La neumonía necrotizante (NN) es una complicación infrecuente, pero grave, de la neumonía bacteriana, asociada a una morbilidad considerable que puede incluso llevar a la muerte. Los exámenes patológicos de las autopsias o de muestras quirúrgicas de tejido pulmonar evidencian inflamación pulmonar, consolidación alveolar y trombosis de vasos intrapulmonares asociados a necrosis y múltiples cavidades de pequeño tamaño. Se ha especulado que la reducción del flujo sanguíneo proveniente de los vasos obstruidos disminuye la concentración de los antibióticos en el tejido pulmonar afectado, lo que conduce a una infección persistente y a una mayor destrucción del tejido pulmonar1–3. Aunque la presentación de la NN varía considerablemente, la mayoría de los niños sufren enfermedad grave con fiebre alta y prolongada, disnea, signos clínicos y radiológicos de consolidación pulmonar extensa y estancias hospitalarias prolongadas. Frecuentemente asocia efusión pleural, empiema, pioneumotórax y fístulas broncopleurales3–7.

Varios estudios recientes han descrito la asociación a largo plazo del antecedente de neumonía en la infancia con secuelas pulmonares y una función pulmonar disminuida en la edad adulta8–10.

Dado que la neumonía puede tener una repercusión negativa en la evolución de la función pulmonar, cabe asumir que la NN podría causar un daño pulmonar aún mayor. A pesar de ello, ningún estudio publicado ha evaluado las consecuencias a largo plazo de la NN en los pulmones de niños afectados.

El objetivo del estudio fue investigar los resultados de las pruebas de función pulmonar y los síntomas respiratorios a largo plazo en niños con antecedente de NN.

Se diagnosticó NN en 35 pacientes entre enero de 2003 y abril de 2016. De los 35 pacientes elegibles se incluyó a 24 (12 mujeres, 12 varones). Hubo 8 pacientes correspondientes al período 2000-2007 (sin casos entre 2000 y 2002) y 16 pacientes correspondientes al período 2008-2016. La edad mediana en el momento del diagnóstico fue de 26 meses (RIC: 17,25-47 meses) y la estancia hospitalaria media fue de 15 días (RIC: 12,25-18 días). Durante el ingreso, los pacientes tuvieron fiebre con duración mediana de 16 días (RIC: 10,5-17 días). El patógeno detectado con mayor frecuencia fue Streptococcus pneumoniae, encontrado en 13 pacientes (en un caso con coinfección por Chlamydophila pneumoniae) y adenovirus fue el agente causal en un paciente, mientras que en los 10 restantes los resultados de las pruebas microbiológicas fueron negativos. Se detectó derrame pleural en 21 pacientes, con criterios de empiema en 17. Todos los pacientes recibieron antibioterapia intravenosa. La duración mediana de la antibioterapia intravenosa fue de 14 días (RIC: 10,75-15,25 días) y la duración mediana de la antibioterapia oral e intravenosa fue de 21 días (RIC: 19,75-23,25 días). Además de la antibioterapia, 18 pacientes requirieron drenaje pleural y 11, tratamiento fibrinolítico, y ninguno requirió cirugía. Se detectaron fugas de aire (neumotórax y/o fístula broncopulmonar) en 10 pacientes con NN. El neumotórax y las fístulas broncopleurales se resolvieron espontáneamente en todos ellos, y ninguno requirió manejo quirúrgico. No hubo ninguna defunción (tabla 1).

La edad mediana de los pacientes en el momento de la evaluación fue de 10,9años (RIC: 8,3-14,2años). La duración mediana del seguimiento (desde el episodio de NN hasta la última evaluación con prueba de función pulmonar) fue de 8,75años (RIC: 6-10,8años). En esta visita, el examen físico fue normal en todos los pacientes, sin alteraciones o asimetría en los ruidos respiratorios. Diez niños tenían antecedentes familiares de atopia (41,7%), 5 tenían padres fumadores (20,8%) y ninguno tenía antecedentes personales de neumonía antes del episodio de NN. Cuatro pacientes habían tenido sibilancias antes del episodio de NN y 3 tras el episodio, sin síntomas respiratorios de asma el año anterior. Ninguno de los pacientes reportó tos o síntomas respiratorios inducidos por el ejercicio. Durante el seguimiento, 3 niños tuvieron un segundo episodio de neumonía sin complicaciones que no requirió ingreso. Los pacientes completaron el cuestionario respiratorio estandarizado (ISAAC) en el momento de la visita en la que se realizó la espirometría. Según las respuestas al cuestionario ISAAC, 22 pacientes no habían tenido sibilancias en los últimos 12 meses. Los otros 2 pacientes reportaron episodios aislados de sibilancias en el último año. Un paciente tenía antecedentes de sibilancias en la primera infancia (tratada con éxito) pero no había tenido episodios adicionales en los últimos años.

Se realizó espirometría en todos los pacientes durante la visita. Aplicando las ecuaciones de referencia de la GLI para la espirometría, no hubo evidencia de patrón obstructivo en ningún paciente. La FEV1 y el cociente FEV1/FVC se encontraron por encima del LIN en todos los casos: la media del Z-score de la FEV1 fue –0,47±0,65 (P34) y la media del Z-score del cociente FEV1/FVC 0,19±0,98 (P54,8). Solo hubo un paciente con una FVC inferior al LIN (z, –1,94; P3). La media del valor Z de la FVC fue –0,56±0,73 (P32,8) (fig. 1).

Figura 1.

FEV1, FVC y cociente FEV1/FVC de los pacientes.

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada.

(0,08MB).

No se encontraron diferencias significativas en la función pulmonar en base a la necesidad de drenaje pleural o la presencia de fugas de aire (tablas 2 y 3). Los pacientes en ambos grupos tuvieron FEV1 normales (>LIN). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la FVC entre pacientes que requirieron drenaje (94,4% con FVC normal) y aquellos que no lo requirieron (100% con FVC normal) (p=0,55). Todos los pacientes que presentaron fugas de aire tuvieron una FVC normal en comparación con el 93,7% de pacientes que no las presentaron, pero la diferencia no fue significativa (p=0,47).

La NN es una complicación grave de la neumonía adquirida en la comunidad caracterizada por la licuefacción y cavitación del parénquima pulmonar. Casi el 4% de todos los casos de neumonía adquirida en la comunidad son de NN, aunque los estudios retrospectivos que analizan la incidencia de la NN han encontrado una tendencia al alza en las últimas décadas1–4,7. El conocimiento actual sobre la NN se basa fundamentalmente en estudios de caso único y series de casos pequeñas21. Las publicaciones con datos de series grandes son escasas22,23. Un estudio francés ha proporcionado un cálculo más preciso de la incidencia local de la NN: entre mayo de 2006 y abril de 2011, hubo 41 casos de NN (0,8% de los casos totales de neumonía), aunque el porcentaje se duplicó al comparar los períodos de 2006-2009 y de 2009-201123.

En nuestro estudio se identificaron 35 casos pediátricos de NN diagnosticados durante un periodo de 13años en nuestro hospital. Hubo evidencia radiográfica significativa de daño pulmonar. La frecuencia de la detección de NN fue aumentando con el tiempo. El agente causal detectado con mayor frecuencia fue S. pneumoniae, en concordancia con estudios previos24–26. En nuestro estudio no se detectaron casos de M. pneumoniae o S. aureus, en contraposición con otras series publicadas27,28. La mayoría de los pacientes con NN desarrollan complicaciones como derrame pleural paraneumónico, empiema o fístulas broncopleurales29. La duración de la clínica es superior en la NN a pesar de un inicio precoz del tratamiento, y también la estancia hospitalaria30. El tratamiento de la NN suele ser largo, requiriendo un régimen prolongado de antibioterapia intravenosa y posiblemente la colocación de drenaje pleural1–4,7. En nuestra serie, el 75% de los pacientes requirieron drenaje pleural con una estancia hospitalaria de 15 días. No obstante, el pronóstico de la NN es generalmente bueno, y la mayoría de los síntomas respiratorios y las alteraciones radiológicas se resuelven unas semanas o meses después del alta.

Nuestro estudio evidencia que el pronóstico a largo plazo de la NN pediátrica es bueno. El deterioro a largo plazo de la función pulmonar es infrecuente, incluso en niños que sufren complicaciones graves (fuga de aire o empiema). Los estudios que evalúan la función pulmonar en niños con neumonía complicada son escasos, y el número es aún menor en el caso de la NN pediátrica. Los hallazgos de estos estudios han sido contradictorios y, en base a nuestra revisión bibliográfica, ninguno ha analizado la evolución clínica o el impacto en la función pulmonar a largo plazo.

En cuanto a la neumonía asociada a derrame pleural, Kohn et al. observaron alteraciones en la función pulmonar en el 35% de los pacientes un año después del empiema (19% con patrón restrictivo, 16% con patrón obstructivo y 65% con función normal)31. Cabe mencionar que se realizó intervención quirúrgica en el 58% de los pacientes, mientras que ninguno de los pacientes en nuestra serie fue sometido a toracotomía. Por otro lado, el estudio de Cohen et al. describió resultados excelentes del empiema pediátrico en el seguimiento a un año. En su estudio, solo 2 de los 34 pacientes tuvieron resultados alternados en la prueba de función pulmonar (patrón obstructivo) 12 meses después del empiema32. Honkinen et al. encontraron que la evolución a largo plazo de niños con empiema paraneumónico también fue buena. La espirometría fue normal en 20 de los 25 pacientes, 2 pacientes tenían asma previa al episodio, otros 2 presentaron parámetros de función pulmonar compatibles con asma y un paciente tenía un volumen pulmonar disminuido como resultado de la resección quirúrgica33.

No hay estudios longitudinales que analicen la función pulmonar en niños con NN. Hasta la fecha el único publicado es el de Sawicki et al., pero el seguimiento fue a corto plazo. Los autores identificaron a un total de 80 pacientes con NN, de los que 64 fueron atendidos en el hospital después del alta. El seguimiento mediano fue de 6 meses, mientras que en nuestro estudio fue de 8,75años. En todos los pacientes de la serie de Sawicki, la clínica se resolvió completamente. Tan solo 12 fueron sometidos a pruebas de función pulmonar: función normal en 8, patrón obstructivo leve en 3 y patrón restrictivo leve en uno22. Los autores concluyeron que eran necesarios más estudios para mejorar el conocimiento sobre los resultados funcionales en niños.

En nuestro estudio se analizó la evolución de la función pulmonar a largo plazo en 24 pacientes con antecedente de NN. La espirometría fue normal, sin detectarse patrón obstructivo y solo hubo un paciente con una FVC en el límite inferior de la normalidad.

Aunque la FEV1 y la FVC estuvieron por encima del LIN, la mayoría de los pacientes tuvieron puntuaciones Z de entre 0 y –1,64 (entre los percentiles 5 y 50). Un total de 19 pacientes tuvieron valores Z-score de FEV1 entre –1,64 y 0 y 19 pacientes tuvieron valores Z-score de FVC inferiores a 0. Estos pacientes tenían parámetros de función pulmonar en el rango de normalidad, pero con valores Z-score negativos.

Una función pulmonar en el límite inferior de la normalidad podría aumentar el riesgo de una función pulmonar disminuida en la edad adulta8–10. Por lo tanto, la NN puede ser un factor de riesgo de deterioro de la función pulmonar a largo plazo, aunque son necesarios estudios en muestras más amplias para confirmar esta hipótesis. Es recomendable realizar un seguimiento adecuado de estos pacientes en la vida adulta.

Entre las limitaciones de nuestro estudio se encuentran su reducido tamaño muestral y la falta de datos sobre la función pulmonar previa al episodio de NN. No nos fue posible determinar si la función pulmonar en estos pacientes estaba alterada antes del episodio objeto de estudio. Solo se encontró un artículo en la literatura que evaluó la función pulmonar en niños después de la NN. Esta serie, publicada por Sawicki et al., incluyó tan solo a 12 pacientes (menos que el presente estudio)22.

Otra limitación de nuestro estudio fue la falta de un grupo de control, aunque se comparó a los pacientes bajo estudio con valores de referencia para la edad, sexo, talla y grupo étnico derivados de una población similar con datos obtenidos en el estudio GLI. Por lo tanto, había un grupo sano sin antecedentes de NN de características similares14–17.

Para concluir, a pesar de la gravedad de la morbilidad a corto plazo asociada a la NN pediátrica, los resultados a largo plazo son buenos. No obstante, el antecedente de NN en la infancia parece estar asociado a alteraciones leves en la función pulmonar varios años después del episodio. Es aconsejable hacer un seguimiento de estos pacientes debido a la posible disminución de la función pulmonar en la edad adulta.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.