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hasta los 12 meses&#44; para minimizar su posible reactogenicidad&#46; No es necesaria la separaci&#243;n de 1 o 2 semanas con las vacunas MenACWY&#44; triple v&#237;rica&#44; de la varicela y del rotavirus&#46; Tambi&#233;n se recomienda a cualquier edad en grupos de riesgo&#58; asplenia anat&#243;mica o funcional&#44; d&#233;ficit de factores de complemento&#44; tratamiento con eculizumab o ravulizumab&#44; receptores de trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos&#44; infecci&#243;n por VIH&#44; episodio previo de EMI por cualquier serogrupo y contactos de un caso &#237;ndice de EMI por serogrupo B en el contexto de un brote epid&#233;mico&#46;</p> <p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#40;8&#41; Vacuna conjugada frente al meningococo C &#40;MenC&#41; y vacuna frente a los meningococos ACWY &#40;MenACWY&#41;</span>&#46;- Una dosis de vacuna conjugada MenC-TT a los 4 meses de edad&#46; A los 12 meses y a los 12-14 a&#241;os se recomienda una dosis de la vacuna MenACWY&#44; aconsej&#225;ndose un rescate progresivo hasta los 18 a&#241;os de edad&#46; En CC&#46; AA&#46; donde no est&#225; incluida a los 12 meses la vacuna en calendario sistem&#225;tico&#44; si los padres deciden no administrar MenACWY&#44; deber&#225; aplicarse la MenC-TT financiada por su comunidad&#46; Tambi&#233;n se sigue recomendando especialmente MenACWY para ni&#241;os y adolescentes que vayan a residir en pa&#237;ses en los que la vacuna se indique a esa edad &#40;EE&#46; UU&#46;&#44; Canad&#225;&#44; Argentina&#44; Reino Unido&#44; Austria&#44; Grecia&#44; Holanda&#44; Italia y Suiza&#41; y para los que tengan factores de riesgo de EMI&#58; asplenia anat&#243;mica o funcional&#44; d&#233;ficit de factores del complemento&#44; tratamiento con eculizumab y ravulizumab&#44; receptores de trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos&#44; infecci&#243;n por VIH&#44; episodio previo de EMI por cualquier serogrupo y contactos de un caso &#237;ndice de EMI por serogrupo A&#44; C&#44; W o Y en el contexto de un brote epid&#233;mico&#46; Los viajeros a La Meca por razones religiosas y al llamado cintur&#243;n de la meningitis africano durante la estaci&#243;n seca deben recibir tambi&#233;n MenACWY&#46;</p> <p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#40;9&#41; Vacuna frente al sarampi&#243;n&#44; la rubeola y la parotiditis &#40;SRP&#41;</span>&#46;- Dos dosis de vacuna sarampi&#243;n&#44; rubeola&#44; y parotiditis &#40;triple v&#237;rica&#41;&#46; La 1&#46;&#170; a los 12 meses y la 2&#46;&#170; a los 3-4 a&#241;os de edad&#46; La 2&#46;&#170; dosis se podr&#237;a aplicar en forma de vacuna tetrav&#237;rica &#40;SRPV&#41;&#46; En pacientes susceptibles fuera de las edades anteriores&#44; vacunaci&#243;n con 2 dosis de SRP con un intervalo de&#44; al menos&#44; un mes&#46;</p> <p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#40;10&#41; Vacuna frente a la varicela &#40;Var&#41;</span>&#46;- Dos dosis&#58; la 1&#46;&#170; a los 15 meses &#40;tambi&#233;n es aceptable a los 12 meses de edad&#41; y la 2&#46;&#170; a los 3-4 a&#241;os de edad&#46; La 2&#46;&#170; dosis se podr&#237;a aplicar en forma de vacuna tetrav&#237;rica &#40;SRPV&#41;&#46; En pacientes susceptibles fuera de las edades anteriores&#44; vacunaci&#243;n con 2 dosis de vacuna monocomponente con un intervalo de&#44; al menos&#44; un mes&#46;</p> <p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#40;11&#41; Vacuna frente al virus del papiloma humano &#40;VPH&#41;</span>&#46;- Vacunaci&#243;n sistem&#225;tica universal frente al VPH&#44; tanto de chicas como de chicos&#44; a los 12 a&#241;os&#44; para prevenir los c&#225;nceres relacionados con este virus&#46; Las 3 vacunas est&#225;n autorizadas en varones&#44; aunque con VPH2 es a&#250;n escasa la experiencia en ellos&#46; Administrar 2 dosis a los 12 a&#241;os&#46; Pautas de vacunaci&#243;n seg&#250;n el preparado vacunal&#58; para la vacuna tetravalente&#44; pauta de 2 dosis &#40;0 y 6 meses&#41; entre 9 y 13 a&#241;os&#44; y pauta de 3 dosis &#40;0&#44; 2 y 6 meses&#41; en &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 a&#241;os&#59; la bivalente y la nonavalente con pauta de 2 dosis &#40;0 y 6 meses&#41; entre 9 y 14 a&#241;os y pauta de 3 dosis &#91;0&#44;1-2 &#40;seg&#250;n preparado vacunal&#41; y 6 meses&#93; para &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 a&#241;os&#46; Es posible su coadministraci&#243;n con las vacunas MenC&#44; MenACWY&#44; las de hepatitis A y B&#44; y con Tdpa&#46; No hay datos de coadministraci&#243;n con la vacuna de la varicela&#44; aunque no deber&#237;a plantear problemas&#46;</p>"
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para adolescentes con tratamiento de base con CInh&#44;en presencia de s&#237;ntomas de empeoramiento del asma&#44; es eficaz aumentar cuatro veces la dosis de CInh&#44; pero que en ni&#241;os con buena adherencia a los CInh un aumento de cinco veces no lo es&#46; Asimismo&#44; has le&#237;do que&#44; para pacientes con tratamiento de mantenimiento con la combinaci&#243;n formoterol&#47;CInh&#44; la GINA recomienda aumentar a demanda la dosis de la combinaci&#243;n hasta un m&#225;ximo de 72&#160;&#956;g&#47;d&#237;a de formoterol &#40;terapia &#171;single maintenance and reliever therapy&#187; &#91;SMART&#93;&#41;&#46; Tambi&#233;n recomienda el uso de la combinaci&#243;n formoterol&#47;CInh a demanda en pacientes con s&#237;ntomas muy espor&#225;dicos de asma sin tratamiento de base con CInh y&#47;o previo al ejercicio en los pacientes con broncoespasmo inducido por ejercicio&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GINA aconseja incluir estas recomendaciones en el plan de tratamiento que debe darse a los pacientes&#47;familia&#46; Ves tambi&#233;n que para el manejo de la exacerbaci&#243;n asm&#225;tica&#44; en atenci&#243;n primaria o urgencias en mayores de cinco a&#241;os&#44; recomienda utilizar beta2-agonistas de acci&#243;n corta &#40;BAAC&#59; SABA en ingl&#233;s&#41; y corticoides sist&#233;micos &#40;CSist&#41;&#44; aunque&#44; en pacientes que no reciben CSist&#44; los CInh a dosis altas en urgencias podr&#237;an ser eficaces&#46; Sin embargo&#44; ni la gu&#237;a brit&#225;nica actualizada en 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> ni la gu&#237;a GEMA de 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> contemplan sustituir los CSist por CInh a dosis altas en las crisis&#44; aunque s&#237; su mantenimiento o nueva indicaci&#243;n&#44; especialmente en crisis moderadas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Te planteas revisar el plan de acci&#243;n ante una posible reagudizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">B&#250;squeda y evaluaci&#243;n de la evidencia</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Pregunta Cl&#237;nica Estructurada &#40;PICO&#41;</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Paciente</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os&#47;adolescentes asm&#225;ticos &#40;de 3 a 18 a&#241;os de edad&#59; se excluir&#237;an estudios que solo incluyan poblaci&#243;n &#62;&#160;16 a&#241;os o que no presenten datos diferenciados para poblaci&#243;n &#60;&#160;18 a&#241;os&#41;&#44; sin tratamiento de base o en tratamiento con CInh a dosis bajas-medias&#44; con o sin broncodilatadores de acci&#243;n prolongada &#40;BAAP&#59; LABA en ingl&#233;s&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con s&#237;ntomas de exacerbaci&#243;n agudos en domicilio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con exacerbaci&#243;n asm&#225;tica atendida en consulta no programada o servicio de urgencias&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Intervenci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CInh a dosis altas&#160;&#43;&#160;BAAC &#40;SABA&#41; o formoterol a demanda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de dosis de CInh habitual&#160;&#43;&#160;BAAC &#40;SABA&#41; o formoterol&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Comparaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Placebo&#160;&#43;&#160;BAAC &#40;SABA&#41; o formoterol a demanda&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultado &#40;outcome&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exacerbaci&#243;n asm&#225;tica que requiera corticoides sist&#233;micos y&#47;o ingreso&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pregunta&#58; en ni&#241;os o adolescentes asm&#225;ticos con s&#237;ntomas de exacerbaci&#243;n&#44; &#191;el uso de corticoides inhalados &#40;de nueva instauraci&#243;n o aumento de dosis habitual&#41; reduce el riesgo de exacerbaciones que requieran corticoides sist&#233;micos y&#47;o ingreso&#63;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se buscaron ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; y revisiones sistem&#225;ticas &#40;RS&#41; en MEDLINE &#40;PubMed&#41;&#44; EMBASE&#44; WOS&#44; CENTRAL y CINAHL&#41; con fecha de 25 de febrero de 2020&#44; sin restricciones de tiempo ni idioma&#46; La selecci&#243;n de estudios se realiz&#243; mediante lectura de res&#250;menes&#44; por duplicado&#44; resolviendo discordancias por un tercer evaluador&#46; Los trabajos susceptibles de inclusi&#243;n se examinaron a texto completo para decidir su inclusi&#243;n en la revisi&#243;n&#44; igualmente por duplicado&#46; La b&#250;squeda se complet&#243; con una revisi&#243;n de referencias bibliogr&#225;ficas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de b&#250;squeda empleada en PubMed fue&#58; &#40;&#171;Asthma&#187; &#91;Mesh&#93; OR &#171;Respiratory Sounds&#187; &#91;Mesh&#93; OR &#171;Bronchial Spasm&#187; &#91;Mesh&#93; OR &#171;Bronchoconstriction&#187; &#91;Mesh&#93;&#41; AND &#40;&#171;Disease Progression&#187; &#91;Mesh&#93; OR &#171;Exacerbation&#187; OR &#171;acute&#187; OR &#171;attack&#187; OR &#171;Reliever therapy&#187;&#41; AND &#40;&#171;Administration&#44; Inhalation&#187; &#91;Mesh&#93; OR &#171;Inhalation&#187; OR &#171;Inhaled&#187; OR &#171;nebulized&#187; OR &#171;SMART&#187; OR &#171;Single inhaler&#187; OR &#171;reliever therapy&#187;&#41; AND &#40;&#171;Steroids&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Steroids&#187; OR &#171;Corticosteroids&#187; OR &#171;formoterol&#187;&#41; AND &#40;&#171;child&#187; &#91;MeSH Terms&#93; OR &#171;child&#187; OR &#171;children&#187; OR &#171;adolescent&#187; &#91;MeSH Terms&#93; OR &#171;adolescent&#187;&#41; AND &#40;systematic&#91;sb&#93; OR Clinical Trial &#91;ptyp&#93;&#41;&#46; En otras bases de datos se emplearon estrategias adaptadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">Anexo 1 de material suplementario</a>&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de la evidencia se evalu&#243; siguiendo la metodolog&#237;a GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; valorando el riesgo de sesgos de los ECA con la herramienta RoB &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Risk of Bias</span>&#41; de la Colaboraci&#243;n Cochrane&#44; la consistencia de los resultados&#44; la relaci&#243;n directa con el escenario cl&#237;nico&#44; la precisi&#243;n&#44; el tama&#241;o del efecto&#44; la relaci&#243;n dosis-respuesta&#44; el sesgo de publicaci&#243;n&#44; el control de factores de confusi&#243;n&#44; la importancia de la medida de resultado y su relaci&#243;n coste-beneficio&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaboramos tablas resumen de evidencia con los datos extra&#237;dos de los trabajos revisados&#46; Cuando las RS no ofrec&#237;an an&#225;lisis diferenciados de los estudios pedi&#225;tricos se realizaron nuevas estimaciones de efecto agrupadas&#44; empleando para las comparaciones entre dos intervenciones el programa de metaan&#225;lisis de la Colaboraci&#243;n Cochrane Review Manager 5&#46;3 y para m&#225;s de dos intervenciones la macro de metaan&#225;lisis en red para Excel NetMetaXL y WinBUGS 1&#46;4&#46;3&#46; Se emplearon modelos de efectos aleatorios para el metaan&#225;lisis pareado y m&#233;todos bayesianos aleatorios poco informativos a priori&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las b&#250;squedas se identificaron 627 referencias&#44; excluidos duplicados&#44; de las que se seleccionaron para su examen a texto completo 50 trabajos&#44; que se completaron con cinco m&#225;s&#44; identificados a partir de la revisi&#243;n de referencias&#46; Finalmente se incluyeron en la revisi&#243;n cualitativa 22 publicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">Anexo 2 de material suplementario</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">tabla S1 &#40;material suplementario&#41;</a> se resumen las caracter&#237;sticas y resultados de cinco revisiones sistem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5-9</span></a> y un metaan&#225;lisis de los estudios pedi&#225;tricos incluidos en una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Una revisi&#243;n narrativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y otra sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> no se sintetizaron por incluir ECA ya valorados individualmente e incluidos en otras revisiones&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">tabla S2 &#40;material suplementario&#41;</a> se resumen las caracter&#237;sticas y resultados de 16 ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13-28</span></a> con informaci&#243;n suplementaria a la de las RS&#44; bien por no estar incluidos en las mismas o por mostrar resultados de subgrupos de edad pedi&#225;trica no analizados en ellas&#46; Dos de los ECA fueron analizados pero no se tuvieron en cuenta porque los grupos control eran asignados a recibir CInh de base&#44; como alternativa a los CInh de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;28</span></a>&#59; dos ECA ya incluidos en RS analizan la misma comparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;29</span></a>&#46; Otros cinco ECA no eran incluibles en los an&#225;lisis agrupados de las RS por no presentar las medidas de efecto principales de dichas revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#44;26</span></a>&#44; por incluir poblaci&#243;n preescolar ingresada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; o por tener un dise&#241;o cruzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#59; la direcci&#243;n del efecto de estos estudios era&#44; no obstante&#44; concordante con los resultados de las RS&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta la valoraci&#243;n GRADE de la principal evidencia analizada&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">figuras S1&#44; S2&#44; S3&#44; S4 y S5 y en las tablas S3 y S4 &#40;material suplementario&#41;</a> se presentan los metaan&#225;lisis realizados por nosotros para completar el an&#225;lisis&#44; que incluyen 13 ECA&#44; cuyos resultados principales se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Comentario</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de las revisiones se analiza la eficacia de CInh&#44; instaurados de novo o como aumento de la dosis basal al inicio de s&#237;ntomas de exacerbaci&#243;n&#44; en comparaci&#243;n con placebo o mantenimiento de la dosis basal de CInh&#46; En dos de ellas se analiza la eficacia de la terapia SMART en comparaci&#243;n con CInh de base&#44; asociados o no a BAAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46; En una revisi&#243;n se analiza la eficacia de los CInh en exacerbaciones asm&#225;ticas&#44; diagnosticadas en servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; en comparaci&#243;n con placebo o CSist&#46; En los estudios en los que los broncodilatadores no formaban parte de la intervenci&#243;n&#44; todos los pacientes pod&#237;an recibir BAAC a demanda&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de efecto principales fueron habitualmente exacerbaci&#243;n grave&#44; definida por la necesidad de tratamiento con CSist y&#44; en algunos estudios&#44; de atenci&#243;n en urgencias o ingreso&#46; Para el tratamiento de las crisis asm&#225;ticas en urgencias la medida principal fue necesidad de ingreso&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta la valoraci&#243;n de la evidencia seg&#250;n metodolog&#237;a GRADE&#46; En ella se detallan las comparaciones analizadas con sus medidas de efecto&#46; Todas estas medidas fueron consideradas &#171;importantes&#187; desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; pero no de importancia cr&#237;tica&#46; La calidad de la evidencia se clasific&#243; como baja o muy baja&#44; salvo la referida a la comparaci&#243;n de CInh frente a placebo en crisis asm&#225;ticas en urgencias y la comparaci&#243;n de CInh a dosis incrementadas frente a estables al inicio de los s&#237;ntomas&#44; que se clasificaron como moderada&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos establecer una jerarqu&#237;a te&#243;rica de escenarios cl&#237;nicos de menor a mayor riesgo basal&#46; El de menor riesgo ser&#237;a el de los pacientes sin tratamiento de base que inician s&#237;ntomas&#44; en los que queremos saber si es eficaz usar los CInh durante la exacerbaci&#243;n&#46; En un escal&#243;n m&#225;s alto estar&#237;an los pacientes con tratamiento de mantenimiento con CInh de base&#44; en los que nos planteamos si subir o no su dosis al inicio de la exacerbaci&#243;n&#46; El escal&#243;n superior lo constituir&#237;an los pacientes con tratamiento de base con la combinaci&#243;n de CInh y BAAP&#44; en los que nos planteamos si usar la misma combinaci&#243;n o un BAAC como tratamiento de rescate&#46; En estos tres escenarios buscamos una recomendaci&#243;n para ser incluida en el plan de tratamiento que demos a los padres&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro escenario que no podemos incluir en la jerarquizaci&#243;n anterior&#44; es el del tratamiento de la exacerbaci&#243;n asm&#225;tica en urgencias&#46; En principio&#44; estos pacientes han alcanzado el resultado que se trata de evitar en los escenarios previos&#44; aunque no compartan el mismo riesgo basal&#46; Entre ellos podemos distinguir cierta jerarqu&#237;a de riesgo en funci&#243;n de los tratamientos comparados&#44; de menor a mayor&#44; la comparaci&#243;n CInh frente a placebo&#44; CInh frente a CSist y&#44; por &#250;ltimo&#44; CInh y CSist frente a CSist&#46; Por otro lado&#44; la intervenci&#243;n y el efecto analizados en este escenario son&#44; a diferencia de los otros escenarios&#44; a corto plazo&#46; La informaci&#243;n de estos estudios proporcionar&#225; evidencia directa para elaborar los protocolos de manejo en servicios de urgencias&#44; aunque podr&#237;a servir como evidencia indirecta para los otros escenarios&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia de baja calidad de que en pacientes asm&#225;ticos con asma persistente sin tratamiento de base&#44; el uso de CInh al inicio de s&#237;ntomas de exacerbaci&#243;n y durante una semana reducir&#237;a la necesidad de requerir CSist&#59; esta evidencia es imprecisa e indirecta &#40;preescolares&#41;&#44; por lo que resulta aventurado estimar su magnitud&#46; Asimismo&#44; hay evidencia de moderada calidad de que en pacientes con CInh de base&#44; duplicar o quintuplicar la dosis al inicio de los s&#237;ntomas no reduce las exacerbaciones que requieran CSist &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil en contra&#41;&#46; Es posible que el efecto observado refleje la diferente evoluci&#243;n de pacientes con y sin corticoides&#44; sin efecto dosis-respuesta con el aumento de dosis&#44; pero no sabemos si es un efecto a corto plazo o por acumulaci&#243;n de dosis repetidas&#46; Por otra parte&#44; no hemos encontrado evidencia suficiente como para considerar los CInh intermitentes una alternativa a los CInh de mantenimiento&#44; en los pacientes que tienen exacerbaciones&#46; Hay que tener en cuenta que en los cuatro ECA en los que se compararon ambas pautas &#40;dos en escolares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;19</span></a> y dos en preescolares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#41; no se observaron diferencias significativas&#44; pero la direcci&#243;n del efecto favorec&#237;a a los CInh de mantenimiento&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia de baja calidad de que la terapia SMART &#40;budesonida&#47;formoterol de base y rescate&#41; en comparaci&#243;n con los CInh de base y BAAC &#40;terbutalina&#41; de rescate en ni&#241;os&#47;adolescentes entre 12 y 17 a&#241;os con asma persistente reduce el riesgo de exacerbaci&#243;n grave&#59; habr&#237;a que tratar a siete pacientes para evitar que uno tuviera una exacerbaci&#243;n grave&#46; No hay evidencia de que en esta poblaci&#243;n la terapia SMART sea mejor que el uso de asociaciones de CInh con BAAP de base y BAAC &#40;terbutalina&#41; o formoterol de rescate&#46; Aunque los resultados de la terapia SMART en poblaci&#243;n adulta apoyan su eficacia&#44; la informaci&#243;n existente en poblaci&#243;n pedi&#225;trica sugiere que en pacientes con tratamiento combinado el beneficio ser&#237;a mucho menor que en los que solo reciben CInh de base&#46; Debemos tener en cuenta que la indicaci&#243;n de la terapia SMART se plantea en los pacientes que ya reciben tratamiento combinado de base&#44; por lo que la evidencia sobre su eficacia no ser&#237;a aplicable a los que solo reciben CInh&#44; salvo que decidamos dar un salto de nivel de tratamiento de base&#46; Asimismo hay que tener en cuenta el alto coste de la combinaci&#243;n respecto al uso de BAAC como tratamiento de rescate &#40;la combinaci&#243;n tiene un precio entre 8 y 40 veces el de los BAAC habituales&#41;&#46; Por lo tanto&#44; la terapia SMART ser&#237;a una opci&#243;n a considerar en pacientes con tratamiento de base con la combinaci&#243;n CInh&#47;formoterol &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; existe evidencia de moderada calidad de que en pacientes menores de 18 a&#241;os con crisis asm&#225;ticas atendidas en urgencias&#44; los CInh en comparaci&#243;n con placebo reducen el riesgo de ingreso&#59; habr&#237;a que tratar a nueve pacientes para evitar un ingreso&#46; En este mismo escenario&#44; los CInh no han mostrado ser mejores que los CSist &#40;evidencia de baja calidad&#41;&#44; mientras que hay evidencia de muy baja calidad de que los CInh en asociaci&#243;n con CSist reducir&#237;an m&#237;nimamente el riesgo de ingreso en comparaci&#243;n con el uso aislado de CSist&#59; habr&#237;a que tratar a 19 pacientes para evitar un ingreso&#46; No est&#225; claro si a pacientes que inician s&#237;ntomas de exacerbaci&#243;n en atenci&#243;n primaria les es aplicable esta evidencia&#44; aunque en aquellos que no est&#233;n recibiendo CInh ni se les ha prescrito a&#250;n CSist&#44; ser&#237;a una opci&#243;n a considerar&#44; especialmente si consideramos mantenerlos como tratamiento de base &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosamente&#44; aunque los resultados se han presentado siguiendo el orden jer&#225;rquico te&#243;rico de riesgo&#44; si observamos el riesgo basal de los grupos control&#44; este no refleja la tendencia esperada&#44; probablemente porque&#44; a mayor riesgo&#44; los grupos control reciben tratamientos de base de mayor nivel&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resoluci&#243;n del escenario cl&#237;nico</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando toda la informaci&#243;n disponible revisamos el plan de acci&#243;n para nuestro paciente&#44; que incluir&#225; el plan de rescate personalizado en funci&#243;n del tratamiento de base que decidamos recomendarle&#46; Debemos decidir si el paciente requiere o no aumento de nivel de tratamiento de base&#44; asociando un antileucotrieno&#44; escalando a dosis medias de CInh o bien a una asociaci&#243;n de CInh con BAAP&#46; A pesar de que el paciente ha tenido exacerbaci&#243;n reciente&#44; no nos parece justificado recurrir a los BAAP&#44; valorando las dudas sobre su seguridad en menores de 12 a&#241;os&#46; Tampoco optamos por asociar antileucotrienos&#44; considerando las advertencias existentes sobre efectos adversos neuropsiqui&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por ello&#44; decidimos tratar de identificar barreras para la adherencia al tratamiento y elaborar estrategias para superarlas&#44; o si confiamos que no hay problemas de adherencia&#44; aumentar a dosis medias de CInh&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al plan de acci&#243;n a dar en el caso de que el paciente inicie s&#237;ntomas de exacerbaci&#243;n&#44; tenemos dos opciones&#58; recomendar BAAC como terapia de rescate o recurrir a una combinaci&#243;n de CInh con BAAC o de CInh con formoterol&#46; Por lo que hemos visto&#44; en los pacientes que ya tienen CInh de base&#44; aumentar su dosis al inicio de los s&#237;ntomas no parece beneficioso&#44; pero s&#237; se ha observado beneficio intensificando con CInh y formoterol en los que ya reciben esta combinaci&#243;n de base&#44; cuando se compara con los que solo reciben CInh y hacen rescate con BAAC&#46; Habr&#237;a que considerar las potenciales ventajas de usar un &#250;nico dispositivo&#44; lo que facilitar&#237;a el cumplimiento por las desventajas de su mayor coste y escalada de tratamiento&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras interrogar al ni&#241;o y a la familia y comprobar el consumo de dispositivos de inhalaci&#243;n&#44; no encontramos datos que nos hagan sospechar problemas de adherencia al tratamiento de base&#46; Por ello&#44; decidimos reforzar el cumplimiento y aumentar a dosis medias de CInh de base&#46; Asimismo&#44; recomendamos seguir utilizando BAAC como tratamiento de rescate&#44; programando una nueva visita para considerar&#44; en el caso de que haya nuevas exacerbaciones u otros indicios de mal control del asma&#44; un aumento del nivel de tratamiento de base&#44; asociando antileucotrienos o pasando a una combinaci&#243;n de CInh y BAAP&#59; si debemos recurrir a la combinaci&#243;n&#44; el tratamiento de rescate podr&#237;a ser con la misma combinaci&#243;n&#44; en el caso de que hayamos optado por formoterol como BAAP&#44; o con un BAAC si hemos optado por otro BAAP&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Limitaciones</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;m&#46; de estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sesgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inconsis-tencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relaci&#243;n indirecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Impre-cisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;m&#46; de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto relativo &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto absoluto &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Importancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Comparaci&#243;n&#58; corticoides inhalados al inicio de s&#237;ntomas en preescolares vs&#46; placebo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medida de resultado&#58; exacerbaciones que requieran corticoides sist&#233;micos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">490&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OR 0&#44;48 &#40;0&#44;31 a 0&#44;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NNT 7 &#40;5 a 14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Comparaci&#243;n&#58; corticoides inhalados al inicio de s&#237;ntomas en escolares vs&#46; placebo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medida de resultado&#58; exacerbaciones que requieran corticoides sist&#233;micos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">145&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OR 0&#44;57 &#40;0&#44;29 a 1&#44;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Comparaci&#243;n&#58; corticoides inhalados a dosis incrementadas &#40;doble&#41; de rescate vs&#46; dosis estables en 3-18 a&#241;os</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medida de resultado&#58; necesidad de corticoides sist&#233;micos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">673&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OR 1&#44;07 &#40;0&#44;77 a 1&#44;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Comparaci&#243;n&#58; SMART &#40;budesonida&#47;formoterol de base y rescate&#41; vs&#46; corticoides inhalados de base &#43;</span><span class="elsevierStyleBold">BAAC &#40;terbutalina&#41; de rescate en asma persistente 12-17 a&#46;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medida de resultado&#58; exacerbaciones graves &#40;ingreso&#44; corticoides orales 3 d&#237;as&#44; atenci&#243;n en urgencias&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">443&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OR 0&#44;25 &#40;0&#44;10 a 0&#44;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NNT 7 &#40;5 a 12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Comparaci&#243;n&#58; SMART &#40;budesonida&#47;formoterol de base y rescate&#41; vs&#46; corticoides inhalados&#47;BAAP de base &#43;</span><span class="elsevierStyleBold">BAAC &#40;terbutalina&#41; de rescate en asma persistente 12-17 a&#46;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medida de resultado&#58; exacerbaciones graves &#40;ingreso&#44; corticoides orales 3 d&#237;as&#44; atenci&#243;n en urgencias&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;393&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OR 0&#44;60 &#40;0&#44;29 a 1&#44;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Comparaci&#243;n&#58; SMART &#40;budesonida&#47;formoterol de base y rescate&#41; vs&#46; corticoides inhalados&#47;BAAP de base &#43;</span><span class="elsevierStyleBold">formoterol de rescate en asma persistente 12-17 a&#46;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medida de resultado&#58; exacerbaciones graves &#40;ingreso&#44; corticoides orales 3 d&#237;as&#44; atenci&#243;n en urgencias&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">229&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OR 0&#44;60 &#40;0&#44;29 a 1&#44;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Comparaci&#243;n&#58; Corticoides inhalados vs&#46; placebo en crisis asm&#225;ticas en urgencias &#60;</span>&#160;<span class="elsevierStyleBold">18 a&#241;os</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medida de resultado&#58; ingreso hospitalario</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43; 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">240&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OR 0&#44;19 &#40;0&#44;06 a 0&#44;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NNT 9 &#40;8 a 19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Comparaci&#243;n&#58; Corticoides inhalados vs&#46; corticoides sist&#233;micos en crisis asm&#225;ticas en urgencias &#60;</span>&#160;<span class="elsevierStyleBold">18 a&#241;os</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medida de resultado&#58; ingreso hospitalario</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">498&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OR 0&#44;69 &#40;0&#44;42 a 1&#44;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Comparaci&#243;n&#58; Corticoides inhalados y sist&#233;micos vs&#46; solo corticoides sist&#233;micos en crisis asm&#225;ticas en urgencias &#60;</span>&#160;<span class="elsevierStyleBold">18 a&#241;os</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">OR 0&#44;75 &#40;0&#44;57 a 0&#44;99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ARTÍCULO ESPECIAL
¿Son eficaces los corticoides inhalados en las exacerbaciones asmáticas? Evidentia praxis
Are inhaled corticosteroids effective in asthma exacerbations? Evidentia praxis
Carlos Ochoa Sangradora,b,
Autor para correspondencia
cochoas2@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Álvaro Gimeno Díaz de Ataurib,c, María Victoria Martínez Rubiob,d
a Servicio de Pediatría, Hospital Virgen de la Concha, Zamora, España
b Comité de Pediatría Basada en la Evidencia de la Asociación Española de Pediatría y de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, Madrid, España
c Servicio de Pediatría, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
d Centro de Salud Los Fresnos, Torrejón de Ardoz, Madrid, España
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1 y 6 meses&#46;</p> <p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#40;2&#41; Vacuna frente a la difteria&#44; el t&#233;tanos y la tosferina &#40;DTPa&#47;Tdpa&#41;</span>&#46;- Cinco dosis&#58; primovacunaci&#243;n con 2 dosis&#44; a los 2 y 4 meses&#44; de vacuna DTPa &#40;hexavalente&#41;&#59; refuerzo a los 11 meses &#40;3&#46;&#170; dosis&#41; con DTPa &#40;hexavalente&#41;&#59; a los 6 a&#241;os &#40;4&#46;&#170; dosis&#41; con el preparado de carga est&#225;ndar &#40;DTPa-VPI&#41;&#44; preferible al de baja carga antig&#233;nica de difteria y tosferina &#40;Tdpa-VPI&#41;&#44; y a los 12-14 a&#241;os &#40;5&#46;&#170; dosis&#41; con Tdpa&#46;</p> <p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#40;3&#41; Vacuna antipoliomiel&#237;tica inactivada &#40;VPI&#41;</span>&#46;- Cuatro dosis&#58; primovacunaci&#243;n con 2 dosis&#44; a los 2 y 4 meses&#44; y refuerzos a los 11 meses &#40;con hexavalentes&#41; 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3 y 4 meses o 2&#44; 4 y 5-6 meses con la pentavalente&#46; La pauta ha de iniciarse entre las 6 y las 12 semanas de vida &#40;es muy importante para minimizar riesgos&#41; y debe completarse antes de las 24 semanas en la monovalente y de las 32 en la pentavalente&#46; El intervalo m&#237;nimo entre dosis es de 4 semanas&#46; Ambas vacunas se pueden coadministrar con cualquier otra&#46;</p> <p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#40;7&#41; Vacuna frente al meningococo B &#40;MenB&#41;</span>&#46;- 4CMenB&#46; Tres dosis&#58; se iniciar&#225; a los 2 meses de edad&#44; con 2 dosis separadas por 2 meses y un refuerzo a partir de los 12 meses&#44; siempre que hayan pasado&#44; al menos&#44; 6 meses de la &#250;ltima dosis de primoinmunizaci&#243;n&#46; Se puede coadministrar con las otras vacunas del calendario&#44; aunque podr&#237;a producir m&#225;s fiebre&#59; por lo que tambi&#233;n se podr&#237;a aplicar con una separaci&#243;n de 1 o 2 semanas con las otras vacunas inactivadas inyectables&#44; hasta los 12 meses&#44; para minimizar su posible reactogenicidad&#46; No es necesaria la separaci&#243;n de 1 o 2 semanas con las vacunas MenACWY&#44; triple v&#237;rica&#44; de la varicela y del rotavirus&#46; Tambi&#233;n se recomienda a cualquier edad en grupos de riesgo&#58; asplenia anat&#243;mica o funcional&#44; d&#233;ficit de factores de complemento&#44; tratamiento con eculizumab o ravulizumab&#44; receptores de trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos&#44; infecci&#243;n por VIH&#44; episodio previo de EMI por cualquier serogrupo y contactos de un caso &#237;ndice de EMI por serogrupo B en el contexto de un brote epid&#233;mico&#46;</p> <p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#40;8&#41; Vacuna conjugada frente al meningococo C &#40;MenC&#41; y vacuna frente a los meningococos ACWY &#40;MenACWY&#41;</span>&#46;- Una dosis de vacuna conjugada MenC-TT a los 4 meses de edad&#46; A los 12 meses y a los 12-14 a&#241;os se recomienda una dosis de la vacuna MenACWY&#44; aconsej&#225;ndose un rescate progresivo hasta los 18 a&#241;os de edad&#46; En CC&#46; AA&#46; donde no est&#225; incluida a los 12 meses la vacuna en calendario sistem&#225;tico&#44; si los padres deciden no administrar MenACWY&#44; deber&#225; aplicarse la MenC-TT financiada por su comunidad&#46; Tambi&#233;n se sigue recomendando especialmente MenACWY para ni&#241;os y adolescentes que vayan a residir en pa&#237;ses en los que la vacuna se indique a esa edad &#40;EE&#46; UU&#46;&#44; Canad&#225;&#44; Argentina&#44; Reino Unido&#44; Austria&#44; Grecia&#44; Holanda&#44; Italia y Suiza&#41; y para los que tengan factores de riesgo de EMI&#58; asplenia anat&#243;mica o funcional&#44; d&#233;ficit de factores del complemento&#44; tratamiento con eculizumab y ravulizumab&#44; receptores de trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos&#44; infecci&#243;n por VIH&#44; episodio previo de EMI por cualquier serogrupo y contactos de un caso &#237;ndice de EMI por serogrupo A&#44; C&#44; W o Y en el contexto de un brote epid&#233;mico&#46; Los viajeros a La Meca por razones religiosas y al llamado cintur&#243;n de la meningitis africano durante la estaci&#243;n seca deben recibir tambi&#233;n MenACWY&#46;</p> <p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#40;9&#41; Vacuna frente al sarampi&#243;n&#44; la rubeola y la parotiditis &#40;SRP&#41;</span>&#46;- Dos dosis de vacuna sarampi&#243;n&#44; rubeola&#44; y parotiditis &#40;triple v&#237;rica&#41;&#46; La 1&#46;&#170; a los 12 meses y la 2&#46;&#170; a los 3-4 a&#241;os de edad&#46; La 2&#46;&#170; dosis se podr&#237;a aplicar en forma de vacuna tetrav&#237;rica &#40;SRPV&#41;&#46; En pacientes susceptibles fuera de las edades anteriores&#44; vacunaci&#243;n con 2 dosis de SRP con un intervalo de&#44; al menos&#44; un mes&#46;</p> <p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#40;10&#41; Vacuna frente a la varicela &#40;Var&#41;</span>&#46;- Dos dosis&#58; la 1&#46;&#170; a los 15 meses &#40;tambi&#233;n es aceptable a los 12 meses de edad&#41; y la 2&#46;&#170; a los 3-4 a&#241;os de edad&#46; La 2&#46;&#170; dosis se podr&#237;a aplicar en forma de vacuna tetrav&#237;rica &#40;SRPV&#41;&#46; En pacientes susceptibles fuera de las edades anteriores&#44; vacunaci&#243;n con 2 dosis de vacuna monocomponente con un intervalo de&#44; al menos&#44; un mes&#46;</p> <p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#40;11&#41; Vacuna frente al virus del papiloma humano &#40;VPH&#41;</span>&#46;- Vacunaci&#243;n sistem&#225;tica universal frente al VPH&#44; tanto de chicas como de chicos&#44; a los 12 a&#241;os&#44; para prevenir los c&#225;nceres relacionados con este virus&#46; Las 3 vacunas est&#225;n autorizadas en varones&#44; aunque con VPH2 es a&#250;n escasa la experiencia en ellos&#46; Administrar 2 dosis a los 12 a&#241;os&#46; Pautas de vacunaci&#243;n seg&#250;n el preparado vacunal&#58; para la vacuna tetravalente&#44; pauta de 2 dosis &#40;0 y 6 meses&#41; entre 9 y 13 a&#241;os&#44; y pauta de 3 dosis &#40;0&#44; 2 y 6 meses&#41; en &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 a&#241;os&#59; la bivalente y la nonavalente con pauta de 2 dosis &#40;0 y 6 meses&#41; entre 9 y 14 a&#241;os y pauta de 3 dosis &#91;0&#44;1-2 &#40;seg&#250;n preparado vacunal&#41; y 6 meses&#93; para &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 a&#241;os&#46; Es posible su coadministraci&#243;n con las vacunas MenC&#44; MenACWY&#44; las de hepatitis A y B&#44; y con Tdpa&#46; No hay datos de coadministraci&#243;n con la vacuna de la varicela&#44; aunque no deber&#237;a plantear problemas&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Escenario cl&#237;nico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;o de 10 a&#241;os diagnosticado de asma en tratamiento con corticoides inhalados &#40;CInh&#41; a dosis bajas desde hace seis meses&#46; Con este tratamiento ha precisado salbutamol de rescate con el ejercicio en una ocasi&#243;n aislada hace dos meses&#46; Acude a tu consulta tras haber sido atendido en urgencias por una exacerbaci&#243;n en la que prescribieron salbutamol y corticoides orales&#46; Compruebas que tiene adecuada t&#233;cnica de inhalaci&#243;n y parece que mantiene buena adherencia al tratamiento con CInh&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Has le&#237;do en la &#250;ltima gu&#237;a GINA de 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> que&#44; para adolescentes con tratamiento de base con CInh&#44;en presencia de s&#237;ntomas de empeoramiento del asma&#44; es eficaz aumentar cuatro veces la dosis de CInh&#44; pero que en ni&#241;os con buena adherencia a los CInh un aumento de cinco veces no lo es&#46; Asimismo&#44; has le&#237;do que&#44; para pacientes con tratamiento de mantenimiento con la combinaci&#243;n formoterol&#47;CInh&#44; la GINA recomienda aumentar a demanda la dosis de la combinaci&#243;n hasta un m&#225;ximo de 72&#160;&#956;g&#47;d&#237;a de formoterol &#40;terapia &#171;single maintenance and reliever therapy&#187; &#91;SMART&#93;&#41;&#46; Tambi&#233;n recomienda el uso de la combinaci&#243;n formoterol&#47;CInh a demanda en pacientes con s&#237;ntomas muy espor&#225;dicos de asma sin tratamiento de base con CInh y&#47;o previo al ejercicio en los pacientes con broncoespasmo inducido por ejercicio&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GINA aconseja incluir estas recomendaciones en el plan de tratamiento que debe darse a los pacientes&#47;familia&#46; Ves tambi&#233;n que para el manejo de la exacerbaci&#243;n asm&#225;tica&#44; en atenci&#243;n primaria o urgencias en mayores de cinco a&#241;os&#44; recomienda utilizar beta2-agonistas de acci&#243;n corta &#40;BAAC&#59; SABA en ingl&#233;s&#41; y corticoides sist&#233;micos &#40;CSist&#41;&#44; aunque&#44; en pacientes que no reciben CSist&#44; los CInh a dosis altas en urgencias podr&#237;an ser eficaces&#46; Sin embargo&#44; ni la gu&#237;a brit&#225;nica actualizada en 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> ni la gu&#237;a GEMA de 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> contemplan sustituir los CSist por CInh a dosis altas en las crisis&#44; aunque s&#237; su mantenimiento o nueva indicaci&#243;n&#44; especialmente en crisis moderadas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Te planteas revisar el plan de acci&#243;n ante una posible reagudizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">B&#250;squeda y evaluaci&#243;n de la evidencia</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Pregunta Cl&#237;nica Estructurada &#40;PICO&#41;</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Paciente</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os&#47;adolescentes asm&#225;ticos &#40;de 3 a 18 a&#241;os de edad&#59; se excluir&#237;an estudios que solo incluyan poblaci&#243;n &#62;&#160;16 a&#241;os o que no presenten datos diferenciados para poblaci&#243;n &#60;&#160;18 a&#241;os&#41;&#44; sin tratamiento de base o en tratamiento con CInh a dosis bajas-medias&#44; con o sin broncodilatadores de acci&#243;n prolongada &#40;BAAP&#59; LABA en ingl&#233;s&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con s&#237;ntomas de exacerbaci&#243;n agudos en domicilio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con exacerbaci&#243;n asm&#225;tica atendida en consulta no programada o servicio de urgencias&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Intervenci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CInh a dosis altas&#160;&#43;&#160;BAAC &#40;SABA&#41; o formoterol a demanda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de dosis de CInh habitual&#160;&#43;&#160;BAAC &#40;SABA&#41; o formoterol&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Comparaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Placebo&#160;&#43;&#160;BAAC &#40;SABA&#41; o formoterol a demanda&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultado &#40;outcome&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exacerbaci&#243;n asm&#225;tica que requiera corticoides sist&#233;micos y&#47;o ingreso&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pregunta&#58; en ni&#241;os o adolescentes asm&#225;ticos con s&#237;ntomas de exacerbaci&#243;n&#44; &#191;el uso de corticoides inhalados &#40;de nueva instauraci&#243;n o aumento de dosis habitual&#41; reduce el riesgo de exacerbaciones que requieran corticoides sist&#233;micos y&#47;o ingreso&#63;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se buscaron ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; y revisiones sistem&#225;ticas &#40;RS&#41; en MEDLINE &#40;PubMed&#41;&#44; EMBASE&#44; WOS&#44; CENTRAL y CINAHL&#41; con fecha de 25 de febrero de 2020&#44; sin restricciones de tiempo ni idioma&#46; La selecci&#243;n de estudios se realiz&#243; mediante lectura de res&#250;menes&#44; por duplicado&#44; resolviendo discordancias por un tercer evaluador&#46; Los trabajos susceptibles de inclusi&#243;n se examinaron a texto completo para decidir su inclusi&#243;n en la revisi&#243;n&#44; igualmente por duplicado&#46; La b&#250;squeda se complet&#243; con una revisi&#243;n de referencias bibliogr&#225;ficas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de b&#250;squeda empleada en PubMed fue&#58; &#40;&#171;Asthma&#187; &#91;Mesh&#93; OR &#171;Respiratory Sounds&#187; &#91;Mesh&#93; OR &#171;Bronchial Spasm&#187; &#91;Mesh&#93; OR &#171;Bronchoconstriction&#187; &#91;Mesh&#93;&#41; AND &#40;&#171;Disease Progression&#187; &#91;Mesh&#93; OR &#171;Exacerbation&#187; OR &#171;acute&#187; OR &#171;attack&#187; OR &#171;Reliever therapy&#187;&#41; AND &#40;&#171;Administration&#44; Inhalation&#187; &#91;Mesh&#93; OR &#171;Inhalation&#187; OR &#171;Inhaled&#187; OR &#171;nebulized&#187; OR &#171;SMART&#187; OR &#171;Single inhaler&#187; OR &#171;reliever therapy&#187;&#41; AND &#40;&#171;Steroids&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Steroids&#187; OR &#171;Corticosteroids&#187; OR &#171;formoterol&#187;&#41; AND &#40;&#171;child&#187; &#91;MeSH Terms&#93; OR &#171;child&#187; OR &#171;children&#187; OR &#171;adolescent&#187; &#91;MeSH Terms&#93; OR &#171;adolescent&#187;&#41; AND &#40;systematic&#91;sb&#93; OR Clinical Trial &#91;ptyp&#93;&#41;&#46; En otras bases de datos se emplearon estrategias adaptadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">Anexo 1 de material suplementario</a>&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de la evidencia se evalu&#243; siguiendo la metodolog&#237;a GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; valorando el riesgo de sesgos de los ECA con la herramienta RoB &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Risk of Bias</span>&#41; de la Colaboraci&#243;n Cochrane&#44; la consistencia de los resultados&#44; la relaci&#243;n directa con el escenario cl&#237;nico&#44; la precisi&#243;n&#44; el tama&#241;o del efecto&#44; la relaci&#243;n dosis-respuesta&#44; el sesgo de publicaci&#243;n&#44; el control de factores de confusi&#243;n&#44; la importancia de la medida de resultado y su relaci&#243;n coste-beneficio&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaboramos tablas resumen de evidencia con los datos extra&#237;dos de los trabajos revisados&#46; Cuando las RS no ofrec&#237;an an&#225;lisis diferenciados de los estudios pedi&#225;tricos se realizaron nuevas estimaciones de efecto agrupadas&#44; empleando para las comparaciones entre dos intervenciones el programa de metaan&#225;lisis de la Colaboraci&#243;n Cochrane Review Manager 5&#46;3 y para m&#225;s de dos intervenciones la macro de metaan&#225;lisis en red para Excel NetMetaXL y WinBUGS 1&#46;4&#46;3&#46; Se emplearon modelos de efectos aleatorios para el metaan&#225;lisis pareado y m&#233;todos bayesianos aleatorios poco informativos a priori&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las b&#250;squedas se identificaron 627 referencias&#44; excluidos duplicados&#44; de las que se seleccionaron para su examen a texto completo 50 trabajos&#44; que se completaron con cinco m&#225;s&#44; identificados a partir de la revisi&#243;n de referencias&#46; Finalmente se incluyeron en la revisi&#243;n cualitativa 22 publicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">Anexo 2 de material suplementario</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">tabla S1 &#40;material suplementario&#41;</a> se resumen las caracter&#237;sticas y resultados de cinco revisiones sistem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5-9</span></a> y un metaan&#225;lisis de los estudios pedi&#225;tricos incluidos en una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Una revisi&#243;n narrativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y otra sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> no se sintetizaron por incluir ECA ya valorados individualmente e incluidos en otras revisiones&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">tabla S2 &#40;material suplementario&#41;</a> se resumen las caracter&#237;sticas y resultados de 16 ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13-28</span></a> con informaci&#243;n suplementaria a la de las RS&#44; bien por no estar incluidos en las mismas o por mostrar resultados de subgrupos de edad pedi&#225;trica no analizados en ellas&#46; Dos de los ECA fueron analizados pero no se tuvieron en cuenta porque los grupos control eran asignados a recibir CInh de base&#44; como alternativa a los CInh de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;28</span></a>&#59; dos ECA ya incluidos en RS analizan la misma comparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;29</span></a>&#46; Otros cinco ECA no eran incluibles en los an&#225;lisis agrupados de las RS por no presentar las medidas de efecto principales de dichas revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#44;26</span></a>&#44; por incluir poblaci&#243;n preescolar ingresada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; o por tener un dise&#241;o cruzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#59; la direcci&#243;n del efecto de estos estudios era&#44; no obstante&#44; concordante con los resultados de las RS&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta la valoraci&#243;n GRADE de la principal evidencia analizada&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">figuras S1&#44; S2&#44; S3&#44; S4 y S5 y en las tablas S3 y S4 &#40;material suplementario&#41;</a> se presentan los metaan&#225;lisis realizados por nosotros para completar el an&#225;lisis&#44; que incluyen 13 ECA&#44; cuyos resultados principales se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Comentario</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de las revisiones se analiza la eficacia de CInh&#44; instaurados de novo o como aumento de la dosis basal al inicio de s&#237;ntomas de exacerbaci&#243;n&#44; en comparaci&#243;n con placebo o mantenimiento de la dosis basal de CInh&#46; En dos de ellas se analiza la eficacia de la terapia SMART en comparaci&#243;n con CInh de base&#44; asociados o no a BAAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46; En una revisi&#243;n se analiza la eficacia de los CInh en exacerbaciones asm&#225;ticas&#44; diagnosticadas en servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; en comparaci&#243;n con placebo o CSist&#46; En los estudios en los que los broncodilatadores no formaban parte de la intervenci&#243;n&#44; todos los pacientes pod&#237;an recibir BAAC a demanda&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de efecto principales fueron habitualmente exacerbaci&#243;n grave&#44; definida por la necesidad de tratamiento con CSist y&#44; en algunos estudios&#44; de atenci&#243;n en urgencias o ingreso&#46; Para el tratamiento de las crisis asm&#225;ticas en urgencias la medida principal fue necesidad de ingreso&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta la valoraci&#243;n de la evidencia seg&#250;n metodolog&#237;a GRADE&#46; En ella se detallan las comparaciones analizadas con sus medidas de efecto&#46; Todas estas medidas fueron consideradas &#171;importantes&#187; desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; pero no de importancia cr&#237;tica&#46; La calidad de la evidencia se clasific&#243; como baja o muy baja&#44; salvo la referida a la comparaci&#243;n de CInh frente a placebo en crisis asm&#225;ticas en urgencias y la comparaci&#243;n de CInh a dosis incrementadas frente a estables al inicio de los s&#237;ntomas&#44; que se clasificaron como moderada&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos establecer una jerarqu&#237;a te&#243;rica de escenarios cl&#237;nicos de menor a mayor riesgo basal&#46; El de menor riesgo ser&#237;a el de los pacientes sin tratamiento de base que inician s&#237;ntomas&#44; en los que queremos saber si es eficaz usar los CInh durante la exacerbaci&#243;n&#46; En un escal&#243;n m&#225;s alto estar&#237;an los pacientes con tratamiento de mantenimiento con CInh de base&#44; en los que nos planteamos si subir o no su dosis al inicio de la exacerbaci&#243;n&#46; El escal&#243;n superior lo constituir&#237;an los pacientes con tratamiento de base con la combinaci&#243;n de CInh y BAAP&#44; en los que nos planteamos si usar la misma combinaci&#243;n o un BAAC como tratamiento de rescate&#46; En estos tres escenarios buscamos una recomendaci&#243;n para ser incluida en el plan de tratamiento que demos a los padres&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro escenario que no podemos incluir en la jerarquizaci&#243;n anterior&#44; es el del tratamiento de la exacerbaci&#243;n asm&#225;tica en urgencias&#46; En principio&#44; estos pacientes han alcanzado el resultado que se trata de evitar en los escenarios previos&#44; aunque no compartan el mismo riesgo basal&#46; Entre ellos podemos distinguir cierta jerarqu&#237;a de riesgo en funci&#243;n de los tratamientos comparados&#44; de menor a mayor&#44; la comparaci&#243;n CInh frente a placebo&#44; CInh frente a CSist y&#44; por &#250;ltimo&#44; CInh y CSist frente a CSist&#46; Por otro lado&#44; la intervenci&#243;n y el efecto analizados en este escenario son&#44; a diferencia de los otros escenarios&#44; a corto plazo&#46; La informaci&#243;n de estos estudios proporcionar&#225; evidencia directa para elaborar los protocolos de manejo en servicios de urgencias&#44; aunque podr&#237;a servir como evidencia indirecta para los otros escenarios&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia de baja calidad de que en pacientes asm&#225;ticos con asma persistente sin tratamiento de base&#44; el uso de CInh al inicio de s&#237;ntomas de exacerbaci&#243;n y durante una semana reducir&#237;a la necesidad de requerir CSist&#59; esta evidencia es imprecisa e indirecta &#40;preescolares&#41;&#44; por lo que resulta aventurado estimar su magnitud&#46; Asimismo&#44; hay evidencia de moderada calidad de que en pacientes con CInh de base&#44; duplicar o quintuplicar la dosis al inicio de los s&#237;ntomas no reduce las exacerbaciones que requieran CSist &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil en contra&#41;&#46; Es posible que el efecto observado refleje la diferente evoluci&#243;n de pacientes con y sin corticoides&#44; sin efecto dosis-respuesta con el aumento de dosis&#44; pero no sabemos si es un efecto a corto plazo o por acumulaci&#243;n de dosis repetidas&#46; Por otra parte&#44; no hemos encontrado evidencia suficiente como para considerar los CInh intermitentes una alternativa a los CInh de mantenimiento&#44; en los pacientes que tienen exacerbaciones&#46; Hay que tener en cuenta que en los cuatro ECA en los que se compararon ambas pautas &#40;dos en escolares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;19</span></a> y dos en preescolares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#41; no se observaron diferencias significativas&#44; pero la direcci&#243;n del efecto favorec&#237;a a los CInh de mantenimiento&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia de baja calidad de que la terapia SMART &#40;budesonida&#47;formoterol de base y rescate&#41; en comparaci&#243;n con los CInh de base y BAAC &#40;terbutalina&#41; de rescate en ni&#241;os&#47;adolescentes entre 12 y 17 a&#241;os con asma persistente reduce el riesgo de exacerbaci&#243;n grave&#59; habr&#237;a que tratar a siete pacientes para evitar que uno tuviera una exacerbaci&#243;n grave&#46; No hay evidencia de que en esta poblaci&#243;n la terapia SMART sea mejor que el uso de asociaciones de CInh con BAAP de base y BAAC &#40;terbutalina&#41; o formoterol de rescate&#46; Aunque los resultados de la terapia SMART en poblaci&#243;n adulta apoyan su eficacia&#44; la informaci&#243;n existente en poblaci&#243;n pedi&#225;trica sugiere que en pacientes con tratamiento combinado el beneficio ser&#237;a mucho menor que en los que solo reciben CInh de base&#46; Debemos tener en cuenta que la indicaci&#243;n de la terapia SMART se plantea en los pacientes que ya reciben tratamiento combinado de base&#44; por lo que la evidencia sobre su eficacia no ser&#237;a aplicable a los que solo reciben CInh&#44; salvo que decidamos dar un salto de nivel de tratamiento de base&#46; Asimismo hay que tener en cuenta el alto coste de la combinaci&#243;n respecto al uso de BAAC como tratamiento de rescate &#40;la combinaci&#243;n tiene un precio entre 8 y 40 veces el de los BAAC habituales&#41;&#46; Por lo tanto&#44; la terapia SMART ser&#237;a una opci&#243;n a considerar en pacientes con tratamiento de base con la combinaci&#243;n CInh&#47;formoterol &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; existe evidencia de moderada calidad de que en pacientes menores de 18 a&#241;os con crisis asm&#225;ticas atendidas en urgencias&#44; los CInh en comparaci&#243;n con placebo reducen el riesgo de ingreso&#59; habr&#237;a que tratar a nueve pacientes para evitar un ingreso&#46; En este mismo escenario&#44; los CInh no han mostrado ser mejores que los CSist &#40;evidencia de baja calidad&#41;&#44; mientras que hay evidencia de muy baja calidad de que los CInh en asociaci&#243;n con CSist reducir&#237;an m&#237;nimamente el riesgo de ingreso en comparaci&#243;n con el uso aislado de CSist&#59; habr&#237;a que tratar a 19 pacientes para evitar un ingreso&#46; No est&#225; claro si a pacientes que inician s&#237;ntomas de exacerbaci&#243;n en atenci&#243;n primaria les es aplicable esta evidencia&#44; aunque en aquellos que no est&#233;n recibiendo CInh ni se les ha prescrito a&#250;n CSist&#44; ser&#237;a una opci&#243;n a considerar&#44; especialmente si consideramos mantenerlos como tratamiento de base &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosamente&#44; aunque los resultados se han presentado siguiendo el orden jer&#225;rquico te&#243;rico de riesgo&#44; si observamos el riesgo basal de los grupos control&#44; este no refleja la tendencia esperada&#44; probablemente porque&#44; a mayor riesgo&#44; los grupos control reciben tratamientos de base de mayor nivel&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resoluci&#243;n del escenario cl&#237;nico</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando toda la informaci&#243;n disponible revisamos el plan de acci&#243;n para nuestro paciente&#44; que incluir&#225; el plan de rescate personalizado en funci&#243;n del tratamiento de base que decidamos recomendarle&#46; Debemos decidir si el paciente requiere o no aumento de nivel de tratamiento de base&#44; asociando un antileucotrieno&#44; escalando a dosis medias de CInh o bien a una asociaci&#243;n de CInh con BAAP&#46; A pesar de que el paciente ha tenido exacerbaci&#243;n reciente&#44; no nos parece justificado recurrir a los BAAP&#44; valorando las dudas sobre su seguridad en menores de 12 a&#241;os&#46; Tampoco optamos por asociar antileucotrienos&#44; considerando las advertencias existentes sobre efectos adversos neuropsiqui&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por ello&#44; decidimos tratar de identificar barreras para la adherencia al tratamiento y elaborar estrategias para superarlas&#44; o si confiamos que no hay problemas de adherencia&#44; aumentar a dosis medias de CInh&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al plan de acci&#243;n a dar en el caso de que el paciente inicie s&#237;ntomas de exacerbaci&#243;n&#44; tenemos dos opciones&#58; recomendar BAAC como terapia de rescate o recurrir a una combinaci&#243;n de CInh con BAAC o de CInh con formoterol&#46; Por lo que hemos visto&#44; en los pacientes que ya tienen CInh de base&#44; aumentar su dosis al inicio de los s&#237;ntomas no parece beneficioso&#44; pero s&#237; se ha observado beneficio intensificando con CInh y formoterol en los que ya reciben esta combinaci&#243;n de base&#44; cuando se compara con los que solo reciben CInh y hacen rescate con BAAC&#46; Habr&#237;a que considerar las potenciales ventajas de usar un &#250;nico dispositivo&#44; lo que facilitar&#237;a el cumplimiento por las desventajas de su mayor coste y escalada de tratamiento&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras interrogar al ni&#241;o y a la familia y comprobar el consumo de dispositivos de inhalaci&#243;n&#44; no encontramos datos que nos hagan sospechar problemas de adherencia al tratamiento de base&#46; Por ello&#44; decidimos reforzar el cumplimiento y aumentar a dosis medias de CInh de base&#46; Asimismo&#44; recomendamos seguir utilizando BAAC como tratamiento de rescate&#44; programando una nueva visita para considerar&#44; en el caso de que haya nuevas exacerbaciones u otros indicios de mal control del asma&#44; un aumento del nivel de tratamiento de base&#44; asociando antileucotrienos o pasando a una combinaci&#243;n de CInh y BAAP&#59; si debemos recurrir a la combinaci&#243;n&#44; el tratamiento de rescate podr&#237;a ser con la misma combinaci&#243;n&#44; en el caso de que hayamos optado por formoterol como BAAP&#44; o con un BAAC si hemos optado por otro BAAP&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;m&#46; de estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sesgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inconsis-tencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relaci&#243;n indirecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Impre-cisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;m&#46; de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto relativo &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto absoluto &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Importancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Comparaci&#243;n&#58; corticoides inhalados al inicio de s&#237;ntomas en preescolares vs&#46; placebo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medida de resultado&#58; exacerbaciones que requieran corticoides sist&#233;micos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n