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Como en las anteriores recomendaciones del 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, el GRN-SENeo ha preparado un documento que analiza los principales cambios desde 2010, revisando la evidencia en las opciones de actuación, especialmente en temas controvertidos. Surgen así las actuales recomendaciones en estabilización y reanimación neonatal de nuestro país. Son una extensión de las guías publicadas por el ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, ANZCOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se aportan algoritmos y unas actuaciones precisas en cada una de las secciones donde hay temas con respuestas abiertas o controvertidas, y va dirigido a profesionales que intervienen en la estabilización del recién nacido (RN) en paritorio.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Algoritmos de reanimación neonatal</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo de reanimación neonatal completa de SENeo refleja gráficamente la secuencia de actuación en la reanimación de un RN en paritorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), incorporando aspectos de versiones internacionales.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del algoritmo del ERC se incorpora el mantenimiento de la temperatura desde el inicio y la petición de ayuda durante el proceso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De AHA e ILCOR se incluye el «minuto de oro», que comprende medidas de estabilización y evaluación inicial, inicio de ventilación con presión positiva intermitente (VPPI) y monitorización mediante pulsioximetría preductal y ECG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De ERC y AHA, se incorpora: comunicación con la familia del presumible desarrollo del parto, comprobación del material y asignación de roles del personal (<span class="elsevierStyleItalic">briefing</span>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se destaca visualmente el retraso del pinzamiento del cordón en RN que no precisan estabilización.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo, se detallan otros algoritmos realizados por el GRN-SENeo sobre situaciones clínicas especiales: prematuro y RN con líquido amniótico meconial (LAM).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Principales cambios y novedades ILCOR 2015 respecto a 2010</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Soporte a la transición</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la transición de la vida intrauterina a la extrauterina, el RN puede requerir cuidados de rutina o medidas de estabilización inicial («soporte a la transición»), hecho este que se distingue de las «medidas de reanimación».</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pinzamiento tardío del cordón umbilical</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el pinzamiento tardío del cordón umbilical (PTC) se aconseja retrasar 30-60 s en RN a término y prematuros que no necesitan reanimación. No hay suficiente evidencia para utilizar el ordeño como alternativa, contraindicándolo en <28 semanas de gestación (SG) por falta de evidencia para la seguridad. Se resalta el <span class="elsevierStyleBold">«</span>minuto de oro<span class="elsevierStyleBold">»</span> para realizar los pasos iniciales, evaluar el estado del RN y no retrasar el inicio de la ventilación en caso de precisarla.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Temperatura corporal del recién nacido</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda mantenerla entre 36,5-37,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> en RN no asfícticos después de nacer y durante el ingreso.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Sistemas de monitorización</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiza el ECG para estimar de forma más precoz y precisa la frecuencia cardíaca (FC) y facilitar la toma de decisiones.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Recién nacido con líquido amniótico teñido de meconio</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En RN deprimidos no está recomendada de forma rutinaria la intubación y aspiración traqueal: se limita exclusivamente ante sospecha de obstrucción traqueal. El énfasis se dirige a iniciar la ventilación dentro del primer minuto de vida.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Aire/oxígeno</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En RN a término se mantiene el uso inicial de aire ambiente. En prematuros de <32 SG, se recomiendan concentraciones bajas de oxígeno si presentan dificultad respiratoria (21 al 30%). Cabe considerar incrementar su concentración, si a pesar de una ventilación efectiva la oxigenación se mantiene en rangos inadecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Presión positiva continua en la vía aérea</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumenta la evidencia en recomendarla a prematuros de <30 SG que respiran espontáneamente y presentan dificultad respiratoria para prevenir la intubación y la ventilación mecánica.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Presión positiva al final de la espiración</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) se recomienda en prematuros ventilados.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muchas controversias en la asistencia inicial del RN: reanimación en el límite de la viabilidad, Apgar 0 a los 10 min de reanimación como predictor de morbimortalidad, monitorización de función respiratoria, capnografía o uso clínico de insuflación sostenida (IS), entre otros, y se proponen diferentes estudios aleatorizados.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Asistencia a la transición y reanimación neonatal</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los RN (85%) solo van a precisar cuidados de rutina (PTC y contacto materno «piel con piel»). Ante determinadas situaciones patológicas, la transición feto-neonatal puede comprometerse y desembocar en una situación de asfixia perinatal, manifestándose en el RN en forma de apnea, bradicardia e hipotensión. En este punto nuestra actuación es necesaria mediante la realización de medidas de estabilización inicial. El proceso global representa un verdadero «soporte a la transición del RN» que debe distinguirse de las intervenciones que restauran funciones vitales o «maniobras de reanimación».</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Comunicación, anticipación y preparación (recursos humanos y material)</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es novedoso mencionar explícitamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> la planificación de la actuación del equipo reanimador, el asesoramiento prenatal familiar, sus preferencias y su implicación en la toma de decisiones mediante una aproximación pronóstica lo más objetiva y actualizada posible. Este hecho incluye el redireccionamiento del cuidado (<span class="elsevierStyleItalic">redirection of care</span>) y puesta en marcha, si fuera preciso, de medidas de cuidados paliativos perinatales (bienestar, acompañamiento y duelo). Cada hospital debe asumir sus propias capacidades sin que el RN sufra riesgos adicionales.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicación entre el equipo obstétrico y neonatal permite «preparar» un entorno seguro: conocer la situación y factores de riesgo (anticipación), preparar el material necesario (<span class="elsevierStyleItalic">check-list</span>), el equipo humano (distribuyendo roles: coordinador y ayudantes) y la valoración global de nuestra actuación mediante análisis reflexivo del tipo <span class="elsevierStyleItalic">debriefing</span> que optimice el trabajo en equipo. El GRN-SENeo propone un esquema de asignación de roles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) entre los reanimadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Es importante mantener una actitud tranquila, comunicación clara en bucle cerrado y aportaciones abiertas (técnica estructurada SBAR). En cuanto al número de reanimadores, ante un RN de riesgo, al menos uno debe estar entrenado en reanimación neonatal completa y de presencia física. En situaciones de alto riesgo o especiales, deben ser al menos 2 reanimadores y un asistente. La reanimación debería realizarse en el mismo paritorio, con todo el material para resolver cualquier situación de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acertadamente, el ERC-2015 aborda la atención y planificación del parto domiciliario, a pesar de la variedad entre países. De presencia física se debe incluir un profesional entrenado en reanimación completa y otro en reanimación inicial. Deben existir limitaciones a tales partos (conocidas por los padres), como el riesgo de complicaciones (materna o neonatal) o que la distancia a un centro hospitalario dificulte una adecuada asistencia si surgen complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Evaluación y estabilización inicial</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Temperatura</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temperatura del RN sin asfixia tras el nacimiento debe mantenerse entre 36,5 y 37,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, hecho muy importante a menor edad gestacional (EG). El procedimiento «piel con piel» con valoración continua del RN es preferible a cualquier otra fuente de calor, al evitar pérdidas de calor de 50-90% y favorecer el vínculo materno.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Retraso del pinzamiento de cordón y ordeño <span class="elsevierStyleItalic">(milking)</span></span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En RN que no necesitan reanimación se recomienda el PTC (30-60 s)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. No hay datos suficientes que permitan recomendarlo en RN que sí la precisan, ni evidencias para utilizar el ordeño (3 veces, 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de cordón umbilical, RN a nivel del introito) como alternativa. El único estudio clínico, publicado recientemente, aleatoriza prematuros de <32 SG nacidos por cesárea, y muestra una mejoría del flujo sistémico tras el ordeño frente al PTC, no presente en nacidos por vía vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El problema de los estudios de PTC es que no están diseñados ventilando el pulmón primero y pinzando el cordón umbilical después. Katheria et al. describen sus recomendaciones del PTC con ventilación previamente al pinzamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Ensayos clínicos en curso con estabilización pulmonar previamente al PTC y resultados del neurodesarrollo de los realizados, ayudarán en próximas recomendaciones.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Monitorización de la frecuencia cardíaca</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECG de 3 derivaciones es el método más rápido y preciso para detectar la FC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. No obstante, hay que interpretar con prudencia datos precoces y evitar medidas de reanimación innecesarias, especialmente en prematuros extremos, en los que el pinzamiento inmediato del cordón, previo a la estabilización pulmonar, produce bradicardia transitoria (<100 lpm), que mejora tras la aireación pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El uso del ECG complementa la pulsioximetría y la auscultación, sin eliminarlas, para evaluar, respectivamente, oxigenación y ventilación. La recomendaciones ILCOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> no resuelven el orden de la monitorización; puede establecerse que el segundo reanimador asume las siguientes tareas: auscultación, colocación del pulsioxímetro y posteriormente del ECG para aumentar la precisión de la monitorización.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Ventilación y oxigenación</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor del 5% de los RN no inician los esfuerzos respiratorios adecuados tras las maniobras de estabilización: se aplican VPPI antes del minuto de vida y se dispone de tiempo adicional en caso de ventilación ineficaz. Un 2% precisarán intubación para optimizarla.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en la FC y en la respiración, tras la estabilización inicial, clasificamos la actuación en el RN (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No es necesario aspirar secreciones orofaríngeas rutinariamente, solamente si causan obstrucción: sonda de aspiración 8-10 French, presión <100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, 5 s máximo, primero boca y después nariz. Aspiraciones más enérgicas pueden producir retraso en el inicio de la respiración, espasmo laríngeo y bradicardia vagal.</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Ventilación</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los parámetros ventilatorios necesarios para establecer una capacidad residual funcional (CRF) efectiva no se han determinado clínicamente. Los dispositivos de monitorización de función respiratoria y capnografía ofrecen información muy valiosa del volumen corriente: pueden optimizar la ventilación, evitar volutrauma o barotrauma y detectar eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Se requieren estudios para determinar el volumen corriente según la EG y poder fijarlo como parámetro objetivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, adecuando la presión inspiratoria, y así minimizar el daño en la estabilización neonatal.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han revisado las diferentes mejoras para establecer una adecuada CRF o volumen pulmonar, y se han abierto debates sobre la monitorización del volumen corriente administrado durante la reanimación de RN prematuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,14</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, se ha evaluado la eficacia de IS con tiempos inspiratorios prolongados para establecer una mejor CRF en la transición del RN sin respiración espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Nuestro algoritmo no incluye la IS al no cambiar la incidencia de morbilidades a largo plazo, aumentar la incidencia de neumotórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y al faltar una forma de administración estandarizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> a pesar de que experimentalmente es eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> (su uso se acepta en el contexto de investigación) y de que clínicamente disminuye la intubación y necesidad de ventilación mecánica en las primeras 72 h de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En neonatos a término con respiración espontánea y distrés respiratorio se propone el uso de presión positiva continua en la vía aérea, aunque faltan datos sobre su eficacia, incluso se ha alertado sobre los peligros de su uso excesivo en esta edad.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Dispositivos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según ILCOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, no existe evidencia para recomendar un determinado dispositivo ventilatorio (tubo-T vs. diferentes bolsas). Ante la imposibilidad de intubación y tras fracasar la VPPI, la mascarilla laríngea se recomienda para la reanimación de RN de ≥34 SG. Futuros estudios podrían evaluarla como primera interfase, que disminuye la necesidad de intubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Oxigenación</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del pulsioxímetro se establece en todo RN cuya situación clínica prevea necesidad de reanimación o presente cianosis central persistente.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> determina los valores diana de oxigenación en el p25 de la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> normal durante los primeros 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, similares a AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Un reciente ensayo clínico mostraba mayor mortalidad en el subgrupo de <29 SG reanimado con aire ambiente (16,2%) frente al grupo reanimado con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 100% (6%; p = 0,013)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Un estudio de cohortes retrospectivo muestra un mayor riesgo de daño neurológico severo o mortalidad en ≤27 SG tras el cambio en 2006 de la práctica de iniciar reanimación con altas concentraciones de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> (100%) frente a concentraciones intermedias (21-40%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Tras las recomendaciones, han surgido otros análisis sobre FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inicial desde otros grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a> para grandes prematuros, así como su regulación tras iniciar la administración de oxígeno. En RN prematuros, ante la falta de ensayos clínicos con muestras representativas, debemos ser cautelosos al iniciar la reanimación con aire ambiente y con los valores diana de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> preductal que determinan los ajustes de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en ellos. El GRN-SENeo ha fijado el valor mínimo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por encima del p15 del nomograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en los primeros 5 min de vida.</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Compresiones torácicas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación a la técnica de compresiones torácicas (CT), la posición de los reanimadores respecto al RN debe ser latero-inferior. Nuevos métodos como el pulgar-índice no superan a la de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulgares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sigue manteniendo un ratio 3:1 (CT/ventilaciones), por el frecuente origen respiratorio de la bradicardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. El incremento de oxígeno durante las CT es controvertido. Experimentalmente, altas concentraciones de oxígeno no parecen beneficiosas para restablecer la circulación espontánea y solo en un estudio mejoran la supervivencia, asociando daño neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Si tras la ventilación efectiva con baja FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es necesario realizar CT, puede ser razonable incrementar dicha FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para optimizar la oxigenación, regulándola guiados por pulsioximetría tras una FC >60/min.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Cuidados posreanimación (temperatura, glucosa)</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Glucosa</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la evidencia disponible, no hay datos para recomendar un rango específico de glucemia asociado con menor daño neurológico tras la reanimación por asfixia. Sussman et al. indican un límite inferior de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios con neonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y en experimentales con modelos neonatales asfícticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> la hipoglucemia se ha asociado con evolución neurológica adversa y menor supervivencia. Diversos estudios determinan que la hiperglucemia en RN hipóxicos no se asocia a un efecto dañino, y que incluso puede tener un efecto protector<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25,27</span></a>. No obstante, un estudio reciente con 528 RN de >35 SG muestra un daño en el neurodesarrollo con glucemias elevadas, incluso dentro de rango (47-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. En RN asfícticos, la administración de glucosa en perfusión debe ser iniciada durante la estabilización para mantener el rango de glucemia entre 47 y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Temperatura al ingreso</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En niños no asfícticos es un fuerte predictor de morbimortalidad e indicador de calidad en todas las EG, especialmente en prematuros. Hay evidencia de relación dosis efecto sobre la mortalidad, con un aumento del riesgo de al menos el 28% por cada °C por debajo de 36,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C de temperatura al ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. El nuevo algoritmo refleja mantener la temperatura axilar al ingreso de 36,5 a 37,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, evitando hipertermia e hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Cuidados en hipotermia inducida</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías internacionales de reanimación neonatal, salvo las de AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, no especifican la EG a partir de la cual estaría indicada. Todas coinciden en que en encefalopatía hipoxico isquémica moderada/grave hay que seguir protocolos claramente definidos y consistentes utilizados en los ensayos clínicos aleatorizados. En nuestro medio, desde 2011 (guías de estándares nacionales para neuroprotección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, programas multicéntricos nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>), así como metaanálisis y diferentes ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, indican e incluyen a los RN de ≥35 SG. Su beneficio neuroprotector es tiempo-dependiente, por lo que debe iniciarse hipotermia pasiva entre 33 y 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C central ante un paciente susceptible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. La hipotermia activa debe iniciarse antes de las 6 h de vida, pero iniciada antes de 3 h de vida marca un cambio en el pronóstico, sobre todo en los casos más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. La novedad es que puede ser aplicada en países y entornos con pocos recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Situaciones clínicas especiales</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Prematuridad</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se muestra el algoritmo de reanimación del prematuro menor de 32 SG elaborado por el GRN-SENeo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Scores pronósticos</span>: ILCOR 2015 revisa, para <25 SG, el uso conveniente de un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> pronóstico, en lugar de solo la EG, para estimar la probabilidad de supervivencia al mes y a los 18-22 meses de vida. No existe evidencia suficiente para demostrar su valor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Es razonable considerar otras variables como el peso fetal estimado, sexo, corticoides prenatales, oligoamnios, gestación única o múltiple, antecedentes de corioamnionitis, nivel de cuidados del centro y guías de actuación.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Temperatura:</span> la estabilización térmica es esencial, durante el parto (temperatura ambiental de 23-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C en paritorio, cuna térmica precalentada, envoltorios de polietileno, gorrito), el ingreso y la estabilización.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Administración de oxígeno:</span> se limita el inicio de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con aire ambiente a los ≥30 SG y <30 SG sin distrés, aumentando a 0,3 en estos últimos pacientes cuando presentan distrés. Los valores diana de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> preductal aumentan por encima del p10 en los primeros 3 min de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, considerando un valor normal 60% (p15).</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Insuflación sostenida (>5 s)</span>: no se recomienda su uso en RN pretérmino sin respiración espontánea, pero una IS puede ser considerada en circunstancias clínicas individualizadas.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PEEP:</span> el uso de PEEP es beneficioso para el RN prematuro en apnea que requiere VPPI; se requieren más estudios aleatorizados que evalúen sus beneficios.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Milking:</span> en <28 SG se contraindica; no hay datos de seguridad ni efectos favorables a largo plazo.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Manejo de la vía aérea en presencia de líquido meconial (fig. 5)</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intubación y succión intratraqueal profiláctica de RN no vigorosos con LAM fue controvertida en las recomendaciones del 2010. Un reciente estudio clínico llevado a cabo en India por Chettri et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> aborda dicha cuestión. Se aleatorizó a 122 pacientes en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos: intubación y VPPI vs. aspiración endotraqueal seguido de VPPI. Un estudio similar en India fue presentado en su Congreso de las Sociedades Académicas de Pediatría 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Ninguno de los 2 estudios encuentran diferencias entre grupos. Las recomendaciones ILCOR quedan abiertas a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>opciones de tratamiento: «considerar en algunos casos sin que sea de rutina, considerarlo solo si se sospecha obstrucción o bien en contra de la recomendación»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4,38</span></a>. Nuestro grupo recomienda que la intubación traqueal no debe ser rutinaria en RN no vigoroso con LAM y se debe seguir el mismo algoritmo general. Puede considerarse visualización y aspiración orotraqueal si hay signos de obstrucción de la vía aérea por meconio a pesar de haber iniciado la ventilación, si el reanimador es experto en intubación. No se aconsejan intubaciones repetidas y lo más importante es no retrasar las medidas de reanimación, con especial énfasis en iniciar la ventilación en el primer minuto de vida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Aspectos éticos. Límite de la viabilidad</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos con pronóstico incierto o supervivencia en el límite, con una morbilidad y secuelas altas, se recomienda individualizar la actuación y, si ha podido realizarse entrevista y se ha obtenido la aprobación de los padres, valorar si iniciar reanimación o abstención terapéutica con cuidados de bienestar. Cuando esta situación se refiere a una gestación entre la 23<span class="elsevierStyleSup">0/7</span> y la 23<span class="elsevierStyleSup">6/7</span>SG, deberían ser consideradas otras circunstancias perinatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En menores de 23 SG y recién nacidos con cromosomopatías letales o malformaciones congénitas graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> debe establecerse la abstención terapéutica, iniciando medidas de bienestar/cuidados paliativos. En ≥24<span class="elsevierStyleSup">0/7</span> SG la actitud en principio es activa, aunque es fundamental, en la toma de decisiones, la información y opinión de los padres tras aportarles los datos de supervivencia de la SENeo, así como los datos de morbimortalidad propios del hospital.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante se refiere a la suspensión de la reanimación, si el Apgar inicial y tras 10 min es de 0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. ILCOR 2015 indica que debería individualizarse teniendo en cuenta factores como lugar de nacimiento, recursos materiales, experiencia del equipo, posibilidad de hipotermia inducida y la comunicación familiar.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un gran vacío documental y asistencial en el proceso de atención a la periviabilidad y sobre el concepto de cuidado paliativo perinatal, que este grupo considera dentro de nuestras competencias profesionales. Se hace necesario un protocolo de actuación: calor, analgesia y sedación, acompañamiento e información continua y detallada a los padres, permitir que estén con su hijo el tiempo que ellos precisen y como deseen (arropamiento, acompañamiento familiar, asesores espirituales o religiosos…) y favorecer un lugar apropiado con intimidad.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres782705" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec781672" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres782704" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec781671" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Algoritmos de reanimación neonatal" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Principales cambios y novedades ILCOR 2015 respecto a 2010" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Soporte a la transición" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pinzamiento tardío del cordón umbilical" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Temperatura corporal del recién nacido" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Sistemas de monitorización" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Recién nacido con líquido amniótico teñido de meconio" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Aire/oxígeno" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Presión positiva continua en la vía aérea" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Presión positiva al final de la espiración" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Asistencia a la transición y reanimación neonatal" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Comunicación, anticipación y preparación (recursos humanos y material)" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Evaluación y estabilización inicial" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Temperatura" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Retraso del pinzamiento de cordón y ordeño (milking)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Monitorización de la frecuencia cardíaca" ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Ventilación y oxigenación" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Ventilación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Dispositivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Oxigenación" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Compresiones torácicas" ] 12 => array:3 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Cuidados posreanimación (temperatura, glucosa)" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Glucosa" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Temperatura al ingreso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Cuidados en hipotermia inducida" ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Situaciones clínicas especiales" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Prematuridad" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Manejo de la vía aérea en presencia de líquido meconial (fig. 5)" ] ] ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Aspectos éticos. 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De esta forma, el Grupo de Reanimación Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (GRN-SENeo) consensúa respuestas claras sobre muchas de las preguntas que ofrecen diferentes opciones de actuación, y genera las próximas recomendaciones de nuestro país para el soporte a la transición o la reanimación del recién nacido tras su nacimiento, con seguridad y eficacia.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) recommendations provide a universal guide of measures to support the transition and resuscitation of newborn after their birth. This guide is expected to be adapted by local groups or committees on resuscitation, according to their own circumstances.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The objective of this review is to analyse the main changes, to discuss several of the controversies that have appeared since 2010, and contrasting with other national and international organisations, such as European Resuscitation Council (ERC), American Heart Association (AHA), or the Australian-New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR). Thus, the Neonatal Resuscitation Group of the Spanish Society of Neonatology (GRN-SENeo) aims to give clear answers to many of the questions when different options are available, generating the forthcoming recommendations of our country to support the transition and/or resuscitation of a newborn after birth, safely and effectively.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Los miembros del Grupo de Reanimación Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (GRN-SENeo) se presentan en el Anexo 1.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Motserrat Izquierdo Renau (Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic), Asunción Pino Vázquez (Hospital Clínico Universitario de Valladolid), Eva González Colmenero (Hospital Álvaro Cunqueiro de la Estructura Organizada de Xestión Integrada de Vigo), César W. Ruiz Campillo (Hospital Vall d’Hebron de Barcelona), Dolores Elorza Fernández (Hospital Universitario La Paz, Madrid), Miguel Sánchez Mateos (Hospital Universitario Puerta de Hierro de Mahadahonda, Madrid), Alejandro Ávila Álvarez (Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña), Elena García Victori (Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla) y Máximo Vento Torres (Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia; Facultad de Medicina, Universidad de Valencia).</p>" "etiqueta" => "ANEXO 1" "titulo" => "Grupo de Reanimación Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (GRN-SENeo)" "identificador" => "sec0160" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1702 "Ancho" => 3333 "Tamanyo" => 563972 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de reanimación del recién nacido a término.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1427 "Ancho" => 2165 "Tamanyo" => 189057 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución de roles en reanimación neonatal.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 679 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 48916 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Compresiones torácicas con la técnica de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulgares.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1965 "Ancho" => 3130 "Tamanyo" => 527418 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de reanimación del prematuro menor de 32 semanas de gestación.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2120 "Ancho" => 3333 "Tamanyo" => 581715 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de reanimación del recién nacido no vigoroso con líquido amniótico meconial.</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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---|---|---|---|
2024 Octubre | 211 | 56 | 267 |
2024 Septiembre | 234 | 52 | 286 |
2024 Agosto | 181 | 86 | 267 |
2024 Julio | 190 | 92 | 282 |
2024 Junio | 210 | 74 | 284 |
2024 Mayo | 173 | 70 | 243 |
2024 Abril | 213 | 81 | 294 |
2024 Marzo | 236 | 81 | 317 |
2024 Febrero | 295 | 120 | 415 |
2024 Enero | 374 | 73 | 447 |
2023 Diciembre | 490 | 74 | 564 |
2023 Noviembre | 484 | 104 | 588 |
2023 Octubre | 460 | 71 | 531 |
2023 Septiembre | 311 | 59 | 370 |
2023 Agosto | 279 | 43 | 322 |
2023 Julio | 402 | 96 | 498 |
2023 Junio | 332 | 51 | 383 |
2023 Mayo | 367 | 52 | 419 |
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2023 Marzo | 376 | 116 | 492 |
2023 Febrero | 301 | 88 | 389 |
2023 Enero | 313 | 106 | 419 |
2022 Diciembre | 312 | 114 | 426 |
2022 Noviembre | 445 | 114 | 559 |
2022 Octubre | 396 | 129 | 525 |
2022 Septiembre | 348 | 101 | 449 |
2022 Agosto | 328 | 124 | 452 |
2022 Julio | 317 | 99 | 416 |
2022 Junio | 540 | 139 | 679 |
2022 Mayo | 567 | 143 | 710 |
2022 Abril | 672 | 161 | 833 |
2022 Marzo | 995 | 192 | 1187 |
2022 Febrero | 858 | 180 | 1038 |
2022 Enero | 744 | 199 | 943 |
2021 Diciembre | 526 | 184 | 710 |
2021 Noviembre | 767 | 210 | 977 |
2021 Octubre | 942 | 319 | 1261 |
2021 Septiembre | 1299 | 288 | 1587 |
2021 Agosto | 1207 | 257 | 1464 |
2021 Julio | 1071 | 257 | 1328 |
2021 Junio | 1181 | 303 | 1484 |
2021 Mayo | 1540 | 340 | 1880 |
2021 Abril | 4136 | 716 | 4852 |
2021 Marzo | 1914 | 398 | 2312 |
2021 Febrero | 1264 | 336 | 1600 |
2021 Enero | 1235 | 363 | 1598 |
2020 Diciembre | 1155 | 309 | 1464 |
2020 Noviembre | 1480 | 392 | 1872 |
2020 Octubre | 1331 | 391 | 1722 |
2020 Septiembre | 1318 | 400 | 1718 |
2020 Agosto | 1269 | 341 | 1610 |
2020 Julio | 1528 | 277 | 1805 |
2020 Junio | 1506 | 328 | 1834 |
2020 Mayo | 1188 | 365 | 1553 |
2020 Abril | 1411 | 266 | 1677 |
2020 Marzo | 1188 | 272 | 1460 |
2020 Febrero | 1259 | 321 | 1580 |
2020 Enero | 969 | 221 | 1190 |
2019 Diciembre | 899 | 173 | 1072 |
2019 Noviembre | 1399 | 296 | 1695 |
2019 Octubre | 2004 | 426 | 2430 |
2019 Septiembre | 1321 | 324 | 1645 |
2019 Agosto | 1025 | 262 | 1287 |
2019 Julio | 1170 | 273 | 1443 |
2019 Junio | 1134 | 244 | 1378 |
2019 Mayo | 1384 | 249 | 1633 |
2019 Abril | 1055 | 275 | 1330 |
2019 Marzo | 806 | 198 | 1004 |
2019 Febrero | 919 | 204 | 1123 |
2019 Enero | 788 | 188 | 976 |
2018 Diciembre | 700 | 151 | 851 |
2018 Noviembre | 836 | 221 | 1057 |
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2018 Septiembre | 583 | 125 | 708 |
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2018 Mayo | 214 | 2 | 216 |
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2017 Diciembre | 713 | 0 | 713 |
2017 Noviembre | 625 | 3 | 628 |
2017 Octubre | 531 | 3 | 534 |
2017 Septiembre | 539 | 1 | 540 |
2017 Agosto | 507 | 3 | 510 |
2017 Julio | 394 | 14 | 408 |
2017 Junio | 583 | 175 | 758 |
2017 Mayo | 445 | 180 | 625 |
2017 Abril | 279 | 165 | 444 |
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2017 Febrero | 268 | 251 | 519 |
2017 Enero | 346 | 187 | 533 |
2016 Diciembre | 86 | 59 | 145 |
2016 Noviembre | 0 | 132 | 132 |
2016 Octubre | 0 | 83 | 83 |