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Vol. 74. Núm. 3.
Páginas 206-207 (Marzo 2011)
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DOI: 10.1016/j.anpedi.2010.10.017
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Artritis septica por Streptococcus pneumoniae
Septic arthritis due to Streptococcus pneumoniae
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M.J. González-Abad??
Autor para correspondencia
mjglezabad@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, M. Alonso Sanz, B. Hernández Milán, C. Gómez González
Sección de Microbiología, Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
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Tabla 1. Evolución de los parámetros analíticos de los pacientes casos 1 y 2
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Sr. Editor:

La artritis séptica (AS) continúa siendo una importante enfermedad pediátrica por su potencial generación de secuelas permanentes1,2 La artritis neumocócica (AN) es infrecuente, predominando en pacientes pediátricos menores de dos años, aunque su incidencia quizás esté subestimada3,4. En el Hospital Infantil. Universitario Niño Jesús (2007-2009) se procesaron 270 líquidos sinoviales de 186 pacientes (15 días-17 años). Se inocularon en viales de hemocultivo 168 muestras (BactecTM 9240, Becton Dickinson Microbiology Systems, Sparks, MD) y 47 fueron además cultivadas directamente. A 29 pacientes se les recogió hemocultivo. Los aislados fueron identificados mediante disco de optoquina (bioMeriéux, SA., Lyon) y seroagrupados con partículas de látex (Slidex®pneumo-Kit, bioMeriéux, SA., Lyon). El CNM-ISCIII realizó su serotipado específico. Se efectuó estudio de sensibilidad (Vitek® 2 Compact, bioMeriéux, Inc., Durham, NC). Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de AN. El cultivo sinovial fue positivo en 24 muestras de 22 pacientes: S. aureus (3), S. pneumoniae (3), S. pyogenes (2), K. kingae (3), SCN (12), S. viridans (3), K. kristinae (1) y Bacillus spp. (1). Dos aislamientos de neumococo corresponden a un mismo paciente. De esas 24 muestras, 11 fueron sólo cultivadas directamente, 6 fueron únicamente inoculadas en vial de hemocultivo y en las 7 restantes se realizaron ambos procedimientos. Sólo un paciente tuvo bacteriemia por el mismo microorganismo (S. aureus) aislado del cultivo sinovial directo. De las 22 AS documentadas microbiológicamente, 2 (9%) tuvieron etiología neumocócica: Casos 1 y 2, ambos varones de 16 meses y 3 años de edad con afectación de cadera (uno con antecedente de AS). Las ecografías fueron patológicas. Se administró cloxacilina y cefotaxima el día del ingreso. Tras 24 horas de incubación se aisló S. pneumoniae (Caso 1: serotipo 19A, Caso 2: no disponible) del líquido sinovial inoculado en hemocultivo en un paciente y además por cultivo directo en el otro, siendo sensibles a penicilina y cefotaxima. No hubo secuelas significativas. La tabla 1 muestra la evolución de los parámetros analíticos más significativos de ambos casos. El estudio corrobora que S. pneumoniae, aunque es causa infrecuente de AS, debe considerarse en el paciente pediátrico. Wang et al refieren tres casos de AN (5%) durante 13 años con un 62% de menores de 5 años. Sánchez Granado et al comunican 5 casos (12,8%) de AN en 14 años, siendo 4 menores de 15 meses. Es llamativo en nuestro trabajo un número parecido de casos en un período significativamente menor pudiendo explicarse, al menos en parte, por el carácter pediátrico de nuestro hospital excluyendo pacientes adultos donde esta etiología es menos frecuente2,4. También es interesante hallar igual frecuencia de S. pneumoniae y S. aureus cuando éste es la causa más habitual de AS4. Dubost et al5 comunican un incremento en las tres últimas décadas de AN. Un 50-63% de pacientes con AN presentan un foco concurrente o precedente de infección neumocócica2. Sin embargo, puede ser también primaria5 como parece suceder en nuestros pacientes al no padecer traumatismos o extensión de una infección desde un tejido adyacente. Probablemente S. pneumoniae alcance la articulación durante una bacteriemia transitoria desde un área de colonización. La colonización por neumococo en niños es frecuente6. Es importante reseñar los antecedentes de AS del caso 2 como factor de pronóstico adverso. Dada, por lo general, esta naturaleza sistémica conviene extraer hemocultivos junto con cultivos sinoviales comunicándose tasas de positividad del 50% o superiores2,4. Sólo un 16% de los pacientes (excluidos nuestros dos casos) tuvieron hemocultivos justificando la baja rentabilidad obtenida. La PCR es el indicador bioquímico más sensible de posible AS4. En nuestros dos pacientes, este parámetro se normaliza conforme su evolución clínica es favorable. Otros parámetros bioquímicos resultan inespecíficos. El caso 2 presenta un recuento celular del líquido sinovial claramente superior al punto de corte que descarta AS7. Otros marcadores bioquímicos sinoviales carecen de utilidad. En ambos pacientes está afectada la cadera, articulación diana en niños y jóvenes cuando S. pneumoniae está implicado4, requiriéndose frecuentemente un drenaje quirúrgico inmediato como así sucedió. La antibioterapia de la infección neumocócica recientemente ha sufrido cambios dada la aparición y diseminación global de neumococos resistentes a β-lactámicos3. La vacuna tiene el efecto principal de reducir la incidencia absoluta de cepas resistentes y de enfermedad invasiva neumocócica (EIN), asociado a lo cual se observa un incremento de la enfermedad por serotipos no incluidos, siendo el 19A el más relevante en edad pediátrica en USA8. En España (Laboratorio Referencia Neumococos-ISCIII) es también el más frecuente actualmente en menores de dos años9. La aparición de serotipos no incluidos conlleva un importante incremento de su resistencia debido, entre otros factores, a la presión antibiótica reduciéndose el impacto global de la vacuna e impulsando el desarrollo de otras que amplíen la cobertura de serotipos. En febrero de 2010, la FDA aprobó una nueva vacuna conjugada 13-valente para la prevención de EIN en niños10. La combinación de terapia antibiótica correcta, abordaje quirúrgico y diagnóstico precoz permite una recuperación adecuada. En nuestros pacientes se cumplen estas recomendaciones, mostrando buena evolución con mínima morbilidad (leve cojera en un caso) a pesar de la severidad inicial de la enfermedad.

Tabla 1.

Evolución de los parámetros analíticos de los pacientes casos 1 y 2

Paciente caso 1
Fecha  12/06/09  19/06/09  26/06/09  01/07/09    16/07/09 
Leucocitos/μl  13.350 (33,6% N)  9.900 (7,5% N)  11.910 (27,8% N)  11.110 (12,9% N)  Alta
Plaquetas/μl  974.000  789.000  714.000  605.000 
VSG (mm)  85  90  53  33 
PCR (mg/dl)  4,9  1,1  0,7  < 0,5  < 0,5 
Paciente caso 2
Fecha  23/01/07  25/01/07  29/01/07  02/02/07    14/02/07 
Leucocitos/μl  14.400 (53,8% N)  10.880 (43,7% N)  10.020 (33,1% N)  7.560 (31,1% N)  Alta11.280 (35,3% N) 
Plaquetas/μl  288.000  400.000  337.000  255.000 
VSG (mm)  79  45  30 
PCR (mg/dl)  60,2  10,9  0,6  < 0,5  < 0,5 
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