La ingesta de cuerpos extraños es frecuente en la edad pediátrica, con una mayor incidencia en menores de 5 años. En la mayoría de los casos completan el recorrido por el trayecto intestinal sin presentar complicaciones. Sólo el 10−20% requiere extracción endoscópica, y menos del 1% requiere intervención quirúrgica1. Los objetos que se ingieren más frecuentemente son las monedas, seguido de piezas de juguetes, pilas de botón, agujas, etc.1–3. En general, los pacientes consultan en las primeras 36h de la ingesta, y el motivo más frecuente es el haber presenciado el accidente2. De ellos, el 50% está asintomático, y si aparece clínica, la sintomatología más frecuente es disfagia, odinofagia, sialorrea, dolor retroesternal o regurgitación. En algunos casos, cuando obstruyen la vía aérea, pueden manifestarse por tos, estridor y disnea, e incluso provocar la muerte del paciente1–3.
Se presenta el caso de un lactante varón de 8 meses de edad con tos continua y sibilancias de un mes de evolución, diagnosticado de bronquitis, que había recibido tratamiento broncodilatador sin presentar mejoría evidente. Acude a urgencias por aumento de la dificultad respiratoria en las últimas 24h.
En la exploración física al ingreso destaca un buen estado general, con taquipnea y leve tiraje subcostal. En la auscultación cardiopulmonar existe una hipoventilación marcada en hemitórax izquierdo y sibilancias diseminadas; el resto de la exploración es normal. En la radiografía de tórax anteroposterior se visualiza un cuerpo extraño punzante (imperdible abierto) localizado en la porción medial del hemitórax izquierdo con atelectasia masiva del pulmón izquierdo y derrame pleural ipsilateral (fig. 1). En la radiografía de tórax lateral (fig. 2) se localiza el objeto a nivel intraesofágico. Se desconoce el momento exacto de la ingesta, al no haberse presenciado por parte de los familiares episodio de atragantamiento o de sofocación.
Se decide su extracción por vía endoscópica y la colocación de un tubo de drenaje pleural. En la fibrobroncoscopia se observa la presencia de una lesión blanquecina a la altura de la salida del bronquio principal izquierdo, que obstruye el 90% de la luz bronquial.
El diagnóstico fue de cuerpo extraño intraesofágico, con perforación de la pared del esófago y afectación del bronquio principal izquierdo, que provocó una reacción inflamatoria tipo granulomatosa.
Ingresa en la unidad de cuidados intensivos pediátricos intubado por broncoespasmo grave durante la anestesia y se conecta a ventilación mecánica. Se inician antibióticos y corticoides intravenosos con mejoría progresiva, que permite su extubación al 8.o día. Se completa corticoterapia oral de 0,6mg/kg/día durante 21 días, en pauta descendente. A los 6 meses del alta presenta resolución casi completa del granuloma bronquial, evidenciándose mediante fibrobroncoscopia una mínima lesión residual.
Motivo frecuente de consulta en urgencias es la ingesta de cuerpos extraños. El riesgo derivado depende del tamaño, forma, composición y localización del objeto, así como del tiempo transcurrido hasta su diagnóstico2.
Tan solo el 20% de los cuerpos extraños ingeridos quedan alojados en el esófago y tienden a localizarse en zonas de estrechamiento fisiológico3,4. El principal riesgo es la producción de ulceraciones esofágicas que pueden complicarse con estenosis o perforación. Los cuerpos extraños alojados en el tercio superior o medio del esófago deben extraerse siempre mediante endoscopia urgente, al igual que los cuerpos extraños punzantes independientemente de su posición intraesofágica. Si el cuerpo extraño está alojado en el tercio inferior del esófago, no es punzante y el paciente está asintomático, puede realizarse un seguimiento hospitalario radiológico y clínico por un máximo de 12h. Solo el 25–30% pasará al estómago de forma espontánea y sin complicaciones5. En este caso, el retraso en el diagnóstico provocó una grave complicación respiratoria.
Es importante prestar especial atención a la composición de los cuerpos extraños ingeridos por la toxicidad que estos pueden conllevar6, así como la ingesta de varios objetos imantados7 o punzantes, por el alto riesgo de perforación que pueden presentar (15–35%). Los objetos punzantes que los niños ingieren más comúnmente son alfileres, agujas y clips, que representan entre el 5−30% de la ingestión total de objetos. Si provocan perforación esofágica, generalmente aparecerá fiebre, taquicardia, crepitación cervical, neumomediastino y hemorragia gastrointestinal. Nuestro paciente no presentó síntomas de perforación esofágica y el cuadro clínico inició como una bronquitis de evolución tórpida.
Las complicaciones por perforación esofágica producidas por un cuerpo extraño pueden ser variadas en función de la estructura mediastínica adyacente a la que afecten. Se han descrito casos de pericarditis8, mediastinitis9, e incluso la formación de fístulas traqueoesofágicas10 de origen traumático.
