Documento de posicionamiento de la Asociación Española de Pediatría-Sociedad Española de Infectología Pediátrica (AEP-SEIP) sobre el tratamiento de las infecciones por bacterias multirresistentes

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Choose the antimicrobial considering the source of infection and the susceptibility of the isolate (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">Table 7</a>). bConsider in case of a meropenem MIC > 4 mg/L, especially in severe infections. cAztreonam may be used against GNB that produce MBLs (VIM, NDM or IMP) or OXA-48-type carbapenemases, if coproduction of ESBL or AmpC is not detected; if either of the latter are detected, consider use of aztreonam in combination with ceftazidime-avibactam if there is evidence of a synergistic in vitro effect. dCeftazidime may be used in infection by OXA-48-producing GNB if coproduction of ESBL or AmpC is not detected. eCeftazidime-avibactam may be used in infections by GNB with carpapenem resistance that is not mediated by MBLs. fCurrently, ceftazidime-avibactam or ceftolozane-tazobactam, whose use would be off-label in children, should be restricted to severe infections in which the isolate has not exhibited susceptibility to other β-lactams, or in case of infection by a pandrug-resistant microorganism. Data from adults suggest that combined therapy is not neccesary when using these new antibiotics. gCeftolozane-tazobactam may be used in infections by P. aeruginosa with carbapenem resistance that is not mediated by carbapenemases. hSome combinations with which there is evidence of in vitro synergistic effect, but little clinical experience: ceftazidime-avibactam + aztreonam, meropenem + ertapenem, meropenem + fosfomycin, ceftazidime-avibactam + fosfomycin." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "David Aguilera-Alonso, Luis Escosa-García, Walter Alfredo Goycochea-Valdivia, Pere Soler-Palacín, Jesús Saavedra-Lozano, Carlos Rodrigo, Emilia Cercenado, José Tomás Ramos, Fernando Baquero-Artigao" "autores" => array:9 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "David" "apellidos" => "Aguilera-Alonso" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Escosa-García" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Walter Alfredo" "apellidos" => "Goycochea-Valdivia" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Pere" "apellidos" => "Soler-Palacín" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Jesús" "apellidos" => "Saavedra-Lozano" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Rodrigo" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Emilia" "apellidos" => "Cercenado" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "José Tomás" "apellidos" => "Ramos" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Baquero-Artigao" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S169540331930270X" "doi" => "10.1016/j.anpedi.2019.08.002" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S169540331930270X?idApp=UINPBA00005H" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341287919301723?idApp=UINPBA00005H" "url" => "/23412879/0000009100000005/v1_201911300737/S2341287919301723/v1_201911300737/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:20 [ "pii" => "S1695403319302863" "issn" => "16954033" "doi" => "10.1016/j.anpedi.2019.09.007" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-11-01" "aid" => "2717" "copyright" => "Asociación Española de Pediatría" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "An Pediatr (Barc). 2019;91:352.e1-352.e9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 1123 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 34 "HTML" => 856 "PDF" => 233 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "ARTÍCULO ESPECIAL" "titulo" => "Opciones quirúrgicas actuales y sus resultados en neonatos con síndrome de corazón izquierdo hipoplásico" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "352.e1" "paginaFinal" => "352.e9" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Current surgical options and outcomes for newborns with hypoplastic left heart syndrome" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 805 "Ancho" => 955 "Tamanyo" => 145808 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen intraoperatoria de cirugía de Norwood en estadio i de la paliación en paciente con síndrome de corazón izquierdo hipoplásico. Momento en el que se realiza una anastomosis entre una derivación consistente en un tubo reforzado de 5mm aumentado con pericardio heterólogo y la bifurcación de la arteria pulmonar. Colocación de cintas de color azul en las arterias pulmonares nativas. Nótese que el flujo arterial entra a través de una derivación de 3,5mm anastomosada a la arteria innominada, mientras que una cánula venosa única se inserta en la aurícula derecha a través de su apéndice. En este momento, el paciente está siendo enfriado y bajo asistencia ventricular de flujo continuo." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Victor Bautista-Hernandez, Alejandro Avila-Alvarez, Gerald R. Marx, Pedro J. del Nido" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Victor" "apellidos" => "Bautista-Hernandez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Alejandro" "apellidos" => "Avila-Alvarez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Gerald R." "apellidos" => "Marx" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Pedro J." 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Fuente: Adaptado de Hsu y Tamma.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">40</a>. a Posibles antibióticos: aminoglucósido, colistina, fosfomicina, fluoroquinolona o tigeciclina. Considerar el foco de la infección y la sensibilidad del aislamiento en la elección (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>). b Considerar si CMI de meropenem >4mg/L, especialmente en infecciones graves. c Aztreonam puede utilizarse en infecciones por BGN productores de MBL (VIM, NDM o IMP) u OXA-48, si no se detecta coproducción de BLEE o AmpC; en el caso de detectarse, considerar su utilización en combinación con ceftazidima-avibactam si se demuestra sinergia in vitro. d Ceftazidima puede utilizarse en infecciones por BGN productores de OXA-48 si no se detecta coproducción de BLEE o AmpC. e Ceftazidima-avibactam puede utilizarse en infecciones por BGN RC no mediadas por MBL. f Actualmente, ceftazidima-avibactam o ceftolozano-tazobactam, debido a su uso off-label en niños, debería ser limitado a infecciones graves en las que el microorganismo aislado no presente sensibilidad in vitro a otros β-lactámicos, o a infecciones por microorganismos panresistentes. Datos procedentes de adultos sugieren que el tratamiento combinado no es necesario cuando se usan los nuevos β-lactámicos-inhibidores de las β-lactamasas. g Ceftolozano-tazobactam puede utilizarse en infecciones por P. aeruginosa RC no mediada por carbapenemasas. h Posibles sinergias in vitro documentadas, pero con poca experiencia clínica: ceftazidima-avibactam+aztreonam, meropenem+ertapenem, meropenem+fosfomicina, ceftazidima-avibactam+fosfomicina." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa resistencia a antimicrobianos supone, actualmente, uno de los principales problemas de salud pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>. La prevalencia de bacterias multirresistentes (BMR) se ha incrementado en las últimas décadas de forma significativa, estando incluidas por la Organización Mundial de la Salud dentro de las 10amenazas para la salud global.Las infecciones por BMR son particularmente importantes en el entorno sanitario. Sin embargo, cada vez se observa con mayor frecuencia su distribución en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>. Estas infecciones presentan un peor pronóstico debido al retraso en el inicio de la antibioterapia adecuada y a la necesidad de antibióticos alternativos, menos efectivos y con peor perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">3,4</a>.Los factores de riesgo para el desarrollo de infecciones por BMR son la colonización previa, la antibioterapia de amplio espectro, una estancia hospitalaria prolongada, el ingreso en unidades de enfermos críticos, la inmunosupresión y el uso de dispositivos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">4,5</a>. Las medidas de control de infecciones en los pacientes hospitalizados (por ejemplo, higiene de manos, aislamiento de pacientes colonizados por BMR, etc.) y los programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) son medidas fundamentales frente a este problema emergente de salud pública.El tratamiento de las infecciones por BMR puede implicar también la utilización de antibióticos con los que se tiene menor experiencia; algunos utilizados desde hace décadas (por ejemplo, colistina o fosfomicina) y otros de más reciente aprobación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a> (por ejemplo, tigeciclina, ceftolozano-tazobactam o ceftazidima-avibactam), con poca información disponible respecto a su uso en población pediátrica. La mayoría de la evidencia actual procede de estudios observacionales realizados en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">7,8</a> y muy frecuentemente nos encontramos con la necesidad de recurrir al uso off-label de los escasos antimicrobianos disponibles.El tratamiento debe individualizarse según la gravedad, las características del paciente, el foco de la infección y el patrón de sensibilidad de las bacterias aisladas. Además del tratamiento antimicrobiano, el tratamiento de soporte y el control del foco, siempre que sea posible, son prioritarios. En general, cuando se aísla una BMR en una muestra clínica se recomienda consultar a expertos. En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> se muestran las dosis de los principales antibióticos utilizados en las infecciones por BMR. La duración del tratamiento antibiótico ha de ajustarse a la máxima evidencia disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La Organización Mundial de la Salud estableció en el año 2017 un listado de bacterias prioritarias para guiar la investigación y desarrollo de nuevos antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">10</a>. Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenems (RC) y Enterobacterales (previamente conocidos como Enterobacteriaceae) RC o resistentes a cefalosporinas de tercera generación ocupan el primer puesto como prioridad crítica. Enterococcus faecium resistente a vancomicina y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) figuran como prioridad alta. El presente documento se centra en el abordaje de las infecciones por estas bacterias, cuyo tratamiento supone un reto en la actividad pediátrica actual. En el caso de Enterococcus spp., debido a sus particularidades en cuanto a resistencias intrínsecas y adquiridas, se abordarán los distintos fenotipos más frecuentes.Infecciones por cocos grampositivosStaphylococcus aureus resistente a meticilinaEl principal mecanismo de resistencia es la adquisición de una nueva proteína de unión a la penicilina, denominada PBP2a, que está codificada por el gen mecA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a>. En el laboratorio de microbiología se detecta mediante la evaluación de la sensibilidad a cefoxitina, mediante la detección molecular del gen mecA o mediante la detección de la PBP2a por inmunocromatografía. La presencia de este fenotipo implica resistencia a todos los β-lactámicos, con la excepción de las cefalosporinas ceftarolina y ceftobiprol. Tradicionalmente se han establecido diferencias entre los clones comunitarios y los relacionados con la asistencia sanitaria, con diferente perfil de sensibilidad y virulencia: los comunitarios presentan con mayor frecuencia sensibilidad a clindamicina y producción de la toxina leucocidina de Panton-Valentine. Sin embargo, en los últimos años, la introducción de clones comunitarios en los hospitales y la diseminación de clones hospitalarios en la comunidad han difuminado estas diferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a>.EpidemiologíaLa resistencia a meticilina en S. aureus adquirido en la comunidad en niños empezó a describirse en España en el año 2006. Actualmente, estas cepas suponen entre un 5 y un 10% de las infecciones por S. aureus en niños, que llega a ser del 25% en el caso de neumonías adquiridas en la comunidad (NAC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a>. La mayoría de los casos comunicados son infecciones de piel y partes blandas (IPPB), seguidas de neumonías y bacteriemias.Aunque en otros países europeos su prevalencia ha disminuido progresivamente en los últimos años, en España se mantiene estable: se sitúa en torno al 12% de los aislamientos en hemocultivo en niños, según los datos del Centro Europeo de Control de Enfermedades (ECDC).El estudio COSACO ha evidenciado una prevalencia de colonización por SARM en niños en España del 1,4%, con resistencia a meticilina en el 4,4% de los aislamientos de S. aureus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">13</a>. De forma destacable, el 17% de los S. aureus aislados presentó resistencia a clindamicina, cifra que aumentó al 26% en el caso de SARM.TratamientoEl adecuado control del foco debe considerarse el primer escalón y una prioridad absoluta para un tratamiento eficaz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). En caso de bacteriemia persistente a pesar de un tratamiento correcto, debe realizarse una búsqueda activa de focos a distancia.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Los glucopéptidos (vancomicina o teicoplanina) se han posicionado como los antibióticos de referencia para el tratamiento de infecciones por SARM. Sin embargo, su alta unión a proteínas plasmáticas limita su difusión a los tejidos. Por ello, es fundamental la monitorización de las concentraciones plasmáticas para garantizar valores adecuados para el tratamiento de infecciones graves. Desafortunadamente, en los últimos años se ha evidenciado un progresivo aumento de la concentración mínima inhibitoria (CMI) de estos antibióticos frente a los aislamientos de S. aureus. Además, existen dudas sobre el mayor riesgo de fracaso terapéutico en el caso de cepas con CMI de vancomicina ≥1,5mg/L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">14</a>, por lo que recomendamos no utilizar vancomicina si la CMI≥2mg/L. Para CMI de 1,5mg/L (E-test), recomendamos valorar alternativas, consultando con un experto.Entre las opciones disponibles, clindamicina y linezolid inhiben la síntesis de toxinas, por lo que su uso en monoterapia o combinadas con otros antibióticos puede ser útil en el caso de infecciones por cepas productoras de toxinas. Linezolid presenta muy buena difusión a tejidos y permite realizar terapia secuencial de vía intravenosa a oral, aunque puede presentar toxicidad hematológica y neurológica en tratamientos prolongados.Rifampicina presenta una excelente actividad frente al biofilm; es recomendable asociarla al tratamiento antibiótico de elección en el caso de infecciones por S. aureus relacionadas con material protésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>. Cotrimoxazol mantiene en la actualidad actividad frente a la mayoría de los aislamientos de SARM. Además, está comercializado en España en solución oral, siendo una buena opción en infecciones leves o moderadas.En bacteriemia o endocarditis por SARM con CMI de vancomicina ≥1,5mg/L, una buena opción es daptomicina. Este antibiótico es bactericida, está aprobado en niños mayores de un año y se administra en una sola dosis diaria. Como aspecto negativo destaca su inactivación por el surfactante pulmonar.Ceftarolina es una cefalosporina de quinta generación aprobada desde el nacimiento para el tratamiento de IPPB y NAC, con excelente perfil de seguridad y buena actividad frente a SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a>, aunque la experiencia en niños es aún limitada.Enterococcus spp.Los microorganismos del género Enterococcus se caracterizan por presentar resistencia intrínseca a múltiples antimicrobianos, incluyendo casi todas las cefalosporinas, lo que conlleva dificultades en su tratamiento. Además, también pueden adquirir resistencias (por ejemplo, a ampicilina y a vancomicina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a>, lo que disminuye todavía más las opciones terapéuticas.E. faecalis es el microorganismo más frecuente y es casi uniformemente sensible a aminopenicilinas siendo ampicilina el tratamiento de elección. E. faecium es el segundo en frecuencia y suele ser resistente a ampicilina y sensible a vancomicina. E. gallinarum y E. casseliflavus, mucho más infrecuentes, son intrínsecamente resistentes a vancomicina (aunque no a teicoplanina), si bien suelen ser sensibles a aminopenicilinas.Otro aspecto relevante de Enterococcus spp. es su resistencia intrínseca de bajo nivel a los aminoglucósidos por un transporte deficiente al interior de la bacteria. Sin embargo, cuando se asocian con otro antibiótico que actúa en la pared celular (por ejemplo, un β-lactámico o un glucopéptido), se produce un incremento de la penetración del aminoglucósido en el microorganismo, lo que resulta en un efecto sinérgico bactericida, necesario para el tratamiento de infecciones graves (por ejemplo, endocarditis, meningitis y bacteriemia). Enterococcus spp. puede adquirir resistencia de alto nivel a aminoglucósidos y, en ese caso, no se produce sinergia con glucopéptidos o β-lactámicos. Asimismo, también se obtiene sinergia bactericida con la asociación de ampicilina y ceftriaxona, pero solamente frente a E. faecalis.La resistencia a linezolid y daptomicina en Enterococcus spp. en la actualidad es muy infrecuente, principalmente relacionada con brotes en instituciones sanitarias o con la exposición previa a los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">18</a>.EpidemiologíaEn aislamientos de E. faecium procedentes de hemocultivos en pacientes<18 años en el 2011-2012 en 12 países europeos, la prevalencia de resistencia a vancomicina fue del 8,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a>. No obstante, según los datos reportados por el ECDC, en los últimos años la resistencia a vancomicina en España en muestras invasivas procedentes de todos los grupos etarios ha sido del 0,1-0,3% para E. faecalis y del 1,8-2,5% para E. faecium, presentando una tendencia estable.TratamientoSiempre que el aislamiento sea sensible a ampicilina, será el tratamiento de elección (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). La alternativa son los glucopéptidos (vancomicina o teicoplanina). En el caso de infecciones graves, como endocarditis, meningitis o bacteriemia, se recomienda la combinación de 2 antibióticos con el objetivo de alcanzar una sinergia bactericida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">20</a>. Las combinaciones más empleadas son ampicilina junto a gentamicina o ceftriaxona en E. faecalis y vancomicina con gentamicina en E. faecium.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Cuando se administran combinaciones con aminoglucósidos, hay que evaluar previamente in vitro si existe resistencia de alto nivel mediante la determinación de la CMI. En el caso de resistencia de alto nivel (CMI de gentamicina ≥500mg/L o de estreptomicina ≥2.000mg/L), habría que utilizar alternativas como ampicilina con ceftriaxona en el caso de E. faecalis. Cuando la cepa es resistente a ampicilina y glucopéptidos, daptomicina o linezolid pueden ser una alternativa.E. faecalis y E. faecium pueden adquirir resistencia a vancomicina y a teicoplanina mediada por el gen vanA, o bien mediada por el gen vanB, que solamente confiere resistencia in vitro a la vancomicina, pero no a la teicoplanina. Sin embargo, se ha descrito la emergencia de resistencia a teicoplanina durante el tratamiento con este antimicrobiano, por lo que no se aconseja utilizarlo en estos casos. La resistencia a vancomicina de E. gallinarum, E. casseliflavus y E. flavescens es intrínseca y está mediada por el gen vanC, que solo confiere resistencia a la vancomicina, pero no a la teicoplanina, por lo que podría utilizarse para el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a>.Infecciones por bacilos gramnegativosEnterobacterales productores de β-lactamasas de espectro extendidoLas β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) son enzimas que tienen capacidad de hidrolizar y causar resistencia o sensibilidad disminuida a penicilinas, oximino-cefalosporinas (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima y cefepima) y monobactámicos (aztreonam), pero no a cefamicinas (cefoxitina) ni a carbapenems. Generalmente son inhibidas in vitro por varios inhibidores de las β-lactamasas (por ejemplo, ácido clavulánico, tazobactam o avibactam), lo cual ayuda a diferenciarlas fenotípicamente de las β-lactamasas de tipo AmpC, que solo se inhiben por avibactam.En la actualidad, las más frecuentes son las de tipo CTX-M. Las cepas productoras de BLEE habitualmente contienen otros genes que confieren resistencia a aminoglucósidos (sobre todo a gentamicina siendo más infrecuente a amikacina), cotrimoxazol o fluoroquinolonas, lo que limita aún más las posibilidades terapéuticas.EpidemiologíaEn los últimos años se ha evidenciado un incremento notable en la prevalencia de Enterobacterales productores de BLEE, tanto en el ámbito hospitalario como en el comunitario. Una revisión reciente sobre aislamientos de Enterobacterales productores de BLEE en hemocultivos pediátricos a nivel mundial ha demostrado un incremento de su prevalencia del 3,5 al 8% desde 1996 hasta 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">21</a>.La prevalencia en niños en España muestra una tendencia similar a la observada a nivel mundial. Un estudio que evaluó la epidemiología de las infecciones del tracto urinario (ITU) comunitarias en niños<14 años en España en el año 2016 objetivó una prevalencia de Enterobacterales productores de BLEE del 3,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>. Los datos pediátricos en nuestro medio sobre infecciones no urinarias son escasos.Entre los factores de riesgo asociados a infecciones por bacterias productoras de BLEE, destacan el ingreso hospitalario previo, cirugía o antibioterapia recientes, principalmente cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas y carbapenems, y la presencia de enfermedad crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">23</a>. Además, la colonización por estas cepas podría incrementar el riesgo de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">24</a>. Un aspecto relevante cada vez más conocido es la transmisión vertical en madres colonizadas por Enterobacterales productores de BLEE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">25</a>.TratamientoLa elección del tratamiento antibiótico está basada en el foco y gravedad de la infección, y el estado inmunológico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). Tradicionalmente, los carbapenems han sido los antibióticos de elección en infecciones con este perfil de resistencia. Sin embargo, el incremento de la prevalencia de microorganismos resistentes a carbapenems ha resaltado la necesidad de definir antibióticos «ahorradores» de carbapenems que aseguren una efectividad similar sin favorecer la selección de cepas resistentes.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Aunque frecuentemente las bacterias productoras de BLEE presentan sensibilidad in vitro a piperacilina-tazobactam, se han descrito fracasos terapéuticos, sobre todo en presencia de infecciones con un alto inóculo (por ejemplo, neumonía, abscesos no drenados, etc.). Estudios observacionales han demostrado la eficacia de piperacilina-tazobactam, principalmente en infecciones con bajo inóculo, infecciones no graves y mediante la administración en perfusión extendida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>.El ensayo clínico MERINO, que evaluó en adultos la mortalidad a los 30 días del inicio de tratamiento de bacteriemias por Enterobacterales (E. coli y K. pneumoniae) resistentes a cefalosporinas de tercera generación, no demostró la no inferioridad de piperacilina-tazobactam frente a meropenem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a>. Sin embargo, varias limitaciones del estudio (por ejemplo, mortalidad principalmente debida a causas no infecciosas, administración de piperacilina-tazobactam mediante perfusión estándar, etc.) cuestionan la generalización de los resultados. Un subanálisis posterior demostró una mortalidad similar en el caso de bacteriemias de foco urinario e infecciones no graves, lo que coincide con lo demostrado en estudios observacionales previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>.El uso de otros antibióticos (por ejemplo, aminoglucósidos, cotrimoxazol, amoxicilina-clavulánico, fosfomicina, cefoxitina o fluoroquinolonas) pueden ser una opción en el caso de ITU no grave, y como paso secuencial de vía intravenosa a vía oral tras el control inicial del foco infeccioso. En Enterobacterales productores de BLEE, ertapenem también es una buena alternativa a meropenem en algunos casos, al permitir disminuir la presión antibiótica sobre P.aeruginosa, además de las ventajas que conlleva su administración más espaciada.Enterobacterales productores de AmpCLas β-lactamasas de tipo AmpC pueden ser cromosómicas (intrínsecas) o plasmídicas (adquiridas). Enterobacter spp., Citrobacter freundii complex, Serratia spp., Providencia spp., Morganella morganii y la especie recientemente denominada Klebsiella aerogenes (antes Enterobacter aerogenes) presentan constitutivamente el gen para la producción de AmpC, lo que les confiere resistencia intrínseca a ampicilina, amoxicilina-clavulánico y cefalosporinas de primera y segunda generación, si bien permanecen sensibles in vitro a cefalosporinas de tercera y cuarta generación, así como a piperacilina. Enterobacter spp. presenta el mayor riesgo de inducción de las AmpC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">27</a>.En el caso de la exposición a β-lactámicos, principalmente cefalosporinas y penicilinas, se puede producir desrepresión del gen e hiperproducción de la enzima, lo que confiriere el fenotipo característico AmpC, con resistencia a todos los β-lactámicos (salvo cefepima, carbapenémicos y las combinaciones con los nuevos inhibidores de las β-lactamasas, como ceftazidima-avibactam). Las β-lactamasas de tipo AmpC plasmídicas también pueden transferirse entre diferentes especies de Enterobacterales, incluyendo las que no producen constitutivamente AmpC.TratamientoEn el caso de infecciones graves por microorganismos que producen AmpC, debido a la falta de evidencia suficiente, el uso de carbapenems resulta la opción más recomendable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">27</a>. Cuando pueda utilizarse, el tratamiento dirigido con ertapenem podría ayudar a reducir la presión antibiótica frente a P. aeruginosa. Algunos β-lactámicos no carbapenems, como cefepima o piperacilina-tazobactam, se consideran inductores débiles, por lo que pueden ser una alternativa en algunas circunstancias, mediante el uso de dosis alta y de perfusión extendida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">28</a>. Se recomienda evitar el uso de piperacilina-tazobactam en infecciones con inóculo alto o con aislamientos con CMI de piperacilina-tazobactam >8mg/L, y de cefepima en aislamientos con CMI de cefepima >1mg/L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">29</a>. Cefepima generalmente no es hidrolizada por las AmpC, por lo que es una excelente opción. En el tratamiento de ITU no graves podrían plantearse varias alternativas según la sensibilidad del aislamiento en el antibiograma (por ejemplo, aminoglucósidos, cotrimoxazol, fluoroquinolonas, etc.).<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Bacilos gramnegativos resistentes a carbapenemsEpidemiologíaEl desarrollo de resistencias a los carbapenems constituye uno de los escenarios más preocupantes dentro de las resistencias a antimicrobianos, al perderse la actividad de uno de los grupos con mayor espectro. Además, frecuentemente asocian resistencia a otros grupos de antibióticos (por ejemplo, aminoglucósidos, fluoroquinolonas, etc.). En el caso de los Enterobacterales, esta resistencia suele deberse a la producción de carbapenemasas, mientras que en el caso de P. aeruginosa, en nuestro medio suele deberse a mecanismos no enzimáticos (por ejemplo, inactivación o represión de las porinas e hiperproducción de bombas de expulsión activa).Estudios recientes realizados en Estados Unidos han demostrado un incremento en la prevalencia de infecciones por bacilos gramnegativos RC en niños: de 0% en 1999-2000 a 0,47% en 2010-2011 en el caso de Enterobacterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>, y de 9,4% en 1999 a 20% en 2012 en P. aeruginosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">31</a>.Actualmente, España es un país de baja prevalencia de Enterobacterales RC: suponen el 4% del total de aislamientos invasivos de K. pneumoniae en el año 2017 (ECDC). La gran mayoría suceden en población adulta; en niños, ocurren principalmente en relación con brotes hospitalarios. La carbapenemasa más frecuente en España en la actualidad es la OXA-48, seguida de las metalo-β-lactamasas (MBL) y KPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a>. Debido a la baja circulación de estas cepas en niños, su epidemiología no se conoce con exactitud, aunque se ha documentado un predominio de MBL tipo VIM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">33,34</a>.Las infecciones por estos microorganismos presentan mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>. Comparten factores de riesgo similares a los observados en los BGN productores de BLEE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">35</a>.TratamientoActualmente, se recomienda tratamiento combinado con 2 o más antibióticos activos frente al microorganismo aislado en la mayoría de los casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El estudio INCREMENT, realizado en adultos, propone el uso de monoterapia en infecciones con menor riesgo de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">36</a>. Sin embargo, debido a múltiples aspectos, como las escalas utilizadas o el mayor desconocimiento sobre la farmacocinética/farmacodinamia de muchos antibióticos en niños, su extrapolación al paciente pediátrico resulta complicada. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se presentan las posibles combinaciones según el foco de la infección. En infecciones no graves (por ejemplo, ITU sin criterios de gravedad) podría valorarse el uso de monoterapias.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>El uso de pautas optimizadas de meropenem (a doble dosis en perfusión extendida) posibilita alcanzar los objetivos farmacodinámicos en el caso de aislamientos con una CMI de meropenem ≤8mg/L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a>, y ha demostrado una eficacia adecuada en estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">38,39</a>. Por ello, consideramos que es actualmente el tratamiento de elección en combinación con un segundo antibiótico activo in vitro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">7,40</a>. En el caso de aislamientos con CMI de meropenem >8mg/L, la alternativa de elección sería un β-lactámico activo basado en los resultados del antibiograma interpretado. En el caso de no disponer de ninguno que preserve actividad frente al aislamiento, otras alternativas podrían ser colistina, aminoglucósidos, fosfomicina, fluoroquinolonas o tigeciclina.Las nuevas combinaciones de β-lactámicos-inhibidores de las β-lactamasas comercializadas en España (cefazidima-avibactam y ceftolozano-tazobactam) carecen de aprobación en edad pediátrica en la actualidad. Sin embargo, estudios en fase II han demostrado su seguridad y eficacia en niños: ceftazidima-avibactam ha sido recientemente aprobada por la Food and Drug Administration en mayores de 3 meses de edad. Por tanto, su uso off-label podría contemplarse en el caso de aislamientos con CMI de meropenem>8mg/L y demostrada sensibilidad al antibiótico, priorizándose su uso en el caso de infecciones graves. Ceftazidima-avibactam presenta actividad frente a cepas productoras de carbapenemasas tipo OXA-48 y KPC, pero no frente a MBL, mientras que ceftolozano-tazobactam es inactivo frente a todos los tipos de carbapenemasas y activo frente a P. aeruginosa con resistencia a carbapenems no mediada por carbapenemasas.En el caso de aislamientos extremadamente resistentes, con escasas opciones terapéuticas, se recomienda el estudio de posibles sinergias por el laboratorio de microbiología (por ejemplo, aztreonam-avibactam, meropenem-ertapenem, meropenem-fosfomicina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>. La combinación de aztreonam con avibactam (actualmente con ceftazidima-avibactam, al no estar comercializada todavía la combinación) ha demostrado su eficacia en cepas productoras de MBL resistentes a aztreonam. Por ello, podría ser una alternativa frente a este tipo de carbapenemasas en el caso de no disponer de otras opciones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>.Aunque la evidencia actual sobre el uso de antibióticos inhalados (por ejemplo, colistina o tobramicina) es limitada, podría considerarse su uso como tratamiento complementario al antibiótico sistémico en las infecciones pulmonares por BGN RC.ConclusiónEn los últimos años se ha evidenciado un incremento progresivo en la incidencia de infecciones por BMR, cuyo tratamiento supone un reto importante. Para hacer frente a este problema, es fundamental establecer programas de optimización en el uso de antimicrobianos, realizar una vigilancia epidemiológica activa y desarrollar una adecuada política de control de infecciones. La escasez de opciones terapéuticas, incrementadas en el paciente pediátrico por la falta de ensayos clínicos, dificulta la elección de un tratamiento efectivo. El desarrollo de nuevos antibióticos va a permitir mejorar el pronóstico asociado a estas infecciones. Sin embargo, el uso prudente es un aspecto primordial para preservar su actividad.FinanciaciónEste documento ha sido parcialmente financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias, Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER), a través del Contrato Río Hortega de DAA (CM18/00100).Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Las principales amenazas son los bacilos gramnegativos productores de β-lactamasas de espectro extendido, AmpC o carbapenemasas, Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Enterococcus faecium resistente a vancomicina. Para hacer frente a este problema, es fundamental establecer programas de optimización en el uso de antimicrobianos específicos para pediatría, realizar una vigilancia epidemiológica activa y desarrollar una adecuada política de control de infecciones. Su abordaje terapéutico es, a menudo, complejo y multidisciplinar, y precisa frecuentemente del uso de antibióticos menos empleados. En este documento de posicionamiento, elaborado por la Asociación Española de Pediatría y la Sociedad Española de Infectología Pediátrica, se revisa la epidemiología y el tratamiento de estas infecciones siguiendo la mejor evidencia disponible." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "A progressive increase in the incidence of infections caused by multidrug-resistant microorganisms is being reported. Among these resistant microorganisms, the main threats are extended-spectrum β-lactamase-, AmpC-, and carbapenemase-producing Gram-negative bacilli, methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus faecium. To address this important problem, it is essential to establish pediatric Antimicrobial Stewardship programs, perform active epidemiological surveillance and develop an adequate infection control policy. The therapeutic approach of these infections is often complex, frequently requiring antibiotics with less experience in children. In this position document made by the Spanish Association of Pediatrics and the Spanish Society of Pediatric Infectious Diseases, the epidemiology and treatment of these infections are reviewed according to the best available evidence." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1201 "Ancho" => 3336 "Tamanyo" => 224336 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de las infecciones por bacilos gramnegativos resistentes a carbapenems en niños. Fuente: Adaptado de Hsu y Tamma.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">40</a>. a Posibles antibióticos: aminoglucósido, colistina, fosfomicina, fluoroquinolona o tigeciclina. Considerar el foco de la infección y la sensibilidad del aislamiento en la elección (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>). b Considerar si CMI de meropenem >4mg/L, especialmente en infecciones graves. c Aztreonam puede utilizarse en infecciones por BGN productores de MBL (VIM, NDM o IMP) u OXA-48, si no se detecta coproducción de BLEE o AmpC; en el caso de detectarse, considerar su utilización en combinación con ceftazidima-avibactam si se demuestra sinergia in vitro. d Ceftazidima puede utilizarse en infecciones por BGN productores de OXA-48 si no se detecta coproducción de BLEE o AmpC. e Ceftazidima-avibactam puede utilizarse en infecciones por BGN RC no mediadas por MBL. f Actualmente, ceftazidima-avibactam o ceftolozano-tazobactam, debido a su uso off-label en niños, debería ser limitado a infecciones graves en las que el microorganismo aislado no presente sensibilidad in vitro a otros β-lactámicos, o a infecciones por microorganismos panresistentes. Datos procedentes de adultos sugieren que el tratamiento combinado no es necesario cuando se usan los nuevos β-lactámicos-inhibidores de las β-lactamasas. g Ceftolozano-tazobactam puede utilizarse en infecciones por P. aeruginosa RC no mediada por carbapenemasas. h Posibles sinergias in vitro documentadas, pero con poca experiencia clínica: ceftazidima-avibactam+aztreonam, meropenem+ertapenem, meropenem+fosfomicina, ceftazidima-avibactam+fosfomicina." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "CMI: concentración mínima inhibitoria; EG: edad gestacional; EMA: European Medicines Agency; EPN: edad posnatal; FQ: fibrosis quística; IPPB: infecciones de piel y partes blandas; IV: intravenoso; LCR: líquido cefalorraquídeo; NAC: neumonías adquiridas en la comunidad; RC: resistente a carbapenems; UI: unidades internacionales; VO: vía oral." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibiótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ampicilina (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥1 m: 100-200 mg/kg/ día c/6 h (máx.: 12 g/día)<1 m: consultar dosis según peso, EG y EPN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En el caso de infecciones graves (p. ej., meningitis o endocarditis): 300-400 mg/kg/día c/4-6 h (máx.: 12 g/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valorar el uso de la dosis más alta c/4 h (máx. 24 g/día) en infecciones por Enterococcus spp. con CMI 16-64 mg/L sin producción de β-lactamasas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vancomicina (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥1 m: 45 mg/kg/ día c/6-8 h (dosis máx. inicial: 4 g/día)<1 m: consultar dosis según peso, EG y EPN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilizar 15 mg/kg/6 h (dosis máx. inicial: 4 g/día) en bacteriemia, meningitis, IOA, o S. aureus con CMI de vancomicina>1 mg/LSe puede administrar en perfusión continua en el caso de infecciones graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concentración plasmática objetivo: valle>10 μg/mL. En el caso de infecciones graves o S. aureus con CMI de vancomicina>1 mg/L: 15-20 μg/mLConcentraciones plasmáticas objetivo en perfusión continua: 20-25 μg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teicoplanina (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥2 m: 10 mg/kg/ dosis c/12 h (3 dosis) y luego c/24 h<2 m: dosis de carga de 16 mg/kg el primer día seguido de 8 mg/kg/ 24 h (máx.: 400 mg/dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar 12 mg/kg/dosis en infecciones graves, bacteriemia o endocarditis (máx.: 800 mg/dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escasa penetración en LCR.Considerar alternativas en casos con concentraciones plasmáticas impredecibles (p. ej., hipoalbuminemia grave o insuficiencia renal crónica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceftarolina (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infusión IV en 1 hora:>33 kg: 600 mg/12 h>2 a: 12 mg/kg/ 8 h (máx.: 400 mg/8 h)2 m-2 a: 8 mg/kg/8 h<2 m: 6 mg/kg/8 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En niños ≥6 años con FQ y exacerbación respiratoria considerar 15 mg/kg/8 h (máx.: 600 mg/dosis). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aprobado para IPPB y NAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linezolid (IV o VO) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>12 a: 600 mg/12 h≤12 a: 10 mg/kg/8 h (máx.: 600 mg/dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aprobado para IPPB y NAC, Uso off-label en edad pediátrica en Europa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daptomicina (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>11 a: 5 mg/kg/24 h7-11 a: 7 mg/kg/24 h1-6 a: 10 mg/kg/24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar dosis mayores en infecciones graves, bacteriemia y endocarditis:>11 a: 8-10 mg/kg/24 h.7-11 a: 9 mg/kg/24 h.1-6 a: 12 mg/kg/24 h. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No utilizar en infecciones pulmonares debido a su inactivación por el surfactante pulmonarLa dosis máx. no ha sido establecidaAprobado en ≥12 m para IPPB y endocarditis/bacteriemia por S. aureus. Se desaconseja su uso en<12 m, salvo falta de otras alternativas disponibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cotrimoxazol(trimetoprima-sulfametoxazol(IV o VO) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trimetoprima 8-15 mg/kg/día c/8-12h (VO) o c/6-12h (IV) (máx.: trimetoprima 320 mg/6h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En el caso de infecciones ostearticulares, considerar la dosis más elevadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar en el tratamiento inicial de infecciones graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina (IV o VO) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥1 m: 30-40 mg/kg/día c/6-8 h.<1 m: 15-20 mg/kg/día c/6-8 h.Máx.: VO 1,8 g/día; IV 2,7 g/día. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En el caso de infecciones moderadas-graves utilizar las dosis más altas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En el caso de resistencia in vitro a eritromicina, se recomienda la realización del «D test» para descartar resistencia inducible a clindamicina, que desaconsejaría su uso en casos positivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2171930.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "La dosis específica en muchas ocasiones es off-label, por lo que conviene su uso con precaución." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosis de los principales antibióticos utilizados en pediatría para el tratamiento de infecciones por cocos grampositivos resistentes" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "BGN: bacilos gramnegativos; BLEE: β-lactamasas de espectro extendido; CMI: concentración mínima inhibitoria; EG: edad gestacional; EMA: European Medicines Agency; EPN: edad posnatal; FDA: Food and Drug Administration; ITU: infección del tracto urinario; IV: intravenoso; RC: resistente a carbapenems; UI: unidades internacionales; SNC: sistema nervioso central.ITU grave: asocia sepsis, shock séptico u otras complicaciones (p.ej., absceso renal)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibiótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meropenem (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥1 m: 20 mg/kg/8 h (máx.: 2 g/dosis)<1 m: consultar dosis según peso, EG y EPN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En meningitis: 40 mg/kg/8 hEn infecciones por BGN RC (CMI meropenem ≤8 mg/L):40 mg/kg/8 h en perfusión de 3 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuye la concentración plasmática de ácido valproico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imipenem (imipenem-cilastina) (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥3 m: 15-25 mg/kg/6 h<3 m y ≥1,5kg de peso, edad:1-3 m: 25 mg/kg/6 h<1 m: consultar dosis según peso, EG y EPN Máx.: 4 g/día. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilizar la dosis más elevada en infecciones graves o por P. aeruginosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No utilizar en infecciones del SNC. Disminuye la concentración plasmática de ácido valproico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a>Off-label en<12 meses de edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ertapenem (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>12 a: 1 g/24 h3 m-12 a: 15 mg/kg/12 h (máx. 500 mg/dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar 2 g/día y administrar c/12 h en>12 años en el tratamiento combinado de BGN RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuye la concentración plasmática de ácido valproico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a>No tiene actividad frente a P. aeruginosa.Utilizar en infecciones por BGN RC solo en aislamientos panresistentes en combinación con meropenem (escasa experiencia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gentamicina (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥1 m: 5-7,5 mg/kg/24 h<1 m: consultar dosis según peso, EG y EPN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar 7,5-10 mg/kg/24 h en pacientes con shock, infecciones pulmonares y fibrosis quística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concentración plasmática objetivo: pico 6-12μg/mL, valle<2μg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amikacina (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥1 m: 15-22 mg/kg/24 h<1 m: consultar dosis según peso, EG y EPN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar 22-30 mg/kg/24h en pacientes con shock, infecciones pulmonares y fibrosis quística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concentración plasmática objetivo: pico 20-35μg/mL, valle <5μg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colistina (colistimetato de sodio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">c</a> (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75.000-150.000 UI/kg/día c/8-12 h (máx.: 10.800.000 UI/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar 150.000-250.000 UI/kg/día en pacientes con shock, infecciones pulmonares, ITU grave y fibrosis quística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda una dosis de carga de 75.000-150.000 UI/kg en pacientes críticamente graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tigeciclina (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥12 a: 50 mg/12 h8-11 a: 1,2 mg/kg/12 h (máx. 50 mg/12 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar dosis de carga y dosis mayores en infecciones pulmonares, ITU grave, bacteriemias o shock:≥12 a: 100-200mg dosis de carga y después 100 mg/12 h8-11 a: 2-3 mg/kg dosis de carga (máx. 200 mg) y después 2 mg/kg/12 h (máx. 100 mg/12 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limitado a niños ≥8 años con infecciones por bacterias multirresistentes sin otras opciones terapéuticasEvitar su uso en bacteriemia o neumonía, salvo falta de alternativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosfomicina (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>12 a (>40 kg): 12-24 g/día c/6-8 h1-12 a (10-40 kg): 200-400 mg/kg/día c/6-8 h1-12 m (≤10 kg): 200-300 mg/kg al día c/8 h<1 m: consultar dosis según peso, EG y EPNMáx.: 8 g/dosis; 24 g/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar la dosis más alta en infecciones graves, especialmente en las causadas por microorganismos con sensibilidad moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorizar sodio sérico y balance hídrico debido al aporte elevado de sodio (330mg por cada gramo de fosfomicina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aztreonam (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥1 m: 120-150 mg/kg/ día c/8 h (máx. 8 g/día)<1 m: consultar dosis según peso, EG y EPN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No utilizar en monoterapia en infecciones por patógenos productores de AmpC o BLEE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piperacilina-tazobactam (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>12 a o ≥40 kg: piperacilina 2-4 g/dosis c/6-8 h1 m-12 a o <40 kg: piperacilina 350-400 mg/kg/ día c/6-8 h<1 m: consultar dosis según peso, EG y EPNMáx.: 16 g/día de piperacilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar la dosis más alta y administración c/6 h en infecciones graves o con inóculo alto, valorando perfusión extendida en 4 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En el tratamiento de infecciones por Enterobacterales productores de BLEE con sensibilidad in vitro documentada administrar la dosis más alta c/6 h en perfusión extendida en 4 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefepima (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥2 m: 50 mg/kg/8h (máx. 2.000 mg/dosis)<2 m (off-label): consultar dosis según peso, EG y EPN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar perfusión extendida en 4 h en infecciones graves o con inóculo alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aprobado en ≥2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceftazidima-avibactam (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfusión IV en 2 h:6 m-18 a:<40 kg: 50 mg/kg de ceftazidima c/8 h; ≥40 kg: 2g de ceftazidima c/8 h3-6 m: 40 mg/kg de ceftazidima c/8 h- Máx.: 2 g de ceftazidima c/8 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar perfusión en 3 h en infecciones graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actualmente aprobado por la FDA en>3 meses. No aprobado por la EMA en <18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceftolozano-tazobactam (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfusión IV en una hora:<18 a: 20 mg/kg de ceftolozano c/8 h (máx. 1g de ceftolozano c/8 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar aumentar la dosis en infecciones pulmonares graves: 40 mg/kg de ceftolozano c/8 h (máx. 2g de ceftolozano c/8 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actualmente no aprobado en <18 años. Dosis procedente de ensayos clínicos de fase I y II en niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2171924.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "La dosis específica en muchas ocasiones es off-label, por lo que conviene su uso con precaución." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "Considerar cambio de fármaco antiepiléptico o alternativas a los carbapenems, según la gravedad y foco de la infección, y las características de la epilepsia." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "c" "nota" => "En España, se comercializa con las dosis calculadas en UI de colistimetato de sodio (CMS). En otros países se calcula como mg de CMS o como mg de actividad de colistina base (ACB). La conversión es la siguiente: 1.000.000 UI de CMS=80mg de CMS=30mg de ACB." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosis de los principales antibióticos utilizados en pediatría para el tratamiento de infecciones por bacilos gramnegativos resistentes" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "IOA: infección osteoarticular; IPPB: infecciones de piel y partes blandas; SNC: sistema nervioso central.Considerar el orden de aparición en la tabla como el orden de elección." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento de elección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IPPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a> o cotrimoxazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linezolid, vancomicina, teicoplanina, ceftarolina o daptomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a>, vancomicina o linezolid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceftarolina, teicoplanina o cotrimoxazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bacteriemia y endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040">d</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vancomicina o daptomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teicoplanina, linezolid o ceftarolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IOA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050">f</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina o cotrimoxazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vancomicina, linezolid o levofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SNC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055">g</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linezolid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2171928.png" ] ] ] "notaPie" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "a" "nota" => "En el caso de IPPB graves priorizar linezolid o clindamicina." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "b" "nota" => "Cuando se indique tratamiento oral, no existe solución de clindamicina comercializada en España, por lo que cotrimoxazol constituye una mejor alternativa." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "c" "nota" => "En el caso de neumonía grave priorizar vancomicina+clindamicina o linezolid." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0040" "etiqueta" => "d" "nota" => "En el caso de bacteriemia persistente: si tratamiento previo con vancomicina, cambiar a daptomicina. Si tratamiento con daptomicina, asociar ceftarolina o fosfomicina. En el caso de presencia de material protésico, valorar asociar rifampicina. Se define bacteriemia persistente como la persistencia de hemocultivos positivos tras 72 h o más del inicio de un tratamiento adecuado (incluyendo la retirada de catéter) o la aparición de tromboembolias sépticas o metástasis a distancia tras 72 h de antibioterapia." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0045" "etiqueta" => "e" "nota" => "En el caso de endocarditis sobre válvula protésica se recomienda: (vancomicina o daptomicina)+rifampicina+gentamicina." ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0050" "etiqueta" => "f" "nota" => "En el caso de infecciones de prótesis osteoarticular con retención del material de ostesíntesis, asociar rifampicina. Algunos autores recomiendan iniciarla en una segunda fase dirigida al tratamiento del biofilm, tras 7 días de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>." ] 6 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0055" "etiqueta" => "g" "nota" => "Asociar rifampicina a vancomicina en las infecciones con mantenimiento de material extraño (por ejemplo, válvula de derivación ventricular) y considerarlo en el resto de los casos. Rifampicina disminuye la concentración plasmática de linezolid un 30%, por lo que esta combinación no es recomendable." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de las infecciones producidas por S. aureus resistente a meticilina" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "R: resistente; RAN: resistencia de alto nivel (CMI ≥500mg/L de gentamicina); S: sensible." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibiótico principal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ampicilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si R a ampicilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vancomicina o teicoplanina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0070">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si R a ampicilina y glucopéptidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daptomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0075">d</a> o linezolid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Combinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones leves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No precisa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones graves (endocarditis, meningitis y bacteriemia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de RAN a aminoglucósidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gentamicina (junto a ampicilina o vancomicina)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RAN a aminoglucósidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si S a ampicilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ampicilina+ceftriaxona (solo para a E. faecalis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si R a ampicilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0085">f</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daptomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0075">d</a>+(ceftarolina, ampicilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0070">c</a> o fosfomicina), vancomicina+rifampicina o linezolid± (fosfomicina o fluoroquinolonas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2171925.png" ] ] ] "notaPie" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0060" "etiqueta" => "a" "nota" => "Si infección urinaria: puede tratarse con amoxicilina, fosfomicina, nitrofurantoína o fluoroquinolonas." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0065" "etiqueta" => "b" "nota" => "E. faecium suele ser resistente a ampicilina, por lo que no se recomienda su uso de forma empírica contra esta especie." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0070" "etiqueta" => "c" "nota" => "En el caso de CMI de ampicilina ≤64mg/L podría valorarse el tratamiento con dosis altas de ampicilina. Considerar tratamiento combinado en estos casos." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0075" "etiqueta" => "d" "nota" => "Daptomicina, debido a su inactivación por el surfactante pulmonar, no se recomienda en el tratamiento de infecciones respiratorias. Además, presenta baja penetración en el sistema nervioso central. Utilizar dosis altas (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) en infecciones graves." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0080" "etiqueta" => "e" "nota" => "En el tratamiento de endocarditis actualmente existe mayor experiencia con daptomicina que con linezolid." ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0085" "etiqueta" => "f" "nota" => "La experiencia con las combinaciones propuestas es escasa, por lo que se recomienda siempre consultar con expertos." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento antimicrobiano de infecciones por Enterococcus spp" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ITU: infecciones del tracto urinario.Fuente: Adaptada con permiso de Gutiérrez-Gutiérrez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características de la infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibióticos</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ITU no grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0090">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aminoglucósidos, cotrimoxazol, amoxicilina-clavulánico, fosfomicina, cefoxitina o fluoroquinolonas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones no graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0095">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Foco de inóculo bajo-intermedio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0100">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piperacilina-tazobactam (dosis alta en perfusión extendida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0110">e</a> o ertapenem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Foco de inóculo alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0105">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meropenem, imipenem o ertapenem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0115">f</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones graves (sepsis grave o shock séptico) o inmunosupresión grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meropenem o imipenem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0120">g</a></td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2171926.png" ] ] ] "notaPie" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0090" "etiqueta" => "a" "nota" => "ITU no grave: no asocia sepsis, shock séptico ni otras complicaciones (p.ej., absceso renal)." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0095" "etiqueta" => "b" "nota" => "Considerar paso secuencial a vía oral, según el foco de la infección, tras objetivar mejoría clínica y analítica, con cualquiera de las opciones incluidas en el tratamiento de ITU no grave." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0100" "etiqueta" => "c" "nota" => "Foco de inóculo bajo-intermedio: infección de catéter vascular y consecuente retirada; infecciones cutáneas (drenadas en el caso de presentar absceso), infecciones profundas (por ejemplo, intraabdominal) correctamente drenadas o ITU." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0105" "etiqueta" => "d" "nota" => "Foco de inóculo alto: neumonía, endocarditis, infecciones del sistema nervioso central e infecciones profundas inadecuadamente drenadas." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0110" "etiqueta" => "e" "nota" => "Considerar su uso en el caso de CMI de piperacilina-tazobactam ≤8mg/L." ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0115" "etiqueta" => "f" "nota" => "En el caso de neumonías, si CMI de piperacilina-tazobactam <4mg/L, podría utilizarse piperacilina-tazobactam siguiendo la indicación de un experto, con una estrecha vigilancia." ] 6 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0120" "etiqueta" => "g" "nota" => "Podría valorarse desescalar a piperacilina-tazobactam o ertapenem una vez controlada la infección." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de las infecciones por Enterobacterales productores de β-lactamasas de espectro extendido" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ITU, infección del tracto urinario." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características de la infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibióticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ITU no grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0125">a</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0130">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aminoglucósidos, cotrimoxazol, fosfomicina o fluoroquinolonas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones no graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0135">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Foco de inóculo intermedio-bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0145">e</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0150">f</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefepima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0140">d</a> o piperacilina-tazobactam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Foco de inóculo alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0145">e</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0155">g</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meropenem, imipenem, ertapenem o cefepima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0140">d</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0160">h</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones graves (sepsis grave o shock séptico) o inmunosupresión grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meropenem o imipenem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0155">g</a></td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2171927.png" ] ] ] "notaPie" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0125" "etiqueta" => "a" "nota" => "ITU no grave: no asocia sepsis, shock séptico ni otras complicaciones (por ejemplo, absceso renal)." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0130" "etiqueta" => "b" "nota" => "En el caso de ITU no grave por Serratia spp, Providencia spp. o Morganella morganii, podría tratarse con cefotaxima o ceftriaxona si se confirma la sensibilidad a éstos, con una estrecha vigilancia." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0135" "etiqueta" => "c" "nota" => "Ver clasificación de foco de la infección según el inóculo en el pie de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0140" "etiqueta" => "d" "nota" => "Utilizar únicamente en aislamientos con CMI de cefepime ≤1mg/L. En infecciones con foco de inóculo intermedio o alto administrar cada 8 h en perfusión extendida (en 4 h)." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0145" "etiqueta" => "e" "nota" => "Considerar paso secuencial a vía oral, según el foco de la infección, tras objetivar mejoría clínica y analítica, con cualquiera de las opciones incluidas en el tratamiento de ITU no grave." ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0150" "etiqueta" => "f" "nota" => "Podría utilizarse como alternativa fluoroquinolonas." ] 6 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0155" "etiqueta" => "g" "nota" => "Considerar desescalar a cefepima, piperacilina-tazobactam o fluoroquinolonas una vez controlada la infección. Consultar con experto previamente." ] 7 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0160" "etiqueta" => "h" "nota" => "Evitar cefepima en abscesos o infecciones profundas inadecuadamente drenados, endocarditis e infecciones del sistema nervioso central." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de infecciones por microorganismos con producción constitutiva o adquirida de AmpC" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "BRCV: bacteriemia relacionada con el catéter vascular.Se utilizarán los antibióticos en la siguiente tabla siguiendo el algoritmo de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, teniendo en cuenta la sensibilidad del aislamiento in vitro. Se recomienda siempre consultar con un experto.En el tratamiento de infecciones intraabdominales, con la excepción de tigeciclina o meropenem, el resto de los antibióticos deberán combinarse con un antibiótico con actividad anaerobicida (por ejemplo, metronidazol)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Foco de infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibiótico principal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Combinación de elección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Combinación alternativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras alternativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0165">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">β-lactámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fluoroquinolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colistina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0170">b</a> o aminoglucósido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0170">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosfomicina o tigeciclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0170">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urinario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aminoglucósido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0175">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">β-lactámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosfomicina o fluoroquinolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colistina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0170">b</a> o tigeciclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0170">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BRCV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">β-lactámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colistina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosfomicina o aminoglucósido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fluoroquinolona o tigeciclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0170">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intraabdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">β-lactámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tigeciclina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colistina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aminoglucósido, fluoroquinolona o fosfomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2171929.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0165" "etiqueta" => "a" "nota" => "Valorar su uso en caso de no tener disponibles las alternativas de elección." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0170" "etiqueta" => "b" "nota" => "En el caso de utilizar en estos focos, se recomienda optimizar su posología (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0175" "etiqueta" => "c" "nota" => "En el caso de ITU no grave (no asocia sepsis, shock séptico ni otras complicaciones), considerar tratamiento en monoterapia." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Antibióticos en infecciones por bacilos gramnegativos resistentes a carbapenems según el foco de la infección" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: A population-level modelling analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Cassini" 1 => "L.D. Högberg" 2 => "D. Plachouras" 3 => "A. Quattrocchi" 4 => "A. Hoxha" 5 => "G.S. Simonsen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Lancet Infect Dis." "fecha" => "2019" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "56" "paginaFinal" => "66" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rapid increase in carriage rates of Enterobacteriaceae producing extended-spectrum β-lactamases in healthy preschool children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J. Kaarme" 1 => "H. Riedel" 2 => "W. Schaal" 3 => "H. Yin" 4 => "T. Nevéus" 5 => "Å. Melhus" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3201/eid2410.171842" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Sweden. Emerg Infect Dis." "fecha" => "2018" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "1874" "paginaFinal" => "1881" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30226162" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Increased 30-day mortality associated with carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K. Chiotos" 1 => "P.D. Tamma" 2 => "K.B. Flett" 3 => "M.V. Karandikar" 4 => "K. Nemati" 5 => "W.B. Bilker" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Open Forum Infect Dis." 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ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

Documento de posicionamiento de la Asociación Española de Pediatría-Sociedad Española de Infectología Pediátrica (AEP-SEIP) sobre el tratamiento de las infecciones por bacterias multirresistentes

Position statement of the Spanish Association of Paediatrics-Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases (AEP-SEIP) on the treatment of multidrug-resistant bacterial infections

David Aguilera-Alonsoa,

Autor para correspondencia

david.aguilera@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, Luis Escosa-Garcíab, Walter Alfredo Goycochea-Valdiviac, Pere Soler-Palacínd, Jesús Saavedra-Lozanoa,e, Carlos Rodrigof, Emilia Cercenadog,h, José Tomás Ramosi, Fernando Baquero-Artigaob

a Sección de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Pediatría, Instituto de Investigación Sanitaria, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

b Servicio de Pediatría, Enfermedades Infecciosas y Patología Tropical, Hospital La Paz, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España

c Servicio de Inmunología, Reumatología e Infectología Pediátrica, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

d Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències de Pediatria, Hospital Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

e Universidad Complutense de Madrid, España

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g Servicio de Microbiología y Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

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Estas infecciones presentan un peor pron&#243;stico debido al retraso en el inicio de la antibioterapia adecuada y a la necesidad de antibi&#243;ticos alternativos&#44; menos efectivos y con peor perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo para el desarrollo de infecciones por BMR son la colonizaci&#243;n previa&#44; la antibioterapia de amplio espectro&#44; una estancia hospitalaria prolongada&#44; el ingreso en unidades de enfermos cr&#237;ticos&#44; la inmunosupresi&#243;n y el uso de dispositivos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Las medidas de control de infecciones en los pacientes hospitalizados &#40;por ejemplo&#44; higiene de manos&#44; aislamiento de pacientes colonizados por BMR&#44; etc&#46;&#41; y los programas de optimizaci&#243;n de uso de antimicrobianos &#40;PROA&#41; son medidas fundamentales frente a este problema emergente de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las infecciones por BMR puede implicar tambi&#233;n la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos con los que se tiene menor experiencia&#59; algunos utilizados desde hace d&#233;cadas &#40;por ejemplo&#44; colistina o fosfomicina&#41; y otros de m&#225;s reciente aprobaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;por ejemplo&#44; tigeciclina&#44; ceftolozano-tazobactam o ceftazidima-avibactam&#41;&#44; con poca informaci&#243;n disponible respecto a su uso en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; La mayor&#237;a de la evidencia actual procede de estudios observacionales realizados en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> y muy frecuentemente nos encontramos con la necesidad de recurrir al uso <span class="elsevierStyleItalic">off-label</span> de los escasos antimicrobianos disponibles&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe individualizarse seg&#250;n la gravedad&#44; las caracter&#237;sticas del paciente&#44; el foco de la infecci&#243;n y el patr&#243;n de sensibilidad de las bacterias aisladas&#46; Adem&#225;s del tratamiento antimicrobiano&#44; el tratamiento de soporte y el control del foco&#44; siempre que sea posible&#44; son prioritarios&#46; En general&#44; cuando se a&#237;sla una BMR en una muestra cl&#237;nica se recomienda consultar a expertos&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> se muestran las dosis de los principales antibi&#243;ticos utilizados en las infecciones por BMR&#46; La duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico ha de ajustarse a la m&#225;xima evidencia disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud estableci&#243; en el a&#241;o 2017 un listado de bacterias prioritarias para guiar la investigaci&#243;n y desarrollo de nuevos antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> resistente a carbapenems &#40;RC&#41; y Enterobacterales &#40;previamente conocidos como Enterobacteriaceae&#41; RC o resistentes a cefalosporinas de tercera generaci&#243;n ocupan el primer puesto como prioridad cr&#237;tica&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span> resistente a vancomicina y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina &#40;SARM&#41; figuran como prioridad alta&#46; El presente documento se centra en el abordaje de las infecciones por estas bacterias&#44; cuyo tratamiento supone un reto en la actividad pedi&#225;trica actual&#46; En el caso de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46;&#44; debido a sus particularidades en cuanto a resistencias intr&#237;nsecas y adquiridas&#44; se abordar&#225;n los distintos fenotipos m&#225;s frecuentes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Infecciones por cocos grampositivos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal mecanismo de resistencia es la adquisici&#243;n de una nueva prote&#237;na de uni&#243;n a la penicilina&#44; denominada PBP2a&#44; que est&#225; codificada por el gen <span class="elsevierStyleItalic">mecA</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el laboratorio de microbiolog&#237;a se detecta mediante la evaluaci&#243;n de la sensibilidad a cefoxitina&#44; mediante la detecci&#243;n molecular del gen <span class="elsevierStyleItalic">mecA</span> o mediante la detecci&#243;n de la PBP2a por inmunocromatograf&#237;a&#46; La presencia de este fenotipo implica resistencia a todos los &#946;-lact&#225;micos&#44; con la excepci&#243;n de las cefalosporinas ceftarolina y ceftobiprol&#46; Tradicionalmente se han establecido diferencias entre los clones comunitarios y los relacionados con la asistencia sanitaria&#44; con diferente perfil de sensibilidad y virulencia&#58; los comunitarios presentan con mayor frecuencia sensibilidad a clindamicina y producci&#243;n de la toxina leucocidina de Panton-Valentine&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la introducci&#243;n de clones comunitarios en los hospitales y la diseminaci&#243;n de clones hospitalarios en la comunidad han difuminado estas diferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia a meticilina en <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> adquirido en la comunidad en ni&#241;os empez&#243; a describirse en Espa&#241;a en el a&#241;o 2006&#46; Actualmente&#44; estas cepas suponen entre un 5 y un 10&#37; de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> en ni&#241;os&#44; que llega a ser del 25&#37; en el caso de neumon&#237;as adquiridas en la comunidad &#40;NAC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los casos comunicados son infecciones de piel y partes blandas &#40;IPPB&#41;&#44; seguidas de neumon&#237;as y bacteriemias&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en otros pa&#237;ses europeos su prevalencia ha disminuido progresivamente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; en Espa&#241;a se mantiene estable&#58; se sit&#250;a en torno al 12&#37; de los aislamientos en hemocultivo en ni&#241;os&#44; seg&#250;n los datos del Centro Europeo de Control de Enfermedades &#40;ECDC&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio COSACO ha evidenciado una prevalencia de colonizaci&#243;n por SARM en ni&#241;os en Espa&#241;a del 1&#44;4&#37;&#44; con resistencia a meticilina en el 4&#44;4&#37; de los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De forma destacable&#44; el 17&#37; de los <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> aislados present&#243; resistencia a clindamicina&#44; cifra que aument&#243; al 26&#37; en el caso de SARM&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adecuado control del foco debe considerarse el primer escal&#243;n y una prioridad absoluta para un tratamiento eficaz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En caso de bacteriemia persistente a pesar de un tratamiento correcto&#44; debe realizarse una b&#250;squeda activa de focos a distancia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucop&#233;ptidos &#40;vancomicina o teicoplanina&#41; se han posicionado como los antibi&#243;ticos de referencia para el tratamiento de infecciones por SARM&#46; Sin embargo&#44; su alta uni&#243;n a prote&#237;nas plasm&#225;ticas limita su difusi&#243;n a los tejidos&#46; Por ello&#44; es fundamental la monitorizaci&#243;n de las concentraciones plasm&#225;ticas para garantizar valores adecuados para el tratamiento de infecciones graves&#46; Desafortunadamente&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha evidenciado un progresivo aumento de la concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#40;CMI&#41; de estos antibi&#243;ticos frente a los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; Adem&#225;s&#44; existen dudas sobre el mayor riesgo de fracaso terap&#233;utico en el caso de cepas con CMI de vancomicina &#8805;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; por lo que recomendamos no utilizar vancomicina si la CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#46; Para CMI de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L &#40;E-test&#41;&#44; recomendamos valorar alternativas&#44; consultando con un experto&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las opciones disponibles&#44; clindamicina y linezolid inhiben la s&#237;ntesis de toxinas&#44; por lo que su uso en monoterapia o combinadas con otros antibi&#243;ticos puede ser &#250;til en el caso de infecciones por cepas productoras de toxinas&#46; Linezolid presenta muy buena difusi&#243;n a tejidos y permite realizar terapia secuencial de v&#237;a intravenosa a oral&#44; aunque puede presentar toxicidad hematol&#243;gica y neurol&#243;gica en tratamientos prolongados&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rifampicina presenta una excelente actividad frente al <span class="elsevierStyleItalic">biofilm</span>&#59; es recomendable asociarla al tratamiento antibi&#243;tico de elecci&#243;n en el caso de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> relacionadas con material prot&#233;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Cotrimoxazol mantiene en la actualidad actividad frente a la mayor&#237;a de los aislamientos de SARM&#46; Adem&#225;s&#44; est&#225; comercializado en Espa&#241;a en soluci&#243;n oral&#44; siendo una buena opci&#243;n en infecciones leves o moderadas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En bacteriemia o endocarditis por SARM con CMI de vancomicina &#8805;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#44; una buena opci&#243;n es daptomicina&#46; Este antibi&#243;tico es bactericida&#44; est&#225; aprobado en ni&#241;os mayores de un a&#241;o y se administra en una sola dosis diaria&#46; Como aspecto negativo destaca su inactivaci&#243;n por el surfactante pulmonar&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ceftarolina es una cefalosporina de quinta generaci&#243;n aprobada desde el nacimiento para el tratamiento de IPPB y NAC&#44; con excelente perfil de seguridad y buena actividad frente a SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; aunque la experiencia en ni&#241;os es a&#250;n limitada&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050"><span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los microorganismos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> se caracterizan por presentar resistencia intr&#237;nseca a m&#250;ltiples antimicrobianos&#44; incluyendo casi todas las cefalosporinas&#44; lo que conlleva dificultades en su tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n pueden adquirir resistencias &#40;por ejemplo&#44; a ampicilina y a vancomicina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; lo que disminuye todav&#237;a m&#225;s las opciones terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span> es el microorganismo m&#225;s frecuente y es casi uniformemente sensible a aminopenicilinas siendo ampicilina el tratamiento de elecci&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span> es el segundo en frecuencia y suele ser resistente a ampicilina y sensible a vancomicina&#46; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; gallinarum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; casseliflavus</span>&#44; mucho m&#225;s infrecuentes&#44; son intr&#237;nsecamente resistentes a vancomicina &#40;aunque no a teicoplanina&#41;&#44; si bien suelen ser sensibles a aminopenicilinas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto relevante de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; es su resistencia intr&#237;nseca de bajo nivel a los aminogluc&#243;sidos por un transporte deficiente al interior de la bacteria&#46; Sin embargo&#44; cuando se asocian con otro antibi&#243;tico que act&#250;a en la pared celular &#40;por ejemplo&#44; un &#946;-lact&#225;mico o un glucop&#233;ptido&#41;&#44; se produce un incremento de la penetraci&#243;n del aminogluc&#243;sido en el microorganismo&#44; lo que resulta en un efecto sin&#233;rgico bactericida&#44; necesario para el tratamiento de infecciones graves &#40;por ejemplo&#44; endocarditis&#44; meningitis y bacteriemia&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; puede adquirir resistencia de alto nivel a aminogluc&#243;sidos y&#44; en ese caso&#44; no se produce sinergia con glucop&#233;ptidos o &#946;-lact&#225;micos&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n se obtiene sinergia bactericida con la asociaci&#243;n de ampicilina y ceftriaxona&#44; pero solamente frente a <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia a linezolid y daptomicina en <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; en la actualidad es muy infrecuente&#44; principalmente relacionada con brotes en instituciones sanitarias o con la exposici&#243;n previa a los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span> procedentes de hemocultivos en pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;18 a&#241;os en el 2011-2012 en 12 pa&#237;ses europeos&#44; la prevalencia de resistencia a vancomicina fue del 8&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No obstante&#44; seg&#250;n los datos reportados por el ECDC&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os la resistencia a vancomicina en Espa&#241;a en muestras invasivas procedentes de todos los grupos etarios ha sido del 0&#44;1-0&#44;3&#37; para <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span> y del 1&#44;8-2&#44;5&#37; para <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span>&#44; presentando una tendencia estable<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que el aislamiento sea sensible a ampicilina&#44; ser&#225; el tratamiento de elecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; La alternativa son los glucop&#233;ptidos &#40;vancomicina o teicoplanina&#41;&#46; En el caso de infecciones graves&#44; como endocarditis&#44; meningitis o bacteriemia&#44; se recomienda la combinaci&#243;n de 2 antibi&#243;ticos con el objetivo de alcanzar una sinergia bactericida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Las combinaciones m&#225;s empleadas son ampicilina junto a gentamicina o ceftriaxona en <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span> y vancomicina con gentamicina en <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se administran combinaciones con aminogluc&#243;sidos&#44; hay que evaluar previamente <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> si existe resistencia de alto nivel mediante la determinaci&#243;n de la CMI&#46; En el caso de resistencia de alto nivel &#40;CMI de gentamicina &#8805;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L o de estreptomicina &#8805;2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#41;&#44; habr&#237;a que utilizar alternativas como ampicilina con ceftriaxona en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis&#46;</span> Cuando la cepa es resistente a ampicilina y glucop&#233;ptidos&#44; daptomicina o linezolid pueden ser una alternativa&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span> pueden adquirir resistencia a vancomicina y a teicoplanina mediada por el gen <span class="elsevierStyleItalic">vanA</span>&#44; o bien mediada por el gen <span class="elsevierStyleItalic">vanB</span>&#44; que solamente confiere resistencia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a la vancomicina&#44; pero no a la teicoplanina&#46; Sin embargo&#44; se ha descrito la emergencia de resistencia a teicoplanina durante el tratamiento con este antimicrobiano&#44; por lo que no se aconseja utilizarlo en estos casos&#46; La resistencia a vancomicina de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; gallinarum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; casseliflavus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; flavescens</span> es intr&#237;nseca y est&#225; mediada por el gen <span class="elsevierStyleItalic">vanC</span>&#44; que solo confiere resistencia a la vancomicina&#44; pero no a la teicoplanina&#44; por lo que podr&#237;a utilizarse para el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Infecciones por bacilos gramnegativos</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Enterobacterales productores de &#946;-lactamasas de espectro extendido</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#946;-lactamasas de espectro extendido &#40;BLEE&#41; son enzimas que tienen capacidad de hidrolizar y causar resistencia o sensibilidad disminuida a penicilinas&#44; oximino-cefalosporinas &#40;cefotaxima&#44; ceftriaxona&#44; ceftazidima y cefepima&#41; y monobact&#225;micos &#40;aztreonam&#41;&#44; pero no a cefamicinas &#40;cefoxitina&#41; ni a carbapenems&#46; Generalmente son inhibidas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> por varios inhibidores de las &#946;-lactamasas &#40;por ejemplo&#44; &#225;cido clavul&#225;nico&#44; tazobactam o avibactam&#41;&#44; lo cual ayuda a diferenciarlas fenot&#237;picamente de las &#946;-lactamasas de tipo AmpC&#44; que solo se inhiben por avibactam&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; las m&#225;s frecuentes son las de tipo CTX-M&#46; Las cepas productoras de BLEE habitualmente contienen otros genes que confieren resistencia a aminogluc&#243;sidos &#40;sobre todo a gentamicina siendo m&#225;s infrecuente a amikacina&#41;&#44; cotrimoxazol o fluoroquinolonas&#44; lo que limita a&#250;n m&#225;s las posibilidades terap&#233;uticas&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha evidenciado un incremento notable en la prevalencia de Enterobacterales productores de BLEE&#44; tanto en el &#225;mbito hospitalario como en el comunitario&#46; Una revisi&#243;n reciente sobre aislamientos de Enterobacterales productores de BLEE en hemocultivos pedi&#225;tricos a nivel mundial ha demostrado un incremento de su prevalencia del 3&#44;5 al 8&#37; desde 1996 hasta 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia en ni&#241;os en Espa&#241;a muestra una tendencia similar a la observada a nivel mundial&#46; Un estudio que evalu&#243; la epidemiolog&#237;a de las infecciones del tracto urinario &#40;ITU&#41; comunitarias en ni&#241;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;14 a&#241;os en Espa&#241;a en el a&#241;o 2016 objetiv&#243; una prevalencia de Enterobacterales productores de BLEE del 3&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Los datos pedi&#225;tricos en nuestro medio sobre infecciones no urinarias son escasos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los factores de riesgo asociados a infecciones por bacterias productoras de BLEE&#44; destacan el ingreso hospitalario previo&#44; cirug&#237;a o antibioterapia recientes&#44; principalmente cefalosporinas de tercera generaci&#243;n&#44; fluoroquinolonas y carbapenems&#44; y la presencia de enfermedad cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la colonizaci&#243;n por estas cepas podr&#237;a incrementar el riesgo de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Un aspecto relevante cada vez m&#225;s conocido es la transmisi&#243;n vertical en madres colonizadas por Enterobacterales productores de BLEE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico est&#225; basada en el foco y gravedad de la infecci&#243;n&#44; y el estado inmunol&#243;gico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Tradicionalmente&#44; los carbapenems han sido los antibi&#243;ticos de elecci&#243;n en infecciones con este perfil de resistencia&#46; Sin embargo&#44; el incremento de la prevalencia de microorganismos resistentes a carbapenems ha resaltado la necesidad de definir antibi&#243;ticos &#171;ahorradores&#187; de carbapenems que aseguren una efectividad similar sin favorecer la selecci&#243;n de cepas resistentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque frecuentemente las bacterias productoras de BLEE presentan sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a piperacilina-tazobactam&#44; se han descrito fracasos terap&#233;uticos&#44; sobre todo en presencia de infecciones con un alto in&#243;culo &#40;por ejemplo&#44; neumon&#237;a&#44; abscesos no drenados&#44; etc&#46;&#41;&#46; Estudios observacionales han demostrado la eficacia de piperacilina-tazobactam&#44; principalmente en infecciones con bajo in&#243;culo&#44; infecciones no graves y mediante la administraci&#243;n en perfusi&#243;n extendida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo cl&#237;nico MERINO&#44; que evalu&#243; en adultos la mortalidad a los 30 d&#237;as del inicio de tratamiento de bacteriemias por Enterobacterales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span>&#41; resistentes a cefalosporinas de tercera generaci&#243;n&#44; no demostr&#243; la no inferioridad de piperacilina-tazobactam frente a meropenem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; varias limitaciones del estudio &#40;por ejemplo&#44; mortalidad principalmente debida a causas no infecciosas&#44; administraci&#243;n de piperacilina-tazobactam mediante perfusi&#243;n est&#225;ndar&#44; etc&#46;&#41; cuestionan la generalizaci&#243;n de los resultados&#46; Un suban&#225;lisis posterior demostr&#243; una mortalidad similar en el caso de bacteriemias de foco urinario e infecciones no graves&#44; lo que coincide con lo demostrado en estudios observacionales previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de otros antibi&#243;ticos &#40;por ejemplo&#44; aminogluc&#243;sidos&#44; cotrimoxazol&#44; amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; fosfomicina&#44; cefoxitina o fluoroquinolonas&#41; pueden ser una opci&#243;n en el caso de ITU no grave&#44; y como paso secuencial de v&#237;a intravenosa a v&#237;a oral tras el control inicial del foco infeccioso&#46; En Enterobacterales productores de BLEE&#44; ertapenem tambi&#233;n es una buena alternativa&#160;a meropenem en algunos casos&#44; al permitir disminuir la presi&#243;n antibi&#243;tica sobre <span class="elsevierStyleItalic">P&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">aeruginosa</span>&#44; adem&#225;s de las ventajas que conlleva su administraci&#243;n m&#225;s espaciada&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Enterobacterales productores de AmpC</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#946;-lactamasas de tipo AmpC pueden ser cromos&#243;micas &#40;intr&#237;nsecas&#41; o plasm&#237;dicas &#40;adquiridas&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Citrobacter freundii</span> complex&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Serratia</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Providencia</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Morganella morganii</span> y la especie recientemente denominada <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella aerogenes</span> &#40;antes <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter aerogenes</span>&#41; presentan constitutivamente el gen para la producci&#243;n de AmpC&#44; lo que les confiere resistencia intr&#237;nseca a ampicilina&#44; amoxicilina-clavul&#225;nico y cefalosporinas de primera y segunda generaci&#243;n&#44; si bien permanecen sensibles <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a cefalosporinas de tercera y cuarta generaci&#243;n&#44; as&#237; como a piperacilina&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span> spp&#46; presenta el mayor riesgo de inducci&#243;n de las AmpC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la exposici&#243;n a &#946;-lact&#225;micos&#44; principalmente cefalosporinas y penicilinas&#44; se puede producir desrepresi&#243;n del gen e hiperproducci&#243;n de la enzima&#44; lo que confiriere el fenotipo caracter&#237;stico AmpC&#44; con resistencia a todos los &#946;-lact&#225;micos &#40;salvo cefepima&#44; carbapen&#233;micos y las combinaciones con los nuevos inhibidores de las &#946;-lactamasas&#44; como ceftazidima-avibactam&#41;&#46; Las &#946;-lactamasas de tipo AmpC plasm&#237;dicas tambi&#233;n pueden transferirse entre diferentes especies de Enterobacterales&#44; incluyendo las que no producen constitutivamente AmpC&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de infecciones graves por microorganismos que producen AmpC&#44; debido a la falta de evidencia suficiente&#44; el uso de carbapenems resulta la opci&#243;n m&#225;s recomendable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Cuando pueda utilizarse&#44; el tratamiento dirigido con ertapenem podr&#237;a ayudar a reducir la presi&#243;n antibi&#243;tica frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; Algunos &#946;-lact&#225;micos no carbapenems&#44; como cefepima o piperacilina-tazobactam&#44; se consideran inductores d&#233;biles&#44; por lo que pueden ser una alternativa en algunas circunstancias&#44; mediante el uso de dosis alta y de perfusi&#243;n extendida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se recomienda evitar el uso de piperacilina-tazobactam en infecciones con in&#243;culo alto o con aislamientos con CMI de piperacilina-tazobactam &#62;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#44; y de cefepima en aislamientos con CMI de cefepima &#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Cefepima generalmente no es hidrolizada por las AmpC&#44; por lo que es una excelente opci&#243;n&#46; En el tratamiento de ITU no graves podr&#237;an plantearse varias alternativas seg&#250;n la sensibilidad del aislamiento en el antibiograma &#40;por ejemplo&#44; aminogluc&#243;sidos&#44; cotrimoxazol&#44; fluoroquinolonas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Bacilos gramnegativos resistentes a carbapenems</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de resistencias a los carbapenems constituye uno de los escenarios m&#225;s preocupantes dentro de las resistencias a antimicrobianos&#44; al perderse la actividad de uno de los grupos con mayor espectro&#46; Adem&#225;s&#44; frecuentemente asocian resistencia a otros grupos de antibi&#243;ticos &#40;por ejemplo&#44; aminogluc&#243;sidos&#44; fluoroquinolonas&#44; etc&#46;&#41;&#46; En el caso de los Enterobacterales&#44; esta resistencia suele deberse a la producci&#243;n de carbapenemasas&#44; mientras que en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; en nuestro medio suele deberse a mecanismos no enzim&#225;ticos &#40;por ejemplo&#44; inactivaci&#243;n o represi&#243;n de las porinas e hiperproducci&#243;n de bombas de expulsi&#243;n activa&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes realizados en Estados Unidos han demostrado un incremento en la prevalencia de infecciones por bacilos gramnegativos RC en ni&#241;os&#58; de 0&#37; en 1999-2000 a 0&#44;47&#37; en 2010-2011 en el caso de Enterobacterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; y de 9&#44;4&#37; en 1999 a 20&#37; en 2012 en <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; Espa&#241;a es un pa&#237;s de baja prevalencia de Enterobacterales RC&#58; suponen el 4&#37; del total de aislamientos invasivos de <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span> en el a&#241;o 2017 &#40;ECDC&#41;&#46; La gran mayor&#237;a suceden en poblaci&#243;n adulta&#59; en ni&#241;os&#44; ocurren principalmente en relaci&#243;n con brotes hospitalarios&#46; La carbapenemasa m&#225;s frecuente en Espa&#241;a en la actualidad es la OXA-48&#44; seguida de las metalo-&#946;-lactamasas &#40;MBL&#41; y KPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Debido a la baja circulaci&#243;n de estas cepas en ni&#241;os&#44; su epidemiolog&#237;a no se conoce con exactitud&#44; aunque se ha documentado un predominio de MBL tipo VIM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por estos microorganismos presentan mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Comparten factores de riesgo similares a los observados en los BGN productores de BLEE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; se recomienda tratamiento combinado con 2 o m&#225;s antibi&#243;ticos activos frente al microorganismo aislado en la mayor&#237;a de los casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El estudio INCREMENT&#44; realizado en adultos&#44; propone el uso de monoterapia en infecciones con menor riesgo de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debido a m&#250;ltiples aspectos&#44; como las escalas utilizadas o el mayor desconocimiento sobre la farmacocin&#233;tica&#47;farmacodinamia de muchos antibi&#243;ticos en ni&#241;os&#44; su extrapolaci&#243;n al paciente pedi&#225;trico resulta complicada&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se presentan las posibles combinaciones seg&#250;n el foco de la infecci&#243;n&#46; En infecciones no graves &#40;por ejemplo&#44; ITU sin criterios de gravedad&#41; podr&#237;a valorarse el uso de monoterapias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de pautas optimizadas de meropenem &#40;a doble dosis en perfusi&#243;n extendida&#41; posibilita alcanzar los objetivos farmacodin&#225;micos en el caso de aislamientos con una CMI de meropenem &#8804;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; y ha demostrado una eficacia adecuada en estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Por ello&#44; consideramos que es actualmente el tratamiento de elecci&#243;n en combinaci&#243;n con un segundo antibi&#243;tico activo <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;40</span></a>&#46; En el caso de aislamientos con CMI de meropenem &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#44; la alternativa de elecci&#243;n ser&#237;a un &#946;-lact&#225;mico activo basado en los resultados del antibiograma interpretado&#46; En el caso de no disponer de ninguno que preserve actividad frente al aislamiento&#44; otras alternativas podr&#237;an ser colistina&#44; aminogluc&#243;sidos&#44; fosfomicina&#44; fluoroquinolonas o tigeciclina&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas combinaciones de &#946;-lact&#225;micos-inhibidores de las &#946;-lactamasas comercializadas en Espa&#241;a &#40;cefazidima-avibactam y ceftolozano-tazobactam&#41; carecen de aprobaci&#243;n en edad pedi&#225;trica en la actualidad&#46; Sin embargo&#44; estudios en fase II han demostrado su seguridad y eficacia en ni&#241;os&#58; ceftazidima-avibactam ha sido recientemente aprobada por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> en mayores de 3 meses de edad&#46; Por tanto&#44; su uso <span class="elsevierStyleItalic">off-label</span> podr&#237;a contemplarse en el caso de aislamientos con CMI de meropenem<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L y demostrada sensibilidad al antibi&#243;tico&#44; prioriz&#225;ndose su uso en el caso de infecciones graves&#46; Ceftazidima-avibactam presenta actividad frente a cepas productoras de carbapenemasas tipo OXA-48 y KPC&#44; pero no frente a MBL&#44; mientras que ceftolozano-tazobactam es inactivo frente a todos los tipos de carbapenemasas y activo frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> con resistencia a carbapenems no mediada por carbapenemasas&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de aislamientos extremadamente resistentes&#44; con escasas opciones terap&#233;uticas&#44; se recomienda el estudio de posibles sinergias por el laboratorio de microbiolog&#237;a &#40;por ejemplo&#44; aztreonam-avibactam&#44; meropenem-ertapenem&#44; meropenem-fosfomicina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de aztreonam con avibactam &#40;actualmente con ceftazidima-avibactam&#44; al no estar comercializada todav&#237;a la combinaci&#243;n&#41; ha demostrado su eficacia en cepas productoras de MBL resistentes a aztreonam&#46; Por ello&#44; podr&#237;a ser una alternativa frente a este tipo de carbapenemasas en el caso de no disponer de otras opciones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evidencia actual sobre el uso de antibi&#243;ticos inhalados &#40;por ejemplo&#44; colistina o tobramicina&#41; es limitada&#44; podr&#237;a considerarse su uso como tratamiento complementario al antibi&#243;tico sist&#233;mico en las infecciones pulmonares por BGN RC&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusi&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha evidenciado un incremento progresivo en la incidencia de infecciones por BMR&#44; cuyo tratamiento supone un reto importante&#46; Para hacer frente a este problema&#44; es fundamental establecer programas de optimizaci&#243;n en el uso de antimicrobianos&#44; realizar una vigilancia epidemiol&#243;gica activa y desarrollar una adecuada pol&#237;tica de control de infecciones&#46; La escasez de opciones terap&#233;uticas&#44; incrementadas en el paciente pedi&#225;trico por la falta de ensayos cl&#237;nicos&#44; dificulta la elecci&#243;n de un tratamiento efectivo&#46; El desarrollo de nuevos antibi&#243;ticos va a permitir mejorar el pron&#243;stico asociado a estas infecciones&#46; Sin embargo&#44; el uso prudente es un aspecto primordial para preservar su actividad&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento ha sido parcialmente financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias&#44; Instituto de Salud Carlos III &#40;ISCIII&#41;&#44; cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional &#40;FEDER&#41;&#44; a trav&#233;s del Contrato R&#237;o Hortega de DAA &#40;CM18&#47;00100&#41;&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de las infecciones por bacilos gramnegativos resistentes a carbapenems en ni&#241;os&#46;</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente&#58; Adaptado de Hsu y Tamma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> Posibles antibi&#243;ticos&#58; aminogluc&#243;sido&#44; colistina&#44; fosfomicina&#44; fluoroquinolona o tigeciclina&#46; Considerar el foco de la infecci&#243;n y la sensibilidad del aislamiento en la elecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">b</span> Considerar si CMI de meropenem &#62;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#44; especialmente en infecciones graves&#46;</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">c</span> Aztreonam puede utilizarse en infecciones por BGN productores de MBL &#40;VIM&#44; NDM o IMP&#41; u OXA-48&#44; si no se detecta coproducci&#243;n de BLEE o AmpC&#59; en el caso de detectarse&#44; considerar su utilizaci&#243;n en combinaci&#243;n con ceftazidima-avibactam si se demuestra sinergia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46;</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">d</span> Ceftazidima puede utilizarse en infecciones por BGN productores de OXA-48 si no se detecta coproducci&#243;n de BLEE o AmpC&#46;</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">e</span> Ceftazidima-avibactam puede utilizarse en infecciones por BGN RC no mediadas por MBL&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">f</span> Actualmente&#44; ceftazidima-avibactam o ceftolozano-tazobactam&#44; debido a su uso <span class="elsevierStyleItalic">off-label</span> en ni&#241;os&#44; deber&#237;a ser limitado a infecciones graves en las que el microorganismo aislado no presente sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a otros &#946;-lact&#225;micos&#44; o a infecciones por microorganismos panresistentes&#46; Datos procedentes de adultos sugieren que el tratamiento combinado no es necesario cuando se usan los nuevos &#946;-lact&#225;micos-inhibidores de las &#946;-lactamasas&#46;</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">g</span> Ceftolozano-tazobactam puede utilizarse en infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> RC no mediada por carbapenemasas&#46;</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">h</span> Posibles sinergias <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> documentadas&#44; pero con poca experiencia cl&#237;nica&#58; ceftazidima-avibactam<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aztreonam&#44; meropenem<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ertapenem&#44; meropenem<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fosfomicina&#44; ceftazidima-avibactam<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fosfomicina&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ampicilina <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#40;</span>IV<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;1 m&#58; 100-200&#160;mg&#47;kg&#47; d&#237;a c&#47;6&#160;h &#40;m&#225;x&#46;&#58; 12 g&#47;d&#237;a&#41;&#60;1 m&#58; consultar dosis seg&#250;n peso&#44; EG y EPN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En el caso de infecciones graves &#40;p&#46; ej&#46;&#44; meningitis o endocarditis&#41;&#58; 300-400 mg&#47;kg&#47;d&#237;a c&#47;4-6&#160;h &#40;m&#225;x&#46;&#58; 12 g&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valorar el uso de la dosis m&#225;s alta c&#47;4&#160;h &#40;m&#225;x&#46; 24 g&#47;d&#237;a&#41; en infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; con CMI 16-64 mg&#47;L sin producci&#243;n de &#946;-lactamasas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vancomicina &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;1 m&#58; 45&#160;mg&#47;kg&#47; d&#237;a c&#47;6-8&#160;h &#40;dosis m&#225;x&#46; inicial&#58; 4 g&#47;d&#237;a&#41;&#60;1 m&#58; consultar dosis seg&#250;n peso&#44; EG y EPN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Utilizar 15 mg&#47;kg&#47;6&#160;h &#40;dosis m&#225;x&#46; inicial&#58; 4 g&#47;d&#237;a&#41; en bacteriemia&#44; meningitis&#44; IOA&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> con CMI de vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;1 mg&#47;LSe puede administrar en perfusi&#243;n continua en el caso de infecciones graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Concentraci&#243;n plasm&#225;tica objetivo&#58; valle<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;10 &#956;g&#47;mL&#46; En el caso de infecciones graves o <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> con CMI de vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;1 mg&#47;L&#58; 15-20 &#956;g&#47;mLConcentraciones plasm&#225;ticas objetivo en perfusi&#243;n continua&#58; 20-25 &#956;g&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Teicoplanina &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;2 m&#58; 10 mg&#47;kg&#47; dosis c&#47;12&#160;h &#40;3 dosis&#41; y luego c&#47;24&#160;h&#60;2 m&#58; dosis de carga de 16&#160;mg&#47;kg el primer d&#237;a seguido de 8 mg&#47;kg&#47; 24&#160;h &#40;m&#225;x&#46;&#58; 400&#160;mg&#47;dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar 12 mg&#47;kg&#47;dosis en infecciones graves&#44; bacteriemia o endocarditis &#40;m&#225;x&#46;&#58; 800 mg&#47;dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escasa penetraci&#243;n en LCR&#46;Considerar alternativas en casos con concentraciones plasm&#225;ticas impredecibles &#40;p&#46;&#160;ej&#46;&#44; hipoalbuminemia grave o insuficiencia renal cr&#243;nica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ceftarolina &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infusi&#243;n IV en 1 hora&#58;&#62;33 kg&#58; 600 mg&#47;12&#160;h&#62;2 a&#58; 12&#160;mg&#47;kg&#47; 8&#160;h &#40;m&#225;x&#46;&#58; 400 mg&#47;8&#160;h&#41;2 m-2 a&#58; 8&#160;mg&#47;kg&#47;8 h&#60;2&#160;m&#58; 6&#160;mg&#47;kg&#47;8&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En ni&#241;os &#8805;6 a&#241;os con FQ y exacerbaci&#243;n respiratoria considerar 15 mg&#47;kg&#47;8&#160;h &#40;m&#225;x&#46;&#58; 600 mg&#47;dosis&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aprobado para IPPB y NAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linezolid &#40;IV o VO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;12 a&#58; 600&#160;mg&#47;12&#160;h&#8804;12 a&#58; 10 mg&#47;kg&#47;8 h &#40;m&#225;x&#46;&#58; 600 mg&#47;dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aprobado para IPPB y NAC&#44; Uso <span class="elsevierStyleItalic">off-label</span> en edad pedi&#225;trica en Europa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Daptomicina &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;11 a&#58; 5 mg&#47;kg&#47;24&#160;h7-11 a&#58; 7&#160;mg&#47;kg&#47;24&#160;h1-6 a&#58; 10 mg&#47;kg&#47;24&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar dosis mayores en infecciones graves&#44; bacteriemia y endocarditis&#58;&#62;11 a&#58; 8-10 mg&#47;kg&#47;24&#160;h&#46;7-11 a&#58; 9 mg&#47;kg&#47;24&#160;h&#46;1-6 a&#58; 12 mg&#47;kg&#47;24&#160;h&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No utilizar en infecciones pulmonares debido a su inactivaci&#243;n por el surfactante pulmonarLa dosis m&#225;x&#46; no ha sido establecidaAprobado en &#8805;12 m para IPPB y endocarditis&#47;bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; Se desaconseja su uso en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;12 m&#44; salvo falta de otras alternativas disponibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cotrimoxazol&#40;trimetoprima-sulfametoxazol&#40;IV o VO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trimetoprima 8-15 mg&#47;kg&#47;d&#237;a c&#47;8-12h &#40;VO&#41; o c&#47;6-12h &#40;IV&#41; &#40;m&#225;x&#46;&#58; trimetoprima 320 mg&#47;6h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En el caso de infecciones ostearticulares&#44; considerar la dosis m&#225;s elevadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar en el tratamiento inicial de infecciones graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clindamicina &#40;IV o VO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;1 m&#58; 30-40 mg&#47;kg&#47;d&#237;a c&#47;6-8&#160;h&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 m&#58; 15-20 mg&#47;kg&#47;d&#237;a c&#47;6-8&#160;h&#46;M&#225;x&#46;&#58; VO 1&#44;8 g&#47;d&#237;a&#59; IV 2&#44;7 g&#47;d&#237;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En el caso de infecciones moderadas-graves utilizar las dosis m&#225;s altas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En el caso de resistencia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a eritromicina&#44; se recomienda la realizaci&#243;n del &#171;D test&#187; para descartar resistencia inducible a clindamicina&#44; que desaconsejar&#237;a su uso en casos positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meropenem &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;1 m&#58; 20 mg&#47;kg&#47;8&#160;h &#40;m&#225;x&#46;&#58; 2 g&#47;dosis&#41;&#60;1 m&#58; consultar dosis seg&#250;n peso&#44; EG y EPN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En meningitis&#58; 40 mg&#47;kg&#47;8&#160;hEn infecciones por BGN RC &#40;CMI meropenem &#8804;8 mg&#47;L&#41;&#58;40 mg&#47;kg&#47;8&#160;h en perfusi&#243;n de 3&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuye la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de &#225;cido valproico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Imipenem &#40;imipenem-cilastina&#41; &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;3 m&#58; 15-25 mg&#47;kg&#47;6&#160;h&#60;3 m y &#8805;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#44; edad&#58;1-3 m&#58; 25 mg&#47;kg&#47;6&#160;h&#60;1 m&#58; consultar dosis seg&#250;n peso&#44; EG y EPN M&#225;x&#46;&#58; 4 g&#47;d&#237;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Utilizar la dosis m&#225;s elevada en infecciones graves o por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No utilizar en infecciones del SNC&#46; Disminuye la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de &#225;cido valproico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Off-label</span> en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;12 meses de edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ertapenem &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;12 a&#58; 1&#160;g&#47;24&#160;h3 m-12 a&#58; 15 mg&#47;kg&#47;12 h &#40;m&#225;x&#46; 500 mg&#47;dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar 2 g&#47;d&#237;a y administrar c&#47;12&#160;h en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;12 a&#241;os en el tratamiento combinado de BGN RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuye la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de &#225;cido valproico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>No tiene actividad frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#46;</span>Utilizar en infecciones por BGN RC solo en aislamientos panresistentes en combinaci&#243;n con meropenem &#40;escasa experiencia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gentamicina &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;1 m&#58; 5-7&#44;5 mg&#47;kg&#47;24&#160;h&#60;1 m&#58; consultar dosis seg&#250;n peso&#44; EG y EPN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar 7&#44;5-10 mg&#47;kg&#47;24 h en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; infecciones pulmonares y fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Concentraci&#243;n plasm&#225;tica objetivo&#58; pico 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#44; valle<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amikacina &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;1 m&#58; 15-22 mg&#47;kg&#47;24 h&#60;1 m&#58; consultar dosis seg&#250;n peso&#44; EG y EPN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar 22-30 mg&#47;kg&#47;24h en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; infecciones pulmonares y fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Concentraci&#243;n plasm&#225;tica objetivo&#58; pico 20-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#44; valle &#60;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colistina &#40;colistimetato de sodio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#46;000-150&#46;000 UI&#47;kg&#47;d&#237;a c&#47;8-12&#160;h &#40;m&#225;x&#46;&#58; 10&#46;800&#46;000 UI&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar 150&#46;000-250&#46;000 UI&#47;kg&#47;d&#237;a en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; infecciones pulmonares&#44; ITU grave y fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda una dosis de carga de 75&#46;000-150&#46;000 UI&#47;kg en pacientes cr&#237;ticamente graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tigeciclina &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;12 a&#58; 50 mg&#47;12&#160;h8-11 a&#58; 1&#44;2 mg&#47;kg&#47;12&#160;h &#40;m&#225;x&#46; 50 mg&#47;12&#160;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar dosis de carga y dosis mayores en infecciones pulmonares&#44; ITU grave&#44; bacteriemias o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#58;&#8805;12 a&#58; 100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dosis de carga y despu&#233;s 100 mg&#47;12&#160;h8-11 a&#58; 2-3 mg&#47;kg dosis de carga &#40;m&#225;x&#46; 200 mg&#41; y despu&#233;s 2 mg&#47;kg&#47;12&#160;h &#40;m&#225;x&#46; 100 mg&#47;12&#160;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Limitado a ni&#241;os &#8805;8 a&#241;os con infecciones por bacterias multirresistentes sin otras opciones terap&#233;uticasEvitar su uso en bacteriemia o neumon&#237;a&#44; salvo falta de alternativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fosfomicina &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;12 a &#40;&#62;40 kg&#41;&#58; 12-24 g&#47;d&#237;a c&#47;6-8 h1-12 a &#40;10-40 kg&#41;&#58; 200-400 mg&#47;kg&#47;d&#237;a c&#47;6-8 h1-12 m &#40;&#8804;10 kg&#41;&#58; 200-300 mg&#47;kg al d&#237;a c&#47;8&#160;h&#60;1 m&#58; consultar dosis seg&#250;n peso&#44; EG y EPNM&#225;x&#46;&#58; 8 g&#47;dosis&#59; 24 g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar la dosis m&#225;s alta en infecciones graves&#44; especialmente en las causadas por microorganismos con sensibilidad moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizar sodio s&#233;rico y balance h&#237;drico debido al aporte elevado de sodio &#40;330<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por cada gramo de fosfomicina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aztreonam &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;1 m&#58; 120-150 mg&#47;kg&#47; d&#237;a c&#47;8 h &#40;m&#225;x&#46; 8 g&#47;d&#237;a&#41;&#60;1 m&#58; consultar dosis seg&#250;n peso&#44; EG y EPN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No utilizar en monoterapia en infecciones por pat&#243;genos productores de AmpC o BLEE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piperacilina-tazobactam &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;12 a o &#8805;40 kg&#58; piperacilina 2-4&#160;g&#47;dosis c&#47;6-8&#160;h1 m-12 a o &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 kg&#58; piperacilina 350-400 mg&#47;kg&#47; d&#237;a c&#47;6-8&#160;h&#60;1 m&#58; consultar dosis seg&#250;n peso&#44; EG y EPNM&#225;x&#46;&#58; 16 g&#47;d&#237;a de piperacilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar la dosis m&#225;s alta y administraci&#243;n c&#47;6&#160;h en infecciones graves o con in&#243;culo alto&#44; valorando perfusi&#243;n extendida en 4&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En el tratamiento de infecciones por Enterobacterales productores de BLEE con sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> documentada administrar la dosis m&#225;s alta c&#47;6&#160;h en perfusi&#243;n extendida en 4 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefepima &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;2 m&#58; 50&#160;mg&#47;kg&#47;8h &#40;m&#225;x&#46; 2&#46;000 mg&#47;dosis&#41;&#60;2 m &#40;<span class="elsevierStyleItalic">off-label</span>&#41;&#58; consultar dosis seg&#250;n peso&#44; EG y EPN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar perfusi&#243;n extendida en 4&#160;h en infecciones graves o con in&#243;culo alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aprobado en &#8805;2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ceftazidima-avibactam &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perfusi&#243;n IV en 2&#160;h&#58;6 m-18 a&#58;&#60;40 kg&#58; 50 mg&#47;kg de ceftazidima c&#47;8 h&#59; &#8805;40 kg&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de ceftazidima c&#47;8 h3-6 m&#58; 40 mg&#47;kg de ceftazidima c&#47;8&#160;h- M&#225;x&#46;&#58; 2 g de ceftazidima c&#47;8 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar perfusi&#243;n en 3&#160;h en infecciones graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Actualmente aprobado por la FDA en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;3 meses&#46; No aprobado por la EMA en &#60;18 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ceftolozano-tazobactam &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perfusi&#243;n IV en una hora&#58;&#60;18 a&#58; 20 mg&#47;kg de ceftolozano c&#47;8&#160;h &#40;m&#225;x&#46; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de ceftolozano c&#47;8&#160;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar aumentar la dosis en infecciones pulmonares graves&#58; 40 mg&#47;kg de ceftolozano c&#47;8 h &#40;m&#225;x&#46; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de ceftolozano c&#47;8 h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Actualmente no aprobado en &#60;18 a&#241;os&#46; Dosis procedente de ensayos cl&#237;nicos de fase I y II en ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Considerar cambio de f&#225;rmaco antiepil&#233;ptico o alternativas a los carbapenems&#44; seg&#250;n la gravedad y foco de la infecci&#243;n&#44; y las caracter&#237;sticas de la epilepsia&#46;</p>"
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">En Espa&#241;a&#44; se comercializa con las dosis calculadas en UI de colistimetato de sodio &#40;CMS&#41;&#46; En otros pa&#237;ses se calcula como mg de CMS o como mg de actividad de colistina base &#40;ACB&#41;&#46; La conversi&#243;n es la siguiente&#58; 1&#46;000&#46;000 UI de CMS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de CMS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ACB&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento de elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">IPPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> o cotrimoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linezolid&#44; vancomicina&#44; teicoplanina&#44; ceftarolina o daptomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#44; vancomicina o linezolid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ceftarolina&#44; teicoplanina o cotrimoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bacteriemia y endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vancomicina o daptomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Teicoplanina&#44; linezolid o ceftarolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">IOA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Clindamicina o cotrimoxazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vancomicina&#44; linezolid o levofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">SNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Linezolid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0050">En el caso de infecciones de pr&#243;tesis osteoarticular con retenci&#243;n del material de ostes&#237;ntesis&#44; asociar rifampicina&#46; Algunos autores recomiendan iniciarla en una segunda fase dirigida al tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">biofilm</span>&#44; tras 7 d&#237;as de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p>"
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0055">Asociar rifampicina a vancomicina en las infecciones con mantenimiento de material extra&#241;o &#40;por ejemplo&#44; v&#225;lvula de derivaci&#243;n ventricular&#41; y considerarlo en el resto de los casos&#46; Rifampicina disminuye la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de linezolid un 30&#37;&#44; por lo que esta combinaci&#243;n no es recomendable&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Antibi&#243;tico principal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">De elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ampicilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Si R a ampicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vancomicina o teicoplanina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0070"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Si R a ampicilina y glucop&#233;ptidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Daptomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0075"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> o linezolid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones leves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No precisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecciones graves &#40;endocarditis&#44; meningitis y bacteriemia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de RAN a aminogluc&#243;sidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gentamicina &#40;junto a ampicilina o vancomicina&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RAN a aminogluc&#243;sidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si S a ampicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ampicilina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ceftriaxona &#40;solo para a <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;ticos</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aminogluc&#243;sidos&#44; cotrimoxazol&#44; amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; fosfomicina&#44; cefoxitina o fluoroquinolonas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Foco de in&#243;culo bajo-intermedio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0100"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Piperacilina-tazobactam &#40;dosis alta en perfusi&#243;n extendida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0110"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a> o ertapenem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Foco de in&#243;culo alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0105"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Meropenem&#44; imipenem o ertapenem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0115"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones graves &#40;sepsis grave o s<span class="elsevierStyleItalic">hock</span> s&#233;ptico&#41; o inmunosupresi&#243;n grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Meropenem o imipenem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0120"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a></td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ITU no grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0125"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0130"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aminogluc&#243;sidos&#44; cotrimoxazol&#44; fosfomicina o fluoroquinolonas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones no graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0135"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Foco de in&#243;culo intermedio-bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0145"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0150"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cefepima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0140"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> o piperacilina-tazobactam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Foco de in&#243;culo alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0145"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0155"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meropenem&#44; imipenem&#44; ertapenem o cefepima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0140"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0160"><span class="elsevierStyleSup">h</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones graves &#40;sepsis grave o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#41; o inmunosupresi&#243;n grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meropenem o imipenem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0155"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a></td></tr></tbody></table>
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0135">Ver clasificaci&#243;n de foco de la infecci&#243;n seg&#250;n el in&#243;culo en el pie de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Foco de infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;tico principal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Combinaci&#243;n de elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Combinaci&#243;n alternativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras alternativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0165"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colistina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0170"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> o aminogluc&#243;sido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0170"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fosfomicina o tigeciclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0170"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Urinario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aminogluc&#243;sido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0175"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#946;-lact&#225;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fosfomicina o fluoroquinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aminogluc&#243;sido&#44; fluoroquinolona o fosfomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2019.08.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	252	57	309
2024 Septiembre	325	69	394
2024 Agosto	341	103	444
2024 Julio	382	70	452
2024 Junio	302	81	383
2024 Mayo	290	64	354
2024 Abril	285	68	353
2024 Marzo	272	70	342
2024 Febrero	506	88	594
2024 Enero	438	71	509
2023 Diciembre	365	70	435
2023 Noviembre	404	120	524
2023 Octubre	350	80	430
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2023 Agosto	224	61	285
2023 Julio	239	76	315
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2023 Abril	190	63	253
2023 Marzo	245	73	318
2023 Febrero	230	62	292
2023 Enero	217	50	267
2022 Diciembre	210	75	285
2022 Noviembre	236	68	304
2022 Octubre	266	129	395
2022 Septiembre	231	150	381
2022 Agosto	352	106	458
2022 Julio	261	87	348
2022 Junio	225	119	344
2022 Mayo	323	71	394
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2022 Enero	427	94	521
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2021 Noviembre	453	114	567
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2021 Julio	259	82	341
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2021 Mayo	477	102	579
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2021 Enero	382	97	479
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2020 Noviembre	254	131	385
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2020 Julio	214	106	320
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2019 Noviembre	1645	554	2199
2019 Octubre	997	401	1398

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