Artículo especial
Consumo de drogas en adolescentes. Dilema ético en el abordaje diagnóstico-terapéutico
Adolescent drug use. Ethical dilemma in the diagnostic-therapeutic approach
J.L. Matalí Costaa,
, M. Pardo Gallegoa, V. Trenchs Sainz de la Mazab, E. Serrano Troncosoa, S. Gabaldon Frailec, C. Luaces Cubellsb
Autor para correspondencia
a Unidad de Conductas Adictivas, Servicio de Psiquiatría y Psicología, Hospital Universitario Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
b Sección de Urgencias, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
c Comité de Ética Asistencial, Hospital Universitario Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
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Los datos muestran que prácticamente uno de cada 4 jóvenes ha consumido alguna sustancia durante el último mes, entre éstas, el alcohol, el tabaco, los derivados cannábicos y la cocaína son las sustancias más consumidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Este aumento del consumo no se puede explicar por una sola causa. Algunos de los factores de mayor peso que explican en buena parte este fenómeno tienen que ver con la gran disponibilidad a las sustancias, el aumento de las familias con problemas relacionales y el aumento de los trastornos mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos existentes demuestran una elevada prevalencia de comorbilidad entre el trastorno por uso de sustancias y los trastornos mentales en los adolescentes, situada entre el 65 y el 75%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–7</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). Esta situación conlleva, en la práctica clínica, que muchos de los adolescentes atendidos en los servicios de salud mental por un trastorno mental estén realizando un abuso o tengan dependencia de sustancias, lo que interfiere en la sintomatología que presenta el paciente y, en consecuencia, esté dificultando tanto el proceso de evaluación y diagnóstico como la posible evolución de su trastorno principal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los estudios sobre el consumo de drogas durante la adolescencia ponen de manifiesto las graves y múltiples consecuencias que pueden generar, tanto físicas como psicológicas y sociales (escolares, familiares y relacionales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se dispone de suficientes pruebas para asegurar que las repercusiones del consumo son más peligrosas para los adolescentes que para los adultos, tanto en el efecto perjudicial de las sustancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> como por los efectos adversos referentes al ajuste psicosocial, que en el caso de los jóvenes son más pronunciados y tienden a disminuir al aumentar la edad del consumidor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Al mismo tiempo, es previsible que aproximadamente el 10% de los adolescentes consumidores tenga alguna repercusión derivada del consumo de drogas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, ya sea de forma directa (intoxicaciones, trastornos mentales inducidos, etc.) como de forma indirecta (accidentes de moto, caídas, quemaduras, peleas, etc.).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de tratamiento de adolescentes consumidores de drogas indican que son efectivos en la reducción de la cantidad del consumo, producen efectos positivos en la disminución de la actividad delictiva, la remisión de la psicopatología (presentan menos hostilidad, menos ideación autolítica) y mejoran el rendimiento académico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>. La literatura médica evidencia que estar en tratamiento es mejor que no estarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante a todo lo expuesto, los datos sobre la actividad asistencial de los Centros de Salud Mental Infanto-Juvenil y los Centros de Atención a las Drogodependencias evidencian que este aumento en el consumo de sustancias, así como de los problemas relacionados, no se traduce en consultas a los profesionales de la salud, por lo que se podría concluir que no se está detectando el consumo en este colectivo o que el Sistema Sanitario no accede adecuadamente a los adolescentes a pesar de que conoce sus repercusiones. También hay que tener en cuenta que otro aspecto implicado en la dificultad para detectar esta problemática son las propias peculiaridades de los adolescentes consumidores, caracterizados por la tendencia a la negación y minimización del consumo, la dificultad para aceptar que tienen problemas derivados de éste, la presión que reciben de sus iguales para mantenerlo y «normalizarlo» y, por tanto, la elevada resistencia a contactar con los Servicios de Salud.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La implicación de los servicios de urgencias pediátricos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los primeros receptores de las consecuencias del consumo de drogas son los servicios de urgencias pediátricos. Los motivos por los que los jóvenes suelen recurrir a éstos son principalmente en relación con el alcohol, por lesiones o traumatismos, por intoxicaciones o sobredosis y por autolesiones con drogas (generalmente más frecuente en mujeres), atención que se concentra fundamentalmente los fines de semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16–20</span></a>. Los servicios de urgencias pueden desempeñar un papel clave en la detección rápida de los adolescentes que abusan de las drogas, ya que éstos suelen consultar antes en estos servicios que en los servicios especializados en adicciones. Muchos estudios demuestran la eficacia tanto de la intervención breve en los mismos servicios de urgencias como del incremento de vinculación a las unidades de tratamiento especializadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, con los datos disponibles en Cataluña, no se puede saber cuál es la repercusión real en las urgencias del aumento de consumo de drogas por parte de los adolescentes acontecido durante el último decenio. Frecuentemente, los profesionales de urgencias notifican y diagnostican sólo el motivo de consulta, aunque durante su exploración hayan detectado consumo de tóxicos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al profesional de urgencias se le presenta una situación conflictiva: <span class="elsevierStyleItalic">la valoración de la adicción</span>. Ante la sospecha de que el motivo de consulta (lesión, accidente de tráfico, etc.) pueda ser consecuencia de un abuso de tóxico o bien haya indicios de que el adolescente está intoxicado, puede plantear la necesidad de realizar un análisis de orina para verificar el consumo, conocer el tipo de tóxico tomado o incluso la cantidad en algunos casos. ¿Esta acción debe informársele al paciente?, ¿qué ocurre si éste se niega a que se le realice esta prueba? Por otro lado, al tratarse de un menor, ¿se debe informar también a los padres?, ¿los médicos están obligados a darles a conocer siempre el resultado a los padres si el menor no lo consiente? En todas estas cuestiones, los profesionales deben de tomar decisiones y valorar tanto los aspectos médicos correspondientes como las implicaciones legales y éticas de estas actuaciones.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Implicaciones legales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una consulta a los servicios jurídicos del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona sobre cuál debería ser el procedimiento que debía seguirse. La respuesta fue que para realizar una prueba de tóxicos en orina o sangre «siempre hay que pedir el consentimiento al menor, y en todo caso si no es “maduro” a sus padres. Si el menor es “maduro” (es decir, tiene capacidad para decidir en materia sanitaria) y se niega, el profesional no puede realizar la determinación. En el caso de que el adolescente se negase pero fuese del todo necesario (situaciones de riesgo) para realizar la determinación haría falta la autorización de los padres».</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, cuando se habla de los derechos de la persona menor en el ámbito sanitario debe tenerse presente la Ley catalana 21/2000, del 29 de diciembre, sobre los derechos a la información concerniente a la salud, la autonomía del paciente y la documentación clínica, así como su homóloga ley estatal, la Ley básica 41/2002, del 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley básica 41/2002 establece una nueva mayoría de edad en relación con el ámbito sanitario a los 16 años, haya o no emancipación. En este caso, la ley considera que el menor tiene capacidad plena de decidir en relación con su salud, por lo que no se requiere del consentimiento por representación de los padres o de los tutores, salvo cuando el estado físico o psíquico no permita al menor hacerse cargo de su situación. Asimismo, en caso de riesgo grave, según el criterio del facultativo, se ha de informar a los padres y su opinión ha de ser tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente. Se trata de una comprensión de iuris tantum: «si el médico responsable de la asistencia considera que la persona menor, competente o no, presenta una situación de grave riesgo para la vida o salud inherente a una determinada intervención de salud, tiene la obligación de informar a los padres para que puedan ejercer las facultades inherentes a la patria potestad».</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos casos en que el menor maduro presenta una intoxicación aguda y, por tanto, su situación clínica lo hace manifiestamente incompetente, está claro que se deberán realizar aquellas intervenciones médicas que sean necesarias (analítica de tóxicos si eso está indicado) y se deberá informar a los padres aunque el menor se niegue a esto, dado que se estaría ante la situación en que la ley establece la información y el consentimiento subrogado a los padres o representantes legales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero hay otras situaciones en las que, a pesar de los límites legales anteriormente comentados, no está tan claro qué actitud debe tomar el médico cuando atiende a un adolescente considerado ante la ley como menor maduro (16 años cumplidos) y se detecta durante la anamnesis una posible problemática relacionada con el consumo de tóxicos. ¿Qué debe plantearse el médico si atiende por tercera vez en un año a un adolescente por politraumatismos que seguramente son secundarios a estados de embriaguez y consumo de tóxicos y él sigue negándolo? Hay que tener en cuenta que las propias características de los servicios de urgencias dificultan una adecuada valoración de las problemáticas de los adolescentes consumidores de drogas: con frecuencia se encuentran saturados, se trata de una única visita de poco tiempo, generalmente el motivo de consulta no guarda relación con el consumo sino con una consecuencia de éste, es un paciente nuevo, no conocido, que no suele estar vinculado a ningún recurso y no tiene conciencia de la enfermedad, y que puede venir acompañado de amigos y no de familiares. Debido a todo esto, el pediatra o psiquiatra que atiende al adolescente dispone de pocas herramientas para valorar si presenta o no un criterio de abuso o dependencia a sustancias. Así pues, en estas situaciones puede plantearse también realizar una determinación de tóxicos en orina, para verificar o evidenciar el consumo e intervenir educando al adolescente sobre el riesgo de mantener esta conducta o, si es preciso, derivarlo a un servicio especializado para que realicen una valoración más adecuada de una posible adicción.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Implicaciones éticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente también se realizó una consulta al Institut Borja de Bioètica (Universitat Ramon Llull)<span class="elsevierStyleItalic">,</span> institución que colabora con este hospital y también plantea el dilema ético: el profesional debe afrontar una situación que presenta contradicciones entre 2 de los principios éticos básicos: el principio de autonomía y el principio de beneficencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) y, a su vez, también con el deber ético de confidencialidad respecto a la información del paciente. Cada situación tendrá que valorarse en su contexto. Una posible solución para decantar la balanza sería aplicar la recomendación siguiente: «El respeto al principio de autonomía requiere inevitablemente del principio de responsabilidad. Delante de pacientes vulnerables es donde el principio de autonomía debe interpretarse en el marco de la responsabilidad ética»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente hay una tendencia a realizar actuaciones desde el extremo de la autonomía y desde una praxis puramente defensiva, «hacer lo que marca estrictamente la ley». El problema es que el día a día está plagado de situaciones poco claras o discutibles desde la ética y para las que las formulaciones legales tampoco son claras. Los problemas relacionados con el consumo de drogas en adolescentes son claramente una. Esta situación es la que promueve diferentes reflexiones:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El profesional que atiende la urgencia, siempre en la búsqueda de un bien para el adolescente, ¿puede utilizar la persuasión para realizar la detección de drogas, siempre que le explique al paciente la finalidad de la acción?</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se piensa en la detección precoz de un problema adictivo y en el planteamiento de un plan terapéutico futuro (recomendación breve o derivación a una unidad especializada), tanto desde la prevención como desde la intervención, ¿puede plantearse romper la confidencialidad informando a los padres y argumentando esta acción en la excepción del privilegio terapéutico?</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se atiende a un adolescente «conocido» por el servicio de urgencias que consulta, por ejemplo, por el tercer accidente de tráfico (él era el conductor de la moto) y reconoce que el consumo de sustancias ha sido una de las principales causas en todos éstos, y la presencia de un riesgo en este tipo de conductas es evidente, ¿puede plantearse promover una acción que beneficie tanto al adolescente como a terceros? En este caso, ¿podría aplicarse el principio de justicia, es decir, el beneficio para todos?</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">principio de autonomía</span> exige el respeto a la capacidad de decisión de las personas y el derecho a que se respete su voluntad en aquellas cuestiones que se refieren a su persona. Si la competencia del menor se evalúa positivamente, el profesional deberá respetar la negativa del adolescente a la realización de pruebas, así como a que se informe a sus responsables (respeto a la confidencialidad). Ahora bien, si no se evalúa la competencia del menor y el profesional sólo se rige por la edad (es decir, si es mayor o menor de 16 años) para que prevalezca su autonomía, se estaría ante una práctica de elevado riesgo jurídico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">principio de beneficencia</span> se refiere a la búsqueda del bien o beneficio del paciente, a la protección de sus derechos, a la obligación de prestar asistencia y a las decisiones que requieren a veces un análisis de la relación entre coste y beneficio en la toma de decisiones terapéuticas. Se entiende una beneficencia como obligatoria cuando puede cumplir con estas 5 condiciones:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">que el beneficiario esté expuesto a un perjuicio (en el caso médico, para su vida o su salud);</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">que la acción sea necesaria para prevenir el perjuicio;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">que la acción tenga una alta probabilidad de prevenir el perjuicio;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">que la acción no implique grandes riesgos o costes para el que la realiza,</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">y que el beneficio supere el riesgo contraído.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que el adolescente con un problema de consumo de sustancias no suele ser consciente de éste y que tiende a minimizar las consecuencias, pero que puede reaccionar cuando aparecen los problemas relacionados con el mencionado consumo (traumatismos, psicosis tóxicas, expulsiones de la escuela, accidentes, etc.). Por otro lado, se sabe que un inicio precoz en la intervención puede ser preventivo, tanto de la aparición como de la cristalización de nuevos problemas, y que el abordaje de estos trastornos es complejo y largo, por lo que la consulta en urgencias puede ser una oportunidad para empezar a hacerlo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, en el contexto de urgencias, el principio de beneficencia se podría entender aplicable a acciones que tienden a la detección precoz del trastorno adictivo y de sus posibles riesgos asociados, así como a todas aquellas acciones (intervención breve, derivación a dispositivo adecuado, tratamiento, etc.) para la prevención de estos riesgos. En este sentido, se valora que, si se parte de la necesaria individualización de cada caso, el beneficio primaría sobre la autonomía del adolescente.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de drogas ha aumentado considerablemente en los últimos años. Éste en los adolescentes es perjudicial y las consecuencias de su consumo pueden afectar a todos los ámbitos: aumento del fracaso escolar, mayor prevalencia de trastornos mentales y peor ajuste psicosocial.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este período también ha cambiado el modelo de consumo de alcohol y de sustancias, que se concentra en los fines de semana. Los primeros servicios en recibir las consecuencias del consumo abusivo y perjudicial de los adolescentes son los servicios de urgencias pediátricos. La falta de datos en el ámbito autóctono limita la extrapolación de las conclusiones, aunque no las invalidan.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley catalana 21/2000 y La Ley básica estatal 41/2002, reguladoras de la autonomía del paciente, que establecen una nueva mayoría de edad a los 16 años en relación con el ámbito sanitario, ha implicado un cambio en el concepto y la praxis de los profesionales de la salud que trabajan con adolescentes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, cuando se trata a un adolescente que puede estar realizando un abuso de sustancias, los profesionales se pueden encontrar con situaciones en las que deben decidir sobre conceptos no claramente definidos, como madurez, competencia, riesgo, beneficio de la intervención, confidencialidad, entre otros. Los jóvenes suelen minimizar y normalizar el abuso de sustancias y pueden priorizar el beneficio inmediato (es mejor no decir nada a que sus padres conozcan esta situación).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante esta situación, a los profesionales de la salud se les presenta un dilema, ¿qué debe preponderar: la autonomía de mi paciente o los beneficios que puedan generarse de mi actuación? En el equilibrio para decidir deberá contemplarse el caso individual teniendo en cuenta que: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio de autonomía debe de ser respetado a priori.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer la posible beneficencia de la actuación hay que evaluar los factores de riesgo de los adolescentes para el consumo problemático de sustancias. Entre estos factores de riesgo debe valorarse la dimensión: A) Personal: los rasgos de personalidad como la impulsividad, los rasgos disociales, la presencia de enfermedades médicas o psiquiátricas. B) Familiar, como la presencia de enfermedades psiquiátricas de los padres, presencia de conflictividad intrafamiliar o consumo de los padres. C) Económicas y ambientales, como dónde viven, con quiénes se relacionan, tipo de amigos, etc.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se concluye que el adolescente está realizando un consumo problemático de sustancias, debería priorizarse la beneficencia de la actuación por delante de la dudosa autonomía del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que un inicio precoz en la intervención puede ser preventivo, tanto de la aparición como de la cristalización de problemas relacionados con el consumo de drogas.</p></li></ul></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres104975" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92361" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres104974" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92362" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "titulo" => "Adolescentes y consumo de drogas" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Magnitud del problema" ] ] ] 5 => array:1 [ "titulo" => "La implicación de los servicios de urgencias pediátricos" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Implicaciones legales" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Implicaciones éticas" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-11-19" "fechaAceptado" => "2009-01-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec92361" "palabras" => array:6 [ 0 => "Adolescencia" 1 => "Drogas" 2 => "Abuso de sustancias" 3 => "Autonomía" 4 => "Beneficencia" 5 => "Urgencias" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec92362" "palabras" => array:6 [ 0 => "Adolescence" 1 => "Drugs" 2 => "Substance Abuse" 3 => "Autonomy" 4 => "Beneficence" 5 => "Emergency" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El consumo de drogas ilegales entre los adolescentes ha aumentado durante los últimos años y, paralelamente, se ha evidenciado un aumento de las problemáticas y conductas de riesgo típicas de la adolescencia. Los resultados de los estudios sobre el consumo de drogas durante esta etapa de la vida ponen de manifiesto las graves y múltiples consecuencias que pueden generar. Uno de los primeros receptores son los servicios de urgencias, donde sus profesionales deben afrontar situaciones que plantean contradicciones entre 2 de los principios éticos básicos: el principio de autonomía y el principio de beneficencia; dilema ético que se aborda en este trabajo.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Illegal drug use among adolescents has increased in recent years in Spain, as well as has the risk behaviours and problems typical of adolescence. The results of studies on drug use during this stage of life reveal the serious and wide-ranging consequences that can arise. Emergency services are often the first to receive and deal with these and its professionals must face situations that pose contradictions between two of the basic ethical principles, the principle of autonomy and the principle of beneficence; an ethical dilemma that is addressed in this work.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 944 "Ancho" => 1635 "Tamanyo" => 112716 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Discusión: ¿qué principio debe prevalecer?</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conductas autolíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastorno por déficit de atención con hiperactividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastornos afectivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastornos de ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastornos de conducta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastornos de la conducta alimentaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastornos psicóticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab189928.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Trastornos mentales más prevalentes en los adolescentes consumidores de drogas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Plan Nacional Sobre Drogas (PNSD). 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 18884 | 426 | 19310 |
| 2024 Septiembre | 18933 | 427 | 19360 |
| 2024 Agosto | 10593 | 271 | 10864 |
| 2024 Julio | 9665 | 276 | 9941 |
| 2024 Junio | 15010 | 398 | 15408 |
| 2024 Mayo | 18735 | 560 | 19295 |
| 2024 Abril | 20256 | 672 | 20928 |
| 2024 Marzo | 16446 | 467 | 16913 |
| 2024 Febrero | 17085 | 358 | 17443 |
| 2024 Enero | 18953 | 316 | 19269 |
| 2023 Diciembre | 12205 | 543 | 12748 |
| 2023 Noviembre | 27173 | 785 | 27958 |
| 2023 Octubre | 30163 | 992 | 31155 |
| 2023 Septiembre | 21040 | 651 | 21691 |
| 2023 Agosto | 11024 | 287 | 11311 |
| 2023 Julio | 9461 | 202 | 9663 |
| 2023 Junio | 18740 | 578 | 19318 |
| 2023 Mayo | 14729 | 371 | 15100 |
| 2023 Abril | 11805 | 357 | 12162 |
| 2023 Marzo | 13382 | 380 | 13762 |
| 2023 Febrero | 10826 | 284 | 11110 |
| 2023 Enero | 9583 | 298 | 9881 |
| 2022 Diciembre | 8355 | 272 | 8627 |
| 2022 Noviembre | 22959 | 559 | 23518 |
| 2022 Octubre | 17816 | 417 | 18233 |
| 2022 Septiembre | 13366 | 336 | 13702 |
| 2022 Agosto | 7443 | 248 | 7691 |
| 2022 Julio | 6152 | 276 | 6428 |
| 2022 Junio | 12352 | 490 | 12842 |
| 2022 Mayo | 15786 | 512 | 16298 |
| 2022 Abril | 9821 | 350 | 10171 |
| 2022 Marzo | 11394 | 433 | 11827 |
| 2022 Febrero | 9118 | 257 | 9375 |
| 2022 Enero | 6873 | 214 | 7087 |
| 2021 Diciembre | 8921 | 268 | 9189 |
| 2021 Noviembre | 15607 | 497 | 16104 |
| 2021 Octubre | 13887 | 497 | 14384 |
| 2021 Septiembre | 10889 | 346 | 11235 |
| 2021 Agosto | 6550 | 246 | 6796 |
| 2021 Julio | 6892 | 250 | 7142 |
| 2021 Junio | 11910 | 344 | 12254 |
| 2021 Mayo | 12727 | 369 | 13096 |
| 2021 Abril | 18143 | 480 | 18623 |
| 2021 Marzo | 13120 | 314 | 13434 |
| 2021 Febrero | 8262 | 215 | 8477 |
| 2021 Enero | 6959 | 192 | 7151 |
| 2020 Diciembre | 9257 | 229 | 9486 |
| 2020 Noviembre | 14980 | 273 | 15253 |
| 2020 Octubre | 9700 | 249 | 9949 |
| 2020 Septiembre | 10759 | 202 | 10961 |
| 2020 Agosto | 6291 | 174 | 6465 |
| 2020 Julio | 6284 | 172 | 6456 |
| 2020 Junio | 9221 | 192 | 9413 |
| 2020 Mayo | 13606 | 379 | 13985 |
| 2020 Abril | 9340 | 283 | 9623 |
| 2020 Marzo | 9441 | 239 | 9680 |
| 2020 Febrero | 7728 | 225 | 7953 |
| 2020 Enero | 5960 | 148 | 6108 |
| 2019 Diciembre | 6662 | 169 | 6831 |
| 2019 Noviembre | 15061 | 302 | 15363 |
| 2019 Octubre | 14894 | 251 | 15145 |
| 2019 Septiembre | 9301 | 199 | 9500 |
| 2019 Agosto | 5536 | 103 | 5639 |
| 2019 Julio | 5164 | 109 | 5273 |
| 2019 Junio | 7761 | 110 | 7871 |
| 2019 Mayo | 8560 | 170 | 8730 |
| 2019 Abril | 5573 | 178 | 5751 |
| 2019 Marzo | 5808 | 137 | 5945 |
| 2019 Febrero | 3657 | 68 | 3725 |
| 2019 Enero | 1760 | 46 | 1806 |
| 2018 Diciembre | 1516 | 65 | 1581 |
| 2018 Noviembre | 2188 | 95 | 2283 |
| 2018 Octubre | 1245 | 37 | 1282 |
| 2018 Septiembre | 447 | 17 | 464 |
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| 2018 Mayo | 25 | 0 | 25 |
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| 2018 Marzo | 107 | 0 | 107 |
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| 2017 Mayo | 200 | 17 | 217 |
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| 2017 Febrero | 376 | 6 | 382 |
| 2017 Enero | 96 | 9 | 105 |
| 2016 Diciembre | 120 | 17 | 137 |
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| 2016 Octubre | 198 | 15 | 213 |
| 2016 Septiembre | 207 | 16 | 223 |
| 2016 Agosto | 92 | 10 | 102 |
| 2016 Julio | 50 | 19 | 69 |
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| 2016 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
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| 2015 Septiembre | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Agosto | 7 | 0 | 7 |
| 2015 Julio | 8 | 10 | 18 |
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| 2014 Diciembre | 30 | 2 | 32 |
| 2014 Noviembre | 16 | 2 | 18 |
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| 2014 Agosto | 28 | 1 | 29 |
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| 2014 Junio | 51 | 5 | 56 |
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| 2013 Noviembre | 100 | 10 | 110 |
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| 2013 Septiembre | 80 | 12 | 92 |
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| 2013 Enero | 13 | 1 | 14 |
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| 2009 Marzo | 2157 | 0 | 2157 |
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