Original breve
Dexametasona en el tratamiento de la meningitis neumocócica
Treatment of pneumococcal meningitis with dexamethasone
A. Felipe Ruciána, G. García Del Cerroa, F. Coll Usandizagaa, M. Tobeña Ruéa, X. Martínez Gómezb, F.A. Moraga-Llopc,
Autor para correspondencia
a Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
c Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias en Pediatría, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
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En nuestro medio <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> representa la segunda causa, después de <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> del serogrupo B. La vacunación sistemática frente a <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> del serotipo b y <span class="elsevierStyleItalic">N. meningitidis</span> del serogrupo C ha originado la casi desaparición de estos microorganismos en la edad pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de dexametasona en el tratamiento de las meningitis bacterianas es controvertido. Su utilidad está basada en la capacidad de la dexametasona en atenuar la respuesta inflamatoria y disminuir las secuelas neurológicas. Este beneficio se ha demostrado en pacientes con meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span> b, pero es cuestionado en la etiología neumocócica y en las causadas por otras bacterias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–6</span></a>. En la meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae b</span> se ha observado una reducción del riesgo de secuelas neurológicas, en especial la disminución grave de la audición, si la dexametasona se administra antes o de manera simultánea al inicio del tratamiento antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>. No obstante, al emplear dexametasona se ha observado un incremento del número de casos con fiebre secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>, es decir, la reaparición de la fiebre tras un periodo de apirexia de más de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la fiebre inicial debida a la meningitis, sin evidenciarse otro foco infeccioso. Existen dos pautas diferentes de administración de la dexametasona: pauta corta de 2 días y larga de 4 días. Pichard et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> observan una mayor incidencia de fiebre secundaria en aquellos pacientes en los que se emplea la pauta larga, sin diferencias en cuanto a morbimortalidad.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es valorar la duración de la fiebre primaria o fiebre inicial debida a la meningitis, la aparición de fiebre secundaria y la evolución de los niños con meningitis neumocócica ingresados en nuestro centro, tratados con dos pautas de dexametasona de diferente duración, elegidas según criterio del facultativo que los atendió.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un análisis retrospectivo de los enfermos diagnosticados de meningitis neumocócica en el período comprendido entre 2002 y 2008. Los criterios de inclusión fueron: pacientes menores de 16 años, previamente sanos, con meningitis neumocócica confirmada por cultivo o por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el LCR y tratados con dexametasona a dosis de 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por vía intravenosa (dosis máxima: 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d), iniciada antes o de manera simultánea al tratamiento antibiótico endovenoso. Todos los pacientes recibieron cefotaxima (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d, en 4 dosis) por vía intravenosa (dosis máxima: 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d) durante un mínimo de 10 días. Se han evaluado dos pautas de dexametasona, una corta (2 días) y una larga (4 días) utilizadas según el criterio del facultativo que atendió al paciente. Las variables evolutivas analizadas han sido la duración de la fiebre primaria, la fiebre secundaria, el desarrollo de secuelas y la mortalidad. Se ha utilizado el test exacto de Fisher y la prueba U de Mann-Whitney (según variables) para valorar la significación estadística de las asociaciones (p<0,05).</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron 18 casos de meningitis neumocócica, con una mediana de edad de 8,5 meses (rango: 1,1 meses a 12,7 años). Diez de los 18 casos eran varones. Ocho enfermos recibieron tratamiento antibiótico vía oral antes del ingreso. En 8 pacientes se utilizó dexametasona en pauta corta de 2 días y en 10 pacientes durante 4 días. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo, la edad o el haber recibido tratamiento antibiótico previo entre los pacientes que recibieron dexametasona durante 2 días frente a los que recibieron 4 días de tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico microbiológico se estableció en 16 pacientes por cultivo de LCR y en dos casos por PCR; el cultivo resultó negativo en el 25% de los enfermos tratados con antibiótico antes del ingreso (dos de ocho pacientes), y en estos casos el diagnóstico se estableció por PCR. Los serotipos de neumococo se pudieron identificar en 15 casos y fueron los siguientes: 19A (3), 7F (2), 24 (2), y 3, 4, 5, 6B, 10A, 15A, 18C y 19F (un caso cada uno de ellos).</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre primaria duró una mediana de 2 días (rango: de 0 a 3 días) en los pacientes que recibieron la pauta corta, frente a 1 día (rango: de 0 a 2 días) en los que se administró la larga (p<0,05). Apareció fiebre secundaria en cuatro de los ocho pacientes con la pauta corta (la mitad, con una duración mediana de 1 día y un rango de 13 días), frente a seis de los diez pacientes con la pauta larga (60%, con una duración mediana de 3,5 días y un rango de 14 días) (p=0,83 para la aparición de fiebre secundaria). Ningún paciente presentó hemorragia gastrointestinal ni otros efectos adversos relacionados con la dexametasona.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observaron secuelas en cinco de los 18 casos y murió un paciente (letalidad del 5,6%). Cuatro secuelas fueron neurológicas graves (ceguera, hidrocefalia, retraso psicomotor y parálisis motoras) y una hipoacusia neurosensorial aislada. De los cinco pacientes que presentaron secuelas graves o muerte, tres habían recibido la pauta larga (30% de secuelas en este grupo) y dos la pauta corta (25% de secuelas en este grupo) (p=0,62). Tres de los ocho pacientes tratados previamente con antibióticos desarrollaron secuelas y en los 10 no tratados aparecieron en tres (p=0,56).</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de utilizar dexametasona como tratamiento adyuvante en la meningitis neumocócica es frenar la respuesta inflamatoria en el espacio subaracnoideo con el fin de disminuir la morbimortalidad de la enfermedad. Aunque este efecto no está claramente demostrado nosotros utilizamos la dexametasona de forma sistemática en pacientes que ingresan con meningitis neumocócica y administrándola antes o de forma simultánea a la primera dosis de antibiótico a dosis de 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 48 o 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie de 18 pacientes se ha observado una diferencia estadísticamente significativa en la duración de la fiebre por meningitis siendo más corta en aquellos pacientes que recibían la dexametasona durante 4 días. No se han observado diferencias en cuanto a la aparición de fiebre secundaria ni en la duración de la misma. Tampoco se han detectado diferencias estadísticamente significativas en cuanto al desarrollo de secuelas y/o muerte entre las dos pautas utilizadas.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo más ambicioso que ha estudiado el tratamiento adyuvante en las meningitis bacterianas ha sido el realizado por Peltola et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> sobre un total de 654 pacientes en el que se demuestra una reducción estadísticamente significativa en la evolución a secuelas neurológicas graves o muerte en los pacientes que recibieron tratamiento adyuvante con glicerol o glicerol y dexametasona frente a placebo. En los pacientes que recibieron tratamiento adyuvante con dexametasona durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h Peltola observa una tendencia a la reducción no estadísticamente significativa en la evolución a muerte o secuelas neurológicas graves. En la serie de Peltola et al se incluyen 132 meningitis neumocócicas, a 36 de las cuales se les administró dexametasona endovenosa durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y observaron una evolución a muerte o secuelas neurológicas graves en el 31% de los casos con una mortalidad del 22,8% y secuelas en el 8,5%. En nuestra serie la evolución a muerte o secuelas neurológicas graves ocurrió en el 33,4% de los casos pero con una mortalidad del 5,6% y evolución a secuelas neurológicas graves en el 27,8% de los casos. Esta diferencia es atribuible a que probablemente nuestros pacientes fueron atendidos en una fase más temprana de la enfermedad y recibieron asistencia en un mismo centro.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además del tratamiento adyuvante existen otras variables que pueden influir en la evolución de la meningitis y el desarrollo posterior de secuelas. Una de ellas es el haber recibido previamente tratamiento antibiótico vía oral como lo habían hecho el 44% de nuestros pacientes. Kaplan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> detectan un mayor riesgo de secuelas en pacientes con meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span> tipo b que habían recibido antibiótico previo y lo atribuyen a un retraso diagnóstico. En cambio Bonsu et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> demuestran un menor porcentaje de secuelas en pacientes con meningitis neumocócica y antibiótico previo por vía oral. En nuestra serie no hay diferencias significativas en el desarrollo de secuelas en pacientes que habían recibido tratamiento antibiótico previo por vía oral.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de evolución de la meningitis en el momento de la administración de la dexametasona es otro factor clave en la valoración de su efectividad. Experimentalmente se ha observado que el efecto modulador de la respuesta inflamatoria que ejerce la dexametasona se pierde si la infección lleva tiempo instaurada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La naturaleza retrospectiva de nuestro trabajo no nos permite analizar con precisión cual es el tiempo de evolución de la enfermedad en el momento del diagnóstico.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, se presenta un análisis retrospectivo de una serie de meningitis neumocócicas tratadas con cefotaxima donde se objetiva una baja letalidad a expensas de una importante morbilidad neurológica. No se encuentran diferencias importantes entre la utilización de dexametasona con una pauta de 2 o 4 días. Existe la necesidad de validar marcadores biológicos de mala evolución así como ensayar tratamientos adyuvantes que mejoren el pronóstico de la enfermedad.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres105968" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93356" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres105969" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93355" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-10-27" "fechaAceptado" => "2010-08-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93356" "palabras" => array:3 [ 0 => "Meningitis" 1 => "Neumococo" 2 => "Dexametasona" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93355" "palabras" => array:3 [ 0 => "Meningitis" 1 => "Pneumococcus" 2 => "Dexamethasone" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo ha sido comparar dos pautas de tratamiento con dexametasona en el tratamiento de la meningitis neumocócica: una pauta corta de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y una larga de 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Estudio retrospectivo en el que se comparan dos pautas de tratamiento con dexametasona en una serie de 18 casos de meningitis neumocócica. Se observa una mayor duración de la fiebre primaria en el grupo que recibe la pauta corta de dexametasona estadísticamente significativa sin diferencias en cuanto al desarrollo de fiebre secundaria y en la evolución a muerte y/o secuelas neurológicas graves. Se concluye que no existen diferencias importantes entre las dos pautas de tratamiento y en la necesidad de desarrollar marcadores de mala evolución y nuevos tratamientos adyuvantes para mejorar el pronóstico de la enfermedad.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Our aim was two compare two different dexamethasone administration schedules in pneumococcal meningitis: short course (48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) and long course (96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) treatment. We diagnosed 18 pneumococcal meningitis treated with the two different schedules. We found a statistically significant longer duration of primary fever in patients who received dexamethasone for two days. We found no differences in the appearance of secondary fever, or in the development of severe neurological handicaps, or death between the two groups. We conclude that they are no significant differences between the two treatment schedules and that there is a need for developing early prognostic markers and adjuvant therapies that improve the outcome of patients with pneumococcal meningitis.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <a target="_blank" href="main.stripin/si0001.gif"><span class="e-comp" style="background:PowderBlue;" title="Click here to view Table Image">Click Here To View Stripin</span></a><p style="margin-bottom:0em"></p><table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pauta corta (n=8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pauta larga (n=10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (mediana en meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo (varón) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (37,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (70%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibiótico previo por vía oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (62,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (30%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "si0001.jpeg" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados descriptivos de los pacientes con meningitis neumocócica</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bb0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Meningitis neumocócica en niños españoles: incidencia, serotipos y resistencia antibiótica. 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| 2024 Septiembre | 828 | 71 | 899 |
| 2024 Agosto | 818 | 87 | 905 |
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| 2024 Junio | 930 | 88 | 1018 |
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| 2024 Enero | 1014 | 58 | 1072 |
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| 2023 Noviembre | 1069 | 66 | 1135 |
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| 2022 Noviembre | 879 | 71 | 950 |
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| 2022 Marzo | 609 | 67 | 676 |
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| 2022 Enero | 589 | 59 | 648 |
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| 2021 Octubre | 604 | 102 | 706 |
| 2021 Septiembre | 477 | 80 | 557 |
| 2021 Agosto | 479 | 78 | 557 |
| 2021 Julio | 634 | 80 | 714 |
| 2021 Junio | 547 | 73 | 620 |
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| 2021 Marzo | 946 | 83 | 1029 |
| 2021 Febrero | 655 | 71 | 726 |
| 2021 Enero | 474 | 51 | 525 |
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| 2020 Mayo | 590 | 50 | 640 |
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| 2018 Abril | 465 | 1 | 466 |
| 2018 Marzo | 461 | 0 | 461 |
| 2018 Febrero | 339 | 0 | 339 |
| 2018 Enero | 419 | 1 | 420 |
| 2017 Diciembre | 350 | 0 | 350 |
| 2017 Noviembre | 428 | 0 | 428 |
| 2017 Octubre | 347 | 0 | 347 |
| 2017 Septiembre | 267 | 0 | 267 |
| 2017 Agosto | 294 | 0 | 294 |
| 2017 Julio | 258 | 0 | 258 |
| 2017 Junio | 295 | 31 | 326 |
| 2017 Mayo | 317 | 12 | 329 |
| 2017 Abril | 295 | 5 | 300 |
| 2017 Marzo | 332 | 18 | 350 |
| 2017 Febrero | 508 | 11 | 519 |
| 2017 Enero | 260 | 11 | 271 |
| 2016 Diciembre | 253 | 8 | 261 |
| 2016 Noviembre | 315 | 14 | 329 |
| 2016 Octubre | 249 | 17 | 266 |
| 2016 Septiembre | 288 | 20 | 308 |
| 2016 Agosto | 137 | 27 | 164 |
| 2016 Julio | 31 | 20 | 51 |
| 2016 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Mayo | 8 | 0 | 8 |
| 2016 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Febrero | 11 | 0 | 11 |
| 2016 Enero | 7 | 0 | 7 |
| 2015 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2015 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Octubre | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Septiembre | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Agosto | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Julio | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Junio | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Mayo | 29 | 0 | 29 |
| 2015 Abril | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Marzo | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Febrero | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Enero | 27 | 0 | 27 |
| 2014 Diciembre | 26 | 1 | 27 |
| 2014 Noviembre | 29 | 0 | 29 |
| 2014 Octubre | 44 | 0 | 44 |
| 2014 Septiembre | 41 | 1 | 42 |
| 2014 Agosto | 43 | 1 | 44 |
| 2014 Julio | 53 | 2 | 55 |
| 2014 Junio | 123 | 2 | 125 |
| 2014 Mayo | 307 | 8 | 315 |
| 2014 Abril | 249 | 6 | 255 |
| 2014 Marzo | 267 | 16 | 283 |
| 2014 Febrero | 238 | 12 | 250 |
| 2014 Enero | 240 | 7 | 247 |
| 2013 Diciembre | 239 | 11 | 250 |
| 2013 Noviembre | 324 | 13 | 337 |
| 2013 Octubre | 360 | 14 | 374 |
| 2013 Septiembre | 231 | 15 | 246 |
| 2013 Agosto | 284 | 41 | 325 |
| 2013 Julio | 164 | 21 | 185 |
| 2013 Junio | 3 | 5 | 8 |
| 2013 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2013 Abril | 2 | 2 | 4 |
| 2013 Marzo | 5 | 1 | 6 |
| 2013 Febrero | 16 | 2 | 18 |
| 2013 Enero | 6 | 1 | 7 |
| 2012 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2011 Enero | 5181 | 0 | 5181 |
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