La aplasia medular adquirida es una alteración hematológica caracterizada por la existencia de pancitopenia y médula ósea aplásica o hipoplásica. Los criterios diagnósticos y su clasificación de acuerdo con su gravedad (moderada, grave o muy grave) según el International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study Group1 se exponen en la tabla 1. Los síndromes de fracaso medular congénito deben ser excluidos en los niños que presentan citopenias e hipoplasia medular antes de diagnosticarlos de aplasia medular adquirida (AMA), dado que el pronóstico y la actitud terapéutica varían radicalmente entre ambos procesos. La AMA es una enfermedad infrecuente en la infancia, con una incidencia anual que oscila entre los 2 y los 6 casos por millón de habitantes en Europa y Estados Unidos. Su incidencia es más alta en la India y en Japón debido a diferencias en los factores inmunogenéticos y ambientales2.

El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) de un donante familiar de locus del antígeno de histocompatibilidad (HLA) idéntico es el tratamiento de elección en la AMA grave y muy grave en la infancia3,4. En los pacientes que carecen de un donante familiar adecuado debe utilizarse tratamiento inmunosupresor5 y en caso de fracaso del mismo puede realizarse un TPH utilizando donantes alternativos, como no emparentados o emparentados parcialmente compatibles6.

Los resultados obtenidos con TPH de donante familiar idéntico han ido mejorando a lo largo de los últimos 20 años gracias a nuevos regímenes de acondicionamiento y de profilaxis de la enfermedad injerto contra el huésped (EICH) y a mejoras en los tratamientos de soporte7,8.

El Grupo Español para el Trasplante de Médula Ósea en Niños (GETMON) publicó los resultados obtenidos en España en la década de 1980 con la utilización de TPH de donante familiar compatible en AMA9. Este trabajo tiene como objetivo completar dicho estudio con los pacientes que recibieron trasplantes hasta el año 2004.

Entre enero de 1982 y diciembre de 2004, 62 pacientes con aplasia medular adquirida grave o muy grave recibieron un TPH procedente de un donante familiar compatible en 10 centros pertenecientes a GETMON, previo consentimiento informado de sus padres o tutores. En el período cronológico 1982-1990 18 pacientes recibieron un trasplante y en el período 1991-2004, 44. La mediana de edad al diagnóstico fue de 10 años, con un intervalo de entre 2 y 18 años; 30 eran varones y 32, niñas. Un total de 25 pacientes presentaban una aplasia grave y 37, muy grave. Todos habían sido sometidos a estudio cromosómico para descartar una aplasia congénita. En 50 pacientes la etiología se consideró idiopática y en 12, secundaria: a infecciones virales en 8 casos y a toxicidad por drogas (cloramfenicol) en 4. Las características de los pacientes se detallan en la tabla 2.

No hubo diferencias significativas entre los pacientes en cada período cronológico en cuanto a edad, sexo, gravedad de la aplasia, etiología, tratamiento médico previo al trasplante y número de transfusiones recibidas antes del TPH.

Un total de 59 pacientes alcanzaron un injerto medular estable. En 2 hubo fracaso del injerto; estos pacientes, trasplantados durante el período 1982-1990, habían sido sometidos previamente al trasplante a tratamiento inmunosupresor con ciclosporina y ATG. Un paciente tuvo un rechazo del injerto 63 días después del TPH.

Un total de 20 niños desarrollaron una EICH aguda grado 2-4, 6 de los cuales evolucionaron a una EICH crónica, que en tres fue extensa. La incidencia de EICH aguda fue superior en el primer grupo cronológico respecto al segundo (el 48 % frente al 20 %; p = 0,06).

Hay 51 pacientes que están vivos y en remisión completa de su aplasia, con períodos de observación de entre 24 y 289 meses tras el TPH (mediana de 127 meses). La probabilidad de supervivencia actuarial libre de eventos a 5 años es del 82 %; el 90 % para los que recibieron el trasplante entre 1990 y 2004 y el 61 % para los que lo recibieron en 1982-1990 (p = 0,01) (fig. 1).

Figura 1.

Supervivencia libre de eventos (SLE) del total de pacientes y por períodos cronológicos.

(0,06MB).

Un total de 11 pacientes fallecieron por las siguientes causas: fracaso o pérdida del injerto en 3, EICH aguda asociada a infección en 4, insuficiencia multiorgánica en 3 y EICH crónico más infección bacteriana por Pseudomonas aeruginosa a los 263 días postrasplante en 1. Las causas de fallecimiento se describen en la tabla 4. En total, fallecieron 5 pacientes en el primer período estudiado (26 % de los 18 casos) y 6 en el segundo (13 % de los 44 casos).

Dos pacientes con EICH crónico extenso presentan una esclerodermia y una bronquiolitis obliterante, respectivamente. Hasta el presente no se ha observado ninguna neoplasia secundaria en nuestra casuística.

Se efectuó un análisis univariante para determinar la influencia sobre la supervivencia de los siguientes parámetros: edad, sexo, tratamiento previo al TPH, número de transfusiones recibidas pretrasplante, intervalo entre diagnóstico y trasplante, compatibilidad de sexo donante/receptor y período cronológico del TPH. Los dos factores predictivos con significación estadística fueron el intervalo diagnóstico/trasplante y el período cronológico, siendo superior la supervivencia en los que recibieron el trasplante antes de 1 mes tras el diagnóstico y los que lo recibieron en el período 1990-2004 (en ambos, p = 0,03).

Nuestro estudio muestra que los resultados obtenidos con el TPH de donante familiar compatible han mejorado a lo largo del período analizado, lo que se corresponde con las observaciones de otros autores7,10. La supervivencia en niños que han recibido un trasplante de un donante familiar compatible alcanza actualmente el 90 % y convierte esta técnica en obligatoria para todos los pacientes que dispongan de un donante de esas características10. Además de los avances en la terapia de soporte y en el tratamiento de las infecciones, otros factores han contribuido a la obtención de esos mejores resultados. Los regímenes sin radioterapia, con utilización de ciclofosfamida y ATG, obtienen excelentes porcentajes de injerto medular con menor toxicidad y menor riesgo de desarrollo de EICH y de aparición de tumores secundarios11–14. Nuestra casuística confirma esas observaciones, ya que la disminución en la utilización de radioterapia y el incremento en la utilización de la combinación ciclofosfamida/ATG a lo largo del período estudiado se ha acompañado de un descenso en el fracaso del injerto y en la incidencia y gravedad de la EICH aguda. Actualmente hay consenso en no aplicar regímenes de acondicionamiento con irradiación en pacientes con AMA grave que van a recibir un trasplante de un donante familiar compatible2,10.

La AMA grave es una enfermedad potencialmente fatal que requiere una atención inmediata en un centro con experiencia en esta patología. La prontitud en la aplicación del TPH es esencial. El intervalo entre diagnóstico y la realización del TPH ha demostrado ser un importante factor predictivo en nuestros pacientes, con una mayor supervivencia en los pacientes tratados precozmente. Este dato ha sido ampliamente confirmado en la literatura médica4,7,8,10,15.

La irradiación de todos los productos sanguíneos transfundidos a los pacientes con AMA para lograr su desleucocitación es muy eficaz en la prevención del rechazo del injerto16.

Se ha comprobado que los pacientes con AMA sometidos a tratamiento inmunosupresor antes de la realización de un trasplante sufren un incremento en la incidencia de dicho rechazo17, como ocurrió en 2 de nuestros pacientes que recibieron el trasplante en el período 1984-1993.

Las complicaciones a largo plazo del TPH deben tenerse en cuenta. La aparición de una EICH crónica supone un incremento en el riesgo de riesgo de infecciones, de alteraciones dermatológicas, pulmonares, etc.7,18. Uno de nuestros pacientes con EICH crónica extensa falleció por infección y 2 viven con importantes secuelas. No hemos observado en nuestra casuística la aparición de neoplasias secundarias, que es otra de las complicaciones tardías referidas en la literatura científica, especialmente en los pacientes sometidos a regímenes de acondicionamiento con radioterapia14,19.

Finalmente, podemos señalar que en los pacientes que no disponen de un donante familiar compatible, los resultados obtenidos en los últimos años con trasplantes de donantes alternativos (donante familiar no compatible, donante compatible no familiar, cordón umbilical) son esperanzadores24,25.