La obtención de una carga viral (CV) indetectable durante el embarazo es crucial para la prevención de la transmisión vertical (TV) del VIH. Sin embargo, resulta difícil en determinadas poblaciones, como los adolescentes infectados por TV, tratados con múltiples regímenes y que pueden presentar mal cumplimiento terapéutico. Raltegravir, el primer inhibidor de la integrasa aprobado en adultos, es un tratamiento virológicamente efectivo, tanto para pacientes naïve como para aquellos con múltiples resistencias, bien tolerado y con escasas interacciones farmacológicas1,2. Aunque todavía se necesitan más estudios acerca de su eficacia y seguridad en embarazadas, hay evidencia creciente de que puede inducir un rápido descenso en el ARN-VIH en mujeres embarazadas3,4.
Presentamos el caso de una mujer de 17 años de edad con coinfección VIH-1/VHC de TV, diagnosticada a los 18 meses de edad. Inició tratamiento antirretroviral a los 5 años con didanosina más estavudina y tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) con zidovudina, lamivudina y amprenavir un año después. Aunque inicialmente obtuvo una CV indetectable, la mala adhesión terapéutica provocó el fracaso virológico, a pesar de múltiples regímenes (didanosina, estavudina, efavirenz y nelfinavir). Desde los 10 hasta los 17 años se suspendió TARGA y la paciente mantuvo una CV entre 2.000-3.879 copias, con CD4 entre 823-422 y una situación clínica estable. Un estudio genotípico de resistencias mostró alta resistencia a nevirapina y efavirenz, sin resistencias significativas a otros antirretrovirales.
La paciente consultó a las 15 semanas de una gestación no programada, con 518 CD4/μl y una CV de 4282 copias/ml. Se inició tratamiento inmediato con lopinavir/ritonavir (LPV/r), zidovudina y lamivudina, aunque la paciente refirió mala adhesión y a las 36 semanas de edad gestacional la CV del VIH y el VHC eran, respectivamente, de 1.902 copias/ml y 4.700.000 copias/ml, con 633 CD4/μl. En un intento de obtener supresión virológica rápida, se añadió raltegravir (400mg dos veces al día) al tratamiento ya establecido. Tras una semana, se constató un descenso significativo de la viremia (1.103 copias/ml), obteniéndose una CV indetectable 2 semanas después (39 semanas de gestación), que se mantuvo hasta el momento del parto, que tuvo lugar por vía vaginal, a las 4 semanas de iniciar raltegravir. El recién nacido fue tratado según las recomendaciones actuales en nuestro medio5 y se ha descartado la infección por VIH al tener dos PCR negativas, una al mes de vida y otra a los 4 meses de vida.
Hemos evidenciado una supresión virológica rápida con buena tolerancia consistente con otros estudios3. Ante toda embarazada con fracaso virológico se debe siempre optimizar el tratamiento antirretroviral de acuerdo al estudio de resistencias, así como asegurar una buena tolerancia y adhesión antes de realizar cambios en la terapia antirretroviral.
Aunque son necesarios más datos acerca de la seguridad y la eficacia, este caso permite sumar evidencia preliminar acerca del uso seguro y eficaz del raltegravir en mujeres embarazadas con una carga viral elevada cercana al parto.
