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el seguimiento a largo plazo de los ni&#241;os que entre los 7 y los 10 a&#241;os de edad presentan asma con diferentes grados de gravedad&#44; parece confirmar que &#233;sta cambia poco con el paso del tiempo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En consecuencia&#44; los ni&#241;os con asma m&#225;s grave durante sus primeros a&#241;os escolares tienen tambi&#233;n asma m&#225;s grave en su edad adulta&#46; En cambio&#44; los ni&#241;os con s&#237;ntomas asm&#225;ticos m&#225;s moderados pueden presentar en su edad adulta asma m&#225;s moderada o incluso remisi&#243;n de sus s&#237;ntomas&#46; A todo esto&#44; los trabajos de Mart&#237;nez et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> a&#241;aden la afirmaci&#243;n de que los ni&#241;os que presentan episodios disneizantes durante los primeros 3 a&#241;os de vida y persisten m&#225;s all&#225; de los 6 a&#241;os tienen niveles significativamente inferiores de funci&#243;n pulmonar&#44; si los comparamos con aquellos ni&#241;os cuyos s&#237;ntomas asm&#225;ticos empezaron despu&#233;s de los 3 a&#241;os de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; junto con la demostraci&#243;n de una obstrucci&#243;n reversible al flujo a&#233;reo&#44; constituye la base sobre la que se sustenta el diagn&#243;stico de asma&#46; As&#237; pues&#44; el diagn&#243;stico de asma en los ni&#241;os&#44; generalmente mayores de 6 a&#241;os&#44; ofrece la misma &#34;dificultad&#34; que en los adultos y se basa en el estudio de la funci&#243;n pulmonar<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En los menores de 6 a&#241;os&#44; las limitaciones inherentes a las pruebas de funci&#243;n pulmonar establecen que el diagn&#243;stico del asma sea cl&#237;nico y por exclusi&#243;n&#44; tras un diagn&#243;stico diferencial amplio y complejo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hechas estas consideraciones y demostrado que el asma es la enfermedad cr&#243;nica m&#225;s frecuente durante la infancia&#44; recordando aquel aforismo que dice &#34;no todos los ni&#241;os que pitan son asm&#225;ticos&#46;&#46;&#46; pero s&#237; casi todos&#34;&#44; parece l&#243;gico disponer de un protocolo que confirme el diagn&#243;stico de asma en unos casos &#40;ni&#241;os mayorcitos&#41; y en otros &#40;lactantes y ni&#241;os menores&#41; sea &#250;til para identificar a aquellos con &#34;alto riesgo&#34; de presentar asma en etapas posteriores de su vida<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pauta a seguir &#40;tabla 1&#41; depender&#225; inicialmente de 2 factores&#58; la edad del ni&#241;o&#44; y si se trata del primer episodio o si ya present&#243; otros similares de tos&#44; disnea y&#47;o sibilancias&#46; Si el ni&#241;o es menor de 2-3 a&#241;os de edad y presenta su primer episodio de dificultad respiratoria&#44; plantea fundamentalmente 2 posibles diagn&#243;sticos&#58; bronquiolitis o aspiraci&#243;n de cuerpo extra&#241;o intrabronquial<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En este segundo caso la historia cl&#237;nica suele ser caracter&#237;stica&#58; aparici&#243;n s&#250;bita de tos con disnea&#44; casi siempre tras el claro antecedente de sofocaci&#243;n o atragantamiento &#40;enrojecimiento facial&#44; a veces incluso cianosis&#41; mientras el ni&#241;o com&#237;a frutos secos &#40;por ejemplo&#44; pipas de girasol&#41; o manipulaba objetos peque&#241;os de pl&#225;stico o metal &#40;fragmentos de juguetes&#44; alfileres&#44; tornillos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los hallazgos de la exploraci&#243;n f&#237;sica dependen de la localizaci&#243;n del cuerpo extra&#241;o&#46; El ni&#241;o puede presentar diversos s&#237;ntomas&#44; que van desde parecer tranquilo hasta padecer distr&#233;s respiratorio grave&#44; tos&#44; estridor y cianosis&#46; La auscultaci&#243;n de hipoventilaci&#243;n y&#47;o sibilancias unilaterales o localizadas en una zona pulmonar deben hacer sospechar el cuadro y diferenciarlo de la bronquiolitis&#44; donde las sibilancias son diseminadas y bilaterales&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax puede demostrar el cuerpo extra&#241;o cuando &#233;ste es radioopaco&#44; pero si es radiol&#250;cido pueden percibirse signos indirectos&#44; como la obliteraci&#243;n de la columna a&#233;rea en la tr&#225;quea y el atrapamiento a&#233;reo pulmonar unilateral y localizado&#44; m&#225;s evidente cuando se realizan radiograf&#237;as en inspiraci&#243;n y espiraci&#243;n&#46; Otros signos radiol&#243;gicos pueden ser atelectasias&#44; enfisema compensador del pulm&#243;n contralateral y&#44; en los casos de diagn&#243;stico demorado&#44; neumon&#237;as de repetici&#243;n en la misma localizaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no debemos olvidar que la radiograf&#237;a de t&#243;rax tambi&#233;n puede ser normal&#46; La confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; y al mismo tiempo el tratamiento de elecci&#243;n de la aspiraci&#243;n de cuerpo extra&#241;o&#44; es la extracci&#243;n mediante broncoscopia r&#237;gida bajo anestesia general<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37vMonog.2n1-13060322tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La bronquiolitis&#44; seg&#250;n McConnochie<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; es el primer episodio de obstrucci&#243;n inflamatoria de las peque&#241;as v&#237;as a&#233;reas en un ni&#241;o menor de 2 a&#241;os&#44; causada habitualmente por el virus respiratorio sincitial&#44; los dem&#225;s son de mucho menor importancia epidemiol&#243;gica&#44; caracterizada por una infecci&#243;n de tipo viral de las v&#237;as respiratorias altas &#40;rinorrea&#44; tos y&#44; en ocasiones&#44; fiebre&#41; seguida de dificultad respiratoria y sibilancias&#46; La mayor&#237;a de las bronquiolitis son formas leves que pueden ser tratadas de manera ambulatoria&#44; pero aun en estos casos el diagn&#243;stico de bronquiolitis debe ir acompa&#241;ado de la advertencia a los padres de que&#44; como complicaci&#243;n a largo plazo&#44; su hijo puede presentar episodios recurrentes de obstrucci&#243;n bronquial en los a&#241;os siguientes&#44; sin que ello parezca suponer un riesgo aumentado para desarrollar posteriormente asma o atopia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando un ni&#241;o menor de 3 a&#241;os de edad haya presentado 3 o m&#225;s episodios de obstrucci&#243;n bronquial&#44; o incluso cuando haya presentado s&#243;lo un primer episodio pero tenga antecedentes familiares en primer grado de asma y&#47;o atopia o personales de atopia &#40;dermatitis at&#243;pica&#44; etc&#46;&#41;&#44; y en todo ni&#241;o mayor de 3 a&#241;os que presente un episodio de obstrucci&#243;n bronquial&#44; el diagn&#243;stico m&#225;s probable es el de asma bronquial y es necesario aplicar un protocolo que lo confirme o lo descarte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dicho protocolo est&#225; constituido por la historia cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; los ex&#225;menes complementarios y la exploraci&#243;n funcional respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Historia cl&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">La historia cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">12</span> &#40;tabla 2&#41; es el elemento fundamental del diagn&#243;stico m&#233;dico y&#44; aunque no es suficiente para emitir el diagn&#243;stico de certeza de asma&#44; proporcionar&#225; la informaci&#243;n necesaria para establecer una sospecha firme de su existencia&#46; Debe ser&#44; como siempre&#44; met&#243;dica y minuciosa&#44; no necesariamente larga pero s&#237; lo bastante amplia para esclarecer los siguientes puntos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37vMonog.2n1-13060322tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Historia general pedi&#225;trica&#44; haciendo hincapi&#233; en los antecedentes familiares y personales relacionados con el asma o atopia &#40;dermatitis at&#243;pica&#44; rinitis&#44; conjuntivitis y alergia alimentaria&#41; y con lesiones previas del aparato respiratorio &#40;en el per&#237;odo neonatal &#173;prematuridad&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; displasia broncopulmonar&#44; etc&#46;&#173;&#59; reflujo gastroesof&#225;gico&#59; infecciones &#173;bronquiolitis&#173;&#59; etc&#46;&#41;&#44; que faciliten el diagn&#243;stico diferencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Constataci&#243;n de los s&#237;ntomas y signos de asma &#40;tos&#44; sibilancias&#44; disnea y opresi&#243;n tor&#225;cica&#41;&#44; con su car&#225;cter intermitente y de predominio nocturno&#44; procurando que los padres nos los relaten evitando t&#233;rminos confusos muy utilizados&#44; como cuando se les pregunta &#34;&#191;qu&#233; le pasa al ni&#241;o&#63;&#34; y responden que padece &#34;bronquitis&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Caracter&#237;sticas de las crisis&#46; Modo de presentarse los s&#237;ntomas&#44; tanto en su inicio como en su desarrollo&#44; duraci&#243;n&#44; intensidad&#44; variaci&#243;n horaria&#44; patr&#243;n perenne o estacional&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valoraci&#243;n de la gravedad de los episodios&#46; Frecuencia&#44; asistencia a servicios de urgencias&#44; hospitalizaciones&#44; necesidad y respuesta a la medicaci&#243;n &#40;agonistas b<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos&#44; glucocorticoides&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Evaluaci&#243;n del desarrollo de la enfermedad&#46; Edad de inicio&#44; car&#225;cter progresivo o no&#44; diagn&#243;sticos y tratamientos previos y actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valoraci&#243;n de los per&#237;odos intercrisis&#46; Asintom&#225;ticos o no&#44; tolerancia al ejercicio&#44; necesidad de medicaci&#243;n ocasional o frecuente&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Identificaci&#243;n de factores precipitantes o agravantes&#46; Infecciones respiratorias&#44; exposici&#243;n a al&#233;rgenos ambientales &#40;polvo dom&#233;stico&#44; epitelios de animales&#44; p&#243;lenes&#44; etc&#46;&#41;&#44; exposici&#243;n a contaminantes ambientales &#40;humo del tabaco&#44; olores&#44; etc&#46;&#41;&#44; relaci&#243;n con cambios ambientales &#40;vacaciones&#44; segunda residencia&#41;&#44; factores emocionales &#40;llanto&#44; risa&#41;&#44; alimentos y aditivos&#44; f&#225;rmacos &#40;aspirina&#41; y factores inespec&#237;ficos &#40;aire fr&#237;o&#44; ejercicio&#44; cambios clim&#225;ticos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Encuesta ambiental&#46; Vivienda &#40;urbana o rural&#59; casa o piso&#59; antig&#252;edad&#41;&#44; su localizaci&#243;n geogr&#225;fica&#44; calefacci&#243;n&#44; etc&#46; Descripci&#243;n del dormitorio del paciente &#40;tipo de colch&#243;n&#44; almohada&#44; alfombras&#44; peluches&#44; libros&#44; etc&#46;&#41;&#46; Animales dom&#233;sticos &#40;gato&#44; perro&#44; etc&#46;&#41;&#46; Tabaquismo familiar &#40;n&#250;mero de fumadores&#44; importancia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Impacto de la enfermedad&#58; en el mismo paciente &#40;absentismo escolar&#44; participaci&#243;n en juegos y deportes&#44; trastornos del sue&#241;o&#44; desarrollo&#44; crecimiento y conducta&#41; y en la familia &#40;alteraci&#243;n de la vida familiar&#44; p&#233;rdidas de horas de trabajo&#44; costes econ&#243;micos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valoraci&#243;n de la familia y del propio paciente en el conocimiento de la enfermedad&#44; su cronicidad&#44; manejo de los medicamentos &#40;sistemas de inhalaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Exploraci&#243;n f&#237;sica</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;tabla 3&#41; puede ser normal o&#44; durante las agudizaciones&#44; los s&#237;ntomas ser muy evidentes&#44; con predominio de la dificultad respiratoria&#46; En el marco del examen general&#44; deben comprobarse el peso y la talla del paciente a fin de determinar la repercusi&#243;n del asma en su desarrollo y crecimiento&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica se centrar&#225; en el aparato respiratorio&#44; y adem&#225;s en el &#225;rea otorrinolaringol&#243;gica &#40;ORL&#41;&#44; en los ojos y en el aspecto de la piel&#46; Los datos que orientan sobre la probabilidad de padecer asma&#44; incluyen&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37vMonog.2n1-13060322tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Deformidades tor&#225;cicas que denoten insuflaci&#243;n pulmonar &#40;t&#243;rax en tonel o en escudo&#44; surco de Harrison&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Auscultaci&#243;n de sibilancias o espiraci&#243;n alargada&#46; La comprobaci&#243;n de su existencia se efectuar&#225; siempre que sea posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Examen ORL&#46; Presencia de secreci&#243;n nasal acuosa&#44; el aspecto de la mucosa rosada p&#225;lida y&#47;o unos cornetes nasales hipertr&#243;ficos&#44; el surco nasal transverso como resultado del &#34;saludo al&#233;rgico&#34;&#46; Paladar ojival u otras deformidades de la boca que contribuyan a una respiraci&#243;n bucal en defecto de la nasal&#46; El aspecto de la membrana timp&#225;nica&#44; por la posible existencia de una otitis serosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Examen ocular&#46; Ojeras&#44; doble pliegue palpebral de los p&#225;rpados inferiores o pliegue de Dennie-Morgan&#44; y el aspecto de la conjuntiva eritematosa y&#47;o edematosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Aspecto de la piel&#46; Eccema en zonas de flexi&#243;n &#40;fosas antecubitales&#44; huecos popl&#237;teos&#41;&#44; retroauriculares&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n f&#237;sica puede ser totalmente negativa en los per&#237;odos intercrisis&#44; sin que se observe ninguno de estos s&#237;ntomas o signos&#46; Pero ello no debe ser obst&#225;culo para&#44; en el conjunto de la &#34;aproximaci&#243;n diagn&#243;stica&#34; del asma &#40;historia cl&#237;nica&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; ex&#225;menes complementarios y exploraci&#243;n funcional&#41;&#44; llegar a su diagn&#243;stico&#44; clasificaci&#243;n y correcto tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ex&#225;menes complementarios</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo diagn&#243;stico que se aplica a estos pacientes incluye siempre una serie de pruebas complementarias<span class="elsevierStyleSup">13</span> &#40;tabla 4&#41; que con seguridad tienen su m&#225;xima utilidad en el diagn&#243;stico diferencial de los ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os&#46; Debe procurarse escalonar su realizaci&#243;n desde las m&#225;s sencillas hasta las m&#225;s complejas o agresivas&#44; sin que afortunadamente&#44; en la mayor&#237;a de casos&#44; sean imprescindibles todas y cada una de ellas para llegar al diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37vMonog.2n1-13060322tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El hemograma es habitualmente normal y no ofrece otro inter&#233;s que valorar en el recuento leucocitario la eosinofilia&#44; que si es superior a 400 &#956;l sugiere asma&#44; alergia o ambas&#46; Sin embargo&#44; &#233;sta es una informaci&#243;n poco precisa&#44; pues existen otras causas de eosinofilia perif&#233;rica en los ni&#241;os &#40;infecciones parasitarias&#44; infecci&#243;n por VIH&#44; neoplasias&#44; colagenosis&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el recuento de eosin&#243;filos en moco nasal es superior al 10 &#37; sugiere la coexistencia de una rinitis al&#233;rgica&#44; que para algunos autores es una forma de expresi&#243;n diferente&#44; en un &#225;rea distinta&#44; de la misma enfermedad inflamatoria de las v&#237;as respiratorias<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de inmunoglobulinas servir&#225; para descartar los s&#237;ndromes de inmunodeficiencia&#44; que a menudo cursan con infecciones respiratorias recurrentes en forma de bronquitis obstructiva&#46; El d&#233;ficit selectivo de IgA se asocia con una mayor incidencia de asma y atopia<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; y algunos casos de asma de evoluci&#243;n t&#243;rpida&#44; con el d&#233;ficit del componente secretor de la IgA<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#233;ficit de a<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antitripsina&#44; en su forma fenot&#237;pica PiZZ&#44; rara vez es la causa de asma en la infancia&#46; Pero s&#237; es relativamente m&#225;s frecuente encontrar niveles de  a<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antitripsina moderadamente bajos&#44; correspondientes a fenotipos &#34;intermedios&#34;&#44; en casos de asma bronquial infantil &#34;intr&#237;nseca&#34; de curso cr&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prueba de la tuberculina &#40;PPD&#41; debe practicarse rutinariamente a todo ni&#241;o con problemas respiratorios persistentes&#44; pues en ocasiones la tuberculosis pulmonar se presenta en forma de broncopat&#237;a obstructiva como consecuencia de la compresi&#243;n bronquial extr&#237;nseca &#40;adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#41; o intr&#237;nseca &#40;granulomas endobronquiales&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El test del sudor debe realizarse en todo ni&#241;o&#44; especialmente en lactantes o menores&#44; con s&#237;ntomas respiratorios cr&#243;nicos&#46; No son infrecuentes los casos de fibrosis qu&#237;stica que se manifiestan en esta etapa de la vida en forma de bronquitis obstructivas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Tampoco dejar&#225; de realizarse en los ni&#241;os mayores cuando existan otros signos sugestivos de la enfermedad&#44; pues parece ser que los pacientes con fibrosis qu&#237;stica tienen una mayor incidencia de atopia y asma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio alergol&#243;gico &#40;determinaci&#243;n de IgE total y pruebas al&#233;rgicas&#41; es de gran inter&#233;s por la elevada asociaci&#243;n entre asma y atopia en la edad infantil&#46; La IgE s&#233;rica total suele estar elevada en los ni&#241;os con asma al&#233;rgica<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Sin embargo&#44; su utilidad es escasa por su poca sensibilidad&#46; Su elevaci&#243;n no es patognom&#243;nica del asma y puede encontrarse en infecciones virales&#44; parasitosis&#44; inmunodeficiencias como el Wiscot-Aldrich&#44; aspergilosis broncopulmonar&#44; dermatitis at&#243;pica&#44; s&#237;ndrome de hiper-IgE&#44; etc&#46; Por el contrario&#44; sus valores normales no descartan el asma&#46; Por otra parte&#44; los resultados de la cuantificaci&#243;n de IgE se modifican por factores&#44; como la edad y otros&#44; que deber&#225;n tenerse en cuenta al valorarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n de pruebas al&#233;rgicas in vivo &#40;pruebas cut&#225;neas y test de provocaci&#243;n&#41; e in vitro &#40;RAST o IgE espec&#237;ficas&#41;<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span> est&#225; indicada en los ni&#241;os con asma para descartar factores al&#233;rgicos asociados a ella o que contribuyen de manera importante en el curso evolutivo de la enfermedad&#46; Las pruebas cut&#225;neas &#40;prick-test e intrad&#233;rmicas&#41; se realizar&#225;n con aquellos al&#233;rgenos que&#44; bas&#225;ndose en una detallada historia cl&#237;nica&#44; se sospeche puedan haber provocado sensibilizaci&#243;n&#46; En ocasiones es dif&#237;cil sospechar cu&#225;les son dichos al&#233;rgenos implicados&#44; por lo que un conocimiento del entorno &#40;general y particular&#41; en el que vive el paciente es fundamental&#46; El m&#233;todo m&#225;s utilizado en la actualidad es el prick-test&#44; que b&#225;sicamente consiste en la aplicaci&#243;n sobre la piel &#40;cara anterior del antebrazo o espalda&#41;&#44; previamente desinfectada&#44; de las gotas de al&#233;rgenos que queremos testar&#59; posteriormente se punciona la piel a trav&#233;s de cada gota mediante una aguja o lanceta especial &#40;lanceta de Morrow-Brown&#41;&#44; una para cada extracto alerg&#233;nico&#44; con el fin de no dar lugar a falsos positivos&#44; con el cuidado de no provocar sangrado &#40;inoculaci&#243;n solo epid&#233;rmica&#44; no intrad&#233;rmica&#41;&#46; En toda prueba cut&#225;nea que se efect&#250;e&#44; se realizar&#225; un control negativo &#40;suero fisiol&#243;gico&#41; y un control positivo &#40;histamina&#41;&#46; La respuesta cut&#225;nea frente a los extractos alerg&#233;nicos&#44; caracterizada por eritema y p&#225;pula en el lugar de la prueba&#44; se obtiene con rapidez&#58; unos 10 min para el control con histamina y 15-20 min para los al&#233;rgenos&#46; El prick-test es un m&#233;todo r&#225;pido&#44; sencillo&#44; seguro&#44; con el que rara vez se desencadenan reacciones sist&#233;micas&#44; y espec&#237;fico&#44; con mejor correlaci&#243;n cl&#237;nica con la aparici&#243;n de s&#237;ntomas tras la exposici&#243;n al al&#233;rgeno y con la determinaci&#243;n de IgE espec&#237;ficas que las pruebas intrad&#233;rmicas&#44; que son m&#225;s sensibles pero que por otra parte pueden desencadenar reacciones sist&#233;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de las pruebas cut&#225;neas pueden variar seg&#250;n la edad&#44; la medicaci&#243;n recibida&#44; por factores inherentes a la piel u otras consideraciones&#46; Aunque la pr&#225;ctica de pruebas cut&#225;neas en menores de 2 a&#241;os de edad rara vez est&#225; indicada&#44; salvo en la evaluaci&#243;n de la alergia alimentaria&#44; se sabe que la respuesta cut&#225;nea en este grupo de edad es menor que en edades posteriores&#44; por lo que los resultados de las pruebas cut&#225;neas deber&#225;n interpretarse cuidadosamente&#44; compar&#225;ndolos frente al control positivo&#46; La toma de medicaci&#243;n afecta al resultado de las pruebas cut&#225;neas&#44; de forma particular los antihistam&#237;nicos&#44; que se deben suspender d&#237;as antes de realizarlas&#59; por ejemplo&#44; la hidroxizina al menos 72 h antes&#44; y otros&#44; como la loratadina y la cetirizina&#44; incluso semanas antes&#46; Los agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos&#44; los glucocorticoides inhalados o sist&#233;micos&#44; la teofilina y el cromoglicato no influyen en la respuesta&#46; Otros factores que pueden influir en el resultado de las pruebas cut&#225;neas son el lugar de la punci&#243;n &#40;la piel de la espalda es m&#225;s reactiva que la del antebrazo&#41; o el ritmo circadiano&#44; pues existe mayor reactividad cut&#225;nea a &#250;ltima hora de la tarde que a primera de la ma&#241;ana&#44; y otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de IgE s&#233;ricas espec&#237;ficas o RAST es menos sensible y espec&#237;fica que las pruebas cut&#225;neas y supone un mayor coste econ&#243;mico&#46; Por ello deber&#237;a estar reservada a aquellas situaciones concretas en las que las pruebas cut&#225;neas no pudieran practicarse&#58; dermografismo&#44; dermatitis generalizada&#44; ni&#241;os menores de 2 a&#241;os de edad o imposibilidad de interrumpir la medicaci&#243;n en pacientes que reciben antihistam&#237;nicos o medicamentos con esta actividad&#44; como por ejemplo&#44; los antidepresivos tric&#237;clicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a de t&#243;rax no resulta imprescindible en el diagn&#243;stico del asma<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; pero conviene efectuarla en todos los casos&#44; pues resulta muy &#250;til en su diagn&#243;stico diferencial&#46; En los per&#237;odos intercrisis&#44; cuando el paciente est&#225; asintom&#225;tico y su auscultaci&#243;n pulmonar es normal&#44; suele ser rigurosamente normal&#46; &#201;ste es el patr&#243;n radiol&#243;gico m&#225;s habitual&#44; pero pueden darse otros&#58; atrapamiento a&#233;reo bilateral con o sin tapones de moco &#40;en asma pero tambi&#233;n en bronquiolitis&#44; displasia broncopulmonar&#44; fibrosis qu&#237;stica&#44; etc&#46;&#41;&#59; atrapamiento a&#233;reo localizado&#44; el patr&#243;n radiol&#243;gico menos frecuente en el asma&#44; que debe hacer pensar m&#225;s en otras causas&#44; como aspiraci&#243;n de cuerpo extra&#241;o&#44; malformaciones broncopulmonares&#44; etc&#46;&#59; y opacidades persistentes&#44; habitualmente del l&#243;bulo medio derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las crisis&#44; los hallazgos radiol&#243;gicos pueden ser de normalidad o existir un patr&#243;n radiol&#243;gico de atrapamiento a&#233;reo bilateral &#40;hiperinsuflaci&#243;n&#41; con aumento del di&#225;metro anteroposterior del t&#243;rax&#44; horizontalizaci&#243;n de las costillas y aplanamiento diafragm&#225;tico&#44; e im&#225;genes de infiltrados peribronquiales intersticiales&#46; Tampoco resulta raro observar im&#225;genes a&#241;adidas&#44; como atelectasias&#44; neumon&#237;as&#44; neumot&#243;rax&#44; neumomediastino&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El examen ORL se completa&#44; adem&#225;s de con la inspecci&#243;n visual&#44; realizando radiograf&#237;as de senos y cavum&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a de senos paranasales debe considerarse en los ni&#241;os con tos nocturna persistente&#44; s&#237;ntomas nasales y cefaleas&#46; La sinusitis maxilar es m&#225;s frecuente en la poblaci&#243;n asm&#225;tica&#44; y es dif&#237;cil decidir si provoca asma o simplemente la complica&#46; Signos indirectos de la inflamaci&#243;n cr&#243;nica de la mucosa sinusal son el engrosamiento mucoperi&#243;stico&#44; la veladura de los senos unilateral o bilateral&#44; la presencia de p&#243;lipos&#44; quistes de retenci&#243;n o&#44; m&#225;s raramente&#44; niveles hidroa&#233;reos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a lateral de cuello o cavum nos informa sobre la posibilidad de hiperplasia adenoide y del grado de obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior que ocasiona&#44; provocando quiz&#225; una respiraci&#243;n bucal que pueda influir en la evoluci&#243;n del asma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial &#40;tabla 5&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; particularmente de los m&#225;s peque&#241;os&#44; puede plantear la realizaci&#243;n de otras pruebas&#46; Los estudios del aparato digestivo &#40;esofagograma&#44; tr&#225;nsito esofagog&#225;strico&#44; pH-metr&#237;a de 24 horas&#44; estudio baritado de la degluci&#243;n y estudio isot&#243;pico de la degluci&#243;n y el reflujo g&#225;strico&#41; pueden ser necesarios para descartar un reflujo gastroesof&#225;gico o una incoordinaci&#243;n deglutoria que tengan como resultado un s&#237;ndrome aspirativo pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37vMonog.2n1-13060322tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Pocas veces se plantear&#225; tener que practicar otras pruebas de imagen como tomograf&#237;a axial computarizada de alta resoluci&#243;n&#44; resonancia magn&#233;tica nuclear o gammagraf&#237;a pulmonar de perfusi&#243;n y ventilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; muy rara vez se debe llegar a practicar una fibrobroncoscopia&#58; por ejemplo&#44; en el planteamiento de descartar un s&#237;ndrome de cilios inm&#243;viles como paso obligado a la toma de una biopsia bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Exploraci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Por qu&#233; se estudia la funci&#243;n pulmonar cuando se sospecha asma&#63; La exploraci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar sirve para confirmar de una manera objetiva el diagn&#243;stico y&#44; adem&#225;s&#44; para cuantificar la gravedad de la enfermedad&#44; controlar su evoluci&#243;n&#44; establecer el tratamiento y objetivar la respuesta&#46; El diagn&#243;stico funcional del asma en los ni&#241;os no es f&#225;cil en general<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La edad del ni&#241;o&#44; es decir&#44; su capacidad de colaboraci&#243;n&#44; establece l&#237;mites t&#233;cnicos a su pr&#225;ctica&#46; Por otra parte&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os&#44; afortunadamente&#44; presenta un asma ocasional epis&#243;dica con largos per&#237;odos totalmente asintom&#225;ticos&#44; con funci&#243;n pulmonar normal y en los que la confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico puede requerir el estudio&#44; m&#225;s complejo&#44; de la hiperrespuesta bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el ni&#241;o colaborador &#40;tabla 6&#41;&#44; casi siempre por encima de los 6 a&#241;os de edad&#44; el diagn&#243;stico del asma tiene las mismas similitudes y dificultades que en el adulto y se basa en el estudio de la funci&#243;n pulmonar&#44; que consiste en la realizaci&#243;n de una espirometr&#237;a forzada<span class="elsevierStyleSup">26</span> y una prueba broncodilatadora &#40;PBD&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Permite delimitar la limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo y su reversibilidad&#46; La constataci&#243;n en la espirometr&#237;a basal de un patr&#243;n obstructivo &#40;descensos del volumen espirado forzado en el primer segundo &#91;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#93; &#62; 20 &#37;&#44; o del flujo espiratorio forzado entre el 25 y 75 &#37; &#91;FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span>&#93; &#62; 35 &#37;&#44; respecto de los valores de referencia&#41; puede ser el primer dato obtenido&#46; Sin embargo&#44; incluso un patr&#243;n normal deber&#225; someterse a una prueba broncodilatadora &#40;administraci&#243;n de 0&#44;4 mg de salbutamol en aerosol dosificador presurizado &#91;MDI&#93; siempre con c&#225;mara espaciadora y repetici&#243;n de la espirometr&#237;a pasados 10-20 min&#41;&#44; en la que&#44; al igual que para adultos&#44; se acepta como criterio de reversibilidad positivo un aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>  &#36; 9 &#37; sobre el valor de predicci&#243;n &#40;VP&#41; o tambi&#233;n&#44; sobre el valor inicial &#40;VI&#41;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Estos mismos valores se admiten como positivos tras un tratamiento con prednisolona o glucocorticoide oral equivalente a dosis de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 10 d&#237;as&#46; S&#243;lo un peque&#241;o porcentaje &#40;15 &#37;&#41; de los ni&#241;os entre 5 y 19 a&#241;os realizan una espirometr&#237;a correcta seg&#250;n las normas ATS&#47;ERS&#47;SEPAR&#44; que&#44; entre otras condiciones&#44; exigen un tiempo de espiraci&#243;n forzada superior a 6 s<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Las recomendaciones de la ATS aceptan un tiempo m&#225;s corto&#44; pero sin precisar cu&#225;nto&#46; Ciertos autores recogen que a partir de los 2 s de tiempo de espiraci&#243;n forzada&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os han realizado un esfuerzo m&#225;ximo<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; Bastar&#225;&#44; seg&#250;n estos trabajos&#44; que&#44; con independencia del tiempo de espiraci&#243;n forzada&#44; la curva flujo-volumen no tenga una terminaci&#243;n brusca o que la curva volumen-tiempo muestre&#44; aunque sea corta&#44; una meseta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37vMonog.2n1-13060322tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La hiperrespuesta bronquial &#40;HRB&#41; a est&#237;mulos f&#237;sicos&#44; qu&#237;micos o farmacol&#243;gicos es otra de las caracter&#237;sticas t&#237;picas del asma&#44; aunque no exclusiva&#46; Pocos casos&#44; aquellos que supongan una duda diagn&#243;stica&#44; requerir&#225;n que realicemos el estudio de la HRB&#44; bien por est&#237;mulos indirectos &#40;ejercicio&#41;&#44; bien directos &#40;suero salino hipert&#243;nico o metacolina&#41;&#46; Se admiten como test de HRB positivo una prueba de ejercicio o de provocaci&#243;n con suero salino hipert&#243;nico con un descenso del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> igual o superior al 15 &#37;&#44; y una prueba de metacolina con una ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> igual o superior al 20 &#37;<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque otros consensos recomienden que no se emplee la medici&#243;n del flujo espiratorio m&#225;ximo &#40;FEM&#41; para el diagn&#243;stico del asma&#44; sino s&#243;lo para su monitorizaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el GINA&#44; en su &#250;ltima actualizaci&#243;n&#44; acepta como valores diagn&#243;sticos de asma cuando el FEM es igual o superior al 15 &#37; de su VI tras la inhalaci&#243;n de un broncodilatador&#44; cuando su variabilidad diurna es igual o superior al 20 &#37; o cuando&#44; a los 5-15 min de la prueba de provocaci&#243;n con ejercicio&#44; la ca&#237;da del FEM es igual o superior al 20 &#37; de su VI<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Sin embargo&#44; el mismo GINA advierte que &#34;es necesario desarrollar y validar m&#233;todos para diagnosticar precozmente&#44; controlar y evaluar el tratamiento del asma&#44; con especial atenci&#243;n a los m&#233;todos apropiados para ni&#241;os peque&#241;os&#34;&#44; y es que el FEM en los ni&#241;os tiene poca concordancia con el empeoramiento de los s&#237;ntomas&#44; el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la HRB<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de la funci&#243;n pulmonar en los ni&#241;os no colaboradores &#40;tabla 7&#41; &#40;generalmente menores de 6 a&#241;os de edad&#41; no est&#225; al alcance ni tan siquiera de todas la unidades de neumolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; pero afortunadamente cada vez se practica con mayor frecuencia&#46; Las t&#233;cnicas m&#225;s utilizadas son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37vMonog.2n1-13060322tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Pletismograf&#237;a corporal&#46; Un aumento de la conductancia espec&#237;fica &#40;sGaw&#41;  &#62; 25 &#37;&#44; tras una PBD&#44; es sugestiva del diagn&#243;stico de asma<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Resistencias por oscilometr&#237;a de impulsos &#40;IOS&#41;&#46; Se aceptan como valores de reversibilidad&#44; para ni&#241;os sanos de 2 a 5 a&#241;os&#44; la ca&#237;da de la Rsr5 &#40;resistencia a 5 Hz&#41; entre el 30 y el 40 &#37; del VI&#44; y el incremento del Xrs5 &#40;reactancia a 5 Hz&#41; del 40 &#37; sobre el VI<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Resistencias por oclusi&#243;n &#40;Rint&#41;&#46; Recientemente se han publicado tanto los valores de referencia para ni&#241;os de 3 a 13 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">36</span> como las recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">37</span> para la realizaci&#243;n de esta t&#233;cnica&#44; que es aplicable a ni&#241;os desde el a&#241;o de edad&#46; Una ca&#237;da de la Rint espiratoria superior al 25 &#37; sobre el VI se considera como una PBD positiva<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Compresi&#243;n r&#225;pida toracoabdominal mediante chaquetilla neum&#225;tica con o sin hiperinsuflaci&#243;n previa&#46; Esta t&#233;cnica permite en los lactantes el estudio del FEM desde la capacidad residual funcional &#40;V<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> FRC&#41;&#44; el flujo espiratorio forzado en el primer medio segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;5</span>&#41; y el FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span><span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Se aceptan como valores positivos de broncodilataci&#243;n aumentos del 10 &#37; para el FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;5</span> y del 18 &#37; para el FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span><span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; El asma es la enfermedad cr&#243;nica m&#225;s frecuente de la infancia&#44; con una incidencia aproximada del 10 &#37; de la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; Muchos de los casos de asma inician sus s&#237;ntomas en los primeros a&#241;os de la vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n es cierto que un gran n&#250;mero de menores de 3 a&#241;os presentan sibilancias&#44; sin que posteriormente sean asm&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46; Todo lo anterior obliga a establecer un protocolo diagn&#243;stico a fin de no menospreciar pero tampoco sobrestimar el problema y adoptar estrategias tempranas que logren modificar el curso natural de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 5&#46; El estudio de la funci&#243;n pulmonar puede considerarse de referencia para el diagn&#243;stico del asma&#46; En los ni&#241;os mayores de 6 a&#241;os la exploraci&#243;n funcional respiratoria es similar a la de los adultos&#46; En los menores de 6 a&#241;os se requieren unos aparatos que a&#250;n no est&#225;n al alcance de todos&#44; por lo que los trabajos en este campo deben ser ampliados&#46; Por debajo de esta edad&#44; el diagn&#243;stico del asma es habitualmente cl&#237;nico&#44; s&#243;lo de sospecha&#44; valorando los factores de riesgo y tras la exclusi&#243;n de otras afecciones&#44; por lo que su confirmaci&#243;n definitiva queda pospuesta a la realizaci&#243;n de la exploraci&#243;n funcional respiratoria cuando el ni&#241;o crezca&#44; sin que ello suponga retrasar un tratamiento correcto de los casos en los que razonablemente establezcamos el diagn&#243;stico de asma bronquial&#46;</p>"
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Cómo y cuándo diagnosticar asma en niños
J. Sirvent Gómeza
a Unidad de Neumología y Alergia Pediátrica. Hospital Materno-Infantil. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> Introducci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el asma puede presentarse de formas muy diversas&#44; en la mayor&#237;a de los casos lo hace con una combinaci&#243;n de s&#237;ntomas caracter&#237;sticos &#40;tos&#44; sibilancias&#44; disnea y opresi&#243;n tor&#225;cica&#41; pero no espec&#237;ficos o exclusivos de esta enfermedad&#46; Esta inespecificidad puede ocasionar que muchos pacientes asm&#225;ticos permanezcan sin diagnosticar&#46; O por el contrario&#44; dada la frecuente presentaci&#243;n de episodios recurrentes de tos y&#47;o sibilancias entre los menores de 3 a&#241;os&#44; puede sobrestimar el diagn&#243;stico de asma en este grupo de edad&#46; Sin embargo&#44; estudios longitudinales apuntan que en una gran proporci&#243;n de todos los casos de asma&#44; los s&#237;ntomas sugestivos se inician durante los primeros a&#241;os de la vida<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; el seguimiento a largo plazo de los ni&#241;os que entre los 7 y los 10 a&#241;os de edad presentan asma con diferentes grados de gravedad&#44; parece confirmar que &#233;sta cambia poco con el paso del tiempo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En consecuencia&#44; los ni&#241;os con asma m&#225;s grave durante sus primeros a&#241;os escolares tienen tambi&#233;n asma m&#225;s grave en su edad adulta&#46; En cambio&#44; los ni&#241;os con s&#237;ntomas asm&#225;ticos m&#225;s moderados pueden presentar en su edad adulta asma m&#225;s moderada o incluso remisi&#243;n de sus s&#237;ntomas&#46; A todo esto&#44; los trabajos de Mart&#237;nez et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> a&#241;aden la afirmaci&#243;n de que los ni&#241;os que presentan episodios disneizantes durante los primeros 3 a&#241;os de vida y persisten m&#225;s all&#225; de los 6 a&#241;os tienen niveles significativamente inferiores de funci&#243;n pulmonar&#44; si los comparamos con aquellos ni&#241;os cuyos s&#237;ntomas asm&#225;ticos empezaron despu&#233;s de los 3 a&#241;os de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; junto con la demostraci&#243;n de una obstrucci&#243;n reversible al flujo a&#233;reo&#44; constituye la base sobre la que se sustenta el diagn&#243;stico de asma&#46; As&#237; pues&#44; el diagn&#243;stico de asma en los ni&#241;os&#44; generalmente mayores de 6 a&#241;os&#44; ofrece la misma &#34;dificultad&#34; que en los adultos y se basa en el estudio de la funci&#243;n pulmonar<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En los menores de 6 a&#241;os&#44; las limitaciones inherentes a las pruebas de funci&#243;n pulmonar establecen que el diagn&#243;stico del asma sea cl&#237;nico y por exclusi&#243;n&#44; tras un diagn&#243;stico diferencial amplio y complejo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hechas estas consideraciones y demostrado que el asma es la enfermedad cr&#243;nica m&#225;s frecuente durante la infancia&#44; recordando aquel aforismo que dice &#34;no todos los ni&#241;os que pitan son asm&#225;ticos&#46;&#46;&#46; pero s&#237; casi todos&#34;&#44; parece l&#243;gico disponer de un protocolo que confirme el diagn&#243;stico de asma en unos casos &#40;ni&#241;os mayorcitos&#41; y en otros &#40;lactantes y ni&#241;os menores&#41; sea &#250;til para identificar a aquellos con &#34;alto riesgo&#34; de presentar asma en etapas posteriores de su vida<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pauta a seguir &#40;tabla 1&#41; depender&#225; inicialmente de 2 factores&#58; la edad del ni&#241;o&#44; y si se trata del primer episodio o si ya present&#243; otros similares de tos&#44; disnea y&#47;o sibilancias&#46; Si el ni&#241;o es menor de 2-3 a&#241;os de edad y presenta su primer episodio de dificultad respiratoria&#44; plantea fundamentalmente 2 posibles diagn&#243;sticos&#58; bronquiolitis o aspiraci&#243;n de cuerpo extra&#241;o intrabronquial<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En este segundo caso la historia cl&#237;nica suele ser caracter&#237;stica&#58; aparici&#243;n s&#250;bita de tos con disnea&#44; casi siempre tras el claro antecedente de sofocaci&#243;n o atragantamiento &#40;enrojecimiento facial&#44; a veces incluso cianosis&#41; mientras el ni&#241;o com&#237;a frutos secos &#40;por ejemplo&#44; pipas de girasol&#41; o manipulaba objetos peque&#241;os de pl&#225;stico o metal &#40;fragmentos de juguetes&#44; alfileres&#44; tornillos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los hallazgos de la exploraci&#243;n f&#237;sica dependen de la localizaci&#243;n del cuerpo extra&#241;o&#46; El ni&#241;o puede presentar diversos s&#237;ntomas&#44; que van desde parecer tranquilo hasta padecer distr&#233;s respiratorio grave&#44; tos&#44; estridor y cianosis&#46; La auscultaci&#243;n de hipoventilaci&#243;n y&#47;o sibilancias unilaterales o localizadas en una zona pulmonar deben hacer sospechar el cuadro y diferenciarlo de la bronquiolitis&#44; donde las sibilancias son diseminadas y bilaterales&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax puede demostrar el cuerpo extra&#241;o cuando &#233;ste es radioopaco&#44; pero si es radiol&#250;cido pueden percibirse signos indirectos&#44; como la obliteraci&#243;n de la columna a&#233;rea en la tr&#225;quea y el atrapamiento a&#233;reo pulmonar unilateral y localizado&#44; m&#225;s evidente cuando se realizan radiograf&#237;as en inspiraci&#243;n y espiraci&#243;n&#46; Otros signos radiol&#243;gicos pueden ser atelectasias&#44; enfisema compensador del pulm&#243;n contralateral y&#44; en los casos de diagn&#243;stico demorado&#44; neumon&#237;as de repetici&#243;n en la misma localizaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no debemos olvidar que la radiograf&#237;a de t&#243;rax tambi&#233;n puede ser normal&#46; La confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; y al mismo tiempo el tratamiento de elecci&#243;n de la aspiraci&#243;n de cuerpo extra&#241;o&#44; es la extracci&#243;n mediante broncoscopia r&#237;gida bajo anestesia general<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37vMonog.2n1-13060322tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La bronquiolitis&#44; seg&#250;n McConnochie<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; es el primer episodio de obstrucci&#243;n inflamatoria de las peque&#241;as v&#237;as a&#233;reas en un ni&#241;o menor de 2 a&#241;os&#44; causada habitualmente por el virus respiratorio sincitial&#44; los dem&#225;s son de mucho menor importancia epidemiol&#243;gica&#44; caracterizada por una infecci&#243;n de tipo viral de las v&#237;as respiratorias altas &#40;rinorrea&#44; tos y&#44; en ocasiones&#44; fiebre&#41; seguida de dificultad respiratoria y sibilancias&#46; La mayor&#237;a de las bronquiolitis son formas leves que pueden ser tratadas de manera ambulatoria&#44; pero aun en estos casos el diagn&#243;stico de bronquiolitis debe ir acompa&#241;ado de la advertencia a los padres de que&#44; como complicaci&#243;n a largo plazo&#44; su hijo puede presentar episodios recurrentes de obstrucci&#243;n bronquial en los a&#241;os siguientes&#44; sin que ello parezca suponer un riesgo aumentado para desarrollar posteriormente asma o atopia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando un ni&#241;o menor de 3 a&#241;os de edad haya presentado 3 o m&#225;s episodios de obstrucci&#243;n bronquial&#44; o incluso cuando haya presentado s&#243;lo un primer episodio pero tenga antecedentes familiares en primer grado de asma y&#47;o atopia o personales de atopia &#40;dermatitis at&#243;pica&#44; etc&#46;&#41;&#44; y en todo ni&#241;o mayor de 3 a&#241;os que presente un episodio de obstrucci&#243;n bronquial&#44; el diagn&#243;stico m&#225;s probable es el de asma bronquial y es necesario aplicar un protocolo que lo confirme o lo descarte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dicho protocolo est&#225; constituido por la historia cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; los ex&#225;menes complementarios y la exploraci&#243;n funcional respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Historia cl&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">La historia cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">12</span> &#40;tabla 2&#41; es el elemento fundamental del diagn&#243;stico m&#233;dico y&#44; aunque no es suficiente para emitir el diagn&#243;stico de certeza de asma&#44; proporcionar&#225; la informaci&#243;n necesaria para establecer una sospecha firme de su existencia&#46; Debe ser&#44; como siempre&#44; met&#243;dica y minuciosa&#44; no necesariamente larga pero s&#237; lo bastante amplia para esclarecer los siguientes puntos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37vMonog.2n1-13060322tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Historia general pedi&#225;trica&#44; haciendo hincapi&#233; en los antecedentes familiares y personales relacionados con el asma o atopia &#40;dermatitis at&#243;pica&#44; rinitis&#44; conjuntivitis y alergia alimentaria&#41; y con lesiones previas del aparato respiratorio &#40;en el per&#237;odo neonatal &#173;prematuridad&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; displasia broncopulmonar&#44; etc&#46;&#173;&#59; reflujo gastroesof&#225;gico&#59; infecciones &#173;bronquiolitis&#173;&#59; etc&#46;&#41;&#44; que faciliten el diagn&#243;stico diferencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Constataci&#243;n de los s&#237;ntomas y signos de asma &#40;tos&#44; sibilancias&#44; disnea y opresi&#243;n tor&#225;cica&#41;&#44; con su car&#225;cter intermitente y de predominio nocturno&#44; procurando que los padres nos los relaten evitando t&#233;rminos confusos muy utilizados&#44; como cuando se les pregunta &#34;&#191;qu&#233; le pasa al ni&#241;o&#63;&#34; y responden que padece &#34;bronquitis&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Caracter&#237;sticas de las crisis&#46; Modo de presentarse los s&#237;ntomas&#44; tanto en su inicio como en su desarrollo&#44; duraci&#243;n&#44; intensidad&#44; variaci&#243;n horaria&#44; patr&#243;n perenne o estacional&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valoraci&#243;n de la gravedad de los episodios&#46; Frecuencia&#44; asistencia a servicios de urgencias&#44; hospitalizaciones&#44; necesidad y respuesta a la medicaci&#243;n &#40;agonistas b<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos&#44; glucocorticoides&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Evaluaci&#243;n del desarrollo de la enfermedad&#46; Edad de inicio&#44; car&#225;cter progresivo o no&#44; diagn&#243;sticos y tratamientos previos y actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valoraci&#243;n de los per&#237;odos intercrisis&#46; Asintom&#225;ticos o no&#44; tolerancia al ejercicio&#44; necesidad de medicaci&#243;n ocasional o frecuente&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Identificaci&#243;n de factores precipitantes o agravantes&#46; Infecciones respiratorias&#44; exposici&#243;n a al&#233;rgenos ambientales &#40;polvo dom&#233;stico&#44; epitelios de animales&#44; p&#243;lenes&#44; etc&#46;&#41;&#44; exposici&#243;n a contaminantes ambientales &#40;humo del tabaco&#44; olores&#44; etc&#46;&#41;&#44; relaci&#243;n con cambios ambientales &#40;vacaciones&#44; segunda residencia&#41;&#44; factores emocionales &#40;llanto&#44; risa&#41;&#44; alimentos y aditivos&#44; f&#225;rmacos &#40;aspirina&#41; y factores inespec&#237;ficos &#40;aire fr&#237;o&#44; ejercicio&#44; cambios clim&#225;ticos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Encuesta ambiental&#46; Vivienda &#40;urbana o rural&#59; casa o piso&#59; antig&#252;edad&#41;&#44; su localizaci&#243;n geogr&#225;fica&#44; calefacci&#243;n&#44; etc&#46; Descripci&#243;n del dormitorio del paciente &#40;tipo de colch&#243;n&#44; almohada&#44; alfombras&#44; peluches&#44; libros&#44; etc&#46;&#41;&#46; Animales dom&#233;sticos &#40;gato&#44; perro&#44; etc&#46;&#41;&#46; Tabaquismo familiar &#40;n&#250;mero de fumadores&#44; importancia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Impacto de la enfermedad&#58; en el mismo paciente &#40;absentismo escolar&#44; participaci&#243;n en juegos y deportes&#44; trastornos del sue&#241;o&#44; desarrollo&#44; crecimiento y conducta&#41; y en la familia &#40;alteraci&#243;n de la vida familiar&#44; p&#233;rdidas de horas de trabajo&#44; costes econ&#243;micos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valoraci&#243;n de la familia y del propio paciente en el conocimiento de la enfermedad&#44; su cronicidad&#44; manejo de los medicamentos &#40;sistemas de inhalaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Exploraci&#243;n f&#237;sica</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;tabla 3&#41; puede ser normal o&#44; durante las agudizaciones&#44; los s&#237;ntomas ser muy evidentes&#44; con predominio de la dificultad respiratoria&#46; En el marco del examen general&#44; deben comprobarse el peso y la talla del paciente a fin de determinar la repercusi&#243;n del asma en su desarrollo y crecimiento&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica se centrar&#225; en el aparato respiratorio&#44; y adem&#225;s en el &#225;rea otorrinolaringol&#243;gica &#40;ORL&#41;&#44; en los ojos y en el aspecto de la piel&#46; Los datos que orientan sobre la probabilidad de padecer asma&#44; incluyen&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37vMonog.2n1-13060322tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Deformidades tor&#225;cicas que denoten insuflaci&#243;n pulmonar &#40;t&#243;rax en tonel o en escudo&#44; surco de Harrison&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Auscultaci&#243;n de sibilancias o espiraci&#243;n alargada&#46; La comprobaci&#243;n de su existencia se efectuar&#225; siempre que sea posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Examen ORL&#46; Presencia de secreci&#243;n nasal acuosa&#44; el aspecto de la mucosa rosada p&#225;lida y&#47;o unos cornetes nasales hipertr&#243;ficos&#44; el surco nasal transverso como resultado del &#34;saludo al&#233;rgico&#34;&#46; Paladar ojival u otras deformidades de la boca que contribuyan a una respiraci&#243;n bucal en defecto de la nasal&#46; El aspecto de la membrana timp&#225;nica&#44; por la posible existencia de una otitis serosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Examen ocular&#46; Ojeras&#44; doble pliegue palpebral de los p&#225;rpados inferiores o pliegue de Dennie-Morgan&#44; y el aspecto de la conjuntiva eritematosa y&#47;o edematosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Aspecto de la piel&#46; Eccema en zonas de flexi&#243;n &#40;fosas antecubitales&#44; huecos popl&#237;teos&#41;&#44; retroauriculares&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n f&#237;sica puede ser totalmente negativa en los per&#237;odos intercrisis&#44; sin que se observe ninguno de estos s&#237;ntomas o signos&#46; Pero ello no debe ser obst&#225;culo para&#44; en el conjunto de la &#34;aproximaci&#243;n diagn&#243;stica&#34; del asma &#40;historia cl&#237;nica&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; ex&#225;menes complementarios y exploraci&#243;n funcional&#41;&#44; llegar a su diagn&#243;stico&#44; clasificaci&#243;n y correcto tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ex&#225;menes complementarios</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo diagn&#243;stico que se aplica a estos pacientes incluye siempre una serie de pruebas complementarias<span class="elsevierStyleSup">13</span> &#40;tabla 4&#41; que con seguridad tienen su m&#225;xima utilidad en el diagn&#243;stico diferencial de los ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os&#46; Debe procurarse escalonar su realizaci&#243;n desde las m&#225;s sencillas hasta las m&#225;s complejas o agresivas&#44; sin que afortunadamente&#44; en la mayor&#237;a de casos&#44; sean imprescindibles todas y cada una de ellas para llegar al diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37vMonog.2n1-13060322tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El hemograma es habitualmente normal y no ofrece otro inter&#233;s que valorar en el recuento leucocitario la eosinofilia&#44; que si es superior a 400 &#956;l sugiere asma&#44; alergia o ambas&#46; Sin embargo&#44; &#233;sta es una informaci&#243;n poco precisa&#44; pues existen otras causas de eosinofilia perif&#233;rica en los ni&#241;os &#40;infecciones parasitarias&#44; infecci&#243;n por VIH&#44; neoplasias&#44; colagenosis&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el recuento de eosin&#243;filos en moco nasal es superior al 10 &#37; sugiere la coexistencia de una rinitis al&#233;rgica&#44; que para algunos autores es una forma de expresi&#243;n diferente&#44; en un &#225;rea distinta&#44; de la misma enfermedad inflamatoria de las v&#237;as respiratorias<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de inmunoglobulinas servir&#225; para descartar los s&#237;ndromes de inmunodeficiencia&#44; que a menudo cursan con infecciones respiratorias recurrentes en forma de bronquitis obstructiva&#46; El d&#233;ficit selectivo de IgA se asocia con una mayor incidencia de asma y atopia<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; y algunos casos de asma de evoluci&#243;n t&#243;rpida&#44; con el d&#233;ficit del componente secretor de la IgA<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#233;ficit de a<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antitripsina&#44; en su forma fenot&#237;pica PiZZ&#44; rara vez es la causa de asma en la infancia&#46; Pero s&#237; es relativamente m&#225;s frecuente encontrar niveles de  a<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antitripsina moderadamente bajos&#44; correspondientes a fenotipos &#34;intermedios&#34;&#44; en casos de asma bronquial infantil &#34;intr&#237;nseca&#34; de curso cr&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prueba de la tuberculina &#40;PPD&#41; debe practicarse rutinariamente a todo ni&#241;o con problemas respiratorios persistentes&#44; pues en ocasiones la tuberculosis pulmonar se presenta en forma de broncopat&#237;a obstructiva como consecuencia de la compresi&#243;n bronquial extr&#237;nseca &#40;adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#41; o intr&#237;nseca &#40;granulomas endobronquiales&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El test del sudor debe realizarse en todo ni&#241;o&#44; especialmente en lactantes o menores&#44; con s&#237;ntomas respiratorios cr&#243;nicos&#46; No son infrecuentes los casos de fibrosis qu&#237;stica que se manifiestan en esta etapa de la vida en forma de bronquitis obstructivas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Tampoco dejar&#225; de realizarse en los ni&#241;os mayores cuando existan otros signos sugestivos de la enfermedad&#44; pues parece ser que los pacientes con fibrosis qu&#237;stica tienen una mayor incidencia de atopia y asma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio alergol&#243;gico &#40;determinaci&#243;n de IgE total y pruebas al&#233;rgicas&#41; es de gran inter&#233;s por la elevada asociaci&#243;n entre asma y atopia en la edad infantil&#46; La IgE s&#233;rica total suele estar elevada en los ni&#241;os con asma al&#233;rgica<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Sin embargo&#44; su utilidad es escasa por su poca sensibilidad&#46; Su elevaci&#243;n no es patognom&#243;nica del asma y puede encontrarse en infecciones virales&#44; parasitosis&#44; inmunodeficiencias como el Wiscot-Aldrich&#44; aspergilosis broncopulmonar&#44; dermatitis at&#243;pica&#44; s&#237;ndrome de hiper-IgE&#44; etc&#46; Por el contrario&#44; sus valores normales no descartan el asma&#46; Por otra parte&#44; los resultados de la cuantificaci&#243;n de IgE se modifican por factores&#44; como la edad y otros&#44; que deber&#225;n tenerse en cuenta al valorarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n de pruebas al&#233;rgicas in vivo &#40;pruebas cut&#225;neas y test de provocaci&#243;n&#41; e in vitro &#40;RAST o IgE espec&#237;ficas&#41;<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span> est&#225; indicada en los ni&#241;os con asma para descartar factores al&#233;rgicos asociados a ella o que contribuyen de manera importante en el curso evolutivo de la enfermedad&#46; Las pruebas cut&#225;neas &#40;prick-test e intrad&#233;rmicas&#41; se realizar&#225;n con aquellos al&#233;rgenos que&#44; bas&#225;ndose en una detallada historia cl&#237;nica&#44; se sospeche puedan haber provocado sensibilizaci&#243;n&#46; En ocasiones es dif&#237;cil sospechar cu&#225;les son dichos al&#233;rgenos implicados&#44; por lo que un conocimiento del entorno &#40;general y particular&#41; en el que vive el paciente es fundamental&#46; El m&#233;todo m&#225;s utilizado en la actualidad es el prick-test&#44; que b&#225;sicamente consiste en la aplicaci&#243;n sobre la piel &#40;cara anterior del antebrazo o espalda&#41;&#44; previamente desinfectada&#44; de las gotas de al&#233;rgenos que queremos testar&#59; posteriormente se punciona la piel a trav&#233;s de cada gota mediante una aguja o lanceta especial &#40;lanceta de Morrow-Brown&#41;&#44; una para cada extracto alerg&#233;nico&#44; con el fin de no dar lugar a falsos positivos&#44; con el cuidado de no provocar sangrado &#40;inoculaci&#243;n solo epid&#233;rmica&#44; no intrad&#233;rmica&#41;&#46; En toda prueba cut&#225;nea que se efect&#250;e&#44; se realizar&#225; un control negativo &#40;suero fisiol&#243;gico&#41; y un control positivo &#40;histamina&#41;&#46; La respuesta cut&#225;nea frente a los extractos alerg&#233;nicos&#44; caracterizada por eritema y p&#225;pula en el lugar de la prueba&#44; se obtiene con rapidez&#58; unos 10 min para el control con histamina y 15-20 min para los al&#233;rgenos&#46; El prick-test es un m&#233;todo r&#225;pido&#44; sencillo&#44; seguro&#44; con el que rara vez se desencadenan reacciones sist&#233;micas&#44; y espec&#237;fico&#44; con mejor correlaci&#243;n cl&#237;nica con la aparici&#243;n de s&#237;ntomas tras la exposici&#243;n al al&#233;rgeno y con la determinaci&#243;n de IgE espec&#237;ficas que las pruebas intrad&#233;rmicas&#44; que son m&#225;s sensibles pero que por otra parte pueden desencadenar reacciones sist&#233;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de las pruebas cut&#225;neas pueden variar seg&#250;n la edad&#44; la medicaci&#243;n recibida&#44; por factores inherentes a la piel u otras consideraciones&#46; Aunque la pr&#225;ctica de pruebas cut&#225;neas en menores de 2 a&#241;os de edad rara vez est&#225; indicada&#44; salvo en la evaluaci&#243;n de la alergia alimentaria&#44; se sabe que la respuesta cut&#225;nea en este grupo de edad es menor que en edades posteriores&#44; por lo que los resultados de las pruebas cut&#225;neas deber&#225;n interpretarse cuidadosamente&#44; compar&#225;ndolos frente al control positivo&#46; La toma de medicaci&#243;n afecta al resultado de las pruebas cut&#225;neas&#44; de forma particular los antihistam&#237;nicos&#44; que se deben suspender d&#237;as antes de realizarlas&#59; por ejemplo&#44; la hidroxizina al menos 72 h antes&#44; y otros&#44; como la loratadina y la cetirizina&#44; incluso semanas antes&#46; Los agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos&#44; los glucocorticoides inhalados o sist&#233;micos&#44; la teofilina y el cromoglicato no influyen en la respuesta&#46; Otros factores que pueden influir en el resultado de las pruebas cut&#225;neas son el lugar de la punci&#243;n &#40;la piel de la espalda es m&#225;s reactiva que la del antebrazo&#41; o el ritmo circadiano&#44; pues existe mayor reactividad cut&#225;nea a &#250;ltima hora de la tarde que a primera de la ma&#241;ana&#44; y otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de IgE s&#233;ricas espec&#237;ficas o RAST es menos sensible y espec&#237;fica que las pruebas cut&#225;neas y supone un mayor coste econ&#243;mico&#46; Por ello deber&#237;a estar reservada a aquellas situaciones concretas en las que las pruebas cut&#225;neas no pudieran practicarse&#58; dermografismo&#44; dermatitis generalizada&#44; ni&#241;os menores de 2 a&#241;os de edad o imposibilidad de interrumpir la medicaci&#243;n en pacientes que reciben antihistam&#237;nicos o medicamentos con esta actividad&#44; como por ejemplo&#44; los antidepresivos tric&#237;clicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a de t&#243;rax no resulta imprescindible en el diagn&#243;stico del asma<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; pero conviene efectuarla en todos los casos&#44; pues resulta muy &#250;til en su diagn&#243;stico diferencial&#46; En los per&#237;odos intercrisis&#44; cuando el paciente est&#225; asintom&#225;tico y su auscultaci&#243;n pulmonar es normal&#44; suele ser rigurosamente normal&#46; &#201;ste es el patr&#243;n radiol&#243;gico m&#225;s habitual&#44; pero pueden darse otros&#58; atrapamiento a&#233;reo bilateral con o sin tapones de moco &#40;en asma pero tambi&#233;n en bronquiolitis&#44; displasia broncopulmonar&#44; fibrosis qu&#237;stica&#44; etc&#46;&#41;&#59; atrapamiento a&#233;reo localizado&#44; el patr&#243;n radiol&#243;gico menos frecuente en el asma&#44; que debe hacer pensar m&#225;s en otras causas&#44; como aspiraci&#243;n de cuerpo extra&#241;o&#44; malformaciones broncopulmonares&#44; etc&#46;&#59; y opacidades persistentes&#44; habitualmente del l&#243;bulo medio derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las crisis&#44; los hallazgos radiol&#243;gicos pueden ser de normalidad o existir un patr&#243;n radiol&#243;gico de atrapamiento a&#233;reo bilateral &#40;hiperinsuflaci&#243;n&#41; con aumento del di&#225;metro anteroposterior del t&#243;rax&#44; horizontalizaci&#243;n de las costillas y aplanamiento diafragm&#225;tico&#44; e im&#225;genes de infiltrados peribronquiales intersticiales&#46; Tampoco resulta raro observar im&#225;genes a&#241;adidas&#44; como atelectasias&#44; neumon&#237;as&#44; neumot&#243;rax&#44; neumomediastino&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El examen ORL se completa&#44; adem&#225;s de con la inspecci&#243;n visual&#44; realizando radiograf&#237;as de senos y cavum&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a de senos paranasales debe considerarse en los ni&#241;os con tos nocturna persistente&#44; s&#237;ntomas nasales y cefaleas&#46; La sinusitis maxilar es m&#225;s frecuente en la poblaci&#243;n asm&#225;tica&#44; y es dif&#237;cil decidir si provoca asma o simplemente la complica&#46; Signos indirectos de la inflamaci&#243;n cr&#243;nica de la mucosa sinusal son el engrosamiento mucoperi&#243;stico&#44; la veladura de los senos unilateral o bilateral&#44; la presencia de p&#243;lipos&#44; quistes de retenci&#243;n o&#44; m&#225;s raramente&#44; niveles hidroa&#233;reos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a lateral de cuello o cavum nos informa sobre la posibilidad de hiperplasia adenoide y del grado de obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior que ocasiona&#44; provocando quiz&#225; una respiraci&#243;n bucal que pueda influir en la evoluci&#243;n del asma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial &#40;tabla 5&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; particularmente de los m&#225;s peque&#241;os&#44; puede plantear la realizaci&#243;n de otras pruebas&#46; Los estudios del aparato digestivo &#40;esofagograma&#44; tr&#225;nsito esofagog&#225;strico&#44; pH-metr&#237;a de 24 horas&#44; estudio baritado de la degluci&#243;n y estudio isot&#243;pico de la degluci&#243;n y el reflujo g&#225;strico&#41; pueden ser necesarios para descartar un reflujo gastroesof&#225;gico o una incoordinaci&#243;n deglutoria que tengan como resultado un s&#237;ndrome aspirativo pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37vMonog.2n1-13060322tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Pocas veces se plantear&#225; tener que practicar otras pruebas de imagen como tomograf&#237;a axial computarizada de alta resoluci&#243;n&#44; resonancia magn&#233;tica nuclear o gammagraf&#237;a pulmonar de perfusi&#243;n y ventilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; muy rara vez se debe llegar a practicar una fibrobroncoscopia&#58; por ejemplo&#44; en el planteamiento de descartar un s&#237;ndrome de cilios inm&#243;viles como paso obligado a la toma de una biopsia bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Exploraci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Por qu&#233; se estudia la funci&#243;n pulmonar cuando se sospecha asma&#63; La exploraci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar sirve para confirmar de una manera objetiva el diagn&#243;stico y&#44; adem&#225;s&#44; para cuantificar la gravedad de la enfermedad&#44; controlar su evoluci&#243;n&#44; establecer el tratamiento y objetivar la respuesta&#46; El diagn&#243;stico funcional del asma en los ni&#241;os no es f&#225;cil en general<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La edad del ni&#241;o&#44; es decir&#44; su capacidad de colaboraci&#243;n&#44; establece l&#237;mites t&#233;cnicos a su pr&#225;ctica&#46; Por otra parte&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os&#44; afortunadamente&#44; presenta un asma ocasional epis&#243;dica con largos per&#237;odos totalmente asintom&#225;ticos&#44; con funci&#243;n pulmonar normal y en los que la confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico puede requerir el estudio&#44; m&#225;s complejo&#44; de la hiperrespuesta bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el ni&#241;o colaborador &#40;tabla 6&#41;&#44; casi siempre por encima de los 6 a&#241;os de edad&#44; el diagn&#243;stico del asma tiene las mismas similitudes y dificultades que en el adulto y se basa en el estudio de la funci&#243;n pulmonar&#44; que consiste en la realizaci&#243;n de una espirometr&#237;a forzada<span class="elsevierStyleSup">26</span> y una prueba broncodilatadora &#40;PBD&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Permite delimitar la limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo y su reversibilidad&#46; La constataci&#243;n en la espirometr&#237;a basal de un patr&#243;n obstructivo &#40;descensos del volumen espirado forzado en el primer segundo &#91;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#93; &#62; 20 &#37;&#44; o del flujo espiratorio forzado entre el 25 y 75 &#37; &#91;FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span>&#93; &#62; 35 &#37;&#44; respecto de los valores de referencia&#41; puede ser el primer dato obtenido&#46; Sin embargo&#44; incluso un patr&#243;n normal deber&#225; someterse a una prueba broncodilatadora &#40;administraci&#243;n de 0&#44;4 mg de salbutamol en aerosol dosificador presurizado &#91;MDI&#93; siempre con c&#225;mara espaciadora y repetici&#243;n de la espirometr&#237;a pasados 10-20 min&#41;&#44; en la que&#44; al igual que para adultos&#44; se acepta como criterio de reversibilidad positivo un aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>  &#36; 9 &#37; sobre el valor de predicci&#243;n &#40;VP&#41; o tambi&#233;n&#44; sobre el valor inicial &#40;VI&#41;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Estos mismos valores se admiten como positivos tras un tratamiento con prednisolona o glucocorticoide oral equivalente a dosis de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 10 d&#237;as&#46; S&#243;lo un peque&#241;o porcentaje &#40;15 &#37;&#41; de los ni&#241;os entre 5 y 19 a&#241;os realizan una espirometr&#237;a correcta seg&#250;n las normas ATS&#47;ERS&#47;SEPAR&#44; que&#44; entre otras condiciones&#44; exigen un tiempo de espiraci&#243;n forzada superior a 6 s<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Las recomendaciones de la ATS aceptan un tiempo m&#225;s corto&#44; pero sin precisar cu&#225;nto&#46; Ciertos autores recogen que a partir de los 2 s de tiempo de espiraci&#243;n forzada&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os han realizado un esfuerzo m&#225;ximo<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; Bastar&#225;&#44; seg&#250;n estos trabajos&#44; que&#44; con independencia del tiempo de espiraci&#243;n forzada&#44; la curva flujo-volumen no tenga una terminaci&#243;n brusca o que la curva volumen-tiempo muestre&#44; aunque sea corta&#44; una meseta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37vMonog.2n1-13060322tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La hiperrespuesta bronquial &#40;HRB&#41; a est&#237;mulos f&#237;sicos&#44; qu&#237;micos o farmacol&#243;gicos es otra de las caracter&#237;sticas t&#237;picas del asma&#44; aunque no exclusiva&#46; Pocos casos&#44; aquellos que supongan una duda diagn&#243;stica&#44; requerir&#225;n que realicemos el estudio de la HRB&#44; bien por est&#237;mulos indirectos &#40;ejercicio&#41;&#44; bien directos &#40;suero salino hipert&#243;nico o metacolina&#41;&#46; Se admiten como test de HRB positivo una prueba de ejercicio o de provocaci&#243;n con suero salino hipert&#243;nico con un descenso del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> igual o superior al 15 &#37;&#44; y una prueba de metacolina con una ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> igual o superior al 20 &#37;<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque otros consensos recomienden que no se emplee la medici&#243;n del flujo espiratorio m&#225;ximo &#40;FEM&#41; para el diagn&#243;stico del asma&#44; sino s&#243;lo para su monitorizaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el GINA&#44; en su &#250;ltima actualizaci&#243;n&#44; acepta como valores diagn&#243;sticos de asma cuando el FEM es igual o superior al 15 &#37; de su VI tras la inhalaci&#243;n de un broncodilatador&#44; cuando su variabilidad diurna es igual o superior al 20 &#37; o cuando&#44; a los 5-15 min de la prueba de provocaci&#243;n con ejercicio&#44; la ca&#237;da del FEM es igual o superior al 20 &#37; de su VI<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Sin embargo&#44; el mismo GINA advierte que &#34;es necesario desarrollar y validar m&#233;todos para diagnosticar precozmente&#44; controlar y evaluar el tratamiento del asma&#44; con especial atenci&#243;n a los m&#233;todos apropiados para ni&#241;os peque&#241;os&#34;&#44; y es que el FEM en los ni&#241;os tiene poca concordancia con el empeoramiento de los s&#237;ntomas&#44; el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la HRB<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de la funci&#243;n pulmonar en los ni&#241;os no colaboradores &#40;tabla 7&#41; &#40;generalmente menores de 6 a&#241;os de edad&#41; no est&#225; al alcance ni tan siquiera de todas la unidades de neumolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; pero afortunadamente cada vez se practica con mayor frecuencia&#46; Las t&#233;cnicas m&#225;s utilizadas son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37vMonog.2n1-13060322tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Pletismograf&#237;a corporal&#46; Un aumento de la conductancia espec&#237;fica &#40;sGaw&#41;  &#62; 25 &#37;&#44; tras una PBD&#44; es sugestiva del diagn&#243;stico de asma<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Resistencias por oscilometr&#237;a de impulsos &#40;IOS&#41;&#46; Se aceptan como valores de reversibilidad&#44; para ni&#241;os sanos de 2 a 5 a&#241;os&#44; la ca&#237;da de la Rsr5 &#40;resistencia a 5 Hz&#41; entre el 30 y el 40 &#37; del VI&#44; y el incremento del Xrs5 &#40;reactancia a 5 Hz&#41; del 40 &#37; sobre el VI<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Resistencias por oclusi&#243;n &#40;Rint&#41;&#46; Recientemente se han publicado tanto los valores de referencia para ni&#241;os de 3 a 13 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">36</span> como las recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">37</span> para la realizaci&#243;n de esta t&#233;cnica&#44; que es aplicable a ni&#241;os desde el a&#241;o de edad&#46; Una ca&#237;da de la Rint espiratoria superior al 25 &#37; sobre el VI se considera como una PBD positiva<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Compresi&#243;n r&#225;pida toracoabdominal mediante chaquetilla neum&#225;tica con o sin hiperinsuflaci&#243;n previa&#46; Esta t&#233;cnica permite en los lactantes el estudio del FEM desde la capacidad residual funcional &#40;V<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> FRC&#41;&#44; el flujo espiratorio forzado en el primer medio segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;5</span>&#41; y el FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span><span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Se aceptan como valores positivos de broncodilataci&#243;n aumentos del 10 &#37; para el FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;5</span> y del 18 &#37; para el FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span><span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; El asma es la enfermedad cr&#243;nica m&#225;s frecuente de la infancia&#44; con una incidencia aproximada del 10 &#37; de la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; Muchos de los casos de asma inician sus s&#237;ntomas en los primeros a&#241;os de la vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n es cierto que un gran n&#250;mero de menores de 3 a&#241;os presentan sibilancias&#44; sin que posteriormente sean asm&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46; Todo lo anterior obliga a establecer un protocolo diagn&#243;stico a fin de no menospreciar pero tampoco sobrestimar el problema y adoptar estrategias tempranas que logren modificar el curso natural de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 5&#46; El estudio de la funci&#243;n pulmonar puede considerarse de referencia para el diagn&#243;stico del asma&#46; En los ni&#241;os mayores de 6 a&#241;os la exploraci&#243;n funcional respiratoria es similar a la de los adultos&#46; En los menores de 6 a&#241;os se requieren unos aparatos que a&#250;n no est&#225;n al alcance de todos&#44; por lo que los trabajos en este campo deben ser ampliados&#46; Por debajo de esta edad&#44; el diagn&#243;stico del asma es habitualmente cl&#237;nico&#44; s&#243;lo de sospecha&#44; valorando los factores de riesgo y tras la exclusi&#243;n de otras afecciones&#44; por lo que su confirmaci&#243;n definitiva queda pospuesta a la realizaci&#243;n de la exploraci&#243;n funcional respiratoria cuando el ni&#241;o crezca&#44; sin que ello suponga retrasar un tratamiento correcto de los casos en los que razonablemente establezcamos el diagn&#243;stico de asma bronquial&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 2822 81 2903
2024 Septiembre 2523 61 2584
2024 Agosto 2118 103 2221
2024 Julio 1872 58 1930
2024 Junio 1904 64 1968
2024 Mayo 2664 104 2768
2024 Abril 3148 85 3233
2024 Marzo 3182 82 3264
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2023 Agosto 3338 69 3407
2023 Julio 2829 80 2909
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2023 Mayo 4269 96 4365
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2022 Noviembre 6061 73 6134
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2022 Septiembre 3395 105 3500
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