La estructura familiar y la crianza están cambiando en la sociedad, se incrementa el sedentarismo, el uso de pantallas y de redes sociales. Las familias y los profesionales sanitarios deben aprender a educar, adaptando sus consejos de salud al nuevo entorno social y digital.
Material y métodosPara renovar el Programa de Salud Infantil (PSI) de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) se envió una encuesta a los representantes de más de 5.000 pediatras. Se incorporaron aportaciones de los programas preventivos de Andalucía, Baleares y Asturias. Se distribuyeron las diferentes intervenciones y consejos en 9 grupos etarios.
ResultadosParte de las recomendaciones están basadas en el trabajo del grupo PrevInfad, llevadas a cabo con metodología de medicina basada en la evidencia, mediante la evaluación y la síntesis de la evidencia de las actividades preventivas propuestas.
La AEPap considera que el PSI debe realizarse por el equipo de pediatría: pediatra y enfermera/o, potenciándose así las competencias específicas.
La OMS considera primordial empoderar a las personas, familias y comunidades para que optimicen su salud al convertirlas en cuidadoras de sí mismas y de otros, dotándolas de herramientas que protegen el bienestar.
ConclusionesPor todo ello se decide plasmar el PSI en formato de app para dispositivos móviles gratuita, como método innovador y asequible de divulgación de salud infantojuvenil. Se informa sobre consejos de crianza para los familiares, para los niños/as y adolescentes y describe las revisiones de salud para los sanitarios.
The family structure and parenting are changing in society, sedentary lifestyle, the use of screens and social networks is increasing. Families and health professionals must learn to educate, adapting their health advice to the new social and digital environment.
Materials and methodsA survey was sent to the representatives of more than 5000 paediatricians to renew the Well Child Visits Program of the Spanish Association of Primary Care Paediatrics (AEPap). Contributions from preventive programs from Andalusia, the Balearic Islands and Asturias were incorporated. The different interventions and advice were distributed in nine age groups.
ResultsPart of the recommendations are based on the work of the PrevInfad group. It uses the methodology of evidence-based medicine and performs the evaluation and synthesis of the evidence in the proposed preventive activities.
The AEPap considers that the Well Child Program should be carried out by the paediatric team: the paediatrician and the nurse, thus enhancing specific skills.
The WHO considers it is essential to empower individuals, families, and communities to optimize their health by making them caretakers of themselves and others, equipping them with tools that protect their well-being.
ConclusionsHence, it was decided to capture the Well Child Program in the format of a free APP for mobile devices, as an innovative and affordable method of disseminating child and adolescent health. Information is given on parenting advice for family members, for children and adolescents and describes health check-ups for health workers.
Los profesionales sanitarios que promueven la salud biopsicosocial de la infancia y de la adolescencia han visto como en pocos años la sociedad ha transformado su estilo de vida. Está cambiando la estructura de la familia tradicional, hay distintas formas de apego y de crianza1, nuevas modas de alimentación y un incremento del sedentarismo, del sobrepeso y de la obesidad infantojuvenil2-8. Se multiplican las formas de comunicación a través de pantallas, de teléfonos móviles y de redes sociales9,10. De manera ubicua e instantánea hay ahora más acceso a cualquier tipo de información y de imágenes a edades más tempranas. La comunicación interpersonal y la información constante invaden el escaso tiempo libre, siendo los nuevos protagonistas e induciendo al progresivo aislamiento11.
Todos estos cambios pueden repercutir de forma positiva o negativa en la salud biopsicosocial de los más vulnerables: la infancia y la adolescencia. Por todo ello, las familias deben aprender a educar a sus hijos/as en esta nueva realidad, y los profesionales sanitarios deben adaptar los consejos de salud al nuevo entorno social y digital que les rodea.
Se deben abordar materias necesarias como fomentar la parentalidad positiva y coherente, la promoción del buen trato, favorecer la igualdad de la salud afectiva y del desarrollo sexual, así como educar a los niños/as con límites. Se necesita estimular mejor el habla, promover el buen uso de las pantallas y especificar cuándo permitir el uso de los teléfonos móviles. Es esencial abordar la prevención de la violencia intrafamiliar y también la prevención de los abusos sexuales, la prevención puede disminuir la posibilidad de disminuir los abusos a la mitad12. Se tiene que dar información contrastada en materias novedosas como la prevención del acoso y ciberacoso, cómo evitar los tóxicos ambientales y promover el cuidado medioambiental. Se debe insistir de forma continuada en fomentar la actividad física y la alimentación saludable3,5.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que se fomenten las intervenciones de autocuidado como elementos críticos para lograr la cobertura sanitaria universal, promover la salud y ayudar a las poblaciones vulnerables. De esta forma, las personas pueden tener un mejor control de su propia salud13.
Por todas estas razones, la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) ha actualizado su Programa de Salud Infantil (PSI). Este nuevo Programa de Actividades Preventivas de la Infancia y Adolescencia (PAPI) en formato app nace para renovar y ampliar el PSI publicado en el año 201114, y adecuarlo a las nuevas necesidades de la ciudadanía y de los profesionales sanitarios que atienden a la infancia y a la adolescencia en el primer nivel asistencial. Con las siglas de PAPI los pediatras hacen un guiño a la promoción de la igualdad en las labores de crianza.
MetodologíaSe decidió renovar el PSI contando con las aportaciones de los grupos de trabajo de la AEPap especialmente implicados en ofrecer consejos de salud y pediatría preventiva. También se revisaron las actualizaciones de los diferentes PSI realizados por las distintas administraciones públicas en los últimos años en diferentes comunidades autónomas de nuestro país.
La AEPap es una asociación que representa a más de 5.000 pediatras que trabajan en el ámbito de la atención primaria (AP). A lo largo de sus años de existencia ha ido elaborando herramientas de divulgación dirigidas a la población general, entre las que destaca la web «Familia y Salud», especializada en ofrecer consejos de salud para las familias y los adolescentes. Esta web ha sido utilizada por más de 9.003.614 usuarios y 12.785.306 páginas visitadas15. Se contó, además, para la elaboración del PAPI con la colaboración de los siguientes grupos de trabajo de AEPap: educación para la salud, pediatría social y comunitaria, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y desarrollo psicoeducativo, gastroenterología y nutrición infantil, sueño y PrevInfad. Participaron también expertos en vacunación infantil y en lactancia materna miembros de la Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia (IHAN). Dentro de estos grupos de trabajo hay varios pediatras expertos y referentes a nivel nacional dentro de su área de conocimiento. De los materiales elaborados por «Familia y Salud» sobre crianza y consejos de salud, así como de los materiales creados por los diferentes grupos de trabajo de AEPap, se ha nutrido, en parte, el PAPI.
Desde la administración pública, algunas gerencias de atención primaria han publicado documentos del PSI trabajando en estrecha colaboración con las asociaciones y sociedades científicas de pediatría a nivel autonómico. La AEPap es una federación de las diferentes sociedades de pediatría de AP de cada comunidad autónoma. A nivel local, alguna de estas sociedades ha escrito su propio PSI, que se revisaron en la elaboración del PAPI.
Para iniciar el proyecto de la creación del PAPI, en el mes de diciembre del 2020 se remitió un formulario Google® a los portavoces de las 17 juntas directivas de las sociedades autonómicas que representan a más de 5.000 pediatras de AP. También se envió el mismo formulario a los coordinadores de los 17 grupos de trabajo de AEPap. Por lo tanto, en este formulario Google® se solicitó información sobre los diferentes PSI escritos o actualizados durante los últimos 5 años y sobre las novedades aportadas.
Para la elaboración del PAPI se seleccionaron el programa de Andalucía publicado en el año 201416, el programa balear escrito en el año 201817, y el PSI del Principado de Asturias también publicado en el año 201818. El nuevo programa vasco no se había terminado de escribir en esa fecha19. El programa andaluz se seleccionó por su aportación de temas novedosos como la parentalidad positiva y coherente, buen uso de pantallas, estímulo del habla, lectura en voz alta, fomento del dibujo y prevención de abuso sexual20. El programa balear se eligió por sus aportaciones en temas de educación para la salud pues incorpora dos talleres para padres: un taller sobre parentalidad positiva21 y una escuela de salud22. El programa asturiano se seleccionó por su desarrollo de la pediatría social y comunitaria.
Se distribuyeron las diferentes intervenciones y consejos en 9 grupos etarios, acordes con el volumen de información disponible específica y aportando más temas durante el primer año de vida, cuando más dudas se generan para los familiares y para los profesionales sanitarios (tabla 1).
Recomendaciones basadas en la evidenciaUna parte las recomendaciones de este programa PAPI y de los programas de salud infantil autonómicos están basadas en el trabajo realizado por PrevInfad, que es un grupo de trabajo integrado por pediatras creado en 1990 a partir del grupo de infancia y adolescencia del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc) y que desde el año 2000 es un grupo de trabajo de la AEPap.
Este grupo realiza un trabajo de evaluación y síntesis de la evidencia para cada una de las actividades preventivas propuestas y que pueden verse en: https://previnfad.aepap.org.
PrevInfad utiliza la metodología de la medicina basada en la evidencia para elaborar las recomendaciones (tabla 2), en su manual de trabajo23 está disponible el método de elaboración. La graduación de dichas recomendaciones la hace bien con el método GRADE o el USPSTF en dependencia del tema tratado.
Metodología de la medicina basada en la evidencia para elaborar las recomendaciones
| Formulación de las preguntas y marco analítico |
| Búsqueda y selección de la evidencia |
| Evaluación y síntesis |
| Principales valores estadísticos para la medición de los resultados |
| Magnitud del beneficio |
| Magnitud del daño |
| Aplicabilidad |
| Elaboración de las recomendaciones |
Dispone de un manual de trabajo accesible en: https://previnfad.aepap.org/manual-de-trabajo23.
Se seleccionaron algunas intervenciones recomendadas por el grupo español PrevInfad junto con otras instituciones como el USPSTF, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en EE. UU. y la OMS, llevando a cabo una síntesis de la evidencia en las recomendaciones de apoyo para las intervenciones preventivas infantiles en la atención primaria de salud, bajo el auspicio de la OMS24,25.
Resultados y discusiónEn esta síntesis de la OMS, existe un alto grado de consenso entre las instituciones internacionales sobre la evidencia de la efectividad para las intervenciones aisladas de proporcionar vitamina D y flúor tópico a través de la higiene dental. El consenso fue más variable entre las diversas intervenciones descritas para prevenir el síndrome de muerte súbita del lactante y la prevención de accidentes, ya que la evidencia de la efectividad es más difícil de determinar. Las instituciones generalmente estuvieron de acuerdo en recomendar las diferentes exploraciones de la visión por edades y en contra del examen universal para el lenguaje y el retraso del habla, del cribado universal del autismo y del cribado sistemático de la deficiencia de hierro24.
En la tabla 3 están resumidas las recomendaciones elaboradas por PrevInfad y su graduación según la calidad de la evidencia, sobre cribados, profilaxis o consejos en el ámbito de la pediatría de AP, algunas intervenciones tienen suficiente evidencia para recomendar su realización, en otras hay dudas y también existen intervenciones en las que hay evidencia para recomendar no hacerlas26,27.
Resumen de la graduación de las recomendaciones de PrevInfad, actualizadas en 2022, Disponible en: https://previnfad.aepap.org/
| Método graduación recomendaciones | ||
|---|---|---|
| Recomendaciones PREVINFAD | USPSTF | grade |
| Cribados | ||
| Alteraciones visuales 3-5 años | B | |
| Alteraciones visuales 6-14 años | I | |
| Celiaquía universal | Débil en contra | |
| Celiaquía grupos de riesgo | Fuerte a favor | |
| Clamidias universal adolescentes sexualmente activos | I | |
| Clamidias adolescentes comportamiento sexual de riesgo | B | |
| Criptorquidia | B | |
| Depresión mayor | D | |
| Escoliosis | Débil en contra | |
| Ferropenia universal | Fuerte en contra | |
| Ferropenia grupos de riesgo | Débil a favor | |
| Hipercolesterolemia grupos de riesgo | I | |
| Hipertensión arterial | I | |
| Hipoacusia (cribado neonatal) | Débil a favor | |
| Trastornos del espectro autista universal | Débil en contra | |
| Trastornos del espectro autista grupos de riesgo | Fuerte a favor | |
| Trastornos desarrollo universal | Débil en contra | |
| Trastornos desarrollo por sospecha clínica | Débil a favor | |
| Tuberculosis universal | Fuerte en contra | |
| Tuberculosis grupos de riesgo | Fuerte a favor | |
| Profilaxis | ||
| Vitamina D menores de un año | B | |
| Vitamina D mayores de un año grupos de riesgo | B | |
| Vitamina D menores de un año pretérminos | A | |
| Vitamina K en la profilaxis de la EHRN | Fuerte a favor | |
| Suplementos de yodo en la gestación y en la lactancia | Débil en contra | |
| Consejos | ||
| Actividad física y deporte | Débil a favor | |
| Apoyo a la lactancia materna | Fuerte a favor | |
| Hipercolesterolemia | B | |
| Prevención de la hipertensión arterial | A | |
| Prevención del consumo de tabaco en la adolescencia | Fuerte a favor | |
| Prevención del embarazo no deseado y de las infecciones de transmisión sexual en los adolescentes | B | |
| Prevención de lesiones infantiles por accidente doméstico | B | |
| Prevención de lesiones infantiles por accidentes de tráfico | B | |
| Prevención del síndrome de muerte súbita en el lactante - posición | A | |
| Prevención del síndrome de muerte súbita en el lactante - ambiente | B | |
| Visita prenatal | A | |
EHRN: enfermedad hemorrágica del recién nacido; GRADE: metodología GRADE, Disponible en: https://www.gradeworkinggroup.org/; USPSTF-US: Preventive Task Force, Disponible en: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/grade-definitions.
Categorías de las recomendaciones según el USPSTF 2012.
El USPSTF define 5 grados de recomendaciones:
A: Hay un grado de certeza alto de que el beneficio neto es importante.
B: Hay un grado de certeza alto de que el beneficio neto es moderado o un grado de certeza moderado de que el beneficio neto es de moderado a importante.
C: Hay al menos certeza moderada de que el beneficio neto es pequeño.
D: Hay un grado de certeza de moderado a alto de que la actividad no produce ningún beneficio neto o de que los daños superan a los beneficios.
I: Falta de evidencia o esta es de baja calidad o conflictiva y el balance riesgo-beneficio no se puede establecer.
Recomendaciones según la metodología GRADE:
Se recomienda utilizar: Fuerte a favor.
Se sugiere utilizar: Débil a favor.
Se recomienda no utilizar: Fuerte en contra.
Se sugiere no utilizar: Débil en contra.
El PAPI contiene un total de 339 temas sobre cuidados en salud infantil y adolescente desglosados en 9 tramos de edades diferentes, desde recién nacido hasta los 13-17 años. Son 194 temas de consejos variados para los familiares, 31 temas para niños mayores y adolescentes y 114 temas para profesionales de la salud infantil. Son temas resumidos seleccionando los consejos más valiosos y con un formato ameno. Aquellos temas sobre los que no hay evidencia científica suficiente están escritos por pediatras expertos referentes nacionales en vacunas, sueño infantil, nutrición, pediatría social, TDAH, integrantes del equipo de la web «Familia y Salud» y del grupo de trabajo de Educación para la Salud. Los temas de lactancia materna están escritos por pediatras miembros de la Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia (IHAN).
La AEPap considera que el PSI debe realizarse por el equipo de pediatría: pediatra y enfermero/a. Sería modélico si se pudiera disponer de enfermería especialista en pediatría28,29. En la Ley Orgánica 8/2015, de 22 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia, se aboga por garantizar a los menores una protección uniforme en todo el territorio del Estado y se desarrolla y refuerza el derecho del menor a que su interés superior sea prioritario, principio fundamental en esta materia30,31. Pese a ello, hay comunidades autónomas como Andalucía y ciertas zonas de Madrid que no disponen de consultas específicas, ni tampoco de profesionales de enfermería de pediatría designados para realizar esta labor de forma diferenciada32,33.
La labor de enfermería controlando la somatometría, la agudeza visual, la audición, la valoración del desarrollo, etc., administrando las vacunas y proporcionando los consejos de promoción y prevención de salud, se complementa con la labor del médico especializado en pediatría. El pediatra es el responsable, de forma específica, de realizar la exploración física completa, de recetar las vacunas adecuadas para cada edad, de solicitar los exámenes complementarios y de pautar los medicamentos necesarios que el paciente precise. No es necesaria la exploración física de los niños por el pediatra en todas las revisiones programadas, como se sugiere en la tabla 4.
Los niños/as y adolescentes estarán mejor atendidos por el equipo pediátrico del centro de salud trabajando puerta con puerta y en proporción uno a uno, equipo formado por el/la enfermera de pediatría y el/la pediatra34. Son necesarios e imprescindibles un profesional de cada estamento, un/a pediatra y un/a enfermero/a de pediatría para cada cupo, de forma que las competencias específicas de cada estamento se potencien en cada acto asistencial programado de revisión de salud infantojuvenil35. De esta forma será posible, en un único acto clínico revisar el adecuado crecimiento y desarrollo, revisar el calendario vacunal, actualizar los consejos de salud y además renovar los tratamientos farmacológicos al detectar de forma precoz las alteraciones de la salud e instaurar con rapidez el tratamiento oportuno.
La AEPap propone en el PAPI que las actividades deben realizarse en consultas específicas de pediatría, con salas de espera independientes de los adultos y humanizadas para los menores.
La OMS considera primordial empoderar a las personas, familias y comunidades para que optimicen su salud al convertirlas en cuidadoras de sí mismas y de otros, dotándolas de herramientas que protegen el bienestar. La promoción de la salud incluye una amplia gama de intervenciones sociales y medioambientales destinadas a beneficiar y proteger la calidad de vida de cada una de las personas13.
Por todo ello se decide plasmar el PAPI en formato de app para dispositivos móviles gratuita, como método innovador de divulgación de salud infantojuvenil. Esta aplicación para teléfonos móviles dispone de información sobre consejos de crianza para los familiares, consejos sobre estilos de vida saludable para los niños/as y adolescentes e información concreta por edades sobre cómo realizar las revisiones del PSI para los profesionales sanitarios de los equipos de pediatría de AP (fig. 1).
Los 3 elementos principales de la AP de salud descritos en la Declaración de Astaná de 2018 son los siguientes13:
- 1.
Satisfacer las necesidades de las personas mediante la prestación de servicios de salud amplios e integrados (incluidos los servicios de promoción, protección y prevención), priorizar la atención primaria de salud y las funciones esenciales de salud pública.
- 2.
Abordar de manera sistemática los determinantes más amplios de la salud (incluidos los factores sociales, económicos y medioambientales, así como las características y los comportamientos individuales).
- 3.
Empoderar a las personas, familias y comunidades para que optimicen su salud al convertirlas en defensoras de las políticas que promueven y protegen la salud y el bienestar, en codesarrolladoras de los servicios de salud y sociales, y en cuidadoras de sí mismas y de otros (fig. 2).
Figura 2.Directrices de la OMS sobre intervenciones de autocuidados para la salud y el bienestar: mejores resultados asociados a las intervenciones de autocuidados. Revisión 2022: resumen ejecutivo (WHO guideline on self-care interventions for health and well-being, 2022 revision: executive summary). Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2022. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Disponible en: https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1438249/retrieve.
(0,12MB).
Con las intervenciones de autocuidado, se hace posible aumentar las opciones y la autonomía de los usuarios cuando son accesibles, adecuadas y asequibles. Las intervenciones representan un impulso significativo hacia una mayor autodeterminación, autoeficacia, autonomía y participación en la salud, tanto para las personas que se ocupan de sí mismas, como para las que se ocupan de otro13.
La OMS dice en su declaración sobre buenas prácticas: «Todas las intervenciones de autocuidado para la salud deben ir acompañadas de información comprensible y procesable sobre la propia intervención en formatos accesibles, así como de la manera de vincularlas a los servicios de salud en establecimientos o servicios comunitarios pertinentes. Asimismo, debe existir la oportunidad de interactuar con un profesional de la salud u otro personal capacitado en la materia para respaldar las decisiones relativas a la intervención y su uso». Lo ideal es el consejo del pediatra y de la/o enfermera/o de pediatría durante las revisiones, personalizando de esta forma en cada niño/a y adolescente los contenidos de la app13.
El tiempo dedicado a dar los múltiples consejos de salud nunca es suficiente en las abarrotadas consultas de los centros de salud de nuestro país. Con el novedoso formato de aplicación para dispositivos móviles, se busca prolongar el tiempo en que los familiares tienen acceso a los consejos de crianza elaborados por los pediatras referentes nacionales de cada materia, con la intención de fomentar y prolongar las intervenciones intensivas individuales. Las intervenciones intensivas individuales o en grupo (múltiples sesiones de 30 o más minutos) presentan mejores resultados a corto y largo plazo que las intervenciones de corta y moderada duración36.
La AEPap ha elegido diseñar el programa en formato de aplicación para dispositivos móviles para facilitar y mejorar la transmisión de la información sobre prevención de la enfermedad. También ha querido que sea una aplicación gratuita para favorecer el acceso ilimitado a todas las familias a los consejos de crianza escritos por pediatras de AP. Es un formato moderno, manejable, estructurado y dinámico que busca empoderar a los padres y a las madres, entregando todos los temas de salud de su hijo/a juntos a través de un sencillo código QR para iniciar la descarga del programa, sin necesidad de usar más papeles.
Esta aplicación pretende ser una herramienta de ayuda para paliar la falta de tiempo y la escasez de recursos humanos de los centros de salud, unificando por edades los consejos de salud de las diferentes revisiones del PSI. De esta forma las familias podrán consultar las recomendaciones siempre que lo necesiten, en su domicilio o antes de hacer la revisión correspondiente a su hijo/a para consultar las dudas (fig. 3).
La AEPap desea que esta nueva herramienta sea de utilidad tanto para los profesionales como para las familias. La app se denomina «Salud Infantil» y está disponible desde el mes de septiembre del 2022 en el App Store® o Play Store® para los dispositivos móviles. Se puede descargar también a través de un código QR (fig. 4).
Financiación
El presente trabajo no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Marta Esther Vázquez Fernández, Catalina Núñez Jiménez, Ana Fierro Urturi, Cristina García de Ribera, Elena Santamaría Marcos, Fátima Muñoz Velasco, Margarita Escudero Lirio, María Alfaro González, María José García Mérida, María Tríguez García, María Rosa Pavo García, María Esther Serrano Poveda, Elena Fernández Segura, Nieves Nieto del Rincón, Carolina Hernández-Carrillo Rodríguez, Ana María Lorente García Mauriño, Paloma de la Calle Tejerina, Ana Garach Gómez, Teresa Cenarro Guerrero, Juan Rodríguez Delgado, Esther Ruíz Chércoles, Laura García Soto, José María Mengual Gil, Julia Colomer Revuelta, Olga Cortés Rico, María Jesús Esparza Olcina, José Galve Sánchez-Ventura, Ana Gallego Iborra, José Ignacio Pérez Candás, Ángel Carrasco Sanz, María de los Ángeles Ordóñez Alonso, Narcisa Palomino Urda, Manuela Sánchez Echenique, Ignacio Cruz Navarro, Clara García Cendón, Judith Montañez Arteaga, Gema Perera de León, José Miguel García Cruz, Rufino Hergueta Lendínez, Cecilia Matilde Gómez Málaga, Francisco Javier Soriano Faura, Lourdes Aguilera López, Edurne Ciriza Barea, Francisco Javier Navarro Quesada, Ángel Hernández Merino, José Murcia García, Mireia Cortada Gracia y Ramón Ugarte Líbano.
