La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular en los pacientes diagnosticados de diabetes tipo 1 (DM1), con mayor riesgo a mayor tiempo de evolución e intensidad de la HTA1,2. Por ello, tradicionalmente se realizaba cribaje de HTA a estos pacientes mediante la toma de presión arterial (PA) en la consulta, indicándose monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) para confirmar el diagnóstico. La última guía para el manejo de la PA elevada en niños y adolescente de la Sociedad Europea de HTA recomienda la MAPA en aquellos pacientes diagnosticados con DM13, aunque debido a su menor disponibilidad, no se utiliza rutinariamente.
El objetivo del estudio fue describir los diferentes fenotipos de PA en función de la PA aislada en consulta (PA clínica) y la MAPA en niños y adolescentes con DM1 y analizar si había diferencias epidemiológicas, clínicas y analíticas que se relacionasen con cifras de PA ambulatoria elevada. Se realizó un estudio transversal en una cohorte de niños y adolescentes con DM1 en seguimiento en una unidad de Diabetes Infantil de un hospital de 3.er nivel. Se incluyó a pacientes entre 5 y 18 años con DM1 de más de 6 meses de evolución sin diagnóstico previo de HTA. Las variables principales fueron la PA clínica y MAPA durante 24 h. Se recogieron los valores previos de hemoglobina glucosilada capilar, perfil lipídico y la desviación estándar (DE) del índice de masa corporal (IMC) respecto al sexo y edad de la población de referencia.
La PA clínica se dividió en PA normal (PA sistólica [PAS] y PA diastólica [PAD] <p90), PA elevada (PAS o PAD a partir de ≥ p90 hasta <p95) e HTA (PAS o PAD a partir de ≥ p95 hasta <percentil 95 + 12mmHg o PAS o PAD a partir de ≥ p95 + 12mmHg)4. La PA se recogió en consulta mediante un oscilómetro adecuadamente calibrado. En aquellos pacientes en los que la PAS y PAD se encontraba por encima del p90 repetidamente, se recogió la medición mediante esfigmógrafo y estetoscopio.
La MAPA se realizó con el monitor Spacelabs 90207 (Spacelabs Healthcare, modelo 90207). Todos los registros presentaban más del 75% de lecturas fiables. Se diagnosticó HTA cuando los valores medios de PAS o PAD durante el periodo diurno, nocturno y 24 h se encontraban por encima del percentil 95 («Ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents». Hypertension 2008). Se analizó la media de las variables descritas en función de que la MAPA hubiera sido normal o patológica.
Cumplieron los criterios de inclusión 70 pacientes (51,40% del sexo femenino). Todos ellos aceptaron participar en el estudio y firmaron el consentimiento informado. La edad media fue 11,26 años (DE 2,67) y la mediana del tiempo de evolución de la DM1 era de 3,46 años (rango intercuartílico 4,10). En 60 pacientes la PA clínica era normal, 3 tenían PA elevada y 7 HTA. En el grupo con PA normal/elevada, la MAPA detectó HTA enmascarada en 4 de ellos. De los 7 pacientes con HTA clínica, la MAPA la confirmó en 3 (HTA verdadera), mientras que en los otros 4 la descartó (HTA de bata blanca) (fig. 1). Ningún paciente con PA ambulatoria elevada presentaba obesidad (IMC > 2 DE). Únicamente 3 pacientes presentaron antecedentes familiares de HTA y no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con HTA y los que presentaban PA normal. En la tabla 1 figuran las variables descritas en ambos grupos.
Valores medios de edad actual, tiempo de evolución, DE PAS, DE PAD, DE del IMC, HbA1c y perfil lipídico en pacientes con PA ambulatoria normal y elevada
| Generaln = 70x¯ (DE) | MAPA normal(normotensión + HTA de bata blanca)n = 63x¯ (DE) | MAPA patológico(HTA enmascarada + HTA verdadera)n = 7x¯ (DE) | Significación estadísticap<0,05 | |
|---|---|---|---|---|
| Edad actual (años) | 11,26 (2,67) | 11,17 (2,68) | 12,03 (2,64) | 0,43 |
| Tiempo desde el inicio (años) | 3,96 (3,07) | 4,05 (3,15) | 3,17 (2,13) | 0,48 |
| DE PAS (mmHg) | 0,30 (0,92) | 0,16 (0,84) | 1,54 (0,73) | 0,00 |
| DE PAD (mmHg) | 0,55 (0,52) | 0,49 (0,41) | 1,08 (0,98) | 0,16 |
| DE IMC (kg/m2) | 0,09 (0,94) | 0,13 (0,96) | –0,18 (0,79) | 0,42 |
| HbA1ca (%) | 7,51 (0,97) | 7,42 (0,91) | 8,28 (1,14) | 0,03 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 67,90 (31,88) | 66,68 (31,15) | 79,33 (39,36) | 0,36 |
| Colesterol total (mg/dl) | 160,55 (29,08) | 160,73 (29,39) | 158,83 (28,45) | 0,88 |
| Colesterol LDL (mg/dl) | 86,89 (27,38) | 86,46 (28,40) | 90,83 (15,97) | 0,71 |
| Colesterol HDL (mg/dl) | 61,34 (15,02) | 62,32 (14,71) | 52,17 (16,08) | 0,12 |
HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.
La MAPA es el test de referencia para el diagnóstico de HTA en niños con DM15,6.. En nuestra muestra fue de gran utilidad ya que, aunque la DE PAS se relacionó significativamente con la PA ambulatoria elevada, sin la MAPA no se hubiera podido identificar los casos de HTA de bata blanca y. lo que es más importante, diagnosticar 4 casos de HTA enmascarada. Esta adecuada identificación de la HTA ambulatoria conlleva importantes implicaciones terapéuticas, ya que actualmente en estos pacientes se recomienda iniciar tratamiento combinando medidas dietéticas y farmacológicas3. Por otro lado, la MAPA permite identificar el patrón de PA anormal durante la noche, que se ha relacionado con desarrollo posterior de albuminuria7. En cuanto a las diferencias entre los 2grupos, aunque el exceso de peso es un factor de riesgo de HTA, en nuestra muestra no había diferencias en el IMC entre ambos grupos. Los pacientes con HTA ambulatoria presentaban peor control glucémico, asociación descrita previamente8.
Si bien es cierto que el tamaño muestral no es muy elevado, estos hallazgos apoyan el uso rutinario de MAPA, especialmente en los pacientes con peor control glucémico. Es probable que conforme disminuyan las limitaciones existentes, su utilización tras el diagnóstico de DM1, se generalice.
