Adaptación de las recomendaciones internacionales en estabilización y reanimación neonatal 2015

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Como en las anteriores recomendaciones del 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>, el GRN-SENeo ha preparado un documento que analiza los principales cambios desde 2010, revisando la evidencia en las opciones de actuación, especialmente en temas controvertidos. Surgen así las actuales recomendaciones en estabilización y reanimación neonatal de nuestro país. Son una extensión de las guías publicadas por el ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>, AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>, ANZCOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>. Se aportan algoritmos y unas actuaciones precisas en cada una de las secciones donde hay temas con respuestas abiertas o controvertidas, y va dirigido a profesionales que intervienen en la estabilización del recién nacido (RN) en paritorio.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Algoritmos de reanimación neonatalEl algoritmo de reanimación neonatal completa de SENeo refleja gráficamente la secuencia de actuación en la reanimación de un RN en paritorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), incorporando aspectos de versiones internacionales.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Del algoritmo del ERC se incorpora el mantenimiento de la temperatura desde el inicio y la petición de ayuda durante el proceso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•De AHA e ILCOR se incluye el «minuto de oro», que comprende medidas de estabilización y evaluación inicial, inicio de ventilación con presión positiva intermitente (VPPI) y monitorización mediante pulsioximetría preductal y ECG.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•De ERC y AHA, se incorpora: comunicación con la familia del presumible desarrollo del parto, comprobación del material y asignación de roles del personal (briefing).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Se destaca visualmente el retraso del pinzamiento del cordón en RN que no precisan estabilización.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En este artículo, se detallan otros algoritmos realizados por el GRN-SENeo sobre situaciones clínicas especiales: prematuro y RN con líquido amniótico meconial (LAM).Principales cambios y novedades ILCOR 2015 respecto a 2010Soporte a la transiciónDurante la transición de la vida intrauterina a la extrauterina, el RN puede requerir cuidados de rutina o medidas de estabilización inicial («soporte a la transición»), hecho este que se distingue de las «medidas de reanimación».Pinzamiento tardío del cordón umbilicalEn el pinzamiento tardío del cordón umbilical (PTC) se aconseja retrasar 30-60 s en RN a término y prematuros que no necesitan reanimación. No hay suficiente evidencia para utilizar el ordeño como alternativa, contraindicándolo en <28 semanas de gestación (SG) por falta de evidencia para la seguridad. Se resalta el «minuto de oro» para realizar los pasos iniciales, evaluar el estado del RN y no retrasar el inicio de la ventilación en caso de precisarla.Temperatura corporal del recién nacidoSe recomienda mantenerla entre 36,5-37,5°C en RN no asfícticos después de nacer y durante el ingreso.Sistemas de monitorizaciónSe analiza el ECG para estimar de forma más precoz y precisa la frecuencia cardíaca (FC) y facilitar la toma de decisiones.Recién nacido con líquido amniótico teñido de meconioEn RN deprimidos no está recomendada de forma rutinaria la intubación y aspiración traqueal: se limita exclusivamente ante sospecha de obstrucción traqueal. El énfasis se dirige a iniciar la ventilación dentro del primer minuto de vida.Aire/oxígenoEn RN a término se mantiene el uso inicial de aire ambiente. 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Ante determinadas situaciones patológicas, la transición feto-neonatal puede comprometerse y desembocar en una situación de asfixia perinatal, manifestándose en el RN en forma de apnea, bradicardia e hipotensión. En este punto nuestra actuación es necesaria mediante la realización de medidas de estabilización inicial. El proceso global representa un verdadero «soporte a la transición del RN» que debe distinguirse de las intervenciones que restauran funciones vitales o «maniobras de reanimación».Comunicación, anticipación y preparación (recursos humanos y material)Es novedoso mencionar explícitamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a> la planificación de la actuación del equipo reanimador, el asesoramiento prenatal familiar, sus preferencias y su implicación en la toma de decisiones mediante una aproximación pronóstica lo más objetiva y actualizada posible. Este hecho incluye el redireccionamiento del cuidado (redirection of care) y puesta en marcha, si fuera preciso, de medidas de cuidados paliativos perinatales (bienestar, acompañamiento y duelo). Cada hospital debe asumir sus propias capacidades sin que el RN sufra riesgos adicionales.La comunicación entre el equipo obstétrico y neonatal permite «preparar» un entorno seguro: conocer la situación y factores de riesgo (anticipación), preparar el material necesario (check-list), el equipo humano (distribuyendo roles: coordinador y ayudantes) y la valoración global de nuestra actuación mediante análisis reflexivo del tipo debriefing que optimice el trabajo en equipo. El GRN-SENeo propone un esquema de asignación de roles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) entre los reanimadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>. Es importante mantener una actitud tranquila, comunicación clara en bucle cerrado y aportaciones abiertas (técnica estructurada SBAR). En cuanto al número de reanimadores, ante un RN de riesgo, al menos uno debe estar entrenado en reanimación neonatal completa y de presencia física. En situaciones de alto riesgo o especiales, deben ser al menos 2 reanimadores y un asistente. La reanimación debería realizarse en el mismo paritorio, con todo el material para resolver cualquier situación de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Acertadamente, el ERC-2015 aborda la atención y planificación del parto domiciliario, a pesar de la variedad entre países. De presencia física se debe incluir un profesional entrenado en reanimación completa y otro en reanimación inicial. Deben existir limitaciones a tales partos (conocidas por los padres), como el riesgo de complicaciones (materna o neonatal) o que la distancia a un centro hospitalario dificulte una adecuada asistencia si surgen complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>.Evaluación y estabilización inicialTemperaturaLa temperatura del RN sin asfixia tras el nacimiento debe mantenerse entre 36,5 y 37,5°C, hecho muy importante a menor edad gestacional (EG). El procedimiento «piel con piel» con valoración continua del RN es preferible a cualquier otra fuente de calor, al evitar pérdidas de calor de 50-90% y favorecer el vínculo materno.Retraso del pinzamiento de cordón y ordeño (milking)En RN que no necesitan reanimación se recomienda el PTC (30-60 s)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>. No hay datos suficientes que permitan recomendarlo en RN que sí la precisan, ni evidencias para utilizar el ordeño (3 veces, 20cm de cordón umbilical, RN a nivel del introito) como alternativa. El único estudio clínico, publicado recientemente, aleatoriza prematuros de <32 SG nacidos por cesárea, y muestra una mejoría del flujo sistémico tras el ordeño frente al PTC, no presente en nacidos por vía vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>. El problema de los estudios de PTC es que no están diseñados ventilando el pulmón primero y pinzando el cordón umbilical después. Katheria et al. describen sus recomendaciones del PTC con ventilación previamente al pinzamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>. Ensayos clínicos en curso con estabilización pulmonar previamente al PTC y resultados del neurodesarrollo de los realizados, ayudarán en próximas recomendaciones.Monitorización de la frecuencia cardíacaEl ECG de 3 derivaciones es el método más rápido y preciso para detectar la FC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">10</a>. No obstante, hay que interpretar con prudencia datos precoces y evitar medidas de reanimación innecesarias, especialmente en prematuros extremos, en los que el pinzamiento inmediato del cordón, previo a la estabilización pulmonar, produce bradicardia transitoria (<100 lpm), que mejora tras la aireación pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a>. El uso del ECG complementa la pulsioximetría y la auscultación, sin eliminarlas, para evaluar, respectivamente, oxigenación y ventilación. La recomendaciones ILCOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a> no resuelven el orden de la monitorización; puede establecerse que el segundo reanimador asume las siguientes tareas: auscultación, colocación del pulsioxímetro y posteriormente del ECG para aumentar la precisión de la monitorización.Ventilación y oxigenaciónAlrededor del 5% de los RN no inician los esfuerzos respiratorios adecuados tras las maniobras de estabilización: se aplican VPPI antes del minuto de vida y se dispone de tiempo adicional en caso de ventilación ineficaz. Un 2% precisarán intubación para optimizarla.Con base en la FC y en la respiración, tras la estabilización inicial, clasificamos la actuación en el RN (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>. No es necesario aspirar secreciones orofaríngeas rutinariamente, solamente si causan obstrucción: sonda de aspiración 8-10 French, presión <100mmHg, 5 s máximo, primero boca y después nariz. Aspiraciones más enérgicas pueden producir retraso en el inicio de la respiración, espasmo laríngeo y bradicardia vagal.VentilaciónLos parámetros ventilatorios necesarios para establecer una capacidad residual funcional (CRF) efectiva no se han determinado clínicamente. Los dispositivos de monitorización de función respiratoria y capnografía ofrecen información muy valiosa del volumen corriente: pueden optimizar la ventilación, evitar volutrauma o barotrauma y detectar eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a>. Se requieren estudios para determinar el volumen corriente según la EG y poder fijarlo como parámetro objetivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">13</a>, adecuando la presión inspiratoria, y así minimizar el daño en la estabilización neonatal.Se han revisado las diferentes mejoras para establecer una adecuada CRF o volumen pulmonar, y se han abierto debates sobre la monitorización del volumen corriente administrado durante la reanimación de RN prematuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,14</a>.Por otro lado, se ha evaluado la eficacia de IS con tiempos inspiratorios prolongados para establecer una mejor CRF en la transición del RN sin respiración espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>. Nuestro algoritmo no incluye la IS al no cambiar la incidencia de morbilidades a largo plazo, aumentar la incidencia de neumotórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a> y al faltar una forma de administración estandarizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a> a pesar de que experimentalmente es eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a> (su uso se acepta en el contexto de investigación) y de que clínicamente disminuye la intubación y necesidad de ventilación mecánica en las primeras 72 h de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a>.En neonatos a término con respiración espontánea y distrés respiratorio se propone el uso de presión positiva continua en la vía aérea, aunque faltan datos sobre su eficacia, incluso se ha alertado sobre los peligros de su uso excesivo en esta edad.DispositivosSegún ILCOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>, no existe evidencia para recomendar un determinado dispositivo ventilatorio (tubo-T vs. diferentes bolsas). Ante la imposibilidad de intubación y tras fracasar la VPPI, la mascarilla laríngea se recomienda para la reanimación de RN de ≥34 SG. Futuros estudios podrían evaluarla como primera interfase, que disminuye la necesidad de intubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">18</a>.OxigenaciónEl uso del pulsioxímetro se establece en todo RN cuya situación clínica prevea necesidad de reanimación o presente cianosis central persistente.El ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a> determina los valores diana de oxigenación en el p25 de la SatO2 normal durante los primeros 10min de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a>, similares a AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>. Un reciente ensayo clínico mostraba mayor mortalidad en el subgrupo de <29 SG reanimado con aire ambiente (16,2%) frente al grupo reanimado con O2 al 100% (6%; p = 0,013)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a>. Un estudio de cohortes retrospectivo muestra un mayor riesgo de daño neurológico severo o mortalidad en ≤27 SG tras el cambio en 2006 de la práctica de iniciar reanimación con altas concentraciones de O2 (100%) frente a concentraciones intermedias (21-40%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">20</a>. Tras las recomendaciones, han surgido otros análisis sobre FiO2 inicial desde otros grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">21,22</a> para grandes prematuros, así como su regulación tras iniciar la administración de oxígeno. En RN prematuros, ante la falta de ensayos clínicos con muestras representativas, debemos ser cautelosos al iniciar la reanimación con aire ambiente y con los valores diana de SatO2 preductal que determinan los ajustes de FiO2 en ellos. El GRN-SENeo ha fijado el valor mínimo de SatO2 por encima del p15 del nomograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a> en los primeros 5 min de vida.Compresiones torácicasCon relación a la técnica de compresiones torácicas (CT), la posición de los reanimadores respecto al RN debe ser latero-inferior. Nuevos métodos como el pulgar-índice no superan a la de los 2pulgares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Se sigue manteniendo un ratio 3:1 (CT/ventilaciones), por el frecuente origen respiratorio de la bradicardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">23</a>. El incremento de oxígeno durante las CT es controvertido. Experimentalmente, altas concentraciones de oxígeno no parecen beneficiosas para restablecer la circulación espontánea y solo en un estudio mejoran la supervivencia, asociando daño neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>. Si tras la ventilación efectiva con baja FiO2 es necesario realizar CT, puede ser razonable incrementar dicha FiO2 para optimizar la oxigenación, regulándola guiados por pulsioximetría tras una FC >60/min.Cuidados posreanimación (temperatura, glucosa)GlucosaSegún la evidencia disponible, no hay datos para recomendar un rango específico de glucemia asociado con menor daño neurológico tras la reanimación por asfixia. Sussman et al. indican un límite inferior de 60mg/dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">24</a>.En estudios con neonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">25</a> y en experimentales con modelos neonatales asfícticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a> la hipoglucemia se ha asociado con evolución neurológica adversa y menor supervivencia. Diversos estudios determinan que la hiperglucemia en RN hipóxicos no se asocia a un efecto dañino, y que incluso puede tener un efecto protector<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">25,27</a>. No obstante, un estudio reciente con 528 RN de >35 SG muestra un daño en el neurodesarrollo con glucemias elevadas, incluso dentro de rango (47-150mg/dL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">28</a>. En RN asfícticos, la administración de glucosa en perfusión debe ser iniciada durante la estabilización para mantener el rango de glucemia entre 47 y 150mg/dL.Temperatura al ingresoEn niños no asfícticos es un fuerte predictor de morbimortalidad e indicador de calidad en todas las EG, especialmente en prematuros. Hay evidencia de relación dosis efecto sobre la mortalidad, con un aumento del riesgo de al menos el 28% por cada °C por debajo de 36,5°C de temperatura al ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">29</a>. El nuevo algoritmo refleja mantener la temperatura axilar al ingreso de 36,5 a 37,5°C, evitando hipertermia e hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>.Cuidados en hipotermia inducidaLas guías internacionales de reanimación neonatal, salvo las de AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>, no especifican la EG a partir de la cual estaría indicada. Todas coinciden en que en encefalopatía hipoxico isquémica moderada/grave hay que seguir protocolos claramente definidos y consistentes utilizados en los ensayos clínicos aleatorizados. En nuestro medio, desde 2011 (guías de estándares nacionales para neuroprotección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>, programas multicéntricos nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">31</a>), así como metaanálisis y diferentes ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a>, indican e incluyen a los RN de ≥35 SG. Su beneficio neuroprotector es tiempo-dependiente, por lo que debe iniciarse hipotermia pasiva entre 33 y 34°C central ante un paciente susceptible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a>. La hipotermia activa debe iniciarse antes de las 6 h de vida, pero iniciada antes de 3 h de vida marca un cambio en el pronóstico, sobre todo en los casos más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">34</a>. La novedad es que puede ser aplicada en países y entornos con pocos recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,3</a>.Situaciones clínicas especialesPrematuridadSe muestra el algoritmo de reanimación del prematuro menor de 32 SG elaborado por el GRN-SENeo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Scores pronósticos: ILCOR 2015 revisa, para <25 SG, el uso conveniente de un score pronóstico, en lugar de solo la EG, para estimar la probabilidad de supervivencia al mes y a los 18-22 meses de vida. No existe evidencia suficiente para demostrar su valor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">35</a>. Es razonable considerar otras variables como el peso fetal estimado, sexo, corticoides prenatales, oligoamnios, gestación única o múltiple, antecedentes de corioamnionitis, nivel de cuidados del centro y guías de actuación.Temperatura: la estabilización térmica es esencial, durante el parto (temperatura ambiental de 23-25°C en paritorio, cuna térmica precalentada, envoltorios de polietileno, gorrito), el ingreso y la estabilización.Administración de oxígeno: se limita el inicio de FiO2 con aire ambiente a los ≥30 SG y <30 SG sin distrés, aumentando a 0,3 en estos últimos pacientes cuando presentan distrés. Los valores diana de SatO2 preductal aumentan por encima del p10 en los primeros 3 min de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">21</a>, considerando un valor normal 60% (p15).Insuflación sostenida (>5 s): no se recomienda su uso en RN pretérmino sin respiración espontánea, pero una IS puede ser considerada en circunstancias clínicas individualizadas.PEEP: el uso de PEEP es beneficioso para el RN prematuro en apnea que requiere VPPI; se requieren más estudios aleatorizados que evalúen sus beneficios.Milking: en <28 SG se contraindica; no hay datos de seguridad ni efectos favorables a largo plazo.Manejo de la vía aérea en presencia de líquido meconial (fig. 5)La intubación y succión intratraqueal profiláctica de RN no vigorosos con LAM fue controvertida en las recomendaciones del 2010. Un reciente estudio clínico llevado a cabo en India por Chettri et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">36</a> aborda dicha cuestión. Se aleatorizó a 122 pacientes en 2grupos: intubación y VPPI vs. aspiración endotraqueal seguido de VPPI. Un estudio similar en India fue presentado en su Congreso de las Sociedades Académicas de Pediatría 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a>. Ninguno de los 2 estudios encuentran diferencias entre grupos. Las recomendaciones ILCOR quedan abiertas a 3opciones de tratamiento: «considerar en algunos casos sin que sea de rutina, considerarlo solo si se sospecha obstrucción o bien en contra de la recomendación»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,3,4,38</a>. Nuestro grupo recomienda que la intubación traqueal no debe ser rutinaria en RN no vigoroso con LAM y se debe seguir el mismo algoritmo general. Puede considerarse visualización y aspiración orotraqueal si hay signos de obstrucción de la vía aérea por meconio a pesar de haber iniciado la ventilación, si el reanimador es experto en intubación. No se aconsejan intubaciones repetidas y lo más importante es no retrasar las medidas de reanimación, con especial énfasis en iniciar la ventilación en el primer minuto de vida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Aspectos éticos. Límite de la viabilidadEn los casos con pronóstico incierto o supervivencia en el límite, con una morbilidad y secuelas altas, se recomienda individualizar la actuación y, si ha podido realizarse entrevista y se ha obtenido la aprobación de los padres, valorar si iniciar reanimación o abstención terapéutica con cuidados de bienestar. Cuando esta situación se refiere a una gestación entre la 230/7 y la 236/7SG, deberían ser consideradas otras circunstancias perinatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">39</a>.En menores de 23 SG y recién nacidos con cromosomopatías letales o malformaciones congénitas graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a> debe establecerse la abstención terapéutica, iniciando medidas de bienestar/cuidados paliativos. En ≥240/7 SG la actitud en principio es activa, aunque es fundamental, en la toma de decisiones, la información y opinión de los padres tras aportarles los datos de supervivencia de la SENeo, así como los datos de morbimortalidad propios del hospital.Otro aspecto importante se refiere a la suspensión de la reanimación, si el Apgar inicial y tras 10 min es de 0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">40</a>. ILCOR 2015 indica que debería individualizarse teniendo en cuenta factores como lugar de nacimiento, recursos materiales, experiencia del equipo, posibilidad de hipotermia inducida y la comunicación familiar.Existe un gran vacío documental y asistencial en el proceso de atención a la periviabilidad y sobre el concepto de cuidado paliativo perinatal, que este grupo considera dentro de nuestras competencias profesionales. Se hace necesario un protocolo de actuación: calor, analgesia y sedación, acompañamiento e información continua y detallada a los padres, permitir que estén con su hijo el tiempo que ellos precisen y como deseen (arropamiento, acompañamiento familiar, asesores espirituales o religiosos…) y favorecer un lugar apropiado con intimidad.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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De esta forma, el Grupo de Reanimación Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (GRN-SENeo) consensúa respuestas claras sobre muchas de las preguntas que ofrecen diferentes opciones de actuación, y genera las próximas recomendaciones de nuestro país para el soporte a la transición o la reanimación del recién nacido tras su nacimiento, con seguridad y eficacia." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) recommendations provide a universal guide of measures to support the transition and resuscitation of newborn after their birth. 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Thus, the Neonatal Resuscitation Group of the Spanish Society of Neonatology (GRN-SENeo) aims to give clear answers to many of the questions when different options are available, generating the forthcoming recommendations of our country to support the transition and/or resuscitation of a newborn after birth, safely and effectively." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Los miembros del Grupo de Reanimación Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (GRN-SENeo) se presentan en el Anexo 1." "identificador" => "fn0005" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "Motserrat Izquierdo Renau (Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic), Asunción Pino Vázquez (Hospital Clínico Universitario de Valladolid), Eva González Colmenero (Hospital Álvaro Cunqueiro de la Estructura Organizada de Xestión Integrada de Vigo), César W. 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ARTÍCULO ESPECIAL

Adaptación de las recomendaciones internacionales en estabilización y reanimación neonatal 2015

Changes in the international recommendations on neonatal stabilisation and resuscitation (2015)

Gonzalo Zeballos Sarratoa,

Autor para correspondencia

gonzesa@hotmail.com
gonzalo.zeballos@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, Enrique Salguero Garcíab, Josefa Aguayo Maldonadoc, Celia Gómez Roblesb, Marta Thió Lluchd, Martín Iriondo Sanze, Grupo de Reanimación Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (GRN-SENeo) ◊

a Servicio de Neonatología, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

b Servicio de Neonatología, Hospital Materno Infantil Carlos Haya, Málaga, España

c Sección de Neonatología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, España

d Newborn Research Centre & Neonatal Services, The Royal Women's Hospital, Melbourne, Australia

e Servicio de Neonatología Sant Joan de Déu; BCNatal; Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic; Universidad de Barcelona, Barcelona, España

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Surgen as&#237; las actuales recomendaciones en estabilizaci&#243;n y reanimaci&#243;n neonatal de nuestro pa&#237;s&#46; Son una extensi&#243;n de las gu&#237;as publicadas por el ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; ANZCOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se aportan algoritmos y unas actuaciones precisas en cada una de las secciones donde hay temas con respuestas abiertas o controvertidas&#44; y va dirigido a profesionales que intervienen en la estabilizaci&#243;n del reci&#233;n nacido &#40;RN&#41; en paritorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Algoritmos de reanimaci&#243;n neonatal</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo de reanimaci&#243;n neonatal completa de SENeo refleja gr&#225;ficamente la secuencia de actuaci&#243;n en la reanimaci&#243;n de un RN en paritorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; incorporando aspectos de versiones internacionales&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del algoritmo del ERC se incorpora el mantenimiento de la temperatura desde el inicio y la petici&#243;n de ayuda durante el proceso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De AHA e ILCOR se incluye el &#171;minuto de oro&#187;&#44; que comprende medidas de estabilizaci&#243;n y evaluaci&#243;n inicial&#44; inicio de ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva intermitente &#40;VPPI&#41; y monitorizaci&#243;n mediante pulsioximetr&#237;a preductal y ECG&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De ERC y AHA&#44; se incorpora&#58; comunicaci&#243;n con la familia del presumible desarrollo del parto&#44; comprobaci&#243;n del material y asignaci&#243;n de roles del personal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">briefing</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se destaca visualmente el retraso del pinzamiento del cord&#243;n en RN que no precisan estabilizaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo&#44; se detallan otros algoritmos realizados por el GRN-SENeo sobre situaciones cl&#237;nicas especiales&#58; prematuro y RN con l&#237;quido amni&#243;tico meconial &#40;LAM&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Principales cambios y novedades ILCOR 2015 respecto a 2010</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Soporte a la transici&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la transici&#243;n de la vida intrauterina a la extrauterina&#44; el RN puede requerir cuidados de rutina o medidas de estabilizaci&#243;n inicial &#40;&#171;soporte a la transici&#243;n&#187;&#41;&#44; hecho este que se distingue de las &#171;medidas de reanimaci&#243;n&#187;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pinzamiento tard&#237;o del cord&#243;n umbilical</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el pinzamiento tard&#237;o del cord&#243;n umbilical &#40;PTC&#41; se aconseja retrasar 30-60&#160;s en RN a t&#233;rmino y prematuros que no necesitan reanimaci&#243;n&#46; No hay suficiente evidencia para utilizar el orde&#241;o como alternativa&#44; contraindic&#225;ndolo en &#60;28 semanas de gestaci&#243;n &#40;SG&#41; por falta de evidencia para la seguridad&#46; Se resalta el <span class="elsevierStyleBold">&#171;</span>minuto de oro<span class="elsevierStyleBold">&#187;</span> para realizar los pasos iniciales&#44; evaluar el estado del RN y no retrasar el inicio de la ventilaci&#243;n en caso de precisarla&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Temperatura corporal del reci&#233;n nacido</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda mantenerla entre 36&#44;5-37&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> en RN no asf&#237;cticos despu&#233;s de nacer y durante el ingreso&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Sistemas de monitorizaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiza el ECG para estimar de forma m&#225;s precoz y precisa la frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41; y facilitar la toma de decisiones&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Reci&#233;n nacido con l&#237;quido amni&#243;tico te&#241;ido de meconio</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En RN deprimidos no est&#225; recomendada de forma rutinaria la intubaci&#243;n y aspiraci&#243;n traqueal&#58; se limita exclusivamente ante sospecha de obstrucci&#243;n traqueal&#46; El &#233;nfasis se dirige a iniciar la ventilaci&#243;n dentro del primer minuto de vida&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Aire&#47;ox&#237;geno</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En RN a t&#233;rmino se mantiene el uso inicial de aire ambiente&#46; En prematuros de &#60;32 SG&#44; se recomiendan concentraciones bajas de ox&#237;geno si presentan dificultad respiratoria &#40;21 al 30&#37;&#41;&#46; Cabe considerar incrementar su concentraci&#243;n&#44; si a pesar de una ventilaci&#243;n efectiva la oxigenaci&#243;n se mantiene en rangos inadecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a a&#233;rea</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumenta la evidencia en recomendarla a prematuros de &#60;30 SG que respiran espont&#225;neamente y presentan dificultad respiratoria para prevenir la intubaci&#243;n y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; se recomienda en prematuros ventilados&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muchas controversias en la asistencia inicial del RN&#58; reanimaci&#243;n en el l&#237;mite de la viabilidad&#44; Apgar 0 a los 10&#160;min de reanimaci&#243;n como predictor de morbimortalidad&#44; monitorizaci&#243;n de funci&#243;n respiratoria&#44; capnograf&#237;a o uso cl&#237;nico de insuflaci&#243;n sostenida &#40;IS&#41;&#44; entre otros&#44; y se proponen diferentes estudios aleatorizados&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Asistencia a la transici&#243;n y reanimaci&#243;n neonatal</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los RN &#40;85&#37;&#41; solo van a precisar cuidados de rutina &#40;PTC y contacto materno &#171;piel con piel&#187;&#41;&#46; Ante determinadas situaciones patol&#243;gicas&#44; la transici&#243;n feto-neonatal puede comprometerse y desembocar en una situaci&#243;n de asfixia perinatal&#44; manifest&#225;ndose en el RN en forma de apnea&#44; bradicardia e hipotensi&#243;n&#46; En este punto nuestra actuaci&#243;n es necesaria mediante la realizaci&#243;n de medidas de estabilizaci&#243;n inicial&#46; El proceso global representa un verdadero &#171;soporte a la transici&#243;n del RN&#187; que debe distinguirse de las intervenciones que restauran funciones vitales o &#171;maniobras de reanimaci&#243;n&#187;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Comunicaci&#243;n&#44; anticipaci&#243;n y preparaci&#243;n &#40;recursos humanos y material&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es novedoso mencionar expl&#237;citamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> la planificaci&#243;n de la actuaci&#243;n del equipo reanimador&#44; el asesoramiento prenatal familiar&#44; sus preferencias y su implicaci&#243;n en la toma de decisiones mediante una aproximaci&#243;n pron&#243;stica lo m&#225;s objetiva y actualizada posible&#46; Este hecho incluye el redireccionamiento del cuidado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">redirection of care</span>&#41; y puesta en marcha&#44; si fuera preciso&#44; de medidas de cuidados paliativos perinatales &#40;bienestar&#44; acompa&#241;amiento y duelo&#41;&#46; Cada hospital debe asumir sus propias capacidades sin que el RN sufra riesgos adicionales&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicaci&#243;n entre el equipo obst&#233;trico y neonatal permite &#171;preparar&#187; un entorno seguro&#58; conocer la situaci&#243;n y factores de riesgo &#40;anticipaci&#243;n&#41;&#44; preparar el material necesario &#40;<span class="elsevierStyleItalic">check-list</span>&#41;&#44; el equipo humano &#40;distribuyendo roles&#58; coordinador y ayudantes&#41; y la valoraci&#243;n global de nuestra actuaci&#243;n mediante an&#225;lisis reflexivo del tipo <span class="elsevierStyleItalic">debriefing</span> que optimice el trabajo en equipo&#46; El GRN-SENeo propone un esquema de asignaci&#243;n de roles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; entre los reanimadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es importante mantener una actitud tranquila&#44; comunicaci&#243;n clara en bucle cerrado y aportaciones abiertas &#40;t&#233;cnica estructurada SBAR&#41;&#46; En cuanto al n&#250;mero de reanimadores&#44; ante un RN de riesgo&#44; al menos uno debe estar entrenado en reanimaci&#243;n neonatal completa y de presencia f&#237;sica&#46; En situaciones de alto riesgo o especiales&#44; deben ser al menos 2 reanimadores y un asistente&#46; La reanimaci&#243;n deber&#237;a realizarse en el mismo paritorio&#44; con todo el material para resolver cualquier situaci&#243;n de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acertadamente&#44; el ERC-2015 aborda la atenci&#243;n y planificaci&#243;n del parto domiciliario&#44; a pesar de la variedad entre pa&#237;ses&#46; De presencia f&#237;sica se debe incluir un profesional entrenado en reanimaci&#243;n completa y otro en reanimaci&#243;n inicial&#46; Deben existir limitaciones a tales partos &#40;conocidas por los padres&#41;&#44; como el riesgo de complicaciones &#40;materna o neonatal&#41; o que la distancia a un centro hospitalario dificulte una adecuada asistencia si surgen complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Evaluaci&#243;n y estabilizaci&#243;n inicial</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Temperatura</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temperatura del RN sin asfixia tras el nacimiento debe mantenerse entre 36&#44;5 y 37&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; hecho muy importante a menor edad gestacional &#40;EG&#41;&#46; El procedimiento &#171;piel con piel&#187; con valoraci&#243;n continua del RN es preferible a cualquier otra fuente de calor&#44; al evitar p&#233;rdidas de calor de 50-90&#37; y favorecer el v&#237;nculo materno&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Retraso del pinzamiento de cord&#243;n y orde&#241;o <span class="elsevierStyleItalic">&#40;milking&#41;</span></span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En RN que no necesitan reanimaci&#243;n se recomienda el PTC &#40;30-60&#160;s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No hay datos suficientes que permitan recomendarlo en RN que s&#237; la precisan&#44; ni evidencias para utilizar el orde&#241;o &#40;3 veces&#44; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de cord&#243;n umbilical&#44; RN a nivel del introito&#41; como alternativa&#46; El &#250;nico estudio cl&#237;nico&#44; publicado recientemente&#44; aleatoriza prematuros de &#60;32 SG nacidos por ces&#225;rea&#44; y muestra una mejor&#237;a del flujo sist&#233;mico tras el orde&#241;o frente al PTC&#44; no presente en nacidos por v&#237;a vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El problema de los estudios de PTC es que no est&#225;n dise&#241;ados ventilando el pulm&#243;n primero y pinzando el cord&#243;n umbilical despu&#233;s&#46; Katheria et al&#46; describen sus recomendaciones del PTC con ventilaci&#243;n previamente al pinzamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Ensayos cl&#237;nicos en curso con estabilizaci&#243;n pulmonar previamente al PTC y resultados del neurodesarrollo de los realizados&#44; ayudar&#225;n en pr&#243;ximas recomendaciones&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Monitorizaci&#243;n de la frecuencia card&#237;aca</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECG de 3 derivaciones es el m&#233;todo m&#225;s r&#225;pido y preciso para detectar la FC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No obstante&#44; hay que interpretar con prudencia datos precoces y evitar medidas de reanimaci&#243;n innecesarias&#44; especialmente en prematuros extremos&#44; en los que el pinzamiento inmediato del cord&#243;n&#44; previo a la estabilizaci&#243;n pulmonar&#44; produce bradicardia transitoria &#40;&#60;100 lpm&#41;&#44; que mejora tras la aireaci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El uso del ECG complementa la pulsioximetr&#237;a y la auscultaci&#243;n&#44; sin eliminarlas&#44; para evaluar&#44; respectivamente&#44; oxigenaci&#243;n y ventilaci&#243;n&#46; La recomendaciones ILCOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> no resuelven el orden de la monitorizaci&#243;n&#59; puede establecerse que el segundo reanimador asume las siguientes tareas&#58; auscultaci&#243;n&#44; colocaci&#243;n del pulsiox&#237;metro y posteriormente del ECG para aumentar la precisi&#243;n de la monitorizaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Ventilaci&#243;n y oxigenaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor del 5&#37; de los RN no inician los esfuerzos respiratorios adecuados tras las maniobras de estabilizaci&#243;n&#58; se aplican VPPI antes del minuto de vida y se dispone de tiempo adicional en caso de ventilaci&#243;n ineficaz&#46; Un 2&#37; precisar&#225;n intubaci&#243;n para optimizarla&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en la FC y en la respiraci&#243;n&#44; tras la estabilizaci&#243;n inicial&#44; clasificamos la actuaci&#243;n en el RN &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; No es necesario aspirar secreciones orofar&#237;ngeas rutinariamente&#44; solamente si causan obstrucci&#243;n&#58; sonda de aspiraci&#243;n 8-10 French&#44; presi&#243;n &#60;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; 5&#160;s m&#225;ximo&#44; primero boca y despu&#233;s nariz&#46; Aspiraciones m&#225;s en&#233;rgicas pueden producir retraso en el inicio de la respiraci&#243;n&#44; espasmo lar&#237;ngeo y bradicardia vagal&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Ventilaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros ventilatorios necesarios para establecer una capacidad residual funcional &#40;CRF&#41; efectiva no se han determinado cl&#237;nicamente&#46; Los dispositivos de monitorizaci&#243;n de funci&#243;n respiratoria y capnograf&#237;a ofrecen informaci&#243;n muy valiosa del volumen corriente&#58; pueden optimizar la ventilaci&#243;n&#44; evitar volutrauma o barotrauma y detectar eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se requieren estudios para determinar el volumen corriente seg&#250;n la EG y poder fijarlo como par&#225;metro objetivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; adecuando la presi&#243;n inspiratoria&#44; y as&#237; minimizar el da&#241;o en la estabilizaci&#243;n neonatal&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han revisado las diferentes mejoras para establecer una adecuada CRF o volumen pulmonar&#44; y se han abierto debates sobre la monitorizaci&#243;n del volumen corriente administrado durante la reanimaci&#243;n de RN prematuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se ha evaluado la eficacia de IS con tiempos inspiratorios prolongados para establecer una mejor CRF en la transici&#243;n del RN sin respiraci&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Nuestro algoritmo no incluye la IS al no cambiar la incidencia de morbilidades a largo plazo&#44; aumentar la incidencia de neumot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y al faltar una forma de administraci&#243;n estandarizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> a pesar de que experimentalmente es eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;su uso se acepta en el contexto de investigaci&#243;n&#41; y de que cl&#237;nicamente disminuye la intubaci&#243;n y necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en las primeras 72&#160;h de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En neonatos a t&#233;rmino con respiraci&#243;n espont&#225;nea y&#160;distr&#233;s&#160;respiratorio se propone el uso de presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a a&#233;rea&#44; aunque faltan datos sobre su eficacia&#44; incluso se ha alertado sobre los peligros de su uso excesivo en esta edad&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Dispositivos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n ILCOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; no existe evidencia para recomendar un determinado dispositivo ventilatorio &#40;tubo-T vs&#46; diferentes bolsas&#41;&#46; Ante la imposibilidad de intubaci&#243;n y tras fracasar la VPPI&#44; la mascarilla lar&#237;ngea se recomienda para la reanimaci&#243;n de RN de &#8805;34 SG&#46; Futuros estudios podr&#237;an evaluarla como primera interfase&#44; que disminuye la necesidad de intubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Oxigenaci&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del pulsiox&#237;metro se establece en todo RN cuya situaci&#243;n cl&#237;nica prevea necesidad de reanimaci&#243;n o presente cianosis central persistente&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> determina los valores diana de oxigenaci&#243;n en el p25 de la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> normal durante los primeros 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; similares a AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Un reciente ensayo cl&#237;nico mostraba mayor mortalidad en el subgrupo de &#60;29 SG reanimado con aire ambiente &#40;16&#44;2&#37;&#41; frente al grupo reanimado con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 100&#37; &#40;6&#37;&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;013&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Un estudio de cohortes retrospectivo muestra un mayor riesgo de da&#241;o neurol&#243;gico severo o mortalidad en &#8804;27 SG tras el cambio en 2006 de la pr&#225;ctica de iniciar reanimaci&#243;n con altas concentraciones de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;100&#37;&#41; frente a concentraciones intermedias &#40;21-40&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Tras las recomendaciones&#44; han surgido otros an&#225;lisis sobre FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inicial desde otros grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> para grandes prematuros&#44; as&#237; como su regulaci&#243;n tras iniciar la administraci&#243;n de ox&#237;geno&#46; En RN prematuros&#44; ante la falta de ensayos cl&#237;nicos con muestras representativas&#44; debemos ser cautelosos al iniciar la reanimaci&#243;n con aire ambiente y con los valores diana de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> preductal que determinan los ajustes de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en ellos&#46; El GRN-SENeo ha fijado el valor m&#237;nimo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por encima del p15 del nomograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en los primeros 5&#160;min de vida&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Compresiones tor&#225;cicas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la t&#233;cnica de compresiones tor&#225;cicas &#40;CT&#41;&#44; la posici&#243;n de los reanimadores respecto al RN debe ser latero-inferior&#46; Nuevos m&#233;todos como el pulgar-&#237;ndice no superan a la de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulgares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sigue manteniendo un ratio 3&#58;1 &#40;CT&#47;ventilaciones&#41;&#44; por el frecuente origen respiratorio de la bradicardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El incremento de ox&#237;geno durante las CT es controvertido&#46; Experimentalmente&#44; altas concentraciones de ox&#237;geno no parecen beneficiosas para restablecer la circulaci&#243;n espont&#225;nea y solo en un estudio mejoran la supervivencia&#44; asociando da&#241;o neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Si tras la ventilaci&#243;n efectiva con baja FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es necesario realizar CT&#44; puede ser razonable incrementar dicha FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para optimizar la oxigenaci&#243;n&#44; regul&#225;ndola guiados por pulsioximetr&#237;a tras una FC &#62;60&#47;min&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Cuidados posreanimaci&#243;n &#40;temperatura&#44; glucosa&#41;</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Glucosa</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la evidencia disponible&#44; no hay datos para recomendar un rango espec&#237;fico de glucemia asociado con menor da&#241;o neurol&#243;gico tras la reanimaci&#243;n por asfixia&#46; Sussman et al&#46; indican un l&#237;mite inferior de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios con neonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y en experimentales con modelos neonatales asf&#237;cticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> la hipoglucemia se ha asociado con evoluci&#243;n neurol&#243;gica adversa y menor supervivencia&#46; Diversos estudios determinan que la hiperglucemia en RN hip&#243;xicos no se asocia a un efecto da&#241;ino&#44; y que incluso puede tener un efecto protector<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span></a>&#46; No obstante&#44; un estudio reciente con 528 RN de &#62;35 SG muestra un da&#241;o en el neurodesarrollo con glucemias elevadas&#44; incluso dentro de rango &#40;47-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En RN asf&#237;cticos&#44; la administraci&#243;n de glucosa en perfusi&#243;n debe ser iniciada durante la estabilizaci&#243;n para mantener el rango de glucemia entre 47 y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Temperatura al ingreso</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os no asf&#237;cticos es un fuerte predictor de morbimortalidad e indicador de calidad en todas las EG&#44; especialmente en prematuros&#46; Hay evidencia de relaci&#243;n dosis efecto sobre la mortalidad&#44; con un aumento del riesgo de al menos el 28&#37; por cada &#176;C por debajo de 36&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C de temperatura al ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El nuevo algoritmo refleja mantener la temperatura axilar al ingreso de 36&#44;5 a 37&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; evitando hipertermia e hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Cuidados en hipotermia inducida</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as internacionales de reanimaci&#243;n neonatal&#44; salvo las de AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; no especifican la EG a partir de la cual estar&#237;a indicada&#46; Todas coinciden en que en encefalopat&#237;a hipoxico isqu&#233;mica moderada&#47;grave hay que seguir protocolos claramente definidos y consistentes utilizados en los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#46; En nuestro medio&#44; desde 2011 &#40;gu&#237;as de est&#225;ndares nacionales para neuroprotecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; programas multic&#233;ntricos nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#41;&#44; as&#237; como metaan&#225;lisis y diferentes ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; indican e incluyen a los RN de &#8805;35 SG&#46; Su beneficio neuroprotector es tiempo-dependiente&#44; por lo que debe iniciarse hipotermia pasiva entre 33 y 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C central ante un paciente susceptible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La hipotermia activa debe iniciarse antes de las 6&#160;h de vida&#44; pero iniciada antes de 3&#160;h de vida marca un cambio en el pron&#243;stico&#44; sobre todo en los casos m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La novedad es que puede ser aplicada en pa&#237;ses y entornos con pocos recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Situaciones cl&#237;nicas especiales</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Prematuridad</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se muestra el algoritmo de reanimaci&#243;n del prematuro menor de 32 SG elaborado por el GRN-SENeo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Scores pron&#243;sticos</span>&#58; ILCOR 2015 revisa&#44; para &#60;25 SG&#44; el uso conveniente de un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> pron&#243;stico&#44; en lugar de solo la EG&#44; para estimar la probabilidad de supervivencia al mes y a los 18-22 meses de vida&#46; No existe evidencia suficiente para demostrar su valor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Es razonable considerar otras variables como el peso fetal estimado&#44; sexo&#44; corticoides prenatales&#44; oligoamnios&#44; gestaci&#243;n &#250;nica o m&#250;ltiple&#44; antecedentes de corioamnionitis&#44; nivel de cuidados del centro y gu&#237;as de actuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Temperatura&#58;</span> la estabilizaci&#243;n t&#233;rmica es esencial&#44; durante el parto &#40;temperatura ambiental de 23-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en paritorio&#44; cuna t&#233;rmica precalentada&#44; envoltorios de polietileno&#44; gorrito&#41;&#44; el ingreso y la estabilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Administraci&#243;n de ox&#237;geno&#58;</span> se limita el inicio de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con aire ambiente a los &#8805;30 SG y &#60;30 SG sin distr&#233;s&#44; aumentando a 0&#44;3 en estos &#250;ltimos pacientes cuando presentan distr&#233;s&#46; Los valores diana de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> preductal aumentan por encima del p10 en los primeros 3&#160;min de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; considerando un valor normal 60&#37; &#40;p15&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Insuflaci&#243;n sostenida &#40;&#62;5&#160;s&#41;</span>&#58; no se recomienda su uso en RN pret&#233;rmino sin respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; pero una IS puede ser considerada en circunstancias cl&#237;nicas individualizadas&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PEEP&#58;</span> el uso de PEEP es beneficioso para el RN prematuro en apnea que requiere VPPI&#59; se requieren m&#225;s estudios aleatorizados que eval&#250;en sus beneficios&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Milking&#58;</span> en &#60;28 SG se contraindica&#59; no hay datos de seguridad ni efectos favorables a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Manejo de la v&#237;a a&#233;rea en presencia de l&#237;quido meconial &#40;fig&#46; 5&#41;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intubaci&#243;n y succi&#243;n intratraqueal profil&#225;ctica de RN no vigorosos con LAM fue controvertida en las recomendaciones del 2010&#46; Un reciente estudio cl&#237;nico llevado a cabo en India por Chettri et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> aborda dicha cuesti&#243;n&#46; Se aleatoriz&#243; a 122 pacientes en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#58; intubaci&#243;n y VPPI vs&#46; aspiraci&#243;n endotraqueal seguido de VPPI&#46; Un estudio similar en India fue presentado en su Congreso de las Sociedades Acad&#233;micas de Pediatr&#237;a 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Ninguno de los 2 estudios encuentran diferencias entre grupos&#46; Las recomendaciones ILCOR quedan abiertas a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>opciones de tratamiento&#58; &#171;considerar en algunos casos sin que sea de rutina&#44; considerarlo solo si se sospecha obstrucci&#243;n o bien en contra de la recomendaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4&#44;38</span></a>&#46; Nuestro grupo recomienda que la intubaci&#243;n traqueal no debe ser rutinaria en RN no vigoroso con LAM y se debe seguir el mismo algoritmo general&#46; Puede considerarse visualizaci&#243;n y aspiraci&#243;n orotraqueal si hay signos de&#160;obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea por meconio a pesar de haber iniciado la ventilaci&#243;n&#44; si el reanimador es experto en intubaci&#243;n&#46; No se aconsejan intubaciones repetidas y lo m&#225;s importante es no retrasar las medidas de reanimaci&#243;n&#44; con especial &#233;nfasis en iniciar la ventilaci&#243;n en el primer minuto de vida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Aspectos &#233;ticos&#46; L&#237;mite de la viabilidad</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos con pron&#243;stico incierto o supervivencia en el l&#237;mite&#44; con una morbilidad y secuelas altas&#44; se recomienda individualizar la actuaci&#243;n y&#44; si ha podido realizarse entrevista y se ha obtenido la aprobaci&#243;n de los padres&#44; valorar si iniciar reanimaci&#243;n o abstenci&#243;n terap&#233;utica con cuidados de bienestar&#46; Cuando esta situaci&#243;n se refiere a una gestaci&#243;n entre la 23<span class="elsevierStyleSup">0&#47;7</span> y la 23<span class="elsevierStyleSup">6&#47;7</span>SG&#44; deber&#237;an ser consideradas otras circunstancias perinatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En menores de 23 SG y reci&#233;n nacidos con cromosomopat&#237;as letales o malformaciones cong&#233;nitas graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> debe establecerse la abstenci&#243;n terap&#233;utica&#44; iniciando medidas de bienestar&#47;cuidados paliativos&#46; En &#8805;24<span class="elsevierStyleSup">0&#47;7</span> SG la actitud en principio es activa&#44; aunque es fundamental&#44; en la toma de decisiones&#44; la informaci&#243;n y opini&#243;n de los padres tras aportarles los datos de supervivencia de la SENeo&#44; as&#237; como los datos de morbimortalidad propios del hospital&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante se refiere a la suspensi&#243;n de la reanimaci&#243;n&#44; si el Apgar inicial y tras 10&#160;min es de 0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; ILCOR 2015 indica que deber&#237;a individualizarse teniendo en cuenta factores como lugar de nacimiento&#44; recursos materiales&#44; experiencia del equipo&#44; posibilidad de hipotermia inducida y la comunicaci&#243;n familiar&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un gran vac&#237;o documental y asistencial en el proceso de atenci&#243;n a la periviabilidad y sobre el concepto de cuidado paliativo perinatal&#44; que este grupo considera dentro de nuestras competencias profesionales&#46; Se hace necesario un protocolo de actuaci&#243;n&#58; calor&#44; analgesia y sedaci&#243;n&#44; acompa&#241;amiento e informaci&#243;n continua y detallada a los padres&#44; permitir que est&#233;n con su hijo el tiempo que ellos precisen y como deseen &#40;arropamiento&#44; acompa&#241;amiento familiar&#44; asesores espirituales o religiosos&#8230;&#41; y favorecer un lugar apropiado con intimidad&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2016.08.007

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2024 Octubre	211	56	267
2024 Septiembre	234	52	286
2024 Agosto	181	86	267
2024 Julio	190	92	282
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2024 Mayo	173	70	243
2024 Abril	213	81	294
2024 Marzo	236	81	317
2024 Febrero	295	120	415
2024 Enero	374	73	447
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2023 Julio	402	96	498
2023 Junio	332	51	383
2023 Mayo	367	52	419
2023 Abril	280	62	342
2023 Marzo	376	116	492
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2021 Marzo	1914	398	2312
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2017 Febrero	268	251	519
2017 Enero	346	187	533
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