El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es uno de los problemas del desarrollo más prevalentes en edad escolar (un 3-10%, según estudios1,2), cuya clínica se caracteriza por falta de atención, hiperactividad motora, marcada impulsividad o una combinación de todas3.

Este trastorno se inicia en la infancia y llega a afectar a un 5-10% de los niños en edad escolar4.

El diagnóstico del TDAH se fundamenta en criterios clínicos sobre el comportamiento de los pacientes pediátricos y en ocasiones la apreciación subjetiva tanto de los pacientes como de los familiares puede dar a errores en el diagnóstico, con aumento de falsos positivos. Es por ello que el empleo de pruebas objetivas es necesario para confirmar las sospechas diagnósticas y evitar comenzar a tratar pacientes que no lo precisan.

La valoración de las funciones cognitivas se realiza desde hace años a lo largo del siglo pasado, pero no es hasta la generalización del uso de equipos informáticos que se puede promediar la actividad cerebral y cuantificar dichos procesos. En Neurofisiología Clínica estos estudios se denominan potenciales evocados cognitivos. El uso de este tipo de potenciales no valora solo las respuestas directas provocadas por un estímulo, como los potenciales que usamos normalmente en clínica, sino que permite el estudio de las funciones cognitivas superiores una vez ha llegado el estímulo al cerebro5.

Para el estudio de los procesos cognitivos relacionados con la atención, el procesamiento de información, y la memoria de trabajo se realizan los potenciales evocados cognitivos P300. El potencial P300 permite analizar las funciones cognitivas y atencionales, evaluando procesos cognitivos como la capacidad de análisis, valoración y discriminación de estímulos. Esto posibilita medir la actividad neuronal inducida por la tarea antes de que se vislumbre la respuesta final.

El potencial P300 es una onda con deflexión positiva de voltaje de la actividad cerebral hacia los 300ms producida por un estímulo, normalmente visual o auditivo6. La onda se genera directamente como resultado de potenciales postsinápticos, de los que su sustrato anatómico muestra cierta controversia, si bien para su registro presenta una distribución cortical centro-parietal máxima en la línea media del cuello cabelludo7.

La amplitud de la onda P300 se relaciona, con la cantidad de información transmitida por el estímulo y con los procesos cognitivos implicados en la comparación entre el estímulo diana o infrecuente con la representación mental previamente adquirida del estímulo. La amplitud disminuye a medida que decrece la relevancia de la tarea y se incrementa conforme se reduce la probabilidad de aparición del estímulo.

La latencia P300 está relacionada con el procesamiento de la información, concretamente con la velocidad de procesamiento y la clasificación del estímulo.

Los estudios en niños con TDAH han evidenciado alteraciones en la amplitud, la latencia y la distribución topográfica de diferentes componentes de la P3008. Estas diferencias sugieren que determinadas fases del procesamiento cognitivo de la información son disfuncionales en niños con TDAH. En niños con TDAH se observa una disminución de la amplitud e incremento de la latencia del componente P300 respecto a los niños sin TDAH9.

El incremento de la latencia de la onda P300 presenta una correlación positiva con la gravedad de la falta de atención. La disminución de la amplitud del P300 se ha asociado con impulsividad elevada, disminución de la capacidad de concentración y dificultad para inhibir respuestas motoras. Asimismo, se relacionaría con una alteración de los mecanismos atencionales, disminución de la activación neuronal que origina un estímulo infrecuente en la actualización de la memoria y con incremento en el tiempo requerido para la evaluación del estímulo10.

Los objetivos de nuestro estudio son comparar la latencia de la onda P300 auditiva entre niños con diagnóstico de TDAH y niños sin dicho trastorno, con el fin de identificar posibles diferencias neurofisiológicas en el procesamiento cognitivo de estímulos auditivos. Con ello pretendemos determinar la utilidad clínica de la onda P300 auditiva como herramienta complementaria y objetiva en el diagnóstico del TDAH en población pediátrica.

Realizamos un estudio observacional de cohortes, prospectivo. El estudio cuenta con la aprobación de la Comisión de Investigación y del CEIm de nuestro hospital.

La población diana han sido pacientes pediátricos de nuestro Departamento de Salud que fueron atendidos en la unidad de Neuropediatría hospitalaria con sospecha de TDAH. Aquellos pacientes con diagnostico confirmado de TDAH fueron incluidos en el grupo a estudio. Se reclutaron para el grupo control sujetos de la misma franja de edad que los del grupo a estudio sin diagnóstico clínico de TDAH. Todos los controles pasaron las correspondientes revisiones médicas pediátricas y nunca les fue indicada la posibilidad de TDAH en sus centros de salud, escuelas o en su núcleo familiar.

Dentro de los criterios de inclusión contamos con el diagnóstico clínico de TDAH confirmado por un especialista en Neuropediatría de nuestro hospital, no haber comenzado terapia farmacológica del TDAH y que el paciente tenga entre cinco a 17 años.

En cuanto a los criterios de exclusión se rechazó la participación de pacientes con malformaciones cerebrales, alteraciones craneales, lesiones estructurales cerebrales, epilepsia, hipoacusia de transmisión o neurosensorial, alteraciones cognitivas, retraso del desarrollo o coeficiente intelectual <80.

Los pacientes que aceptaron ser incluidos en el estudio, una vez obtenido el consentimiento informado de sus tutores legales, fueron citados en la consulta de Neurofisiología de nuestro centro para realizar potenciales evocados cognitivos P300. Un médico especialista neurofisiólogo clínico realizó las exploraciones a todos los sujetos del estudio, siempre en horas previas a la comida o pasado un periodo superior a las dos horas tras las mismas, así como evitando exploraciones en las primeras horas de la mañana para evitar efectos en la atención por somnolencia matutina o postprandial.

Las variables principales de nuestro estudio son la latencia de la onda P300 (ms) y la amplitud de la onda P300 (microV), teniendo en cuenta las variables demográficas de edad y sexo. Se registra en la gráfica en mayor punto electronegrativo sobre los 300ms como latencia de la P300 y la amplitud en microvoltios entre dicho punto y punto máximo electropositivo previo (fig. 1).

Figura 1.

Potenciales evocados cognitivos P300. En la imagen de la izquierda de registran las respuestas al estímulo frecuente. En la imagen de la derecha muestra las respuestas obtenidas por el estímulo diana o infrecuente, donde se registra la onda P300.

Los potenciales cognitivos P300 han sido obtenidos mediante un equipo neurofisiológico de electromiografía/potenciales evocados con sistema Nikolet EDX® Natus®.

El potencial P300 se obtiene utilizando el paradigma oddball, donde dos estímulos, uno de mayor probabilidad que el otro, se presentan en orden aleatorio. En nuestro estudio el discrimina el estímulo infrecuente (estímulo diana) del frecuente (estímulo estándar). Al paciente se le instruye previamente a identificar el estímulo diana y se le indica que debe indicar al terminar la exploración el número de veces que aparece el estímulo. La proporción de los estímulos fue de 80% de estímulo estándar y 20% del estímulo diana11.

Empleamos estímulos auditivos mediante auriculares conectados al equipo Nikolet EDX® Natus®. Colocamos en el paciente electrodos de superficie autoadhesivos previamente a la limpieza con pasta abrasiva y colocación de pasta conductora para conseguir disminuir la resistencia al paso de la actividad eléctrica (< 5KΩ). Los electrodos fueron colocados según sistema internacional 10-2012 en las áreas Fz, Cz y Pz con referencias en A1 y A2. Usamos un paso de banda de 0,01Hz a 100Hz. Si la señal mostraba artefactos que impedían su correcta visualización se realizó un filtrado posterior al registro de 0,01-20Hz. La frecuencia de digitalización fue de 200Hz. Usamos una ventana de análisis con 100 ms preestímulo y entre 800-1.000 ms después del mismo. Del estímulo diana fue promediado al menos 30 respuestas válidas7.

Realizamos el test dos veces tras un periodo de un minuto de descanso y realizamos la medición de latencia y amplitud de la onda P300 en el promedio de los dos test. En las dos pruebas se apunta la cantidad de respuestas dianas referidas por el sujeto.

Se recogieron los datos de 26 pacientes, 13 del grupo con TDAH y 13 del grupo control. Del grupo con TDAH seis fueron mujeres y siete hombres, mientras que en el grupo control siete fueron mujeres y seis hombres. La edad media de toda la muestra fue de 10,5 años, siendo de nueve años en el grupo con TDAH (con edades comprendidas entre siete y 14 años) y de 11,9 en el grupo control (entre ocho y 17). No llegamos a encontrar diferencias estadísticamente significativas en las edades de los grupos.

Los valores de media, desviación estándar, mediana y primer y tercer cuartiles de latencias y amplitudes de la onda P300 en los dos grupos a estudio están reflejadas en la tabla 1.

Registramos respuestas en todos los sujetos del estudio, con latencia media de la onda P300 en el conjunto de electrodos Fz, Cz y Pz de 354,25±41ms y amplitud media de 11,98±5,6μV en el grupo de pacientes con TDAH y de 313,59±21ms y amplitud media de 13,24±5,9μV en el grupo control.

El análisis comparativo entre en grupo con TDAH y el grupo control de latencias y amplitud de la onda P300 mediante prueba t de Student y prueba U de Mann-Whitney muestra diferencias estadísticamente significativas para las latencias obtenidas en cualquiera de los electrodos activos de registro (p <0,05) aunque no hay diferencias significativas en los valores de amplitud (tabla 2) (figs. 2-4).

Figura 2.

Comparación de las respuestas P300 de un sujeto con TDAH (izquierda) con uno control (derecha). La latencia de la onda del sujeto con TDAH se muestra visiblemente retrasada, aunque sin clara diferencia en amplitudes.

Figura 3.

Diagrama de cajas de los valores de latencia en los sujetos de los grupos con TDAH y control.

Figura 4.

Diagrama de cajas de los valores de amplitud en los sujetos de los grupos con TDAH y control.

En cuanto al porcentaje de aciertos/errores, en el grupo control apenas se observaron errores (solo tres de 13 sujetos no acertaron la presencia de 30 estímulos diana y siempre con no más de uno a dos errores) mientras que en grupo con TDAH la presencia de errores, tanto por mayor número de percepción de estímulos como por omisión de los mismos, fue claramente manifiesta (hasta 10 de los 13 sujetos mostraron errores, desde no poder decir una cifra a identificar casi el doble de los presentados en la exploración).

En todos los sujetos de nuestro estudio, tanto en los pacientes con TDAH como en el grupo de control, se ha podido registrar una onda P300 con estímulos auditivos. Podemos observar la persistencia de ondas reproductibles en los test repetidos por lo que esta técnica nos ha resultado efectiva para poder hacer mediciones fiables en nuestro grupo de estudio.

De los datos obtenidos, lo más destacable es que existen diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con TDAH y aquellos sin dicha patología en los valores de latencia obtenidos en cualquiera de los electrodos activos de registro. En el presente estudio podemos confirmar que los pacientes pediátricos con TDAH de nuestra área tienen valores de latencia P300 más altos que los sujetos sanos. Este dato coincide con los resultados de otros estudios similares de otras poblaciones17,18. Otros trabajos, aunque confirman el aumento de latencia de la onda P300 con estimulo visual, refieren un acortamiento de latencias con estimulo auditivo19, si bien las diferencias encontradas no llegan a ser significativas como en el presente trabajo. El aumento de latencia con estimulo visual puede estar en consonancia

con un mayor deterioro del procesamiento visual en pacientes con TDAH, no como consecuencia de una menor capacidad de atención, sino como una distinta forma de focalizar y dirigir su atención visual20. En nuestro caso hemos obtenido resultados similares con estimulo auditivo.

Pese a poder determinar que los pacientes pediátricos con TDAH tienen latencias de la onda P300 mayores, hay que tener en cuenta como limitaciones en nuestro estudio el no discriminar en los pacientes con TDAH si son con mayor afectación en la esfera de la atención, hiperactividad o combinados19. Del mismo modo, podemos observar que los pacientes de menor edad tienden a tener latencias mayores o a cometer más errores, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. La edad media es ligeramente menor en el grupo con TDAH, con edades mayores en el grupo control. Aunque no se llegan a mostrar diferencias significativas tenemos en cuenta este dato dado que se presentan latencias mayores a menor edad21–23. Dado lo observado, pensamos que, en posteriores estudios, con una muestra mayor podríamos establecer otras diferencias entre grupos más concretos de edad y patología clínica.

En cuanto a los componentes de la onda P300, no se obtuvieron diferencias en la amplitud de la onda. Otros estudios si llegaron a mostrarlas17. Podemos observar que nuestra muestra presenta mayor dispersión en los valores de amplitud. Todo ello puede ser debido a diferencias metodológicas en los estudios como la medida de la onda. Esto supone una limitación en los resultados de nuestro estudio, donde hemos realizado medición de amplitud pico a pico mientras que se aconseja la medición de pico a línea de base corregida24. En cualquier caso, el valor de latencia de la onda P300 parece un valor con menos variabilidad y más fiable para su uso en clínica.

Existe variabilidad tanto en los valores de latencia como de amplitud de la onda P300 dependiendo de la zona de registro (Fz, Cz, Pz). Esto es lógico dado que la morfología de la onda dependerá de los localizadores corticales de la respuesta24,25. En cualquier caso, dado que las diferencias no son estadísticamente significativas entre los valores de nuestro estudio por localización de electrodos, asumimos un valor promedio de todas las respuestas para facilitar el estudio clínico de los pacientes.

En el estudio de los errores cometidos, nuestro estudio está limitado al no disponer de un medidor de respuesta integrado al equipo, con el que el paciente puede registrar cuando percibe el estímulo diana y cuánto tiempo tarda. Con ello se puede valorar el tiempo de reacción del paciente y el porcentaje de aciertos/omisiones en la percepción de dichos estímulos. Aunque hubiera sido mejor para identificar errores marcarles una tarea (p. ej., levantar un dedo) se evitó cualquier movimiento que pudiera generar artefactos. Para registro de estímulos diana solo realizamos contaje mental de los mismos, lo que puede condicionarse con la edad del paciente y la dificultad para contar. De todos modos, podemos confirmar con las repuestas obtenidas que el grupo con TDAH presenta de forma significativa un mayor número de errores que en el grupo control, como en otros estudios17,26,27.

En nuestro trabajo hemos podido confirmar que la latencia de la onda P300 con estímulo auditivo en nuestra población pediátrica con TDAH es significativamente mayor que la población pediátrica sin dicha patología, además de apreciar un mayor número de errores en la identificación de los estímulos.

Por ello, el uso de potenciales evocados cognitivos P300 auditivos se ha demostrado con este trabajo como una herramienta adecuada y eficaz para el diagnóstico de pacientes pediátricos con TDAH. La alteración en la respuesta P300 es una medida cuantificable que sugiere que los niños con TDAH presentan un procesamiento cognitivo más lento frente a estímulos auditivos relevantes, lo que respalda la utilidad de los potenciales evocados P300 como un marcador neurofisiológico en la evaluación y diagnóstico de este trastorno en la infancia, permitiendo su detección temprana y la implementación de tratamiento específico, así como, la realización de controles evolutivos.

El uso de la P300 auditiva sumado a los test clínicos puede ayudar a realizar diagnósticos más fiables y enfocar los tratamientos farmacológicos en aquellos pacientes con confirmación objetiva de un déficit de atención.

No se ha recibido financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.