Introducción
En España se ha producido una disminución importante en la incidencia de diagnósticos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en niños, debido a la reducción drástica de la trasmisión vertical, la principal vía de contagio en la población infantil. Las medidas preventivas utilizadas son:
1.Cribado universal de las mujeres embarazadas.
2.Administración de zidovudina a la embarazada en el momento del parto y posteriormente al niño durante 6 semanas.
3.Administración de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) a las madres durante el embarazo.
zEl creciente fenómeno de la inmigración está cambiando la epidemiología. La inmigración en España procede fundamentalmente de países de Latinoamérica, del continente africano y de Europa del este, personas que con frecuencia sufren unas condiciones precarias, además de proceder de países donde las condiciones sanitarias son peores a las de España, y con una mayor prevalencia de infección por el VIH 1. Actualmente el aumento tan significativo de inmigrantes en España y sobre todo en los grandes núcleos urbanos se ha notado en la población atendida en pediatría. Con el objetivo de determinar el impacto de la asistencia en la población con VIH pediátrica se ha pretendido analizar la tendencia epidemiológica y conocer las características clínicas, inmunológicas y virológicas de esta población.
Pacientes y métodos
Se ha realizado un estudio retrospectivo por medio de la revisión de historias de niños infectados por el VIH en nueve centros hospitalarios de la comunidad de Madrid, los cuales abarcan a la mayoría de los niños infectados en Madrid. Se han recogido datos tanto clínicos, estadio según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2, inmunológicos, virológicos y epidemiológicos. Se ha considerado inmigrante a todo niño nacido en otro país diferente a España o que alguno de sus padres sea inmigrante reciente (en los últimos 10 años). Para observar los cambios producidos con el tiempo se ha dividido en dos períodos: período A (niños diagnosticados desde 1997 a 2000) y período B (desde 2001 a agosto de 2004). Se realiza desde el año 1997, porque es el momento en que se introduce el TARGA y se produce una disminución significativa de los nuevos diagnósticos de infección por el VIH. Se ha realizado una comparación en lo que respecta a edad, carga viral, CD4, estadio CDC al diagnóstico entre inmigrantes y no inmigrantes. Se han considerado hospitales céntricos de Madrid los siguientes: Hospital Universitario 12 de Octubre, Hospital Universitario La Paz, Hospital Carlos III, Hospital Niño Jesús y Hospital Universitario Gregorio Marañón. Se han considerado hospitales periféricos de la Comunidad Autónoma de Madrid: Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, Hospital de Getafe, Hospital de Móstoles y Hospital de Leganés.
Se ha realizado un análisis estadístico de comparación de variables cualitativas con la chi cuadrado (χ2), y corrección de Fisher para muestras pequeñas. Las variables cuantitativas se han comparado mediante t de Student y la U de Mann-Whitney.
Resultados
Se han identificado 97 nuevos casos diagnosticados de infección por el VIH en Madrid desde 1997, 33 (34 %) inmigrantes frente a 64 (66 %) autóctonos. Comparando ambos períodos, en el período A (del año 1997 al año 2000) hubo 19 casos de inmigrantes y 53 en no inmigrantes, representando los inmigrantes el 26 % del total. En el período B (del año 2001 a 2004) se diagnosticaron 14 inmigrantes y 11 autóctonos, por lo que correspondía al 56 % del total, por lo que el aumento del porcentaje de diagnósticos en inmigrantes comparando los dos períodos era significativo (p = 0,013). En la figura 1 se pueden observar los casos de diagnósticos por año y cómo se produce el aumento de diagnósticos de infección por el VIH en inmigrantes con respecto a los autóctonos.
Figura 1. Diagnósticos por año en niños de padres inmigrantes y no inmigrantes.
El tipo de transmisión era vertical en 93 casos, 2 casos se debían a infección por hemoderivados en 2 niños inmigrantes en su país de origen, 1 caso por transmisión heterosexual y 1 caso desconocido. En todos los autóctonos, el tipo de transmisión era vertical. Todos los casos de trasmisión vertical nacidos en España habían fallado en alguna de las medidas preventivas indicadas en el embarazo o el parto.
La procedencia de los inmigrantes por zonas ha sido: 51 %, Latinoamérica; 27 %, subsaharianos; 15 %, Magreb, y 6 %, Europa del este. Por países en Latinoamérica: 2 de Belice, 3 colombianos, 4 ecuatorianos, 3 guatemaltecos, 4 hondureños, 1 peruano.
Subsaharianos: 8 guineanos y 1 de Zaire. Del Magreb: 5 marroquíes. Europa del este: 2 rumanos.
De los 33 inmigrantes, 15 (45 %) han nacido en España y han sido seguidos desde el nacimiento; el resto (18 [55 %]) han nacido en su país de origen.
La distribución por áreas sanitarias, si se divide en áreas céntricas y de la periferia, se obtiene que 82 niños eran diagnosticados en hospitales céntricos, de los cuales 23 eran inmigrantes (28 %). En los hospitales periféricos el diagnóstico de infección por el VIH se realizó en 15 casos, cinco inmigrantes (66 %), por lo que se concluye que hay mayor número de inmigrantes en la periferia, siendo significativo (p = 0,0037). La mediana de edad al diagnóstico era de 1,7 (rango: 0-16) en inmigrantes y de 1,6 (rango: 0-14) en no inmigrantes. En el período A, la mediana de edad de diagnóstico de los inmigrantes infectados era 1,7 (rango: 0-10) y en no inmigrantes de 1,2 (rango: 0-14). En el período B, la mediana de edad en inmigrantes era 1,62 (rango: 0-16) y en no inmigrantes 5,4 (rango: 0-11).
La edad de diagnóstico es igual en el período A (p = 0,838) y en el período B (p = 0,681) tanto en inmigrantes como en los no inmigrantes. Los no inmigrantes eran diagnosticados a la misma edad (p = 0,298) tanto en el período A como en el B, al igual que los inmigrantes (p = 0,716). Por lo tanto, se puede concluir que desde 1997 no ha cambiado la edad de diagnóstico de los niños con infección por el VIH y tampoco hay diferencias significativas entre inmigrantes y no inmigrantes en la edad de diagnóstico.
Se evaluó el estadio clínico CDC, en el período A 34 pacientes estaban en estadio A (24 españoles frente a 10 inmigrantes) y en estadios sintomáticos B o C 31 niños (25 españoles y 6 inmigrantes). En el período B en estadio A se encontraban 12 niños (6 españoles y 6 inmigrantes) y en estadios B o C 4 niños (3 españoles y 1 inmigrante). No se han encontrado diferencias significativas en el estadio al diagnóstico entre inmigrantes y no inmigrantes tanto en el período A (p = 0,60) como en el período B (p = 1) (tabla 1).
En lo que respecta a la carga viral y el número y porcentaje de CD4 no hubo diferencias significativas entre inmigrantes y no inmigrantes al diagnóstico. La media de carga viral de toda la serie, inmigrantes y no inmigrantes, era al diagnóstico de 4,49 log ± 0,1 y la mediana 4,7 log (rango: 1,7-6,54). El número de CD4 al diagnóstico era 1.011 células/μl ± 108, mediana de 840 células/μl (rango: 1-4.797). El porcentaje de CD4 global era de media 24,1 % ± 1,7 y mediana 22,2 % (rango: 0,1-59). En la tabla 2 se describen los CD4 tanto en número absoluto como porcentaje y la carga viral de inmigrantes y españoles, en ambos períodos.
Discusión
Los cambios que se están produciendo en la Comunidad de Madrid debido al incremento de la población inmigrante en los últimos años 3, han hecho aumentar también la población pediátrica. Según datos del Instituto Nacional de Estadística, el porcentaje de nacimientos de madre extranjera respecto al total de nacimientos en la Comunidad de Madrid en 1998 fue de 7,72 % aumentando en el año 2003 al 18,52 %. Se ha podido observar una tendencia hacia un mayor porcentaje de niños inmigrantes diagnosticados de VIH comparado con los autóctonos. Hay que añadir que los hijos de inmigrantes que han nacido en España se deberían beneficiar de las medidas preventivas aplicadas en nuestro país, pero muchos de ellos por limitación para la atención médica, bien por miedo legal, problemas de comunicación o situación precaria tras su reciente llegada, no llegan a favorecerse de estas medidas.
Así, hay que destacar que el tipo de transmisión es vertical, excepto en 2 casos que fue transmisión parenteral por transfusión de hemoderivados en su país de origen, en concreto Rumania, y un caso de transmisión heterosexual de una niña de origen marroquí obligada a practicar la prostitución.
En Madrid la población inmigrante se asienta en zonas periféricas como se refleja en los diferentes hospitales de nuestra cohorte. La proporción de inmigrantes en los hospitales periurbanos es mayor que en hospitales céntricos, incluso en alguno de ellos los inmigrantes son mayoritariamente de un mismo continente.
A pesar de las diferencias entre inmigrantes y españoles, nosotros no encontramos diferencias en lo que respecta a edad de diagnóstico, situación inmunológica, virológica y clínica de estos pacientes. Por lo que se puede concluir que tanto inmigrantes como españoles tienen las mismas características en lo que respecta a su infección por el VIH.
Sería interesante realizar más estudios prospectivos para evaluar condiciones epidemiológicas como vivienda, núcleo familiar, tipo de transmisión de los padres, nivel de estudios y estado laboral de éstos, además de evolución de la infección por el VIH, y compararlo con los niños no inmigrantes para ver si existen diferencias en este colectivo.
Grupo de trabajo de la Cohorte de niños con infección por el VIH de Madrid
J. Beceiro (Hospital de Alcalá de Henares, Madrid), C. Calvo (Hospital de Leganés, Madrid), M.I. de José (Hospital Universitario La Paz, Madrid), P. Martín-Fontelos y M.J. Mellado (Hospital Carlos III, Madrid), D. Gurbindo, M.L. Navarro y M.A. Muñoz-Fernández (Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid), J. Martínez (Hospital Niño Jesús, Madrid), B. Rubio (Hospital de Getafe, Madrid), M.A. Roa (Hospital de Móstoles, Madrid).
Agradecimientos
El trabajo de este artículo ha sido financiado con: una beca de ayuda a la investigación de GSK y una beca de la Fundación para la Investigación y Prevención del SIDA en España (FIPSE), beca 36405/03.
