La canalización de venas centrales es un procedimiento esencial en los niños críticamente enfermos. Sin embargo, en neonatos y lactantes pequeños, debido al menor calibre de los vasos y la proximidad de otras estructuras (sobre todo en los accesos a vena yugular interna y subclavia) es una técnica difícil y con mayor riesgo de complicaciones mecánicas inmediatas (múltiples intentos, punción arterial, neumotórax)1. Para la localización y la punción venosa, tradicionalmente se han utilizado una serie de referencias anatómicas externas que varían según la vena y el abordaje elegidos (técnica a ciegas)2. Actualmente, se recomienda la utilización de la ecografía (ECO) para localizar las estructuras vasculares y guiar la punción venosa, tanto en adultos como en niños, ya que ha demostrado aumentar la tasa de éxitos y reducir el número de intentos de punción y las complicaciones mecánicas inmediatas3-6.

En neonatos y lactantes pequeños, la experiencia en la canalización de vías centrales guiada por ECO es menor. El abordaje más habitual es el transversal fuera de plano de la vena yugular interna, refiriéndose una tasa de éxitos menor que a otras edades debido a la dificultad técnica impuesta por el pequeño tamaño del vaso, el espacio escaso para maniobrar y la tendencia al colapso de la vena yugular interna con la respiración y con una mínima presión del transductor. Actualmente, sobre la base de la evidencia existente no puede recomendarse su uso rutinario, aunque la metodología de los estudios de los que deriva esta conclusión ha sido criticada por algunos autores7,8.

En los últimos años, se ha propuesto un nuevo abordaje consistente en la canalización del tronco braquiocefálico (TBC) desde la zona supraclavicular, que podría ofrecer ventajas en estos pacientes. El TBC es la vena de mayor calibre accesible a la canalización percutánea y su visualización con ECO en niños pequeños es sencilla debido a su situación superficial. Tiene la ventaja de permitir un abordaje longitudinal en plano con control de la aguja en todo momento, habiéndose demostrado buenos resultados en anestesia pediátrica9-12. Sin embargo, la experiencia con este abordaje es muy escasa en neonatos y lactantes pequeños críticamente enfermos13, por lo que consideramos de interés la presentación de nuestra experiencia preliminar en una serie de neonatos y lactantes muy pequeños.

Tipo de estudio: serie de casos consecutivos.

Pacientes: los neonatos y lactantes con peso inferior a 5kg en los que ha canalizado el TBC en el periodo de abril del 2014 a enero del 2015. No se ha excluido ningún paciente.

Procedimiento: la indicación fue realizada por el equipo médico responsable de cada paciente, teniendo en cuenta su situación clínica y los accesos venosos disponibles. Se realizó bajo sedoanalgesia y con la técnica Seldinguer convencional en condiciones estériles. El lactante se colocó en posición de Trendelenburg a –30°, con un rodete debajo de los hombros y la cabeza rotada 45° al lado contralateral al de la canalización. Se utilizó un ecógrafo portátil (Vivid i General Electrics, Haifa, Israel) equipado con sonda lineal de 12Hz y microcónvex de 8Hz. Se realizó una exploración en 2D y Doppler-color de las venas yugulares, subclavia y TBC para definir la anatomía, el calibre de los vasos y su permeabilidad. Para la visualización del TBC primero se obtiene un plano transversal de la yugular y la carótida internas, se desliza el transductor inferiormente siguiendo la vena yugular interna hasta la fosa supraclavicular y se bascula hacia adelante (o anterior) para visualizar la vena subclavia y el TBC en su eje largo (fig. 1). Para definir una trayectoria segura de la aguja, deben identificarse mediante la maniobra de basculación primero la arteria subclavia y, posteriormente, la vena subclavia y el TBC (fig. 1). Además, debe identificarse la pleura y, en caso de canalizar el TBC izquierdo, el arco aórtico (figs. 1 y 2). A continuación, se procede a la punción con una aguja introductora de 22 gauges bajo visualización directa en plano desde la lateral de la fosa supraclavicular, que se dirige hacia el vaso evitando el resto de las estructuras (fig. 2A). Una vez que se consigue aspirar sangre sin resistencia, se introduce una guía metálica flexible y se completa la canalización venosa de la forma habitual. En nuestros casos, hemos utilizado una guía recta de 0,46mm de diámetro. La posición de la guía, del dilatador y del catéter se puede comprobar con la ecografía durante el procedimiento (fig. 2B). El tamaño del catéter se elige en función del calibre del vaso, de forma que del diámetro externo del catéter no supere aproximadamente un tercio de la luz del TBC. En nuestra serie, utilizamos catéteres venosos centrales (CVC) bilumen de 3 French/6cm y 4 French/8cm. Tras la canalización, la posición del CVC se comprobó con radiografía (fig. 2C).

Figura 1.

Exploración ecográfica del TBC derecho. A) Plano transversal de la yugular interna y carótida derechas. B) Deslizando el transductor siguiendo la yugular interna se identifica la arteria subclavia. C) Angulando el transductor hacia anterior se obtiene el eje longitudinal de la vena subclavia y su continuación al TBC.

* Indica la pleura.

(0.1MB).

Figura 2.

Canalización del TBC izquierdo. A) Plano longitudinal del TBC izquierdo. B) Control de la posición del CVC intraprocedimiento. Nótese la estrecha relación entre el TBC izquierdo y el arco aórtico. C) Posición final del CVC en la parte superior de la VCS.

* Indica la punta de la aguja penetrando en el vaso.

(0.1MB).

Se incluyeron a 6 pacientes con una mediana (rango) de peso de 2,1 (0,94-4,1) kg y edad de 1,9 (0,6-4) meses (tabla 1). En 4 de ellos, la indicación de la técnica fue la imposibilidad de canalizar ningún otro acceso venoso central (incluida la vena yugular mediante técnica ecoguiada), mientras que en 2 el procedimiento fue electivo tras haber explorado con ecografía el resto de las venas. En 3 pacientes se canalizó el TBC derecho y en los otros 3 el TBC izquierdo. En 4 pacientes se consiguió la canalización en el primer intento mientras que en los otros 2 pacientes se precisaron 2 intentos. Los CVC se mantuvieron 9 (6-15) días, tomándose muestras para cultivo en el momento de su retirada. No se observaron complicaciones relacionadas con la canalización ni con la permanencia del catéter; los pacientes no presentaron signos de infección relacionada con el catéter y los cultivos de la punta del catéter fueron negativos.

La canalización venosa central es un procedimiento esencial para la monitorización y el tratamiento de los niños gravemente enfermos que no está exento de complicaciones2. En niños, por su menor dificultad técnica y tasa de complicaciones tradicionalmente se ha utilizado el acceso femoral14. Sin embargo, hoy se reconoce que no existe un acceso venoso central ideal para todos los niños y que este debería elegirse después de valorar la indicación de la técnica, las características del niño y el resultado de la exploración con ECO del capital venoso del paciente. Las guías recomiendan el acceso ecoguiado siempre que esté disponible3.

Los neonatos y lactantes pequeños son los pacientes en los que la canalización venosa central es más complicada y arriesgada, por lo que es preciso utilizar en ellos las técnicas más eficaces y seguras15. La vena femoral presenta variaciones anatómicas en cuanto a su posición relativa a la arteria femoral y tiene un calibre muy pequeño en el neonato y lactante pequeño (aproximadamente un 50% menor que la yugular interna)16, lo que se traduce en un riesgo elevado de punción arterial y dificultades para introducir la guía y el catéter. En cuanto a las venas torácicas, la yugular interna puede ser muy difícil de canalizar, ya que se colapsa con la respiración y una mínima presión del transductor. Si bien el uso de la ECO para localizar las estructuras vasculares y guiar la punción ha disminuido la incidencia de complicaciones en el acceso femoral15,17, su uso en el acceso yugular no ha mostrado una clara superioridad7,15,18, posiblemente debido a que el espacio para maniobrar con la sonda es muy limitado, lo que obliga en la mayoría de los casos a un abordaje transversal fuera de plano sin control directo de la punta de la aguja1. La canalización de la vena subclavia por referencias anatómicas se asocia a mayores tasas de neumotórax y hemotórax, por lo que no se recomienda como acceso de primera elección en niños19. La utilización de la ECO para canalizar la subclavia puede mejorar los resultados al permitir una visualización directa de las estructuras vasculares, la aguja y la pleura durante el procedimiento. Sin embargo, la ECO es problemática durante el abordaje subclavicular tradicional, ya que la clavícula supone una barrera para el ultrasonido y puede impedir controlar la aguja durante el procedimiento. Además, al tener que pasar la guía y el catéter bajo la clavícula, puede producirse el acodamiento de la guía o el catéter, lo que a veces imposibilita la canalización pese a haber puncionado correctamente el vaso.

Recientemente se ha descrito el abordaje supraclavicular del TBC, que podría ofrecer ventajas respecto a los accesos clásicos, sobre todo en neonatos y lactantes pequeños. El TBC es la vena de mayor calibre en niños menores de 6 años y puede abordarse por vía supraclavicular con la ayuda de la ECO. Ello permite visualizar la vena en su eje largo sin obstáculos al ultrasonido y la introducción de la aguja, «en plano» con visualización directa de la trayectoria en todo momento (fig. 1). A diferencia de la yugular interna, el calibre del TBC no varía apenas con la respiración ni con la compresión externa o la movilización de los tejidos adyacentes, lo que facilita la inserción de la aguja. Además, a diferencia de la yugular interna, la canalización del TBC puede realizarse desde un lateral del paciente sin «competir» con el manejo de la vía aérea, lo cual es importante en lactantes y neonatos críticos donde el espacio para maniobrar en un campo estéril es muy escaso. Además, se ha demostrado útil en pacientes con diátesis hemorrágica, ya que la zona de punción supraclavicular se puede comprimir, lo que facilita la hemostasia20.

Hasta el momento, se han publicado varias series de pacientes pediátricos en los que se utilizó este abordaje, con excelentes resultados (tabla 2). Nuestra serie, aunque limitada en número, incluye a pacientes más pequeños que la mayoría de los publicados (edad media de 1,9 meses y peso medio de 2,1kg), siendo nuestros resultados concordantes con los previamente publicados en cuanto a tasa de éxito en la canalización (66% en el primer intento y 100% en el segundo intento) y complicaciones (0%) (tabla 2). Es reseñable el neonato de menor peso de la serie, un pretérmino de 25 semanas de edad gestacional con 940 g de peso y 28 días de vida en el momento de la canalización, que estaba sometido a ventilación mecánica invasiva y presentaba una sepsis nosocomial por Staphylococcus aureus. No disponía de ningún acceso vascular al haber fracasado múltiples intentos de canalización central y periférica (incluido el acceso femoral y yugular por disección, realizado por el cirujano vascular). En este paciente se consiguió el acceso al TBC izquierdo (que medía 3mm) en el primer intento, lo que permitió el tratamiento de su sepsis.

Como cualquier otra técnica nueva, es preciso conocer sus puntos críticos y tener en cuenta la curva de aprendizaje de la misma. Uno de los puntos críticos con la técnica descrita es mantener en todo momento un control visual de la aguja mientras se avanza hacia el vaso, lo que exige cierto grado de destreza y coordinación manual, ya que el plano ecográfico tiene un grosor de apenas 1mm y cualquier desplazamiento, por pequeño que sea, puede hacer perder la visión de la aguja con el riesgo potencial de complicaciones inmediatas (punción arterial, neumotórax, lesión de conducto torácico y lesión del plexo braquial). Por ello, la experiencia previa y el entrenamiento con la ECO son fundamentales antes de intentar este acceso21,22. Respecto a la elección del lado a canalizar, el TBC izquierdo ofrece ciertas ventajas respecto al derecho, ya que su trayectoria es más directa hacia la vena cava superior, lo que se ha correlacionado con mayores tasas de éxito en el primer intento y menor incidencia de malposición de la guía o el CVC11.

Nuestros resultados son limitados por el número de casos incluidos y por el hecho de que todas las canalizaciones fueron realizadas por uno de los autores con experiencia en la utilización de la ECO en neonatos y lactantes. Parece razonable que los profesionales adquieran la experiencia y habilidad suficientes con el manejo de la ECO y la canalización venosa central antes de intentar este nuevo acceso vascular. En cualquier caso, aunque los resultados parecen prometedores, no se puede considerar el acceso del TBC como de elección a día de hoy, ya que no existen estudios comparativos con otras técnicas de canalización ecoguiada. Hasta disponer de esos datos en nuestra opinión, el acceso de TBC debe considerarse como una técnica de rescate cuando fallan otros accesos y también como una alternativa si se anticipa un acceso vascular difícil tras valorar ecográficamente la anatomía venosa y las características particulares del paciente.

El acceso supraclavicular guiado por ecografía del TBC puede ser una alternativa factible y segura en neonatos y lactantes pequeños con accesos vasculares difíciles, cuando el profesional que la realiza tiene experiencia en la canalización venosa central guiada por ECO.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.