CARTA AL EDITOR
Sedación en los recién nacidos a término o casi a término con encefalopatía hipóxico-isquémica que requieren hipotermia terapéutica
Sedation in term or near-term newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy who require therapeutic hypothermia
G. Arca
, A. García-Alix, J. Arnáez, D. Blanco, en nombre de HipoSEN
Autor para correspondencia
Servicio de Neonatología, Sede Maternidad, Hospital Clínic, Barcelona, España
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La inducción y el mantenimiento del neonato con EHI en HT pueden producir estrés, lo que implica que es un imperativo ético aliviarlo. De aquí que la mayoría de las directrices internacionales basadas en estudios controlados y aleatorizados recomiendan la sedoanalgesia en estos pacientes. En modelos animales, el estrés y/o dolor pueden contrarrestar los beneficios neuroprotectores de la HT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Además, los opioides parecen tener propiedades neuroprotectoras al elevar los niveles de adenosina, un nucleósido endógeno con actividad neuroprotectora, e inducir hiperpolarización neuronal, con la consiguiente disminución del calcio intracelular, el cual tiene un papel central en la fisiopatología del daño cerebral. Esta acción neuroprotectora es ilustrada por 2 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, donde los neonatos asfícticos que recibieron analgesia con fentanilo durante la primera semana de vida presentaron menores lesiones cerebrales que aquellos que no la recibieron. En neonatos con estrés, la administración de opioides disminuye las alteraciones fisiopatológicas secundarias al mismo y mejora los resultados en el neurodesarrollo a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. A su vez, se ha indicado que los opioides exógenos pueden proteger de la muerte celular a las neuronas corticales tras la agresión hipóxico-isquémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Un reciente estudio europeo multicéntrico aleatorizado, que apreció una mejoría de la eficacia terapéutica de la HT frente a los resultados observados en estudios previos (número necesario para tratar de 4 frente a 6-9), atribuyó esta mayor eficacia terapéutica a que en dicho estudio todos los neonatos tratados con HT fueron sedados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de protocolos de HT utilizan un opiáceo cuando se requiere ventilación mecánica o se aprecian signos de malestar y/o estrés. El opioide utilizado con más frecuencia en nuestras unidades es el fentanilo, debido a que este tiene mayor potencia analgésica, menos efectos hemodinámicos, produce menor estreñimiento y retención urinaria, menor liberación de histamina y tiene una duración del efecto más corta que la morfina. Sin embargo, estas son ventajas teóricas por cuanto no disponemos de evidencia científica respecto a qué opioide es más seguro y eficaz para mantener adecuadamente sedados a estos niños y mejorar el efecto neuroprotector de la HT. El fentanilo es un analgésico narcótico, altamente lipofílico y con un amplio volumen de distribución, que se metaboliza ampliamente en el hígado mediante el sistema CYP450, particularmente el CYP3A4, formando metabolitos inactivos no tóxicos. En condiciones de hipotermia, se produce una disminución de la actividad de este citocromo, ya que su actividad es dependiente de la temperatura. Además, su aclaramiento es altamente dependiente del flujo hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y este también se reduce en condiciones de hipotermia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios de experimentación animal (lechones) se ha visto que durante la HT (32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C durante 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) aumenta la concentración en plasma y la semivida del fentanilo en un 25%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11% y disminuye la eliminación y el volumen de distribución aparente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, la concentración plasmática de fentanilo permanece elevada aún después del recalentamiento y tras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de normotermia. En otro estudio de experimentación animal (lechones) se observó que las concentraciones de fentanilo eran 2 veces superiores en aquellos animales en hipotermia (29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) vs. normotermia (37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C). El aclaramiento de fentanilo disminuyó 3,7 veces durante la hipotermia. La razón del retraso en la normalización de las concentraciones plasmáticas de fentanilo después del recalentamiento sigue siendo una incógnita.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, con la evidencia disponible actual, consideramos que es recomendable sedar a todos los neonatos con EHI durante la HT. Sin embargo, los cambios en la biofarmacología (farmacocinéticos y/o farmacodinámicos) del fentanilo en condiciones de hipotermia condicionan la necesidad de una reducción de la dosis estándar de sedación. De no hacerlo, es probable un incremento de las concentraciones sanguíneas del mismo, con el consecuente riesgo de toxicidad. Dado que se desconoce cuál es el régimen terapéutico que permite conseguir la máxima eficacia terapéutica con el mínimo riesgo de aparición de efectos secundarios, recomendamos un tratamiento dinámico en el que la dosis sea la mitad de la dosis utilizada en condiciones de normotermia y esta se modifique de acuerdo con la presencia de signos de estrés térmico. No obstante, en ocasiones, para eliminar signos de estrés al inicio de la terapia, algunos pacientes requieren una dosis de fentanilo algo superior a la estándar. En nuestra experiencia, además de una frecuencia cardíaca superior a 120 lpm (en ausencia de fármacos adrenérgicos), la hipertonía flexora progresiva o una discreta acidosis metabólica persistente pueden indicar estrés térmico. La vigilancia de estos signos ayuda a optimizar la dosis de fentanilo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "S.E. Jacobs" 1 => "M. Berg" 2 => "R. Hunt" 3 => "W.O. Tarnow-Mordi" 4 => "T.E. Inder" 5 => "P.G. 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| 2023 Junio | 162 | 24 | 186 |
| 2023 Mayo | 218 | 36 | 254 |
| 2023 Abril | 128 | 16 | 144 |
| 2023 Marzo | 139 | 19 | 158 |
| 2023 Febrero | 119 | 22 | 141 |
| 2023 Enero | 132 | 35 | 167 |
| 2022 Diciembre | 96 | 26 | 122 |
| 2022 Noviembre | 131 | 38 | 169 |
| 2022 Octubre | 119 | 43 | 162 |
| 2022 Septiembre | 133 | 34 | 167 |
| 2022 Agosto | 117 | 56 | 173 |
| 2022 Julio | 76 | 37 | 113 |
| 2022 Junio | 72 | 42 | 114 |
| 2022 Mayo | 67 | 30 | 97 |
| 2022 Abril | 98 | 32 | 130 |
| 2022 Marzo | 85 | 57 | 142 |
| 2022 Febrero | 88 | 33 | 121 |
| 2022 Enero | 115 | 37 | 152 |
| 2021 Diciembre | 66 | 54 | 120 |
| 2021 Noviembre | 84 | 44 | 128 |
| 2021 Octubre | 102 | 58 | 160 |
| 2021 Septiembre | 78 | 39 | 117 |
| 2021 Agosto | 116 | 43 | 159 |
| 2021 Julio | 90 | 36 | 126 |
| 2021 Junio | 66 | 48 | 114 |
| 2021 Mayo | 122 | 52 | 174 |
| 2021 Abril | 215 | 90 | 305 |
| 2021 Marzo | 151 | 49 | 200 |
| 2021 Febrero | 136 | 10 | 146 |
| 2021 Enero | 146 | 30 | 176 |
| 2020 Diciembre | 114 | 14 | 128 |
| 2020 Noviembre | 83 | 12 | 95 |
| 2020 Octubre | 109 | 24 | 133 |
| 2020 Septiembre | 112 | 42 | 154 |
| 2020 Agosto | 70 | 25 | 95 |
| 2020 Julio | 84 | 18 | 102 |
| 2020 Junio | 105 | 20 | 125 |
| 2020 Mayo | 95 | 25 | 120 |
| 2020 Abril | 61 | 16 | 77 |
| 2020 Marzo | 66 | 26 | 92 |
| 2020 Febrero | 37 | 23 | 60 |
| 2020 Enero | 62 | 20 | 82 |
| 2019 Diciembre | 89 | 12 | 101 |
| 2019 Noviembre | 56 | 17 | 73 |
| 2019 Octubre | 85 | 13 | 98 |
| 2019 Septiembre | 96 | 34 | 130 |
| 2019 Agosto | 86 | 17 | 103 |
| 2019 Julio | 67 | 28 | 95 |
| 2019 Junio | 60 | 20 | 80 |
| 2019 Mayo | 152 | 22 | 174 |
| 2019 Abril | 143 | 23 | 166 |
| 2019 Marzo | 90 | 19 | 109 |
| 2019 Febrero | 60 | 12 | 72 |
| 2019 Enero | 63 | 15 | 78 |
| 2018 Diciembre | 93 | 23 | 116 |
| 2018 Noviembre | 110 | 24 | 134 |
| 2018 Octubre | 123 | 28 | 151 |
| 2018 Septiembre | 62 | 14 | 76 |
| 2018 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Junio | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Abril | 42 | 0 | 42 |
| 2018 Marzo | 69 | 0 | 69 |
| 2018 Febrero | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Enero | 29 | 0 | 29 |
| 2017 Diciembre | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Noviembre | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Octubre | 27 | 0 | 27 |
| 2017 Septiembre | 27 | 0 | 27 |
| 2017 Agosto | 31 | 0 | 31 |
| 2017 Julio | 34 | 0 | 34 |
| 2017 Junio | 32 | 14 | 46 |
| 2017 Mayo | 46 | 21 | 67 |
| 2017 Abril | 23 | 7 | 30 |
| 2017 Marzo | 31 | 18 | 49 |
| 2017 Febrero | 81 | 8 | 89 |
| 2017 Enero | 40 | 6 | 46 |
| 2016 Diciembre | 39 | 9 | 48 |
| 2016 Noviembre | 79 | 11 | 90 |
| 2016 Octubre | 65 | 15 | 80 |
| 2016 Septiembre | 75 | 16 | 91 |
| 2016 Agosto | 54 | 9 | 63 |
| 2016 Julio | 30 | 6 | 36 |
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