Se presenta el caso de una paciente de 5 años nacida en España, previamente sana, que acude a Urgencias 24 h tras volver de Mali, donde ha permanecido durante 2 meses, por un cuadro de fiebre de hasta 38°C de 4 días de evolución asociada a dolor abdominal. Ha recibido profilaxis de malaria con mefloquina, con cumplimiento irregular, ya que presentaba vómitos con su administración. El hemograma inicial no muestra alteraciones pero se objetivan datos de hemólisis con LDH hasta 767 U/l y bilirrubina 3,2mg/dl, elevación de creatinina hasta un máximo de 0,8mg/dl y coagulopatía con actividad de protrombina del 53%, por lo que precisa una dosis de vitamina K. Se realiza gota gruesa que objetiva parasitemia del 17%. Ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico de malaria grave según criterios de la Organización Mundial de la Salud1. Se inicia tratamiento con artesunato (2,4mg/kg a las 0, 12, 24 h, posteriormente diario hasta cumplir 7 días) y clindamicina (40mg/kg/día repartido cada 8 h, durante 7 días) por vía intravenosa, disminuyendo la parasitemia en 48 h a 0,01%. En las primeras 48 h, presentó ligera anemización hasta hemoglobina 10,6g/dl y trombocitopenia de 60.000/mm3, siendo dada de alta a los 6 días del diagnóstico. A los 12 días del inicio de tratamiento con artesunato, acude nuevamente a consulta por reaparición de la fiebre y coluria. En el hemograma se objetiva anemia grave con hemoglobina 5,6g/dl, LDH 1.571 U/l y bilirrubina 2,7mg/dl, con haptoglobina indetectable y elevación de reticulocitos hasta el 17%, compatible con anemia hemolítica. El test de Coombs es negativo. Se solicita nuevamente gota gruesa, que es negativa, y frotis de sangre periférica, que muestra reticulocitosis. Se transfunde concentrado de hematíes y se inicia hiperhidratación como tratamiento de la anemia hemolítica, que mantiene durante 7 días, con disminución progresiva de los datos de hemólisis e incremento de los niveles de hemoglobina hasta su normalización 14 días tras la aparición de la hemólisis tardía. Se descartó deficiencia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa.
El artesunato por vía intravenosa es el tratamiento de elección de los pacientes con malaria grave, ya que ha demostrado mayor eficacia antiparasitaria, así como aumento de la supervivencia en comparación con el tratamiento con quinina, tanto en niños como en adultos, además de mayor seguridad a corto plazo2,3.
Sin embargo, diversos estudios han demostrado una mayor incidencia de hemólisis tardía (pasados 7 días desde la primera infusión) en los pacientes tratados con artesunato, siendo el pico máximo de incidencia en la tercera semana3,4. Inicialmente, se describió en visiting friends and relatives pero recientemente se ha descrito también en niños de área endémica4-6. La causa no está clara; se cree que existe una predisposición individual, como en los pacientes con mayor riesgo de hemólisis (rasgo falciforme [descartado en nuestra paciente por cribado neonatal] o deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa) o por distinto metabolismo del fármaco, ya que no todos los individuos que reciben artesunato presentan esta complicación. Es más frecuente en los pacientes que presentan mayor grado de parasitemia4. Se ha propuesto un posible mecanismo inmunitario, ya que en algunos de los pacientes que han presentado este efecto el test de Coombs fue positivo5.
Se trata de una complicación hemolítica distinta de la denominada fiebre hemoglobinúrica asociada al tratamiento con quinina, que se desarrolla a las 24 h de iniciar el tratamiento7.
El tratamiento es de soporte, con transfusión de hematíes en los casos graves o sintomáticos, ya que la anemia puede llegar a ser muy importante e incluso comprometer la vida del paciente.
Todos los pacientes que reciben tratamiento con artesunato deben realizar un seguimiento estrecho con el fin de diagnosticar esta complicación, por su frecuencia y potencial gravedad, y establecer de forma precoz medidas de soporte.
