Pautas para el seguimiento clínico del niño pequeño para la edad gestacional

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Esta clasificación permite orientar mejor el diagnóstico etiológico y el riesgo futuro de morbilidad cardiovascular.Como referencia para una correcta clasificación del PEG, disponemos de las tablas y gráficas de recién nacidos del «Estudio transversal español de crecimiento» <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, basadas en una muestra amplia y representativa de la población actual de nuestro país, y abarcando desde las 26 a las 42 semanas de edad gestacional, para cada sexo por separado. Para el seguimiento posterior durante la infancia y adolescencia, contamos con el «Estudio longitudinal español de crecimiento 1978-2000» (disponible en <a href="http://www.seep.es/privado/download.asp?url=Publicaciones/Estudios_Espanoles_de_Crecimiento_2010.pdf">http://www.seep.es/privado/download.asp?url=Publicaciones/Estudios_Espanoles_de_Crecimiento_2010.pdf</a>).Las causas que dan lugar a recién nacidos PEG pueden agruparse en causas fetales, maternas, placentarias y ambientales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En ocasiones, no es posible determinar el origen de la restricción del crecimiento fetal, aun desplegando todos los medios técnicos disponibles.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Talla baja y tratamiento con hormona de crecimientoLos PEG suelen tener una menor talla durante la infancia y la adolescencia, alcanzando en la edad adulta una talla aproximadamente una DE menor de la media<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>. Pueden experimentar un crecimiento acelerado recuperador o catch-up, que tiene lugar en su mayor parte en los primeros 12 meses de vida y está prácticamente completado a los 2 años, alcanzando una talla superior a –2 DE en aproximadamente el 90% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. En el caso de los PEG prematuros, el crecimiento recuperador puede retrasarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,8</a>. Los PEG muy prematuros o con mayor restricción de crecimiento, especialmente con baja longitud al nacimiento, tienen menos posibilidades de alcanzar una talla normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.El tratamiento con hormona de crecimiento humana recombinante (rh-GH) en el niño PEG con crecimiento recuperador inadecuado es efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>. En Europa, el tratamiento con rh-GH está aprobado en aquellos pacientes PEG que a los 4 años no hayan tenido un crecimiento recuperador o catch up, y con talla inferior a –2,5 DE y menor de –1 DE ajustada a la talla diana. Es necesario tomar la presión arterial y realizar las siguientes determinaciones analíticas: T4 libre, IGF-I, IGFBP3, glucemia e insulinemia basales, glucohemoglobina y perfil lipídico (colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad [cHDL], colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad LDL [cLDL), triglicéridos).La dosis de rh-GH recomendada es 0,035–0,067mg/kg/día. Debe administrarse diariamente por la noche por vía subcutánea. El grado de respuesta depende de la dosis, la edad de inicio del tratamiento (mayor respuesta en más jóvenes) y el déficit de talla individual corregido por la talla diana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. Una adecuada respuesta al tratamiento es aquella donde el niño PEG consigue una velocidad de crecimiento recuperadora por encima de +1 DE, metiéndose en un carril percentilado de talla adecuado al ajustado a su talla diana familiar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. Si la velocidad de crecimiento es inferior a +1 DE al cabo de un año de tratamiento tras los oportunos ajustes de dosificación, es necesario revaluarlo y en algunos casos suspender el tratamiento.Por otra parte, el tratamiento con rh-GH también puede mejorar la presión arterial sistólica, el perfil lipídico y la composición corporal. Los efectos sobre el metabolismo hidrocarbonado por la acción antiinsulínica de la rh-GH son reversibles al suspender el tratamiento.Adrenarquia y pubertadEn los pacientes PEG, las modificaciones del eje adrenal y gonadal durante el periodo prenatal pueden condicionar alteraciones en el proceso de la adrenarquia y de la pubertad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>.En los varones, en conjunto, las concentraciones del marcador de la adrenarquia, el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA) puede estar incrementado de manera precoz. El inicio y progresión de la pubertad son en general normales. 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La pubertad puede iniciarse entre los 8 y los 9 años y es seguida de una menarquia que se adelanta alrededor de 5-10 meses, lo que puede condicionar una talla final por debajo de la talla diana.En la adolescencia y en la edad adulta, los genitales internos pueden tener un tamaño inferior al que presentan pacientes de la misma edad nacidas con peso adecuado a la edad gestacional; asimismo, las pacientes PEG presentan menor frecuencia ovulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.En las niñas PEG existe mayor predisposición a exceso de grasa de predominio central y visceral, que se acompaña de alteraciones de adipocinas y marcadores de inflamación (disminución de adiponectina de alto peso molecular y aumento de leptina y PCR ultrasensible, entre otros). Estas alteraciones parecen estar determinadas por una resistencia a la insulina que, a su vez, parece tener un papel importante en el desencadenamiento tanto de la pubarquia precoz como de la pubertad adelantada, especialmente cuando se asocia una rápida ganancia de talla y peso posnatal. En la adolescencia, estas alteraciones pueden condicionar mayor riesgo de desarrollar síndrome del ovario poliquístico.Estudios experimentales han mostrado que la modulación de la resistencia a la insulina durante el periodo peripuberal y puberal mediante la administración de metformina puede normalizar el timing puberal, retrasar la edad de la menarquia y mejorar el perfil endocrino-metabólico y la composición corporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>.Riesgo cardiovascular y metabólicoActualmente se acepta que el entorno desfavorable durante la vida intrauterina, que conduce a una restricción del crecimiento fetal, aumenta el riesgo de enfermedad coronaria, accidentes cerebro-vasculares y diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Desde los primeros trabajos epidemiológicos, se ha comprobado una significativa asociación de la patología cardiovascular y metabólica del adulto con el peso al nacer, en ambos sexos, en distintas etapas históricas (nacidos en los años veinte y en los cincuenta) y en entornos geográficos diversos (Europa, India, Estados Unidos de América)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. En el seguimiento de cohortes con gran número de individuos se ha podido demostrar que dicha asociación no obedece a factores de confusión tales como el nivel socioeconómico, tabaquismo, ocupación, etc.Los factores de riesgo establecidos para la patología cardiovascular, como hipertensión arterial y dislipemia, o la tolerancia alterada a la glucosa y el aumento de la resistencia a insulina correlacionan de forma inversa con el peso a nacer y puede identificarse en adultos jóvenes una incidencia 6 veces mayor de síndrome metabólico en el grupo de bajo peso frente a los de peso elevado al nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. En adultos nacidos PEG se observa una prevalencia mayor de marcadores proinflamatorios frente a los nacidos con peso normal o alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Puede comprobarse resistencia aumentada a la insulina desde el primer año de vida, siendo más acusada cuando existe rápida recuperación del peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. A su vez, en los PEG prematuros se observa tensión arterial más elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.La aparición de eventos coronarios, cerebrovasculares o DM2 en adultos nacidos PEG es favorecida por el aumento posnatal del índice de masa corporal (IMC) y de la masa grasa. El incremento ponderal que tiene lugar en los primeros 2 años de vida parece proteger del riesgo de eventos cardiovasculares, siendo mayor la incidencia en los que tienen IMC bajo a los 2 años y aumentado en la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>. En la composición corporal del adulto nacido PEG se constata disminución de masa magra. La adiposidad central (alto índice cintura/cadera) se asocia a mayor incremento de peso en los primeros años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,27</a>.Durante la infancia, la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y DM2 en los PEG es muy baja y las medidas preventivas serán similares a las recomendadas para el resto de la población, si bien cabe reforzar su cumplimiento informando al paciente y sus familiares de los riesgos descritos en la edad adulta.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se exponen unas recomendaciones para reducir el riesgo cardiovascular y metabólico del niño nacido PEG.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Desarrollo neurocognitivoNacer PEG es una condición que en sí misma puede tener una influencia negativa sobre el desarrollo neurocognitivo. Los recién nacidos PEG presentan un volumen cerebral disminuido que podría estar en relación con el deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>; en este sentido, estudios morfológicos realizados mediante resonancia magnética muestran disminución del volumen cortical, ya presente en el nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. El compromiso del crecimiento cerebral afecta sobre todo al área del hipocampo, zona relacionada íntimamente con la memoria, y también a la densidad neuronal, el espesor y a la mielinización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.Estos problemas son objetivables desde la primera infancia, ya que son niños que presentan perímetro cefálico en los límites inferiores de la normalidad o por debajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> caminan o hablan algo más tarde que la población general, y muestran con mayor frecuencia problemas neurológicos, entre los que destacan el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Mediante la realización de tests de desarrollo neurológico adecuados a cada edad se puede saber qué áreas se afectan más en cada momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Así, entre los 3 y los 24 meses de edad, el área más afectada es la del control postural, que evalúa función motora grosera; entre los 3 y 6 años los peores resultados se obtienen en la escala de función motora que evalúa la coordinación de movimientos tanto finos como groseros y a partir de los 7 años destacan los malos resultados en el cociente intelectual (CI). El 50-60% de los niños tienen problemas de concentración, pudiendo llegar a surgir TDAH. Esta situación se hace evidente al aumentar la exigencia de los cursos académicos, conduciendo, a menudo, a fracaso escolar. Por ello, son niños que requieren control a largo plazo, seguimiento exhaustivo y, en algunos casos, tratamientos farmacológicos.El deterioro del CI es una de las consecuencias más importantes que puede aparecer en un niño PEG. Un porcentaje de niños PEG muestra una disminución de los valores de CI comparados con la población normal, desde los 3 meses hasta los 14 años de edad. Un porcentaje de esta población tendrá valores de CI por debajo de –2 DE que empeoran progresivamente con la edad y que, en algunos casos, puede llegar a instaurarse un retraso mental severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.Los niños nacidos PEG que experimentan en su evolución un crecimiento recuperador o catch-up muestran unos resultados algo más favorables que los no recuperadores, aunque también presentan un deterioro cognitivo bastante similar con el paso del tiempo, hallándose la diferencia en que el deterioro se inicia de forma más temprana en los no recuperadores, asemejándose los resultados entre ambos grupos al avanzar los años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. El tratamiento con rh-GH mejora los resultados en el grupo de los no recuperadores, pero sin llegar a alcanzar los valores obtenidos por los que han experimentado un catch-up<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Se desconoce si una administración precoz de rh-GH, por ejemplo desde los 2 años de vida, pudiera prevenir estas consecuencias neurológicas negativas al aumentar los niveles de IGF-I, necesario para el desarrollo dendrítico, intentando mantenerlos en los valores altos de normalidad, ya que los aumentos excesivos de IGF-I pueden acelerar el desarrollo de síndrome metabólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.La mejor manera de evitar esta situación sería mediante medidas que eviten el nacimiento de niños PEG, con la erradicación de embarazadas fumadoras, ya sea de forma activa o pasiva, y mejorando las condiciones que rodean a la mujer embarazada, disminuyendo su nivel de estrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Pero cuando nace un niño PEG es necesario saber reconocerlo e iniciar precozmente medidas de educación y estimulación para intentar prevenir este deterioro cognitivo, de gran importancia en su futura vida adulta y para su desarrollo en la sociedad.Seguimiento en atención primariaEl pediatra de atención primaria tiene una función fundamental en el seguimiento de los PEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. En párrafos anteriores se han expuesto los principales problemas de este grupo de pacientes. El pediatra debe conocer muy bien estos problemas y sus signos de alarma, realizar una detección precoz y poner las medidas necesarias para su prevención y/o corrección. Estas incluyen desde la educación sanitaria hasta la derivación a las consultas de subespecialidades pediátricas. Es muy importante que exista una comunicación adecuada entre atención primaria y hospitalaria para optimizar las intervenciones sobre estos niños, máxime cuando se sabe que frecuentemente son aquellos con peor evolución los que más abandonan los programas de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,37</a>.Crecimiento-nutriciónSe debe controlar el peso, la longitud/talla, el IMC, el perímetro craneal y la velocidad de crecimiento, comparando dichos valores con las tablas de referencia. La recuperación ponderoestatural debe ser lenta y progresiva, ya que incrementos rápidos en el peso y la talla en los primeros 3-4 años de vida pueden favorecer la aparición de acumulación de grasa visceral, resistencia a la insulina, DM2 y sus consecuencias cardiovasculares y metabólicas en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,39</a>. También se asocia a la aparición precoz de caracteres sexuales secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Por otro lado, la ganancia de peso insuficiente en este rango de edad, se puede asociar a un peor desarrollo cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Se debe favorecer en la medida de lo posible, la lactancia materna al menos durante los 6 primeros meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. En caso de utilización de fórmulas artificiales, individualizar la fórmula que se utilizará según la curva de ganancia ponderal. Se recomienda introducir la alimentación complementaria siguiendo el patrón de los niños nacidos con peso adecuado para la edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Pasados los 2 primeros años de vida, la dieta debe ser lo más equilibrada y saludable posible.Hay que monitorizar el crecimiento, porque el 10% de los niños PEG no alcanzarán el crecimiento recuperador a los 2 años, estando indicado en algunos de ellos el tratamiento con rh-GH. Por esto, se deben remitir a los servicios de endocrinología pediátrica todos los niños PEG que a los 4 años tengan una talla por debajo de –2 DE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,34</a>, o antes si el crecimiento no es favorable.PubertadLas niñas PEG que realizan un catch-up posnatal rápido y exagerado presentan con mayor frecuencia pubarquia precoz. La pubertad suele iniciarse entre los 8 y los 9 años y es seguida de una menarquia adelantada, lo que puede condicionar una talla final inferior a la talla diana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,43</a>. Asimismo, los niños pueden presentar un brote de crecimiento puberal menor. Se debe vigilar la aparición de signos puberales tempranos y remitir a los servicios de endocrinología pediátrica a los niños menores de 10 años en los que aumente el volumen testicular por encima de 4ml y a las niñas menores de 9 años con inicio de telarquia, así como también deben ser evaluados los niños menores de 9 años o niñas menores de 8 años en caso de aparición de vello púbico.Desarrollo psicomotorLos niños PEG tienen más riesgo de presentar problemas en el desarrollo neurocognitivo y TDAH. Está descrito que el tratamiento con rh-GH puede mejorar estos problemas en el grupo de no recuperadores. Se debe hacer, por tanto una vigilancia del desarrollo psicomotor de los niños PEG, prestando especial atención a la función motriz gruesa y fina en los 3 años primeros de vida y al cociente intelectual en los mayores de 3 años. Hay que insistir en la estimulación precoz tanto en la familia, como en centros de atención temprana.En el anexo 1, los pediatras encargados de atender a estos niños PEG pueden encontrar, en formato sencillo, unos consejos para los padres de cara a la posible aparición, y su correspondiente seguimiento, de distintas morbilidades de sus hijos.ConclusionesEste documento tiene como finalidad sensibilizar a la sociedad y a los profesionales de la salud acerca del riesgo aumentado para las patologías cardiovascular y metabólica de los niños PEG en la edad adulta. Durante la infancia pueden modificarse algunos de los factores que condicionan estas patologías, mejorar el crecimiento y composición corporal de estos pacientes, implantar estilos de vida saludables y corregir defectos de aprendizaje y adaptación social.Conflicto de interesesLos autores constituyen el grupo de trabajo oficial para el estudio PEG de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP) de la Asociación Española de Pediatría.Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres106368" "titulo" => array:4 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Material y métodos" 3 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93756" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres106369" "titulo" => array:4 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Material and methods" 3 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93755" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Talla baja y tratamiento con hormona de crecimiento" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Adrenarquia y pubertad" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Riesgo cardiovascular y metabólico" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Desarrollo neurocognitivo" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Seguimiento en atención primaria" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Crecimiento-nutrición" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Pubertad" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Desarrollo psicomotor" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-07-19" "fechaAceptado" => "2011-08-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93756" "palabras" => array:4 [ 0 => "Morbilidad" 1 => "Pautas clínicas" 2 => "Pequeño para edad gestacional" 3 => "Seguimiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93755" "palabras" => array:4 [ 0 => "Clinical guidelines" 1 => "Follow up" 2 => "Morbidity" 3 => "Small for gestational age" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónEl grupo de trabajo para el estudio del niño nacido pequeño para edad gestacional (PEG) de la Sociedad de Endocrinología Pediátrica (SEEP) propone este documento de recomendaciones para el seguimiento y manejo de los niños PEG atendiendo a la morbilidad específica de estos, derivada de su condición PEG y a las consecuencias en la edad adulta. Material y métodosActualmente, el manejo de estos pacientes presenta una variabilidad entre los distintos centros y profesionales de la salud. En este documento, definimos los criterios auxológicos de PEG según los actuales consensos internacionales, incluido el paciente prematuro que cumple criterios de PEG; pero excluido el seguimiento de pacientes con cuadros sindrómicos que pueden cursar con bajo peso de nacimiento.También presentamos las posibles patologías asociadas a la condición de PEG y recomendamos tratamientos específicos y medidas preventivas. ConclusionesEl bajo peso al nacimiento es la principal causa de morbilidad en la infancia y está asociado a un mayor potencial de problemas de salud en edades posteriores de la vida. La niñez supone una ventana temporal crítica donde el desarrollo de estos eventuales riesgos para la salud es potencialmente reversible, mediante la intervención ambiental y la modificación hacia estilos de vida más saludables.En consecuencia, este documento no solo debería ser de utilidad para los pediatras de atención primaria, sino también para neonatólogos, endocrinólogos pediátricos, neuropediatras y gastroenterólogos infantiles, así como también para los padres de estos niños." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionIn this document the Small for Gestational Age (SGA) Child Working Group of the Spanish Society for Paediatric Endocrinology proposes the guidelines for the management and follow-up of SGA children, highlighting the potential morbidity arising from the SGA condition and its consequences in adulthood. Material and methodsThere is currently a wide variability in the management of the SGA child between health centres and health professionals. The diagnostic criteria for SGA according to the last international consensus guidelines are defined, which also include preterm SGA patients but excluding those patients in whom low birthweigh is associated with specific syndromes. We also outline the potential abnormalities associated with the SGA condition and recommend specific therapeutic and preventative measures. ConclusionsLow birth weight remains a major cause of morbidity in childhood and is associated with an increased risk of health problems later in life. Childhood is a critical window during which some of the risk factors accounting for this sequence are potentially reversible, with healthy lifestyle measures and environmental intervention. Accordingly, these guidelines should be useful not only for Primary Care Paediatricians but also for Neonatologists, Paediatric Endocrinologists, Neuropaediatricians and Pediatric Gastroenterologists, and also for the parents." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "Su hijo ha nacido pequeño para su edad gestacional. Este hecho puede conllevar la aparición de una serie de trastornos, que es necesario vigilar a lo largo de su vida, para poder instaurar en caso necesario, las medidas oportunas de prevención o tratamiento. Por este motivo es necesario controlar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Nutrición: no es recomendable que su hijo recupere peso rápidamente, ya que el exceso calórico no mejora el pronóstico de talla, pero sí favorece el acumulo de grasa y sus consecuencias metabólicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Crecimiento: su pediatra debe controlar la curva de talla, y si observa que su hijo no hace una recuperación adecuada, derivarle a una unidad especializada de endocrinología pediátrica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Pubertad: la edad de aparición de signos puberales debe ser vigilada por su pediatra ya que en algunos casos puede adelantarse.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Desarrollo psicomotor: los niños pequeños para la edad gestacional, pueden presentar algún problema en el desarrollo psicomotor (trastornos motores, dificultades de aprendizaje, hiperactividad), siendo importante su detección y si fuera necesario iniciar la estimulación precoz lo antes posible.</li></ul> Para ayudar a la detección precoz de estos trastornos, es importante que su hijo acuda con regularidad tanto a su pediatra como a las consultas de seguimiento de las unidades neonatales si así se lo indicaran." "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Información a los padres" "identificador" => "sec0060" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Causas fetales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anomalías cromosómicas (monosomías, trisomías, deleciones, cromosoma en anillo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Defectos genéticos (acondroplasia, síndrome de Bloom, glucoquinasa, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malformaciones congénitas (cardiacas, renales, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gestación múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Causas maternas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad < 16 años o > 35 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talla y peso bajos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malformaciones uterinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paridad (nulípara, gran multípara) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervalo<6 meses entre embarazos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anteriores fetos PEG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malnutrición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones crónicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades crónicas (colagenopatías, insuficiencia renal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión crónica o preeclampsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemias, neumopatías y cardiopatías cianosantes (hipoxemia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Causas placentarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Defectos de implantación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anomalías vasculares (arteria umbilical única, hemangioma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infarto placentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desprendimiento placentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia placentaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Causas ambientales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Altitud (hipoxia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desnutrición o desequilibrio de nutrientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos (anticoagulantes, anticonvulsivantes, antineoplásicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tabaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros tóxicos (alcohol, opioides) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones prenatales (TORCH, varicela, malaria, sífilis, Chagas, listeria, VIH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192113.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Etiología del PEG" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Fomento de la lactancia materna. Individualizar el uso de fórmulas o dietas reforzadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Seguimiento de la evolución ponderal mediante gráficas apropiadas para la población \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Control de hábitos nutricionales centrado en los PEG con rápida recuperación ponderal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Fomento de ejercicio y dieta normocalórica en los PEG con rebote adiposo precoz (aumento del IMC después de los 2 años y antes de los 6 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Toma de tensión arterial dentro del programa del niño sano a partir de los 3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Niveles de lípidos plasmáticos después de los 2 años en sujetos con antecedentes familiares o personales de riesgo cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Intervención dietética y tratamiento farmacológico en los que presenten dislipemia según las recomendaciones generales para la población de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Deberá vigilarse la tolerancia a hidratos de carbono especialmente en los PEG con antecedentes familiares de DM2 que desarrollen sobrepeso y en aquellos que reciban tratamientos potencialmente hiperglucemiantes, como corticoides u hormona de crecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192112.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones para la prevención del riesgo cardiovascular en el niño PEG" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:43 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Normal and abnormal fetal growth" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.M. 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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino peque&#241;o para la edad gestacional &#40;PEG&#41; describe a un reci&#233;n nacido cuyo peso y&#47;o longitud se encuentran dos o m&#225;s desviaciones est&#225;ndar &#40;DE&#41; por debajo de la media establecida para su poblaci&#243;n de referencia&#44; su sexo y su edad gestacional&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso conocer con exactitud la duraci&#243;n de la gestaci&#243;n&#44; bien sea por la fecha de la &#250;ltima menstruaci&#243;n&#44; o &#8212;preferiblemente&#8212; por ecograf&#237;a fetal&#46; Esta facilitar&#225; una estimaci&#243;n correcta de la edad gestacional&#44; salvo que ya desde el primer trimestre exista alg&#250;n trastorno del crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Es importante que las medidas de peso y longitud del reci&#233;n nacido se hagan con precisi&#243;n&#44; ya que&#44; sobre todo en esta &#250;ltima&#44; se cometen frecuentes errores&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el t&#233;rmino PEG comprende tanto a los reci&#233;n nacidos de peso bajo como de longitud reducida&#44; puede ser de utilidad diferenciar tres grupos dentro de los PEG&#58; de peso reducido &#40;&#237;ndice ponderal bajo&#41;&#44; de longitud reducida o de peso y longitud disminuidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n permite orientar mejor el diagn&#243;stico etiol&#243;gico y el riesgo futuro de morbilidad cardiovascular&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como referencia para una correcta clasificaci&#243;n del PEG&#44; disponemos de las tablas y gr&#225;ficas de reci&#233;n nacidos del &#171;Estudio transversal espa&#241;ol de crecimiento&#187; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; basadas en una muestra amplia y representativa de la poblaci&#243;n actual de nuestro pa&#237;s&#44; y abarcando desde las 26 a las 42 semanas de edad gestacional&#44; para cada sexo por separado&#46; Para el seguimiento posterior durante la infancia y adolescencia&#44; contamos con el &#171;Estudio longitudinal espa&#241;ol de crecimiento 1978-2000&#187; &#40;disponible en <a href="http://www.seep.es/privado/download.asp?url=Publicaciones/Estudios_Espanoles_de_Crecimiento_2010.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;seep&#46;es&#47;privado&#47;download&#46;asp&#63;url&#61;Publicaciones&#47;Estudios&#95;Espanoles&#95;de&#95;Crecimiento&#95;2010&#46;pdf</a>&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas que dan lugar a reci&#233;n nacidos PEG pueden agruparse en causas fetales&#44; maternas&#44; placentarias y ambientales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En ocasiones&#44; no es posible determinar el origen de la restricci&#243;n del crecimiento fetal&#44; aun desplegando todos los medios t&#233;cnicos disponibles&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Talla baja y tratamiento con hormona de crecimiento</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PEG suelen tener una menor talla durante la infancia y la adolescencia&#44; alcanzando en la edad adulta una talla aproximadamente una DE menor de la media<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Pueden experimentar un crecimiento acelerado recuperador o <span class="elsevierStyleItalic">catch-up</span>&#44; que tiene lugar en su mayor parte en los primeros 12 meses de vida y est&#225; pr&#225;cticamente completado a los 2 a&#241;os&#44; alcanzando una talla superior a &#8211;2 DE en aproximadamente el 90&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En el caso de los PEG prematuros&#44; el crecimiento recuperador puede retrasarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span></a>&#46; Los PEG muy prematuros o con mayor restricci&#243;n de crecimiento&#44; especialmente con baja longitud al nacimiento&#44; tienen menos posibilidades de alcanzar una talla normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con hormona de crecimiento humana recombinante &#40;rh-GH&#41; en el ni&#241;o PEG con crecimiento recuperador inadecuado es efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; En Europa&#44; el tratamiento con rh-GH est&#225; aprobado en aquellos pacientes PEG que a los 4 a&#241;os no hayan tenido un crecimiento recuperador o <span class="elsevierStyleItalic">catch up</span>&#44; y con talla inferior a &#8211;2&#44;5 DE y menor de &#8211;1 DE ajustada a la talla diana&#46; Es necesario tomar la presi&#243;n arterial y realizar las siguientes determinaciones anal&#237;ticas&#58; T4 libre&#44; IGF-I&#44; IGFBP3&#44; glucemia e insulinemia basales&#44; glucohemoglobina y perfil lip&#237;dico &#40;colesterol total&#44; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#91;cHDL&#93;&#44; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad LDL &#91;cLDL&#41;&#44; triglic&#233;ridos&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de rh-GH recomendada es 0&#44;035&#8211;0&#44;067<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Debe administrarse diariamente por la noche por v&#237;a subcut&#225;nea&#46; El grado de respuesta depende de la dosis&#44; la edad de inicio del tratamiento &#40;mayor respuesta en m&#225;s j&#243;venes&#41; y el d&#233;ficit de talla individual corregido por la talla diana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Una adecuada respuesta al tratamiento es aquella donde el ni&#241;o PEG consigue una velocidad de crecimiento recuperadora por encima de &#43;1 DE&#44; meti&#233;ndose en un carril percentilado de talla adecuado al ajustado a su talla diana familiar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Si la velocidad de crecimiento es inferior a &#43;1 DE al cabo de un a&#241;o de tratamiento tras los oportunos ajustes de dosificaci&#243;n&#44; es necesario revaluarlo y en algunos casos suspender el tratamiento&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el tratamiento con rh-GH tambi&#233;n puede mejorar la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; el perfil lip&#237;dico y la composici&#243;n corporal&#46; Los efectos sobre el metabolismo hidrocarbonado por la acci&#243;n antiinsul&#237;nica de la rh-GH son reversibles al suspender el tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Adrenarquia y pubertad</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes PEG&#44; las modificaciones del eje adrenal y gonadal durante el periodo prenatal pueden condicionar alteraciones en el proceso de la adrenarquia y de la pubertad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los varones&#44; en conjunto&#44; las concentraciones del marcador de la adrenarquia&#44; el sulfato de dehidroepiandrosterona &#40;DHEA&#41; puede estar incrementado de manera precoz&#46; El inicio y progresi&#243;n de la pubertad son en general normales&#46; Tienen mayor riesgo de presentar hipospadias y criptorquidia&#46; Algunos estudios postulan la posibilidad de un incremento del riesgo futuro de c&#225;ncer de test&#237;culo en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Pueden verse afectadas la maduraci&#243;n y la funci&#243;n de las c&#233;lulas de Sertoli y de Leydig&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ni&#241;as PEG que realizan un <span class="elsevierStyleItalic">catch-up</span> postnatal r&#225;pido y exagerado &#8212;sobre todo de peso&#8212; presentan con mayor frecuencia pubarquia precoz debida a adrenarquia precoz marcada&#46; La pubertad puede iniciarse entre los 8 y los 9 a&#241;os y es seguida de una menarquia que se adelanta alrededor de 5-10 meses&#44; lo que puede condicionar una talla final por debajo de la talla diana&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la adolescencia y en la edad adulta&#44; los genitales internos pueden tener un tama&#241;o inferior al que presentan pacientes de la misma edad nacidas con peso adecuado a la edad gestacional&#59; asimismo&#44; las pacientes PEG presentan menor frecuencia ovulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las ni&#241;as PEG existe mayor predisposici&#243;n a exceso de grasa de predominio central y visceral&#44; que se acompa&#241;a de alteraciones de adipocinas y marcadores de inflamaci&#243;n &#40;disminuci&#243;n de adiponectina de alto peso molecular y aumento de leptina y PCR ultrasensible&#44; entre otros&#41;&#46; Estas alteraciones parecen estar determinadas por una resistencia a la insulina que&#44; a su vez&#44; parece tener un papel importante en el desencadenamiento tanto de la pubarquia precoz como de la pubertad adelantada&#44; especialmente cuando se asocia una r&#225;pida ganancia de talla y peso posnatal&#46; En la adolescencia&#44; estas alteraciones pueden condicionar mayor riesgo de desarrollar s&#237;ndrome del ovario poliqu&#237;stico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios experimentales han mostrado que la modulaci&#243;n de la resistencia a la insulina durante el periodo peripuberal y puberal mediante la administraci&#243;n de metformina puede normalizar el <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> puberal&#44; retrasar la edad de la menarquia y mejorar el perfil endocrino-metab&#243;lico y la composici&#243;n corporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Riesgo cardiovascular y metab&#243;lico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se acepta que el entorno desfavorable durante la vida intrauterina&#44; que conduce a una restricci&#243;n del crecimiento fetal&#44; aumenta el riesgo de enfermedad coronaria&#44; accidentes cerebro-vasculares y diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM2&#41; en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Desde los primeros trabajos epidemiol&#243;gicos&#44; se ha comprobado una significativa asociaci&#243;n de la patolog&#237;a cardiovascular y metab&#243;lica del adulto con el peso al nacer&#44; en ambos sexos&#44; en distintas etapas hist&#243;ricas &#40;nacidos en los a&#241;os veinte y en los cincuenta&#41; y en entornos geogr&#225;ficos diversos &#40;Europa&#44; India&#44; Estados Unidos de Am&#233;rica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En el seguimiento de cohortes con gran n&#250;mero de individuos se ha podido demostrar que dicha asociaci&#243;n no obedece a factores de confusi&#243;n tales como el nivel socioecon&#243;mico&#44; tabaquismo&#44; ocupaci&#243;n&#44; etc&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo establecidos para la patolog&#237;a cardiovascular&#44; como hipertensi&#243;n arterial y dislipemia&#44; o la tolerancia alterada a la glucosa y el aumento de la resistencia a insulina correlacionan de forma inversa con el peso a nacer y puede identificarse en adultos j&#243;venes una incidencia 6 veces mayor de s&#237;ndrome metab&#243;lico en el grupo de bajo peso frente a los de peso elevado al nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En adultos nacidos PEG se observa una prevalencia mayor de marcadores proinflamatorios frente a los nacidos con peso normal o alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Puede comprobarse resistencia aumentada a la insulina desde el primer a&#241;o de vida&#44; siendo m&#225;s acusada cuando existe r&#225;pida recuperaci&#243;n del peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; A su vez&#44; en los PEG prematuros se observa tensi&#243;n arterial m&#225;s elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de eventos coronarios&#44; cerebrovasculares o DM2 en adultos nacidos PEG es favorecida por el aumento posnatal del &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; y de la masa grasa&#46; El incremento ponderal que tiene lugar en los primeros 2 a&#241;os de vida parece proteger del riesgo de eventos cardiovasculares&#44; siendo mayor la incidencia en los que tienen IMC bajo a los 2 a&#241;os y aumentado en la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; En la composici&#243;n corporal del adulto nacido PEG se constata disminuci&#243;n de masa magra&#46; La adiposidad central &#40;alto &#237;ndice cintura&#47;cadera&#41; se asocia a mayor incremento de peso en los primeros a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la infancia&#44; la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y DM2 en los PEG es muy baja y las medidas preventivas ser&#225;n similares a las recomendadas para el resto de la poblaci&#243;n&#44; si bien cabe reforzar su cumplimiento informando al paciente y sus familiares de los riesgos descritos en la edad adulta&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se exponen unas recomendaciones para reducir el riesgo cardiovascular y metab&#243;lico del ni&#241;o nacido PEG&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desarrollo neurocognitivo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nacer PEG es una condici&#243;n que en s&#237; misma puede tener una influencia negativa sobre el desarrollo neurocognitivo&#46; Los reci&#233;n nacidos PEG presentan un volumen cerebral disminuido que podr&#237;a estar en relaci&#243;n con el deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; en este sentido&#44; estudios morfol&#243;gicos realizados mediante resonancia magn&#233;tica muestran disminuci&#243;n del volumen cortical&#44; ya presente en el nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El compromiso del crecimiento cerebral afecta sobre todo al &#225;rea del hipocampo&#44; zona relacionada &#237;ntimamente con la memoria&#44; y tambi&#233;n a la densidad neuronal&#44; el espesor y a la mielinizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos problemas son objetivables desde la primera infancia&#44; ya que son ni&#241;os que presentan per&#237;metro cef&#225;lico en los l&#237;mites inferiores de la normalidad o por debajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> caminan o hablan algo m&#225;s tarde que la poblaci&#243;n general&#44; y muestran con mayor frecuencia problemas neurol&#243;gicos&#44; entre los que destacan el trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad &#40;TDAH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la realizaci&#243;n de tests de desarrollo neurol&#243;gico adecuados a cada edad se puede saber qu&#233; &#225;reas se afectan m&#225;s en cada momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; As&#237;&#44; entre los 3 y los 24 meses de edad&#44; el &#225;rea m&#225;s afectada es la del control postural&#44; que eval&#250;a funci&#243;n motora grosera&#59; entre los 3 y 6 a&#241;os los peores resultados se obtienen en la escala de funci&#243;n motora que eval&#250;a la coordinaci&#243;n de movimientos tanto finos como groseros y a partir de los 7 a&#241;os destacan los malos resultados en el cociente intelectual &#40;CI&#41;&#46; El 50-60&#37; de los ni&#241;os tienen problemas de concentraci&#243;n&#44; pudiendo llegar a surgir TDAH&#46; Esta situaci&#243;n se hace evidente al aumentar la exigencia de los cursos acad&#233;micos&#44; conduciendo&#44; a menudo&#44; a fracaso escolar&#46; Por ello&#44; son ni&#241;os que requieren control a largo plazo&#44; seguimiento exhaustivo y&#44; en algunos casos&#44; tratamientos farmacol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro del CI es una de las consecuencias m&#225;s importantes que puede aparecer en un ni&#241;o PEG&#46; Un porcentaje de ni&#241;os PEG muestra una disminuci&#243;n de los valores de CI comparados con la poblaci&#243;n normal&#44; desde los 3 meses hasta los 14 a&#241;os de edad&#46; Un porcentaje de esta poblaci&#243;n tendr&#225; valores de CI por debajo de &#8211;2 DE que empeoran progresivamente con la edad y que&#44; en algunos casos&#44; puede llegar a instaurarse un retraso mental severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os nacidos PEG que experimentan en su evoluci&#243;n un crecimiento recuperador o <span class="elsevierStyleItalic">catch-up</span> muestran unos resultados algo m&#225;s favorables que los no recuperadores&#44; aunque tambi&#233;n presentan un deterioro cognitivo bastante similar con el paso del tiempo&#44; hall&#225;ndose la diferencia en que el deterioro se inicia de forma m&#225;s temprana en los no recuperadores&#44; asemej&#225;ndose los resultados entre ambos grupos al avanzar los a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El tratamiento con rh-GH mejora los resultados en el grupo de los no recuperadores&#44; pero sin llegar a alcanzar los valores obtenidos por los que han experimentado un <span class="elsevierStyleItalic">catch-up</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Se desconoce si una administraci&#243;n precoz de rh-GH&#44; por ejemplo desde los 2 a&#241;os de vida&#44; pudiera prevenir estas consecuencias neurol&#243;gicas negativas al aumentar los niveles de IGF-I&#44; necesario para el desarrollo dendr&#237;tico&#44; intentando mantenerlos en los valores altos de normalidad&#44; ya que los aumentos excesivos de IGF-I pueden acelerar el desarrollo de s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor manera de evitar esta situaci&#243;n ser&#237;a mediante medidas que eviten el nacimiento de ni&#241;os PEG&#44; con la erradicaci&#243;n de embarazadas fumadoras&#44; ya sea de forma activa o pasiva&#44; y mejorando las condiciones que rodean a la mujer embarazada&#44; disminuyendo su nivel de estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Pero cuando nace un ni&#241;o PEG es necesario saber reconocerlo e iniciar precozmente medidas de educaci&#243;n y estimulaci&#243;n para intentar prevenir este deterioro cognitivo&#44; de gran importancia en su futura vida adulta y para su desarrollo en la sociedad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento en atenci&#243;n primaria</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pediatra de atenci&#243;n primaria tiene una funci&#243;n fundamental en el seguimiento de los PEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En p&#225;rrafos anteriores se han expuesto los principales problemas de este grupo de pacientes&#46; El pediatra debe conocer muy bien estos problemas y sus signos de alarma&#44; realizar una detecci&#243;n precoz y poner las medidas necesarias para su prevenci&#243;n y&#47;o correcci&#243;n&#46; Estas incluyen desde la educaci&#243;n sanitaria hasta la derivaci&#243;n a las consultas de subespecialidades pedi&#225;tricas&#46; Es muy importante que exista una comunicaci&#243;n adecuada entre atenci&#243;n primaria y hospitalaria para optimizar las intervenciones sobre estos ni&#241;os&#44; m&#225;xime cuando se sabe que frecuentemente son aquellos con peor evoluci&#243;n los que m&#225;s abandonan los programas de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Crecimiento-nutrici&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe controlar el peso&#44; la longitud&#47;talla&#44; el IMC&#44; el per&#237;metro craneal y la velocidad de crecimiento&#44; comparando dichos valores con las tablas de referencia&#46; La recuperaci&#243;n ponderoestatural debe ser lenta y progresiva&#44; ya que incrementos r&#225;pidos en el peso y la talla en los primeros 3-4 a&#241;os de vida pueden favorecer la aparici&#243;n de acumulaci&#243;n de grasa visceral&#44; resistencia a la insulina&#44; DM2 y sus consecuencias cardiovasculares y metab&#243;licas en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Tambi&#233;n se asocia a la aparici&#243;n precoz de caracteres sexuales secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la ganancia de peso insuficiente en este rango de edad&#44; se puede asociar a un peor desarrollo cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Se debe favorecer en la medida de lo posible&#44; la lactancia materna al menos durante los 6 primeros meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En caso de utilizaci&#243;n de f&#243;rmulas artificiales&#44; individualizar la f&#243;rmula que se utilizar&#225; seg&#250;n la curva de ganancia ponderal&#46; Se recomienda introducir la alimentaci&#243;n complementaria siguiendo el patr&#243;n de los ni&#241;os nacidos con peso adecuado para la edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Pasados los 2 primeros a&#241;os de vida&#44; la dieta debe ser lo m&#225;s equilibrada y saludable posible&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que monitorizar el crecimiento&#44; porque el 10&#37; de los ni&#241;os PEG no alcanzar&#225;n el crecimiento recuperador a los 2 a&#241;os&#44; estando indicado en algunos de ellos el tratamiento con rh-GH&#46; Por esto&#44; se deben remitir a los servicios de endocrinolog&#237;a pedi&#225;trica todos los ni&#241;os PEG que a los 4 a&#241;os tengan una talla por debajo de &#8211;2 DE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;34</span></a>&#44; o antes si el crecimiento no es favorable&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pubertad</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ni&#241;as PEG que realizan un <span class="elsevierStyleItalic">catch-up</span> posnatal r&#225;pido y exagerado presentan con mayor frecuencia pubarquia precoz&#46; La pubertad suele iniciarse entre los 8 y los 9 a&#241;os y es seguida de una menarquia adelantada&#44; lo que puede condicionar una talla final inferior a la talla diana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;43</span></a>&#46; Asimismo&#44; los ni&#241;os pueden presentar un brote de crecimiento puberal menor&#46; Se debe vigilar la aparici&#243;n de signos puberales tempranos y remitir a los servicios de endocrinolog&#237;a pedi&#225;trica a los ni&#241;os menores de 10 a&#241;os en los que aumente el volumen testicular por encima de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y a las ni&#241;as menores de 9 a&#241;os con inicio de telarquia&#44; as&#237; como tambi&#233;n deben ser evaluados los ni&#241;os menores de 9 a&#241;os o ni&#241;as menores de 8 a&#241;os en caso de aparici&#243;n de vello p&#250;bico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desarrollo psicomotor</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os PEG tienen m&#225;s riesgo de presentar problemas en el desarrollo neurocognitivo y TDAH&#46; Est&#225; descrito que el tratamiento con rh-GH puede mejorar estos problemas en el grupo de no recuperadores&#46; Se debe hacer&#44; por tanto una vigilancia del desarrollo psicomotor de los ni&#241;os PEG&#44; prestando especial atenci&#243;n a la funci&#243;n motriz gruesa y fina en los 3 a&#241;os primeros de vida y al cociente intelectual en los mayores de 3 a&#241;os&#46; Hay que insistir en la estimulaci&#243;n precoz tanto en la familia&#44; como en centros de atenci&#243;n temprana&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el anexo 1&#44; los pediatras encargados de atender a estos ni&#241;os PEG pueden encontrar&#44; en formato sencillo&#44; unos consejos para los padres de cara a la posible aparici&#243;n&#44; y su correspondiente seguimiento&#44; de distintas morbilidades de sus hijos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento tiene como finalidad sensibilizar a la sociedad y a los profesionales de la salud acerca del riesgo aumentado para las patolog&#237;as cardiovascular y metab&#243;lica de los ni&#241;os PEG en la edad adulta&#46; Durante la infancia pueden modificarse algunos de los factores que condicionan estas patolog&#237;as&#44; mejorar el crecimiento y composici&#243;n corporal de estos pacientes&#44; implantar estilos de vida saludables y corregir defectos de aprendizaje y adaptaci&#243;n social&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores constituyen el grupo de trabajo oficial para el estudio PEG de la Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SEEP&#41; de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&#8226; Causas fetales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anomal&#237;as cromos&#243;micas &#40;monosom&#237;as&#44; trisom&#237;as&#44; deleciones&#44; cromosoma en anillo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Defectos gen&#233;ticos &#40;acondroplasia&#44; s&#237;ndrome de Bloom&#44; glucoquinasa&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Talla y peso bajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malformaciones uterinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paridad &#40;nul&#237;para&#44; gran mult&#237;para&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intervalo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses entre embarazos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anteriores fetos PEG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malnutrici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones cr&#243;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades cr&#243;nicas &#40;colagenopat&#237;as&#44; insuficiencia renal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n cr&#243;nica o preeclampsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemias&#44; neumopat&#237;as y cardiopat&#237;as cianosantes &#40;hipoxemia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Causas placentarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Defectos de implantaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anomal&#237;as vasculares &#40;arteria umbilical &#250;nica&#44; hemangioma&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infarto placentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desprendimiento placentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia placentaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Causas ambientales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desnutrici&#243;n o desequilibrio de nutrientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#225;rmacos &#40;anticoagulantes&#44; anticonvulsivantes&#44; antineopl&#225;sicos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros t&#243;xicos &#40;alcohol&#44; opioides&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones prenatales &#40;TORCH&#44; varicela&#44; malaria&#44; s&#237;filis&#44; Chagas&#44; listeria&#44; VIH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Fomento de la lactancia materna&#46; Individualizar el uso de f&#243;rmulas o dietas reforzadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Seguimiento de la evoluci&#243;n ponderal mediante gr&#225;ficas apropiadas para la poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Control de h&#225;bitos nutricionales centrado en los PEG con r&#225;pida recuperaci&#243;n ponderal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Fomento de ejercicio y dieta normocal&#243;rica en los PEG con rebote adiposo precoz &#40;aumento del IMC despu&#233;s de los 2 a&#241;os y antes de los 6 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Toma de tensi&#243;n arterial dentro del programa del ni&#241;o sano a partir de los 3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Niveles de l&#237;pidos plasm&#225;ticos despu&#233;s de los 2 a&#241;os en sujetos con antecedentes familiares o personales de riesgo cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Intervenci&#243;n diet&#233;tica y tratamiento farmacol&#243;gico en los que presenten dislipemia seg&#250;n las recomendaciones generales para la poblaci&#243;n de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Deber&#225; vigilarse la tolerancia a hidratos de carbono especialmente en los PEG con antecedentes familiares de DM2 que desarrollen sobrepeso y en aquellos que reciban tratamientos potencialmente hiperglucemiantes&#44; como corticoides u hormona de crecimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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