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Vol. 72. Núm. 5.
Páginas 354.e1-354.e34 (Mayo 2010)
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Vol. 72. Núm. 5.
Páginas 354.e1-354.e34 (Mayo 2010)
Asociación Española de Pediatría
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Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (VI): pronóstico en la bronquiolitis aguda. Revisión de la evidencia científica
Consensus conference on acute bronchiolitis (VI): prognosis of acute bronchiolitis. Review of scientific evidence
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C. Ochoa Sangradora,
Autor para correspondencia
cochoas@meditex.es

Autor para correspondencia.
, J. González de Diosb, Grupo de Revisión del Proyecto aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuación)
a Servicio de Pediatría, Hospital Virgen de la Concha, Zamora, España
b Servicio de Pediatría, Departamento de Pediatría, Hospital de Torrevieja, Universidad Miguel Hernández, Alicante, España
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Tabla 1. Tabla simplificada de evidencias sobre factores pronósticos de gravedad en bronquiolitis
Tabla 2. Tabla simplificada de evidencias sobre escalas de valoración de síntomas o gravedad
Tabla 3. Tabla simplificada de los trabajos sobre frecuencia de asma posbronquiolitis
Tabla 4. Tabla simplificada de los trabajos sobre factores de riesgo de asma posbronquiolitis
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Resumen

Presentamos una revisión de la evidencia sobre pronóstico de la bronquiolitis aguda, factores de riesgo de formas graves, escalas de valoración de síntomas o gravedad y riesgo de asma postbronquiolitis. En pacientes ingresados son factores de riesgo documentados de estancias prolongadas o ingreso en UCIP: la displasia broncopulmonar y/o enfermedad pulmonar crónica, la prematuridad, las cardiopatías congénitas y la edad menor de 3 meses. Otros factores de riesgo menos documentados son la exposición a tabaco, el antecedente de ventilación mecánica neonatal, la lactancia materna de menos de 4 meses, la coinfección vírica y otras enfermedades crónicas. Son marcadores de gravedad: el aspecto tóxico, la taquipnea, la hipoxia, la presencia de atelectasia o infiltrado en la radiografía de tórax, el trabajo respiratorio aumentado, los signos de deshidratación, la taquicardia y la fiebre. Aunque existen diversos modelos predictivos de gravedad, ninguno ha mostrado suficiente validez predictiva como para recomendar su uso en la práctica clínica. Contamos con diversas escalas de valoración de síntomas o gravedad, ninguna ha demostrado ser más válida o precisa como para recomendar su aplicación preferente en la práctica clínica. Parece existir una consistente y fuerte asociación entre ingreso por bronquiolitis y episodios de sibilantes recurrentes en los primeros 5 años de vida. Sin embargo, no está claro si en años posteriores dicha asociación se prolonga, existiendo información discordante sobre la asociación entre bronquiolitis y asma.

Palabras clave:
Bronquiolitis
Pronóstico
Escalas de valoración de síntomas
Revisión sistemática
Abstract

We present a review of the evidence on prognosis of acute bronchiolitis, risk factors for severe forms, symptom or severity scores and risk of post-bronchiolitis asthma. Documented risk factors of long stay or PICU admission in hospitalized patients are: bronchopulmonary dysplasia and/or chronic lung disease, prematurity, congenital heart disease and age less than 3 months. Other less well documented risk factors are: tobacco exposure, history of neonatal mechanical ventilation, breastfeeding for less than 4 months, viral co-infection and other chronic diseases. There are several markers of severity: toxic appearance, tachypnea, hypoxia, atelectasis or infiltrate on chest radiograph, increased breathing effort, signs of dehydration, tachycardia and fever. Although we have some predictive models of severity, none has shown sufficient predictive validity to recommend its use in clinical practice. While there are different symptom or severity scores, none has proven to be valid or accurate enough to recommend their preferable application in clinical practice. There seems to be a consistent and strong association between admission due to bronchiolitis and recurrent episodes of wheezing in the first five years of life. However it is unclear whether this association continues in subsequent years, as there are discordant data on the association between bronchiolitis and asthma.

Keywords:
Viral bronchiolitis
Prognosis
Severity of illness index
Systematic review
Texto completo

Presentamos una revisión de la evidencia sobre pronóstico de la bronquiolitis aguda: factores de riesgo de formas graves, escalas de valoración de síntomas o gravedad y riesgo de asma postbronquiolitis. Esta revisión forma parte de la documentación elaborada para la «Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda», en el que se sustenta el estudio de idoneidad del proyecto titulado «Variabilidad e idoneidad del manejo diagnóstico y terapéutico de la bronquiolitis aguda» (estudio «aBREVIADo»: BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y ADecuación). La metodología de la revisión ha sido publicada en un artículo previo de esta serie1.

Introducción

La bronquiolitis aguda (BA) es la principal causa de ingreso por infección respiratoria aguda (IRA) de vías bajas en el niño menor de 2 años. Es una entidad respiratoria de diagnóstico clínico, que se presenta habitualmente con rinitis, dificultad respiratoria, tos, rechazo de alimentación, irritabilidad y, en lactantes muy pequeños, apneas. Estos hallazgos clínicos, junto con la existencia de sibilantes y/o crepitantes en la auscultación, permiten realizar el diagnóstico. La BA tiene lugar en lactantes menores de 2 años, más frecuentemente entre los 3–6 meses de vida, en asociación con epidemias de infecciones virales en los meses de otoño e invierno, principalmente por el virus respiratorio sincitial (VRS).

La carga de la enfermedad es importante. La mayoría de los lactantes se infectan por el VRS en los primeros años de vida, aunque solo una parte de ellos presentan síntomas de BA. La mayoría de los casos son autolimitados, persistiendo los síntomas entre 3–7 días, pudiendo ser manejados en su domicilio con medidas sintomáticas. El ingreso hospitalario suele estar motivado por la necesidad de recibir cuidados como la administración de oxígeno suplementario, la aspiración de secreciones o la alimentación enteral o parenteral. Excepcionalmente los pacientes con BA pueden presentar fallo respiratorio y precisar asistencia respiratoria. En función del nivel de cuidados que requiera el paciente podemos clasificar las BA como leves (manejo ambulatorio), moderadas (precisan hospitalización) o graves (presentan fallo respiratorio que requiere ventilación asistida).

Los niños de menor edad y los que tienen problemas médicos previos (prematuridad, cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar crónica o displasia broncopulmonar, etc.) son más susceptibles de tener enfermedad grave y mayor riesgo de ingreso hospitalario o asistencia respiratoria. La identificación de factores de riesgo o marcadores clínicos de gravedad puede resultar útil en la toma de decisiones médicas, fundamentalmente para la indicación o no de ingreso hospitalario, pero también para la selección de pacientes susceptibles de la realización de pruebas diagnósticas o la instauración de procedimientos terapéuticos. En los últimos años ha surgido un especial interés por identificar factores de riesgo de BA grave, en relación con la disponibilidad de intervenciones preventivas de alto coste (anticuerpos monoclonales frente al VRS), para las que se propone un uso restringido.

La decisión de ingresar o no a un paciente con BA tiene un carácter multifactorial. En ella influyen factores como la comorbilidad previa, el grado de afectación del paciente y las condiciones sociofamiliares. No obstante, la decisión de ingreso está sujeta a una gran variabilidad, no correlacionándose siempre con la gravedad del paciente. Algo parecido nos puede ocurrir con la duración de la estancia hospitalaria. Sin embargo, la necesidad de ventilación mecánica (VM) podría ser un indicador más robusto de gravedad.

Por otra parte, existen distintas variables clínicas asociadas a gravedad, algunas de ellas aceptablemente precisas que pueden ser empleadas para clasificar el nivel de afectación de los pacientes, indicar o no su ingreso o la instauración de determinados procedimientos diagnósticos o terapéuticos. La consideración de estas variables, tanto de forma aislada como integradas en escalas clínicas o modelos predictivos, pueden facilitar la toma decisiones del paciente con BA, siempre y cuando, demuestren su utilidad clínica.

En cuanto a la evolución de los pacientes con BA, se ha observado que un importante porcentaje de ellos presentan síntomas respiratorios recurrentes en los años que siguen a la infección. Este hallazgo se ha documentado fundamentalmente en pacientes hospitalizados, tanto con BA en general, como con BA o IRA bajas producidas por VRS u otros virus. Se ha sugerido que la BA podría originar una hiperreactividad bronquial, que se manifestaría posteriormente en forma de sibilantes recurrentes. La trascendencia clínica de este potencial riesgo sería elevada, si tenemos en cuenta la alta frecuencia de la BA.

Existe un debate sobre si el daño primario lo produce la infección pulmonar aguda o es solo la manifestación de una predisposición genética o ambiental a morbilidad respiratoria previamente existente. En este debate tiene especial importancia el hecho de que la exposición habitualmente valorada en los estudios epidemiológicos sea el ingreso hospitalario. El ingreso en el curso de la BA puede ser interpretado como un indicador de una mayor gravedad de la infección aguda (en cuyo caso sería una exposición) o como la expresión de una predisposición previa a problemas respiratorios (en cuyo caso sería un efecto). Resulta, por lo tanto, complejo diferenciar ambos fenómenos, especialmente cuando los estudios se inician en el episodio de hospitalización.

Se ha propuesto que el VRS podría desempeñar un papel propio en el desarrollo de asma, bien de forma directa o bien desencadenando cambios en la fisiología pulmonar de pacientes especialmente predispuestos. Junto al efecto citopático del virus en el epitelio respiratorio, jugarían un papel fundamental la respuesta inflamatoria del huésped, en la que intervienen fenómenos de inmunidad humoral y celular. El interés despertado por esta asociación se ha acrecentado por la disponibilidad de medidas preventivas frente a la infección por VRS. No obstante, antes de plantear cualquier intervención al respecto debería aclararse el papel de la infección, los mecanismos fisiopatogénicos implicados, así como la eficacia de las medidas preventivas en la reducción del riesgo de asma. Hay que tener en cuenta que la asociación entre BA y asma no parece exclusiva del VRS, habiéndose encontrado con otros virus, incluso con mayor intensidad.

No obstante, el interés de ofrecer un pronóstico sobre el riesgo de asma en los pacientes con BA se ve limitado por la ausencia de intervenciones que, instauradas precozmente tras el episodio, permitan interferir en el curso evolutivo de los pacientes. Asimismo, aunque se dispone de información sobre diversos cofactores que aumentan el riesgo de asma, la utilidad clínica de los mismos no está claramente establecida, por lo que, por el momento, cualquier orientación pronóstica o recomendación preventiva debería ser aplicable al conjunto de pacientes con BA.

Factores pronósticos y marcadores de gravedad en la BA

A la hora de evaluar el pronóstico de los pacientes con BA nos interesa identificar tanto los factores de riesgo que se asocian a formas graves de la enfermedad, como las variables clínicas presentes al inicio del cuadro que muestran el grado de afectación y que orientan en el juicio pronóstico y manejo del paciente.

La evidencia sobre estos factores de riesgo procederá idealmente de estudios de cohortes de pacientes con BA atendidos a nivel ambulatorio u hospitalario, en los que se evalúe la duración de la enfermedad, la presencia de síntomas o signos de compromiso respiratorio, el riesgo de ingreso y la necesidad de procedimientos diagnósticos o terapéuticos. También podemos obtener información, aunque de menor calidad, a partir estudios de casos y controles, transversales y ecológicos.

Estos estudios deberán proporcionarnos estimaciones, a ser posible ajustadas, del riesgo de padecer BA de curso moderado-grave. Complementariamente, nos ofrecerán estimaciones del efecto atribuible en medidas cuantitativas de gravedad: duración de síntomas, estancia hospitalaria, necesidades de oxígeno, escalas de síntomas, etc.

Mayor interés clínico tendrán los trabajos en los que se evalúa la capacidad predictiva de factores de riesgo o marcadores clínicos de gravedad, de forma aislada o integrados en modelos predictivos, en relación con eventos relevantes como el ingreso hospitalario, la estancia hospitalaria prolongada, la necesidad de ingreso en UCI o la VM. Estos estudios nos ofrecerán estimadores de validez como la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidades.

Volumen de la evidencia

Se han revisado 31 estudios que analizan pacientes ingresados, 11 estudios pacientes de UCI, 11 estudios casos atendidos en servicios de Urgencias o a nivel ambulatorio y 3 estudios mixtos o de base poblacional. Los diseños predominantes son los estudios de cohortes prospectivos2–24 (23) o retrospectivos25–47 (22), los estudios de casos y controles48–55 (8), los estudios transversales56,57 (2) y ecológicos58 (1). En la tabla 1 se presentan las principales características y resultados de estos trabajos. La calidad predominante es de tipo medio-baja, utilizando estimadores ajustados de efecto solo en 14 estudios3,11,13,14,25–27,30,37,43,46,47,49,54, algunos de ellos con ajuste incompleto. Los pacientes son en su mayoría niños menores de 2 años, muchos de ellos restringidos a los primeros meses de vida, con diagnósticos de BA en 31 estudios, de cualquier etiología (21 estudios) o solo las relacionados con el VRS (10 estudios), o bien IRA de vías bajas (11 estudios; 9 de ellos por VRS). Algunos trabajos incluyen infecciones por VRS sin especificar diagnóstico clínico (10 estudios), frecuente en estudio de pacientes ingresados en UCI.

Tabla 1.

Tabla simplificada de evidencias sobre factores pronósticos de gravedad en bronquiolitis

Comparación  N (CE/CC)EDMedida de efectoRGC¿EEEfectoIC95% (p)Calidad. Comentarios
Autor año 
Factores pronóstico de gravedad
Pacientes ingresados                  2/5 (a, e); años con enfermedad cardiaca o pulmonar; ingresos por IRA baja VRS+; estudio de validación; factores de riesgo: EPC, cardiopatía, inmunodeficiencia
Opavsky2 (PICNIC) 1995  689  CP           
Cardiopatía        Ingreso en UCI      Se 17%  Es 93% 
Prematuridad        Ingreso en UCI      Se 33%  Es 83% 
Edad ≤4 meses        Ingreso ≥4 días      Se 46%  Es 59%  Validez modelos de Green (SatO2 y edad): Se 98% Es 47%; y McConochie (VRS A o B, edad <3 meses, factores de riesgo y prematuridad): Se 77%, Es 76%
Factores de riesgo        Ingreso ≥4 días      Se 28%  Es 97% 
Wang3 (PICNIC) 1995  689  CP            2/5 (c, d, e); <2 años o >2 años con enfermedad cardiaca o pulmonar; ingresos por IRA baja VRS+
Raza india        Ingreso en UCI  16%¿  ORa  3,1  1,0–9,2 
Apneas        Ingreso en UCI  16%¿  ORa  6,5  3–14,1 
Edad <6 semanas        Ingreso en UCI  16%¿  ORa  3,8  1,8–8  Días de estancia asociada a las mismas variables (1,2–1,3 días) además de prematuridad 1,1 días (1,0–1,3); cardiopatía 1,4 (1,2–1,6) e inmunodepresión 1,7 (1,4–2,2)
Enfermedad pulmonar crónica        Ingreso en UCI  16%¿  ORa  2,7  1,2–6 
Hipoxia al ingreso        Ingreso en UCI  16%¿  ORa  2,9  1,1–5,9 
Condensación pulmonar        Ingreso en UCI  16%¿  ORa  3,7  1,9–6,9 
Langley4 1997  1603  CP            2/5 (a, e); <2 años; >2 años con enfermedad pulmonar o cardiaca o inmunosupresión; ingreso por IRA baja VRS+; ninguna medida de prevención redujo el riesgo de contagio
Adquisición nosocomial        Mortalidad atribuible al VRS  0,42%  RR  10,4  3–36,4 
        Estancia atribuible al VRS (días)  DM  (p=0,0001) 
Moler25 1999  802  CR  Estancia ≥7 días          4/5 (a, c, d, e); <2 años; ingresados por IRA baja VRS+; validez predictiva del modelo conjunto: área curva ROC 0,89
Estancia ≥7 días        Fallo de medro  3,2%  ORa  6,4  3,1–13,2 
        DBP o hernia diafragmática  4,3%  ORa  5,1  2,5–10,6 
        Aspiración, laringomalacia o HRB  9%  ORa  5,3  2,7–10,3 
        Cardiopatía congénita  3,7%  ORa  4,3  2,1–9,0 
        Prematuridad  16%  ORa  2,5  1,5–4,3 
        Otras enfermedades crónicas  6,6%  ORa  2,3  1,2–4,3 
Brooks 1999  16/32  CC  Ingreso UCI          2/5 (a, d); <1 año; ingresados por infección por VRS; >35 SG; área curva ROC del modelo predictivo 50%
Ingresados UCI vs. no ingresados        Frecuencia respiratoria (media)  50  DM  13  (p=0,02) 
        SatO2 (media)  93%  DM  -5  (p=0,01) 
El-Radhi5 1999  90  CP            2/5 (a, c); 1–12 meses; ingresados por BA
Fiebre (>38°C)        Duración del ingreso (días)  2,7  DM  1,5  (p<0,005) 
        Necesidad de O2 o VM  29%  OR  6,1  2,3–16,4 
        RX tórax alterada  14,8%  OR  8,9  3,2–25,2 
Bonillo-Perales26 2000  455  CR            3/5 (a,c,e); <2 años; ingresos por BA en Andalucía de 1997–2000; diferencias en la estancia entre casos VRS+ y VRS- solo entre los no prematuros (DM 1,2 días); no se detallan los riesgos basales de algunos análisis. Media de estancia+1 DE: 11 días
Prematuridad        Ingreso UCI  3,1%  ORa  2,67  1,017,56 
        Estancia prolongada (>11 días)  ‐  ORa  2,39  1,264,52 
Edad <6 semanas        Ingreso UCI  ‐  ORa  1,68  1,048,19 
Cardiopatía con hiperaflujo        Estancia prolongada (>11 días)  ‐  ORa  8,5  2,3730,47 
VM neonatal        Estancia prolongada (>11 días)  ‐  ORa  4,26  1,5211,92 
González27 2000  61  CR            3/5 (a, c, e); <2 años; ingresos por BA; gravedad según escala (FR, sibilancias, cianosis, pO2, pCO2 y pH; no especifica rangos): moderado/grave vs. leve; RGC es riesgo conjunto de la muestra
Rechazo tomas        Escala grave-moderada vs. leve  47%¿  ORa  4,08  1,116,8 
Vómitos        Escala grave-moderada vs. leve  47%¿  ORa  4,22  1,125,3 
Espiración alargada        Gravedad clínica (escala)  47%¿  ORa  5,35  1,1424,30 
Shazberg6 2000  150  CP  Riesgo de otitis media aguda    IA  53%    0/5; <2 años; ingreso por BA; no diferencias casos con o sin otitis 
Kaneko28 2001  157  CR            3/5 (a, c, e); <4 años; ingresos por IRA baja VRS+; gravedad: necesidad de oxígeno (SatO2 <90% o dificultad respiratoria intensa) o VM
Edad <3 meses        Necesidad de O2 o VM  13%¿  OR  59,9  14,7244 
Cardiopatía congénita        Necesidad de O2 o VM  13%¿  OR  99,2  8,51160 
Neves Barreira7 2001  487  CP            3/5 (a, c, d); <2 años; ingresados por IRA baja VRS+; no diferencias por subtipos en RX tórax, gravedad, oxígeno
Subtipo de VRS A vs. B        Estancia media (días)  6,16  DM  0,69  (p=0,26) 
Aguilera Olmos29 2002                  2/5 (a, b); CE: <1 mes; CC: >1 mes; ingresados por BA
Edad <1 mes  108/587  CR  Ingreso UCI  9,8%  IA  19,4%  (p=0,004) 
Chan30 2002  216  CR            2/5 (c, d); <2 años; ingresados por BA VRS+; ajuste multivariante incompleto 
Prematuridad        Hipoxemia (SatO2<90%)  14,3%  ORa  1,2  1,11,6   
Eriksson8 2002  1.503  CP            3/5 (a, c, d); ingresos por infección VRS; estudio de riesgo de ingreso (ver tabla); mayor riesgo en epidemias de inicio precoz que tardío. Comparación calculada respecto casos sin factores de riesgo >2 meses (682); no hay control multivariante
Displasia broncopulmonar  49      Ingreso en UCI  9,4%  OR  3,86  1,977,56 
Cardiopatas  59      Ingreso en UCI  9,4%  OR  2,73  1,405,32 
Prematuro sin displasia  108      Ingreso en UCI  9,4%  OR  5,03  3,138,08 
Sin factor de riesgo: <2 meses  530      Ingreso en UCI  9,4%  OR  1,9  1,402,78 
Fasheh-Youssef9 2002  98  CP            2/5 (a, c); <12 meses; ingresados por BA; respuesta a salbutamol: descenso de un punto en la escala clínica del Hospital San Juan de Dios; no hay ajuste multivariante
Respuesta salbutamol (escala)        Duración ingreso (días)  4,7  DM  -0,6  ns 
Infiltrado en RX tórax        Duración ingreso (días)  3,8  DM  1,4  (p=0,01) 
Purcell31 2002  2.396  CR            2/5 (a, c); <6,5 años (95% <2 años); ingresados por BA o neumonía VRS+; Hemocultivos contaminados 0,5%; LCR: 0%
Cribado infección bacteriana        Riesgo de Infección Urinaria    IA  1,1%   
Smyth32 2002  276  CR            1/5(c); ingresos o atendidos en Urgencias (38) por infección por VRS; cociente ARNm IL8 / HGPRT: ARNm de interleukina-8 y ARNm del gen HGPRT. RGC: riesgo global
Genotipos VRS A y B        Necesidad de O2 o VM  59%¿      ns 
Cociente ARNm IL8/HGPRT        Necesidad de O2 o VM  59%¿  OR  1,15  1,061,24 
Horn33 2003  304  CR            3/5 (a, c, d); <12 meses; ingresado por BA o neumonía por VRS o virus no especificado; escala gravedad: «Pediatric Comprehensive Severity Index» (PCSI); hallazgos similares con intubación y estancia hospitalaria; sobreajuste del efecto de prematuridad con el PCSI
Prematuro ≤32 SG        Ingreso en UCI  27,9%  IA  1,67  0,73,8 
Prematuro 33–35 SG        Ingreso en UCI  27,9%  IA  2,42  1,15,2 
Edad en días        Ingreso en UCI (por cada día)    β  0,007  (p=0,0003) 
Escala PCSI al ingreso        Ingreso en UCI (por cada punto)    β  0,116  (p<0,0001) 
Willson34 2003  684  CR            2/5 (c, e); <12 meses; ingresado por BA o neumonía VRS+ 
Cardiopatías congénitas        Estancia media  DM  3,7  (p<0,001)   
Otras anomalías congénitas        Estancia media  DM  6,7  (p<0,001)  RGC: riesgo en niños sin factores de riesgo 
Prematuridad        Estancia media  DM  2,7  (p<0,001)   
Fjaerli35 2004  764  CR            3/5 (a, b, c); <2 años; ingreso por BA VRS+; no ajuste multivariante 
Algún factor de riesgo  77      Duración ingreso (días)  DM  (p<0,001)   
Prematuridad  58      Duración ingreso (días)  DM  (p<0,001)  Factores de riesgo: prematuridad, DBP, cardiopatía, enfermedad neuromuscular, respiratoria o inmunológica 
Trisomía 21      Duración ingreso (días)  DM  3,5  (p<0,001)   
Duppenthaler10 2004  729  CP            3/5 (a, c, d); ingresados <24 meses; cohorte de estudio de ingresos por IRA por VRS; comparación de ingresos de niños con cardiopatías hemodinámicamente significativas vs. otros; no ajuste multivariante 
Cardiopatía hemodin. significativa  10/719      Ingreso UCIP  11%  IA  50%  (p=0,003)   
        Días de oxígeno  DM  (p=0,023)   
        VM  1,8%  IA  20%  (p=0,016)   
Purcell62 2004  3.308  CR            2/5 (a, c); <6,5 años (95% <2 años); ingreso por IRA baja VRS+; 3 o más factores se asocia con ingreso en UCIP: 67,4% vs. 0,4%, OR: 22,2 (11,642,4); no se realiza ajuste multivariante 
Edad <6 semanas        Ingreso en UCI  3,2%  IA  15,9%  (p<0,001)   
Prematuridad        Ingreso en UCI  3,2%  IA  17,3%  (p<0,001)   
Cardiopatía        Ingreso en UCI  3,2%  IA  33%  (p<0,001)   
Enfermedad neurológica        Ingreso en UCI  3,2%  IA  23,7%  (p<0,001)   
Weigl37 2004  1.316  CR            1/5 (c); <2 años; ingresados por IRA baja comunitaria 
Enfermedad de base        Días de ingreso  7¿  β  0,414  (p<0,001)  VRS+ no asociada directamente sino por verse en niños más pequeños. Ni RX tórax con infiltrados ni proteína C reactiva asociada
Entidad de la infección        Días de ingreso  7¿  β  0,135  (p<0,001) 
Prematuridad        Días de ingreso  7¿  β  0,156  (p=0,002)  RGC: mediana de días de ingreso global; β coeficientes del modelo de regresión lineal de los días del logaritmo neperiano de los días de ingreso; no se especifica si se han corregido
Tiraje        Días de ingreso  7¿  β  0,101  (p=0,015) 
Edad (días)        Días de ingreso  7¿  β  -0,00097  (p<0,001) 
Año de estudio (1996–2000)        Días de ingreso  7¿  β  -0,061  (p=0,001) 
Bradley11 2005  206  CP            4/5 (a, c, d, e); <1 año; BA VRS+; todos menos 8 ingresados; RGC: corresponde al riesgo medio de toda la muestra
Edad (por cada mes menos)        SatO2 mínima (%)  92%¿  DMa  -0,4  0,10,7 
Raza blanca vs. otras        SatO2 mínima (%)  92%¿  DMa  -2,5  0,34,6 
Domingo38 2005  271  CR  Ingreso >3 días          2/5 (a, c); <2 años; ingresados BA (67% VRS+); escala de gravedad propia (Hospital San Juan de Dios; 016 puntos); no se realiza ajuste multivariante; los datos no permiten calcular riesgos basales
Ingreso >3 días vs. ≤3 días        Escala gravedad ingreso  5,7  DM  0,7  (p=0,031) 
        Prematuridad    OR  2,6  1,25,6 
        Fiebre    OR  2,2  1,3
        Edad (meses)  3,4  DM  0,7  (p=0,003) 
        Escala gravedad máxima  5,9  DM  1,35  (p<0,001) 
Sritippayawan12 2006  71  CP            4/5 (b, c, d, e); <5 años; ingreso por IRA baja; análisis ajustado invertido para la cotinina en orina (ningún caso sin cotinina tuvo SatO2 baja); ajuste probablemente insuficiente
VRS+ vs. VRS-  19/52      SatO2 inicial <92%  11%  OR  4,47  1,2715,80 
Cotinina en orina        SatO2 inicial <92%  33%  OR  28,3  1,3618,4 
Willwerth39 2006  691  CR            2/5 (c, d); <6 meses; ingresados por BA; factores de riesgo de apnea: <1 mes (a términos) <48 semanas posgestacional (pretérminos) o apnea antes del ingreso
Factores de riesgo de apnea        Riesgo de apnea  2,7%¿    Se 100%  Es 64% 
Chatzimichael13 2007  240  CP            3/5 (a, c, e); 6–24 meses; peso al nacer >2kg y no tabaco materno en gestación; ingresados por BA VRS+
Lactancia materna <4 meses        Escala RDAI modificada ≥15 pts  28%  ORa  6,1  3,410,7 
Exposición a tabaco        Escala RDAI modificada ≥15 pts  37%  ORa  2,2  1,13,6 
Fodha40 2007  81  CR            3/5 (a, b, c); <1 año; ingreso por BA VRS+; sin ajuste multivariante; no se encuentran diferencias en función del subtipo de VRS (A o B) ni de la carga viral
Prematuridad o bajo peso      Ingreso UCI  19%  OR  6,7  2,418,5 
      Duración ingreso >7 días  34%  OR  4,1  1,610,9 
Edad <28 días al ingreso      Ingreso UCI  12%  OR  10,5  3,432,5 
      Duración ingreso >7 días  30%  OR  4,0  1,610,0 
Simon14 2007  406  CP            4/5 (a, c, d, e); ingresos por infección por VRS de prematuros (cohorte expuesta) y no prematuros (cohorte control); no se identifican en análisis multivariante factores de riesgo de mortalidad. El 11,4% de los prematuros recibieron palivizumab; estudio asistido por Abbott
Prematuridad (<37 SG)      Ingreso en UCI  8%  ORa  1,73  1,082,72 
      Apnea  7%  ORa  2,80  1,914,10 
      VM    ORa  4,73  1,9611,94 
Cardiopatía congénita        Ingreso en UCI    ORa  2,97  1,814,82 
Displasia broncopulmonar        VM    ORa  5,42  2,0014,17 
Richard49 2008  88/92  CC            2/5 (a, e); <1 año; ingresos BA grave en UCI (casos) y corta estancia (controles); estudio financiado por fabricante de técnica de identificación de virus respiratorios (PCR); Escaso papel de la coinfección en relación a otros factores de riesgo. Enfermedad crónica: DBP, cardiopatía o inmunodeficiencia
Coinfección vírica (24,4%)        Ingreso en UCI    ORa  2,7  1,26,2 
Edad <42 días        Ingreso en UCI    ORa  4,6  2,110 
Prematuridad        Ingreso en UCI    ORa  7,5  3,316,6 
Enfermedad crónica subyacente        Ingreso en UCI    ORa  21,6  2,4196 
Pacientes ingresados en UCI
Bont15 2000  30  CP            3/5 (a,c,e); <12 meses; insuficiencia respiratoria con VRS+; IL-12
IL-12 (en cultivo de sangre)        Duración VM    ρ  -0,62  (p<0,001) 
Índice ventilatorio medio 1.er día        Duración VM    ρ  0,47  (p=0,013) 
Hanna16 2003  130  CP            2/5 (a, c); lactantes ingresados en UCI por BA VRS+; sodio <136 mmol/l 33%; <130 11%
Hiponatremia <130 mmol/l  10      Crisis convulsivas  0%  IA  40%   
Eisenhut17 2004  54  CP            2/5 (a, c, e); <7 meses; ingresados en UCIP por insuficiencia respiratoria con VRS+; el diseño no permite valorar el riesgo asociado a transaminasas altas; asociación con cardiopatía congénita (análisis multivariante p<0,01)
Transaminasas elevadas22/26      Exitus  0%  IA  27,2%  (p<0,01) 
      Duración VM (días)  3,5  DM  7,1  (p<0,01) 
      Cardiopatía congénita  27%  RR  3,18  1,765,74 
Kho41 2004  236  CR            2/5 (a, c); <2 años; ingresos en UCI por BA o neumonitis viral; no asociación VRS+ con complicaciones neurológicas
VRS+ vs. VRS-        Estancia en UCIP  2,2  DM  1,1  (p<0,005) 
Almeida18 2005  29  CP            2/5 (a, c); pacientes <12 meses con BA en UCI con VM; correlación de índice ventilatorio con duración de VM y PaCO2
Índice ventilatorio >37 2.° día        VM >7 días    OR  6,6  1,337,2 
Chevret42 2005  134  CR  Exitus          3/5 (a, c, e); lactantes ingresados UCIP por BA; No hay ajuste multivariante; el número bajo de exitus no permite valorar la capacidad predictiva de las variables
Exitus vs. resto4/130      Edad gestacional (SG)  38  DM  -6  (p=0,006) 
      Peso al nacer (g)  2.930  DM  -1.405  (p=0,005) 
      Edad (días)  44  DM  35  (p=0,046) 
      FiO2 máxima  40%  DM  60%  (p=0,003) 
Flamant43 2005  151  CR            3/5 (a, b, c); <1 año; ingresados en UCIP por insuficiencia respiratoria por infección VRS; no hay variables predictivas de mortalidad
DBP        ECMO  9,2%¿  ORa  11,8  2,263,1 
DBP        Duración de VM ≥ 6 días  51%¿  ORa  11,9  1,4100 
Edad gestacional <32 SG        Duración de VM ≥ 6 días  51%¿  ORa  4,2  1,3–13,7  RGC: corresponde al riesgo de toda la muestra
Colonización bacteriana traqueal        Duración de VM ≥ 6 días  51%¿  ORa  3,4  1,5–7,7 
Oxigenoterapia neonatal        Duración de VM ≥ 6 días  51%¿  ORa  3,4  1,2–10,4 
Kneyber44 2005  82  CR            3/5 (a, c, d); <12 meses; ingreso UCIP por IRA baja VRS+; infección bacteriana: hemocultivo o aspirado traqueal; efecto paradójico: prematuros menor riesgo infección bacteriana
Prematuridad      VM  11,8%  IA  41,5%  (p=0,003) 
      Infección pulmonar bacteriana  41%  IA  11,8%  (p=0,05) 
Thorburn19 2006  165  CP            4/5 (a, b, c, d); lactantes ingresados en UCI con VM por BA VRS+; no diferencias en mortalidad
Crecimiento bacteriano en LBA        Días de VM (medianas)  DM  (p<0,01) 
Almeida20 2007  29  CP            2/5 (a, c); pacientes <12 meses con BA en UCI con VM; correlación + de Vd/Vt (espacio muerto/volumen corriente) PaCO2 e índice de oxigenación
Cociente Vd/Vt        Cociente PaO2/FiO2 <200    DM  −  (p=0,03) 
López Guinea45 2007  284  CR            2/5 (a, c); <2 años; ingreso en UCI por BA; factores de riesgo: <6 semanas, prematuridad, enfermedad crónica pulmonar o neurológica u otra, cardiopatía o inmunodeficiencia; mortalidad solo asociada a enfermedad crónica grave previa. No ajuste multivariante
Pausas de apnea        VM  20%  IA  36%  (p<0,01) 
        Estancia UCI (días)  4,7  DM  1,7  (p=0,001) 
RX tórax complicada        VM  13%  IA  34%  (p=0,0001) 
        Estancia UCI (días)  4,1  DM  1,9  (p=0,001) 
Factores de riesgo        VM  22%  IA  38%  (p<0,05) 
Pacientes ambulatorios/urgencies
Shaw21 1991  213  CP            3/5 (a, c, e); <13 meses; atendidos en Urgencias por BA; RGC: riesgo global
Aspecto tóxico        Ingreso hospitalario  35%¿  RR  4,56  2,717,69 
Edad gestacional <34        Ingreso hospitalario  35%¿  RR  2,55  1,863,50  Análisis disciminante multivariante: aspecto tóxico (Se 76%; Es 76%), edad gestacional <34 semanas (Se 27%; Es 95%), edad <3 meses (Se 38%; Es 83%), FR ≥70 (Se 29%; Es 95%), SatO2 <95% (Se 32%; Es 98%) y atelectasia Rx tórax (Se 21%; Es 98%); validez modelo global: Se 76%; Es 91%; VPP: 81%; VPN 88%
Edad <3 meses        Ingreso hospitalario  35%¿  RR  1,93  1,362,74 
FR ≥70        Ingreso hospitalario  35%¿  RR  2,60  1,903,57 
SatO2 <95%        Ingreso hospitalario  35%¿  RR  3,44  2,384,98 
Atelectasia Rx tórax        Ingreso hospitalario  35%¿  RR  2,70  1,973,70 
Kuppermann22 1997  156/261  CP            2/5 (a, c); <24 meses; atendidos en Urgencias por fiebre
Fiebre con BA vs. sin BA        Bacteriemia  5,4%  IA  1,1%  (p=0,049) 
        Infección urinaria  13,6%  IA  1,9%  (p=0,001) 
Andrade23 1998  42  CP  Otitis aguda (Timpanocentesis)    IA  53%    3/5 (a, c, d); 2–24 meses; ingresan 50% 
Trefny50 2000  99/73  CC  Ingreso vs. ambulatorio          0/5; <12 meses; infección por VRS (la mayoría bronquiolitis) ingresadas (casos) o ambulatorias (controles); no diferencias riesgo de ingreso por prematuridad o cardiopatía
Ingreso vs. ambulatorio        Atopia familiar  35%  OR  3,15  1,546,44 
        Edad (media)  6,2  DM  -1,7  (p<0,001) 
Levine56 2004  1.248  ET            4/5 (a, b, c, d); <60 días; atendidos en Urgencias por fiebre; infección bacteriana grave: bacteriemia, ITU, meningitis bacteriana o enteritis bacteriana
Fiebre con VRS+ vs. VRS-        Infección bacteriana grave  12,5%  ORa  0,58  0,330,99 
Fiebre con BA vs. sin BA        Infección bacteriana grave  12,5%  OR  0,53  0,281,01 
Martínez-Baylach51 2004  229  CC            2/5 (a, b); <1 año; atendidos en Urgencias por BA; comparación <4 meses con >8 meses; no ajuste multivariante
Edad <4 meses        Ingreso hospitalario  5,4%  IA  31,6%  (p<0,001) 
        Ingreso en UCI  3,6%  IA  15,8%  (p<0,001) 
Walsh46,47 2004  118  CR            3/5 (c, d, e); atendidos en Urgencias por BA (la mayoría <2 años); evaluación de predicción de ingreso: muestra derivación (118) y validación (182); RGC: riesgo global en muestra derivación
Trabajo respiratorio        Ingreso hospitalario  69%¿  ORa  3,39  1,298,92 
Deshidratación (punto por grado)        Ingreso hospitalario  69%¿  ORa  2,54  1,344,82 
Edad (por cada mes)        Ingreso hospitalario  69%¿  ORa  0,86  0,760,97 
Taquicardia (>percentil 97)        Ingreso hospitalario  69%¿  ORa  3,78  1,0513,57  Riesgo en muestra validación 24%; validación: Se 91%, Es 60%; ¿corrigiendo por riesgo, Se 91%, Es 83% 
Somech52 2006  113/82  CC  Ingreso vs. ambulatorio          0/5; lactantes ingresados (casos) o ambulatorios (controles) con IRA por VRS; ningún antecedente de riesgo se asoció a ingreso (edad, peso al nacer, edad gestacional, asma familiar, tabaco, guardería, número hermanos); implicación de las variables estudiadas en la decisión de ingreso
Ingreso vs. ambulatorio        Escala de Wang (media)  4,1  DM  3,8  (p<0,001) 
        SatO2  97,9  DM  -5,5   
        Auscultación anormal  9,7%  OR  29,46  12,6268,79 
        RX tórax anormal  34,1%  OR  25,31  10,8059,31 
        Fiebre  34,1%  OR  13,64  6,6228,08 
Voets24 2006  378  CP            2/5 (a, c); 0,5–24 meses; atendidos en Urgencias por BA VRS+
Edad <6 meses        Ingreso hospitalario  18,8%  RR  2,70  1,983,68 
FR >45        Ingreso hospitalario  14,6%  RR  4,38  3,166,06 
SatO2 <95%        Ingreso hospitalario  14,7%  RR  4,75  3,476,51  Validez del modelo (al menos un criterio): Se 86%; Es 91%; CP+ 9,55 
Al-Shawwa53 2007  367  CC            2/5 (a, b); <2 años; atendidos por BA a nivel ambulatorio; No control de diferencias asociadas a tratamientos recibidos por grupos; RGC: riesgo de ingreso conjunto
VRS+        Ingreso hospitalario  17%  OR  5,39  2,7–10,6 
Exposición a tabaco        Ingreso hospitalario  17%¿  OR  2,39  1,24,9 
Rovira Girabal57 2008  127  ET            4/5 (a, b, d, e); <90 días; atendidos en Urgencias por BA con fiebre (≥38°C); infección orina (4,7%) neumococo en hemocultivo (1,6%); LCR
BA febril <28 días vs. 29–90 días        Urocultivo positivo (sonda)  2,1%  OR  5,47  1,0528,52 
Otros estudios                   
Shay58 2001  1.806  Ec            3/5 (a, b, e); registro de mortalidad; en 1997 tasa por 100.000 nacidos vivos asociada a diagnóstico de BA en <5 años 0,65 y <1 año 2,4
Raza negra vs. blanca        Mortalidad/100.000 <1 año  2,4  RR  2,4  2,12,7 
Sexo masculino vs. femenino        Mortalidad/100.000 <1 año  2,4  RR  1,5  1,31,6 
Holman54 2003  229/2.336  CC            4/5 (a, b, c, d); estadísticas de mortalidad asociada a diagnóstico de BA
Peso nacer <1.500        Mortalidad asociada a BA    ORa  13,9  5,237 
Peso nacer 1.500–2.499      Mortalidad asociada a BA    ORa  3,0  1,75,3  Otras variables asociadas a mortalidad son 2.° o más hijos vs. 1.°, edad materna <24 años vs. >24 años; educación materna <11 años; estas variables sugieren la existencia de un factor socioeconómico no controlado
Apgar 5min 0–7        Mortalidad asociada a BA    ORa  4,5  2,19,6 
Tabaco en gestación        Mortalidad asociada a BA    ORa  1,6  1,02,6 
Struck55 2004  91  H/U  CC            3/5 (c, d, e); <3 años; IRA baja por VRS subgrupo A ambulatorios o ingresados; gravedad por grupos neumonía o SatO2 <91
VRS subgrupo A; conglomerado 2 vs. 3 del gen de la proteína C  35/21      Gravedad (neumonía o SatO2<91)  26%¿  OR  1,649 

A: ambulatorio; BA: bronquiolitis aguda; CC: casos y controles; CCI: coeficiente de correlación intraclase; CIE: códigos de la clasificación internacional de enfermedades; CP: cohortes; CR: cohortes retrospectivo; E: entorno asistencial; Ec: estudio ecológico; ECA: ensayo clínico aleatorizado; EE: estimador de efecto; EPC: enfermedad pulmonar crónica; ET: estudio transversal; D: diseño epidemiológico; DBP: displasia broncopulmonar; DM: diferencia de medias; DMa: DM ajustada; DP: diferencia de porcentajes; H: hospital; I: cuidados intensivos; IA: incidencia acumulada; IRA: infección respiratoria aguda; K: kappa; Kp: kappa ponderado; LBA: lavado broncoalveolar; MPV: metapneumovirus; N (CE/CC): tamaño muestral (cohorte expuesta o casos / cohorte control o controles); ns: no significativo; P: poblacional; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; RDAI: Respiratory Distress Assessment Instrument; RDI: razón de densidades de incidencia; RGC: riesgo grupo control; SG: semanas de gestación; U: servicio de Urgencias; VM: ventilación mecánica; VRS: virus respiratorio sincitial; β: coeficiente de regresión; ρ: coeficiente de correlación.

¿

Para algunos estudios riesgo de la muestra global.

Los tamaños muestrales de los estudios con población ingresada, de Urgencias o ambulatoria son relativamente amplios (mediana 255) y mayores que los trabajos con pacientes de UCI (mediana 106).

Las medidas de efecto más empleadas son el ingreso hospitalario (para pacientes ambulatorios o de Urgencias), el ingreso en UCI, la estancia hospitalaria y la saturación (SatO2) o necesidad de oxígeno (para pacientes ingresados). Otras medidas utilizadas han sido la aparición de apneas, otras complicaciones y escalas clínicas de gravedad. Para pacientes de UCI, la necesidad o duración de la VM, la estancia en UCI y la mortalidad. Algunos trabajos han evaluado el riesgo de infección bacteriana asociado a formas de BA febriles22,56,57.

En cuanto a los factores pronósticos evaluados, podemos distinguir los factores de riesgo existentes antes de la aparición de la BA y las variables clínicas presentes al diagnóstico, que se asocian a gravedad e influyen en la toma de decisiones (y por lo tanto modifican directamente las medidas de efecto), que podemos utilizarlas como marcadores de gravedad. De los factores de riesgo destacamos: prematuridad, edad (menor de 1–6 meses), enfermedad pulmonar crónica (EPC), displasia broncopulmonar (DBP), antecedente de VM neonatal, cardiopatías congénitas, otras enfermedades crónicas (fibrosis quística, neuromusculares, malformaciones, inmunodeficiencias), raza, malnutrición y exposición a tabaco. De las variables clínicas señalamos: apneas, hipoxia (SatO2), infiltrados o atelectasias pulmonares, FR alta, taquicardia, fiebre, rechazo de tomas o vómitos, trabajo respiratorio aumentado, virus implicado (VRS, subtipos, coinfecciones víricas), coinfecciones bacterianas e índices ventilatorios (en pacientes con VM).

Un trabajo ha realizado una revisión sistemática de modelos predictivos de gravedad publicados y los ha tratado de validar en una cohorte de pacientes ingresados con IRA baja por VRS 2. Otra revisión sistemática cualitativa describe la frecuencia de complicaciones extrapulmonares en pacientes con BA59, y 2 estudios evalúan el riesgo de crisis convulsivas y otras encefalopatías en niños ingresados por BA por VRS60,61.

Consistencia entre estudios

Algunos factores de riesgo se muestran asociados a gravedad en la mayoría de los trabajos analizados, principalmente prematuridad, cardiopatía congénita, enfermedad crónica previa (sobre todo EPC o DBP) y edad menor de 3–6 meses, aunque las diferencias metodológicas y en el análisis originan que las estimaciones de riesgo sean cuantitativamente heterogéneas. Ello se debe a que los trabajos emplean muestras de pacientes diferentes, con distintos riesgos basales (por ejemplo el riesgo de ingreso en UCI entre pacientes hospitalizados varía entre estudios desde un 3–19%) con procedimientos de análisis diferentes (inclusión o no de determinadas variables) y empleando criterios variados en la definición de las variables (por ejemplo distintos puntos de corte para edad o grado de prematuridad). Así, observamos que variables de riesgo como la prematuridad pueden quedar confundidas bajo el peso de otros factores asociados como la EPC o la edad baja al diagnóstico.

De las variables clínicas, las más consistentes son la SatO2, la FR y el trabajo respiratorio. No obstante, la incorporación de muchas de estas variables en protocolos clínicos o como variables clasificadoras de la gravedad, distorsiona la estimación de riesgos y origina variabilidad. La presencia de infiltrados o atelectasias en la Rx de tórax y el rechazo de tomas solo han sido evaluadas en algunos estudios, por lo que no se puede valorar su consistencia.

Estimación de sesgos

No podemos descartar que en algunos trabajos se haya incurrido en sesgos de selección, por la inclusión de pacientes con sibilantes recurrentes o IRA de vías bajas sin criterios claros de BA. Otra cuestión que podría afectar a la validez externa de los resultados es que, en muchos estudios, el criterio de selección de pacientes era la identificación de VRS en las secreciones respiratorias, que ha podido sesgar la inclusión de pacientes. Aunque este posible sesgo ha podido influir en la magnitud de los riesgos observados, no parece que cuestione el papel de los principales factores de riesgo observados.

Ha podido tener una mayor repercusión la falta de control multivariante de importantes covariables en muchos estudios, que haya impedido identificar fenómenos de confusión o interacción. Otro aspecto a tener en cuenta es el hecho de que, por el diseño de los estudios (la mayoría cohortes o casos y controles) no se han podido enmascarar los factores de riesgo a evaluar, por lo que habrán sido considerados en la toma de decisiones (como el ingreso hospitalario, la prolongación de la estancia o el ingreso en UCI) e influido en las estimaciones de riesgo.

Precisión de las estimaciones

Los tamaños muestrales de los estudios revisados ofrecen una suficiente potencia estadística y precisión de las estimaciones de riesgo de ingreso en UCI, ingreso hospitalario o prolongación de la estancia. No obstante para algunos factores de riesgo, los intervalos de confianza son extremadamente amplios, en relación a escasos recuentos de eventos encontrados. Por la misma razón, no contamos con estimaciones precisas de riesgo de muerte, ni para factores de riesgo ni para marcadores de gravedad.

Intensidad del efecto o fuerza de la asociación

Una revisión sistemática antigua buscó modelos predictivos de gravedad publicados2, encontrando 2 modelos predictivos, el de Green (que incluye SatO2 y edad) para ingreso en UCI y el de McConochie (que incluye subtipo de VRS, edad <3 meses, factores de riesgo y prematuridad) para alta puntuación en una escala combinada de gravedad; asimismo, identificó 4 variables con capacidad predictiva independiente de ingreso en UCI (prematuridad y cardiopatía) o de estancia prolongada (edad ≤4 meses y factores de riesgo). Estas variables y modelos predictivos los trataron de validar en una cohorte de pacientes ingresados con IRA baja por VRS, encontrando una limitada capacidad predictiva. El modelo de Green mostró una sensibilidad y especificidad del 98–47%, mientras que el de McConochie una sensibilidad del 77% y especificidad del 76%. Con las variables individuales se obtuvieron peores estimadores de validez.

Otros 4 estudios han estimado la validez de distintas variables o modelos predictivos21,24,39,46,47. Una serie de criterios de riesgo de apnea (edad menor de un mes o <48 semanas postgestacional en pretérminos y/o la observación de apneas antes del ingreso) mostraron una alta sensibilidad (100%) para la aparición de apneas durante el ingreso, aunque con una especificidad del 64%39. Para pacientes atendidos en Urgencias, se ha evaluado en 3 estudios21,24,46,47 la validez de otros tantos modelos predictivos de ingreso hospitalario, 2 de ellos con ajuste multivariante21,46,47. Las variables incluidas en los modelos fueron: edad (<3 o 6 meses) y prematuridad (<34 semanas), como factores de riesgo, y aspecto tóxico, taquipnea (>45 o >70), SatO2 <95%, deshidratación, taquicardia, y presencia de atelectasia en la Rx de tórax, como marcadores de gravedad, con estimadores de riesgo individuales, RR u OR entre 2–4,75. Globalmente los modelos tenían sensibilidades entre el 76–91% y especificidades entre el 60–91% (cocientes de probabilidades positivos entre 2,28–9,56 y negativos entre 0,15–0,26). La traducción a la toma de decisiones de estos indicadores de validez supone que si bien estas variables permiten mejorar nuestras estimaciones subjetivas de gravedad, ninguna de ellas tiene capacidad predictiva suficiente como para conformar criterios estrictos de ingreso.

Para la predicción de ingreso en UCI de pacientes hospitalizados, se ha estimado que los prematuros8,14,25,26,33,40,49,62 tienen un riesgo (RR u OR) entre 1,6–7,5 veces superior. No obstante, de la información disponible no puede extraerse que dicho riesgo sea totalmente independiente de otros factores y que aumente al disminuir la edad gestacional33. También se ha observado un efecto significativo de la prematuridad sobre la estancia hospitalaria25,26,37,38,40,63, con OR ajustadas para ingresos prolongados en torno a 2,5 y diferencias de medias entre 0,15–4 días.

La cardiopatía congénita también constituye un factor de riesgo observado en diversos estudios3,8,10,25,26,28,34, aunque existe una gran variabilidad en las estimaciones de riesgo, tanto para el ingreso en UCI (riesgo entre 2,7–10 veces mayor), como para la estancia hospitalaria prolongada (riesgo entre 4–8 veces mayor), los días de estancia y la necesidad de oxígeno. La información disponible en los estudios revisados no permite diferenciar el riesgo global del de las cardiopatías hemodinámicamente significativas.

Las BA que tienen lugar en los primeros meses de vida presentan también mayor riesgo de ingreso en UCI o estancia hospitalaria prolongada3,8,26,28,29,33,38,40,49,62; sin embargo resulta arriesgado resumir el riesgo asociado (de 1,6–10 veces mayor), ya que los distintos estudios han utilizado puntos de corte de edad diferentes (de 1–6 meses) o calculado el riesgo atribuible por días, semanas o meses. Parece asumible que una edad menor de 6 semanas o 3 meses es un claro factor de riesgo de gravedad.

Otros factores como la presencia de una EPC o displasia broncopulmonar3,8,14,25,35,49 también se asocian a riesgo elevado de ingreso en UCI, necesidad de VM o estancia prolongada (entre 2,3–5 veces mayor). Otras enfermedades crónicas34,35,37,62 (neuromusculares, cromosomopatías, inmunodeficiencias, anomalías congénitas), la raza (india vs otras3, blanca vs otras11), el antecedente de VM neonatal26, la lactancia materna durante menos de 4 meses13 y la coinfección vírica49. En 2 estudios la exposición a tabaco se ha asociado a menor SatO2 y mayor puntuación en escalas clínicas de gravedad12,13.

La evidencia disponible sobre el papel de los marcadores clínicos de gravedad procede sobre todo de estudios en pacientes atendidos en Urgencias, en relación al riesgo de ingreso, y, en menor grado, de estudios con casos hospitalizados en relación a duración de la estancia o escalas clínicas de gravedad. Así, son marcadores de riesgo de ingreso hospitalario, estancia hospitalaria prolongada o puntuaciones clínicas de mayor gravedad: el aspecto tóxico21, la FR elevada21,24, la SatO2 <95%21,24,52, la presencia de atelectasia o infiltrado en la RX de tórax21,52, el trabajo respiratorio46,47, el grado de hidratación46,47, la taquicardia46,47 y la fiebre52. La presencia de estos marcadores incrementan el riesgo de ingreso de forma individual entre 2–4 veces; si bien en algún estudio variables como la presencia de fiebre o hallazgos en la RX de tórax se han visto fuertemente asociadas a la decisión de ingreso. También se ha asociado a ingreso hospitalario la edad del paciente24,46,47,50,51 (<4–6 meses), la exposición a tabaco53, el antecedente de atopia familiar50 y la etiología por VRS53, aunque estas 3 últimas variables pueden mostrar el efecto de otros factores de confusión no controlados. En estudios con pacientes hospitalizados la estancia y mayores puntuaciones en las escalas de gravedad se han asociado a la SatO2 al ingreso, el trabajo respiratorio, los vómitos, el rechazo de tomas, la presencia de infiltrados en la RX de tórax y la fiebre3,5,9,27,37,38.

Los estudios realizados con pacientes de UCI, han mostrado que los casos con factores de riesgo como la prematuridad o la DBP, solo representan un pequeño porcentaje del conjunto de pacientes atendidos en UCI. No obstante, ambos factores se asocian a mayor riesgo de VM44 o estancias prolongadas43,45, fundamentalmente el antecedente de DBP (riesgo 10 veces mayor). Otros indicadores de riesgo a tener en cuenta son la etiología por VRS (probablemente por su asociación con menor edad)41, la colonización bacteriana traqueal19,43 y la presencia de pausas de apnea45, los parámetros ventilatorios15,20 y las Rx de tórax patológicas45. Las estimaciones de riesgo de mortalidad en estos estudios vienen limitadas por el escaso número de exitus encontrados.

Se han documentado frecuencias de complicaciones extrapulmonares en pacientes con BA59, destacando problemas cardiacos: miocarditis (el 35–54% de lactantes ventilados), arritmias-bloqueo cardíaco, taquicardia auricular, supraventricular y ventricular, flutter auricular, fibrilación ventricular y taponamiento cardíaco; neurológicos: apneas centrales (el 16–21% de los ingresos), convulsiones generalizadas y parciales, status epiléptico y letargia; endocrino-metabólicos: hiponatremia (el 33% de ingresados en UCI), aumento de transaminasas (en el 80% de las cardiopatías congénitas y el 46–49% de los lactantes ventilados) y síndrome de Reye. Se ha estimado un riesgo de crisis convulsivas en un intervalo entre el 0,7–1,8%60,61. En pacientes ingresados en UCI el hallazgo de hiponatremia se asocia a riesgo de crisis convulsivas16 y el nivel de transaminasas a mayor gravedad17.

El riesgo de infección bacteriana asociada a formas febriles de BA parece bajo22,56,57, habiéndose estimado que en lactantes de menos de 3 meses con fiebre, tanto el diagnóstico de BA como la identificación de VRS disminuyen el riesgo de encontrar una infección bacteriana asociada, cuando a estos pacientes se les hacía cribado de infección bacteriana.

Finalmente, se han realizado estimaciones de mortalidad asociada a BA en estudios de base poblacional, encontrando diferencias asociadas a la prematuridad y a variables relacionadas con factores socioeconómicos, que carecen de interés clínico54,58.

Grado de relación con la pregunta clínica

Podemos considerar que la evidencia existente es indirecta, debido fundamentalmente a la falta de enmascaramiento en la valoración de los factores de riesgo, la frecuente ausencia de control multivariante y la limitada correlación clínica de algunas medidas de efecto. Si bien existen algunas medidas de efecto que pueden ser consideradas robustas, como la necesidad de VM, otras variables como la decisión de ingreso o la prolongación de la estancia hospitalaria encierran cierto grado de subjetividad y variabilidad, pudiendo no reflejarse en beneficios claros para el paciente.

Validez externa y aplicabilidad de la evidencia

Podemos considerar que los pacientes atendidos en nuestro medio son similares a los incluidos en los estudios publicados. De hecho algunos de ellos han sido realizados en España, en centros de diferente nivel asistencial. De igual manera, la medición de los factores de riesgo y marcadores de gravedad evaluados parecen reproducibles y aplicables en nuestro entorno. No obstante, existen algunas dudas sobre si algunas de las medidas de efecto consideradas (ingreso o estancia hospitalaria) son trasladables de unos sistemas sanitarios a otros o incluso entre centros del mismo sistema.

Balance riesgo-beneficio-coste

No existe información sobre la relación coste-beneficio de la consideración de los factores de riesgo o marcadores de gravedad encontrados.

Estimación del impacto de futuros estudios

Considerando las limitaciones metodológicas planteadas y, especialmente, la variabilidad en la toma de decisiones entre sistemas o centros sanitarios, parecen necesarios más estudios epidemiológicos en nuestro medio que evalúen los factores pronósticos encontrados con ajuste multivariante, considerando variables robustas de efecto y el potencial beneficio para los pacientes. Interesa especialmente diseñar y validar modelos predictivos que incluyan las principales variables identificadas y evaluar mediante estudios experimentales el impacto de su implantación.

Escalas de valoración de síntomas o gravedad en la BA

En el manejo de los niños con BA, los pacientes pueden ser evaluados en numerosas ocasiones por diferente personal y en entornos asistenciales distintos. Cada evaluador puede dedicar más o menos atención a distintos aspectos del examen clínico y valorar en mayor o menor grado su contribución al estado del paciente. La utilización de herramientas estandarizadas de valoración podría mejorar los cuidados del paciente, al homogeneizar los criterios a emplear en la toma de decisiones diagnósticas o terapéuticas, como la indicación de exploraciones complementarias, el inicio, modificación o retirada de tratamientos, la decisión de ingreso o alta hospitalaria, etc. Para ello necesitamos escalas de valoración de síntomas o signos que sean válidas y reproducibles e, idealmente, que hayan demostrado su impacto en la práctica clínica diaria.

La evidencia sobre la validez y reproducibilidad de escalas de valoración síntomas o gravedad procederá de estudios con la metodología propia de la evaluación de pruebas diagnósticas o reglas de predicción clínica.

Para evaluar la precisión y reproducibilidad deben realizarse mediciones repetidas e independientes de los parámetros a evaluar, en muestras de pacientes representativas, empleando procedimientos y criterios explícitos. La precisión de las escalas se estimará a partir del grado de acuerdo o correlación observados, una vez descontado el debido al azar (índices Kappa, coeficientes de correlación intraclase, etc.).

Para evaluar la validez de una escala se necesita contrastar sus resultados, de forma independiente, con los de un patrón de referencia de gravedad o evolución que sea objetivo y válido. La validez de una escala se estimará a partir de los indicadores de validez (sensibilidad, especificidad, cocientes de probabilidades, etc.) para resultados cualitativos, o del grado de correlación, para resultados cuantitativos. Si no se disponen de patrones de referencia adecuados, deberá valorarse el comportamiento de la escala con el de otros parámetros asociados con gravedad o evolución.

Volumen de la evidencia

En 6 estudios se analiza la concordancia interobservador o test-retest de diversas escalas de puntuación de síntomas o signos o de sus componentes por separado, en muestras de pacientes con BA, IRA baja por VRS o sibilantes del lactante64–69. En 3 de estos estudios se analiza además la correlación de las escalas con la respuesta a broncodilatadores o la frecuencia de su uso64,65,69. En la tabla 2 se presentan las principales características y resultados de los estudios. La calidad de los estudios queda limitada fundamentalmente por sus escasos tamaños muestrales. Aunque el diseño epidemiológico es variado (ensayos clínicos, estudios de cohortes y transversales), los análisis de concordancia se limitan a mediciones repetidas de carácter transversal.

Tabla 2.

Tabla simplificada de evidencias sobre escalas de valoración de síntomas o gravedad

Escala (intervalo)/ componente  NEDMedida de efectoRGC*EEEfectoIC95% (p)Calidad. Comentarios
Autor año 
Escalas de valoración de síntomas o gravedad
Wood70 1971  18  CP            2/5 (a, c); 380 mediciones en 18 niños ingresados con status asmático
Escala de Wood-Downes (0–10)        Correlación con PaCO2    ρ  0,69  (p<0,001) 
        Correlación con PaO2    ρ  0,44  (p<0,05)  Escala predictiva de fallo respiratorio (5 ítems de 2 puntos): PaO2 o cianosis, tiraje, ruidos inspiratorios, sibilancias espiratorias y nivel de conciencia; ≥5 fallo respiratorio inminente; ≥7+PaCO2 >65 fallo respiratorio instaurado 
Lowell64 1987  30  ECA            4/5 (a, b, c, d); <2 años con sibilantes; ECA adrenalina vs. placebo; diseño original de RDAI; Esta escala se complementa con la FR (RACS: cambios en RDAI+cambios frecuencia respiratoria >10%: 1 punto)
RDAI (0–17) (sibilantes/retracciones)        Respuesta a adrenalina <4 puntos  93%  RAR  49,1%  21,376,9 
Sibilantes (RDAI 0–8)        Concordancia interobservador    Kp  0,90   
Retracciones (RDAI 0–9)        Concordancia interobservador    Kp  0,64   
Klassen65 1991  61  ECA            3/5 (a, b, d); <24 meses con sibilantes; ECA salbutamol vs. placebo
RDAI (0–17) (sibilantes/retracciones)        Concordancia interobservador    0,94   
        Respuesta a salbutamol  0,25  DM  2,5  0,04  No correlación con cambios de FR o SatO2 
Wang66 (PICNIC) 1996  137  ET            4/5 (a, c, d, e); <2 años o >2 años con enfermedad crónica; Ingresados por IRA baja VRS+
Antecedente de apneas        Concordancia interobservador    0,89  0,79
Cianosis        Concordancia interobservador    0,75  0,49
Frecuencia respiratoria        Concordancia interobservador    ρ  0,75    No se examina escala conjunta, solo antecedentes, signos o mediciones aislados
Retracciones        Concordancia interobservador    0,57  0,430,71 
Saturación de oxígeno        Concordancia interobservador    Kp  0,62  0,500,74 
Liu68 2004  55  CP            3/5 (a, c, d); 0–19 años; asma, BA (17), sibilantes y neumonía; 165 pares de observaciones
Escala propia (1–12) en BA  17      Concordancia interobservador    Kp  0,64  0,450,82 
Frecuencia respiratoria        Concordancia interobservador    Kp  0,36  0,260,46  Escala clínica (1–12 puntos): FR (por edades), tiraje, disnea (alimentación, vocalización, agitación-somnolencia-confusión) y auscultación (sibilancias)
Retracciones        Concordancia interobservador    Kp  0,39  0,280,52 
Disnea        Concordancia interobservador    Kp  0,53  0,410,65 
Auscultación(sibilancias)        Concordancia interobservador    Kp  0,43  0,310,56 
Santanello69 2005  116  CP            4/5 (a, b, c, e); 5–15 meses; Seguimiento tras ECA montelukast vs. placebo en BA; diario de síntomas: tos diurna, sibilancias, disnea y tos nocturna (0–5; 0 no síntomas ni afectación; 5 síntomas o afectación muy graves)
Diario de síntomas post-BA        Consistencia interna (α Cronbach)    α    0,85–0,90 
        Concordancia test-retest    CCI  0,71   
        Correlación con uso de β2  ρ    0,35–0,45 
Walsh67 2006  146  ET            3/5 (a,b,c); <18 meses; BA atendidos en Urgencias
Escala propia        Concordancia interobservador    Kp  0,68   
Retracciones costales        Concordancia interobservador    0,30    Escala de gravedad de síntomas ([retracciones × 1,221]+[frecuencia cardiaca >P97×1,330]+[edad en meses× -0,150]+[deshidratación leve (1), moderada (2) o grave (3)×0,933]): interpretación: leve<-0,654 grave; escala compleja
Deshidratación        Concordancia interobservador    Kp  0,30   
Sibilancias        Concordancia interobservador    0,19   
Crepitantes        Concordancia interobservador    0,12   

A: ambulatorio; BA: bronquiolitis aguda; CC: casos y controles; CCI: coeficiente de correlación intraclase; CIE: códigos de la clasificación internacional de enfermedades; CP: cohortes; CR: cohortes retrospectivo; E: entorno asistencial; Ec: estudio ecológico; ECA: ensayo clínico aleatorizado; EE: estimador de efecto; EPC: enfermedad pulmonar crónica; ET: estudio transversal; D: diseño epidemiológico; DBP: displasia broncopulmonar; DM: diferencia de medias; DMa: DM ajustada; DP: diferencia de porcentajes; H: hospital; I: cuidados intensivos; IA: incidencia acumulada; IRA: infección respiratoria aguda; K: kappa; Kp: kappa ponderado; LBA: lavado broncoalveolar; MPV: metapneumovirus; N (CE/CC): tamaño muestral (cohorte expuesta o casos / cohorte control o controles); ns: no significativo; P: poblacional; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; RDAI: Respiratory Distress Assessment Instrument; RDI: razón de densidades de incidencia; RGC: riesgo grupo control; SG: semanas de gestación; U: servicio de Urgencias; VM: ventilación mecánica; VRS: virus respiratorio sincitial; β: coeficiente de regresión; ρ: coeficiente de correlación.

No hemos encontrado estudios de evaluación de herramientas inicialmente descritas para pacientes con asma, que son frecuentemente empleadas en BA70–72. En el estudio original de la escala de Woods-Downes se evaluó su correlación con parámetros gasométricos de compromiso respiratorio70.

Algunas de estas escalas y otras empleadas en nuestro medio han sido utilizadas como medidas de efecto en estudios sobre factores pronósticos de BA (ver tablas correspondientes)7,9,13,21,27,38,52,57, ofreciendo, algunos de los trabajos, información sobre diferencias de puntuación entre pacientes ingresados y ambulatorios o entre pacientes con estancias cortas o prolongadas21,38,52.

No contamos con estudios que hayan demostrado la eficacia o impacto clínico del uso de estas escalas en pacientes con BA.

Consistencia entre estudios

Los componentes de las escalas varían entre estudios. Los más habituales son la presencia de sibilantes, retracciones torácicas o tiraje; otros componentes habituales son: los signos de disnea, los ruidos inspiratorios, la tos diurna o nocturna, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la cianosis, la edad y los signos de deshidratación. Otros síntomas o signos evaluados de forma aislada han sido el antecedente de apneas y la auscultación de crepitantes. Con respecto a variables incorporadas a otras escalas empleadas en nuestro medio, además de las anteriormente mencionadas se han incluido la entrada de aire, el aleteo, la saturación de oxígeno y parámetros de la gasometría7,9,27,38,57.

Las estimaciones de concordancia de los sibilantes o retracciones son algo heterogéneas, lo que podría deberse a la diferencia de criterios en la interpretación de dichas variables. Así, mientras que en la escala Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) las retracciones se desglosan en un intervalo de 0–9 puntos64,65, en otras escalas adoptan categorías exclusivamente dicotómicas67.

Estimación de sesgos

La mayoría de los trabajos no refieren mecanismos de enmascaramiento en las mediciones repetidas de los parámetros incluidos en las escalas, lo que podría haber influido en los resultados. La inclusión en algunos trabajos de pacientes sin diagnóstico de BA (cuadros de sibilantes recurrentes) o con formas clínicas más graves, puede comprometer la aplicabilidad de los resultados.

Precisión de las estimaciones

La precisión de las estimaciones de concordancia o correlación resulta escasa en relación al reducido tamaño de las muestras en las que se han evaluado.

Intensidad del efecto o fuerza de la asociación

La concordancia interobservador que reflejan las escalas evaluadas en conjunto puede catalogarse de «buena» (índices Kappa entre 0,60–0,80).

Analizando por separado los principales componentes de estas escalas, sibilantes y retracciones torácicas, observamos que la concordancia desciende a moderada (índices Kappa entre 0,40–0,60) o incluso baja (índice Kappa entre 0,20–0,40), siendo más alta para los sibilantes64,68 que para las retracciones torácicas, con alguna excepción67. Es posible que la concordancia de estos parámetros varíe en función del nivel de detalle de los criterios de interpretación, aunque las diferencias observadas entre los estudios podrían explicarse por la escasa precisión de sus resultados.

También se han evaluado los siguientes componentes de escalas: signos de disnea68,69 (rechazo de tomas, no vocalización, agitación-somnolencia-confusión), ruidos inspiratorios70, tos diurna o nocturna69, frecuencia respiratoria64–66,68, frecuencia cardiaca67, cianosis70, edad67 y deshidratación67. Otros síntomas o signos evaluados de forma aislada han sido el antecedente de apneas66 y la auscultación de crepitantes67. Todos estos síntomas o signos han mostrado por separado índices de concordancia de moderados a buenos con alguna excepción67.

La escala RDAI, que recoge distintos grados de sibilantes y retracciones, una de las más empleadas en ensayos clínicos, ha reflejado índices de concordancia muy buenos (Kappa 0,90 y 0,94)64,65. No obstante, aunque parece correlacionarse con la respuesta a tratamientos, no necesariamente refleja cambios en otros parámetros de interés clínico como la frecuencia respiratoria o la saturación de oxígeno65. Por ello, dichas variables deberían controlarse de forma independiente o en combinación con las anteriores. Si se analizan los ensayos clínicos que han utilizan esta escala (ver tabla correspondiente), no sorprende encontrar discordancias entre los resultados medidos con la RDAI y los medidos con otros parámetros o eventos de interés clínico (ingresos, complicaciones, etc.).

Las escalas de Liu68 y Walsh67 han presentado concordancias buenas (Kappa 0,64 y 0,68), aunque la de Walsh resulta compleja por requerir cálculos matemáticos. Un diario de síntomas69, diseñado para el seguimiento de pacientes con BA, parece tener una buena consistencia interna y una buena reproducibilidad (correlación test-retest 0,71), pero una moderada correlación con la frecuencia de uso de broncodilatadores o la estimación de días libres de síntomas.

La escala de Wood-Downes70, diseñada inicialmente para predecir el fallo respiratorio en pacientes con status asmático, y que es frecuentemente empleada en su versión original o en versiones adaptadas72, tiene una correlación buena (0,69) con la PaCO2 y moderada con la PaO2 (0,44).

Las puntuaciones de otras escalas empleadas en estudios de factores pronósticos de gravedad (ver tablas correspondientes) varían significativamente entre los pacientes ingresados y ambulatorios y entre los pacientes con estancias cortas o prolongadas21,38,52, aunque los resultados ofrecidos no permiten juzgar su validez. No obstante, la mayoría de las variables incluidas en dichas escalas forman parte de las escalas clásicas.

Grado de relación con la pregunta clínica

Podemos considerar que la evidencia disponible sobre la concordancia de las escalas, síntomas y signos de BA, es de tipo indirecto. Solo una parte de los pacientes incluidos en los estudios realizados representan al conjunto de BA. Por otra parte carecemos de trabajos en los que se haya evaluado la eficacia y el impacto de la utilización de estas escalas.

Validez externa y aplicabilidad de la evidencia

La inclusión en algunos trabajos de pacientes sin diagnóstico de BA (cuadros de sibilantes recurrentes) o con formas clínicas más graves puede comprometer la aplicabilidad de los resultados a la práctica clínica. Aunque las escalas, síntomas y signos propuestos para la valoración de la gravedad o evolución de los pacientes son relativamente precisos, no tenemos suficiente información sobre su validez y, especialmente, su eficacia y utilidad.

No obstante, parece que es necesario emplear alguna escala de recogida de síntomas o signos en la valoración y seguimiento de los pacientes con BA. Aunque el grado de detalle en la recogida de síntomas o signos (extensión, intensidad y localización de retracciones o sibilantes) podría relacionarse con su precisión, no existe información sobre la mayor eficacia y utilidad clínica de las escalas más complejas. En todo caso, en los pacientes con compromiso respiratorio, estas escalas podrían no reflejar todo su nivel de hipoxia o desaturación.

Balance riesgo-beneficio-coste

No existe información que permita valorar la relación coste-beneficio de la utilización de estas escalas.

Estimación del impacto de futuros estudios

Considerando la amplia aceptación de algunas de las escalas disponibles, parece necesario evaluar su concordancia, pero además su validez con respecto a parámetros objetivos y su impacto clínico en muestras amplias de pacientes con BA, empleando mecanismos de enmascaramiento en su recogida e interpretación. Los resultados de estos estudios permitirían seleccionar la escala más apropiada para cada entorno asistencial.

Riesgo de asma posbronquiolitis

La información sobre el riesgo de asma postbronquolitis debe idealmente proceder de estudios de cohortes con pacientes que han presentado BA, identificadas con criterios clínicos claros y explícitos, a los que se siga de forma completa y suficiente, para medir la aparición de síntomas relacionados con el asma y se les clasifique con criterios válidos, en función de su frecuencia e intensidad.

Para establecer si la BA es un factor de riesgo independiente de asma o sibilantes recurrentes, se requieren estudios de estudios cohortes amplias de recién nacidos, en los que se valore el riesgo basal y el atribuible a la aparición de una BA. En estos estudios se deberían emplear criterios explícitos y válidos de BA, seguimientos prolongados y completos y medidas de efecto que valoren el riesgo de asma de forma independiente, adecuada y precisa. Puede considerarse también la información de cohortes de pacientes expuestos a BA que se comparen con pacientes no expuestos, en los que se pueda controlar y ajustar la influencia de otras covariables de riesgo de asma.

Volumen de la evidencia

Treinta y dos estudios de cohortes prospectivos73–104 y 11 retrospectivos105–115 han estimado la frecuencia de sibilantes recurrentes o asma en pacientes con antecedente de ingreso por BA o IRA baja. Solo en 4 estudios la exposición de riesgo comprendía episodios sin hospitalización92,103,105,115. En la tabla 3 se presentan las principales características y resultados de estos estudios. En la mayoría de los trabajos los pacientes eran niños menores de 1 o 2 años sin criterios de inclusión de riesgo, en uno eran niños prematuros96 y en otro hijos de padres atópicos92. En 20 trabajos las muestras incluían una selección de casos por VRS75–77,80,85,87,91,94,96–102,104,107,108,111,114, y en otros 2 estudios BA por metapneumovirus110 u otros virus88. Solo excepcionalmente se especificó que los ingresos fueron por primeros episodios de sibilantes74,105. Los tamaños muestrales eran la mayoría inferiores a 100 casos, con alguna excepción73,76,83,84,86,91,96,104,107,111; las muestras eran especialmente cortas en las cohortes con largos seguimientos. La calidad metodológica es media-baja, presentando importantes pérdidas en el seguimiento. En 10 trabajos el seguimiento se limita a 1–2 años tras el ingreso por BA o IRA73,75,77,90,96,97,102,104,105,114, en 5 hasta los 3–4 años76,80,91,93,101, en 20 entre los 5–10 años80,82–87,92,94,98,100,101,103,106–111,115, en 6 entre los 10–14 años74,78,79,91,99,103 y en 5 hasta edades posteriores81,88,95,112,113, alcanzando seguimientos hasta los 35 años, aunque de cohortes muy reducidas. Las medidas de efecto más habituales han sido los sibilantes recurrentes y el asma; en ocasiones se detallaba por separado el antecedente de sibilantes en algún momento o formas activas (presencia de episodios en el último año); algunos estudios requerían el diagnóstico médico, mientras que en otros se recurría a criterios operativos a partir de lo declarado por los padres. Algunos trabajos consideraron la tendencia de los sibilantes en distintos momentos de la infancia80,91,101,103.

Tabla 3.

Tabla simplificada de los trabajos sobre frecuencia de asma posbronquiolitis

Tipo de Población  N (CE/CC)EIRADMedida de riesgoRiesgoCalidad. Comentarios
Autor/año/país 
Frecuencia de asma posbronquiolitis
Rooney94 1971 Australia  62  BA VRS  CP  Sibilantes a los 2–7 años  56,5%  3/5 (a, b, d)
Ingreso por BA VRS+ <18 meses             
Sims100 1978 Reino Unido  35/35  BA VRS  CP  Sibilantes en algún momento a los 8 años  51,4%  3/5 (a, b, d)
Ingreso por BA VRS+ lactantes          Sibilantes en 2 años previos a los 8 años  22,8% 
Mok83 1982 Reino Unido              2/5 (a, d)
Ingreso por IRA baja <1 año  200/200  IRA  CP  Sibilantes en cualquier momento a 7 años  47% 
          Sibilantes en último año a 7 años  10% 
          Asma establecido (7 años)  8,5% 
          Uso broncodilatadores último año (7 años)  11% 
Pullan91 1982 Reino Unido  180/111  IRA VRS  CP  Sibilantes a cualquier edad a los 10 años  42%  2/5 (a, d); las IRA baja incluyen 109 BA; encuesta de síntomas
Ingreso por IRA baja VRS+ <1 año          Sibilantes primeros 4 años  38% 
          Sibilantes últimos 2 años a los 10 años  22% 
Murray84 1992 Reino Unido  101/73  BA  CP  Sibilantes último año a los 5 años  42,5%  3/5 (a, d, e)
Ingreso por BA <1 año             
Osundwa114 1993 Qatar  70/70  BA VRS  CR  Sibilantes recurrentes (⩾3) a los 2 años  44%  2/5 (c, d)
Ingreso por BA VRS+ <1 año             
Noble86 1997 Reino Unido  101/73  BA  CP  Sibilantes último año a los 9,5 años  47%  2/5 (a, e); encuesta de síntomas de asma (asma no definido)
Ingreso por BA <1 año          Asma último año a los 9,5 años  39% 
Stein103 1999 USA  519/369  IRA  CP  Sibilantes infrecuentes (≤3/años) a 6 años  18,9%  4/5 (a, c, d, e)
IRA baja <3 años          Sibilantes infrecuentes (≤3/años) a 8 años  18,6% 
          Sibilantes infrecuentes (≤3/años) a 11 años  17% 
          Sibilantes infrecuentes (≤3/años) a 13 años  17,1% 
          Sibilantes frecuentes (>3/años) a 6 años  8,2% 
          Sibilantes frecuentes (>3/años) a 8 años  8,3% 
          Sibilantes frecuentes (>3/años) a 11 años  10,3% 
          Sibilantes frecuentes (>3/años) a 13 años  8,7% 
Weber104 1999 Gambia  105/105/102  IRA VRS  CP  Sibilantes a los 19–25 meses  14%  3/5 (a, c, d)
Ingreso por IRA baja VRS+ <1 año             
Albernaz73 2000 Brasil  105/210  BA  CP  Sibilantes recurrentes (≥2) al año  61,9%  1/5 (e)
Ingreso por BA <3 años             
Arribas74 2000 España  97/52  BA  CP  Sibilantes episódicos a 9–14 años  41,2%  1/5 (d)
Ingreso 1.er episodio de BA <1 año          Asma con diagnóstico médico a 9–14 años  6,2% 
Bont75 2000 Holanda  50/27  IRA VRS  CP  Sibilantes recurrentes (≥1) al año  59%  2/5 (c,d)
Ingreso IRA baja VRS+ <13 meses          Asma con diagnóstico médico al año  35% 
Ehlenfield108 2000 EE. UU.  43  BA VRS  CR  Sibilantes recurrentes transitorios a 7 años  11,6%  1/5 (a); sibilantes recurrentes transitorios: se curan antes de los 4 años; persistentes: presentes en el último año
Ingreso BA (sibilantes) VRS+ 2–18 meses          Sibilantes recurrentes persistentes a 7 años  34,8% 
Larouch113 2000 Canadá  42/42  BA  CR  Asma con diagnóstico médico a 17–35 años  38%  2/5 (a, d)
Ingreso por BA <18 meses             
Reijonen93 2000 Finlandia  32  IRA  CP  Asma (⩾2 episodios) a los 3 años  55%  3/5 (c, d, e); datos de cohorte control no tratada (resto budesonida o cromoglicato)
Ingreso IRA con sibilantes <2 años             
Sigurs98 2000 Suecia  47/93  BA VRS  CP  Asma a los 7,5 años  30%  4/5 (a, c, d, e); asma: ≥3 episodios de obstrucción bronquial con diagnóstico médico
Ingreso por BA VRS+ <1 año          Asma último año a los 7,5 años  23% 
Calvo106 2001 España  170  BA  CR  Asma/sibilantes a ≤5 años  66,5%  2/5 (a, e); asma/sibilante: uso de broncodilatadores, corticoides o cromonas
Ingreso por BA <2 años          Asma/sibilantes a los 6–9 años (>5 años)  35,3% 
Saga95 2001 Japón  14/24  BA  CP  Asma a los 16 años  50%  0/5
Ingreso por BA 10–24 meses             
Chung77 2002 Korea  30/10  BA VRS  CP  Sibilantes recurrentes al año  60%  2/5 (a, c); sibilantes con diagnóstico médico
Ingreso por BA VRS+ <8 meses             
Kotaniemi-Syrjanen82 2002 Finlandia  100  Sibilantes  CP  Asma a los 7,1 años  40%  3/5 (a, d, e); asma: uso antiinflamatorios, o ≥2 episodios de sibilantes o tos prolongada (4 sem) sin infección+test de ejercicio alterado
Ingreso por sibilantes 1–23 meses             
Pala87 2002 Suecia  47/89  BA VRS  CP  Sibilantes a los 7,5 años  46%  3/5 (a, b, d); asma: episodio de obstrucción bronquial confirmado por médico; sibilantes: cualquier síntoma de obstrucción bronquial
Ingreso por BA VRS+ <1 año          Asma a los 7,5 años  27% 
Schauer97 2002 Alemania  42/84  BA VRS  CP  Sibilantes recurrentes (≥3) al año  31%  3/5 (a, d, e)
Ingreso por BA VRS+ <1 año             
Juntti80 2003 Finlandia  76/76  IRA VRS  CP  Sibilantes cualquier momento a 6–10 años  62%  3/5 (a, c, d)
Ingreso por IRA VRS+ <2 años          Sibilantes últimos 12 meses a 6–10 años  22% 
          Asma cualquier momento a 6–10 años  26% 
          Asma antes de los 3 años  14,4% 
Sampalis96 2003 Canadá  2.415  IRA VRS  CP  Ingreso por asma a los 2 años  5,3%  3/5 (a, c, d); estudio de riesgo de mortalidad (con alto riesgo de muerte súbita en cohorte expuesta)
Ingreso prematuros 33–35 SG por IRA baja VRS+ <1 año             
Singleton101 2003 USA  95/113  IRA VRS  CP  Asma/hiperreactividad bronquial a 2–4 años  27%  3/5 (a, d, e)
Ingreso por IRA VRS+ <2 años          Sibilantes último año a los 5–8 años  43% 
Bont76 2004 Holanda  140  IRA VRS  CP  Sibilantes algún momento a los 3 años  60%  3/5 (a, c, d); descenso de episodios de sibilancias >50% durante el primer año
Ingreso IRA baja VRS+ <13 meses          Sibilantes últimos 12 meses a los 3 años  42% 
Goetghebuer111 2004 Reino Unido  134/752  BA VRS  CR  Sibilantes recurrentes a los 6 años  65,6%  1/5 (c)
Ingreso por BA VRS+ <1 año          Sibilantes persistentes (último año) 6 años  34,3% 
Gómez112 2004 España  71/32  BA  CR  Asma con diagnóstico médico a 19–24 años  25,3%  1/5 (a); valoración síntomas 10 años previos
Ingreso por BA viral <1 año             
Korppi81 2004 Finlandia               
Ingreso por IRA baja <2 años51/45  IRA  CP  Asma con diagnóstico médico a 18–20 años  17%  4/5 (a, b, d, e); asma: diagnóstico médico±sibilantes o tos prolongada. 
        Asma con síntomas último año 18–20 años  22%  Actual: uso antiinflamatorios o sibilantes+PEF alterado 
Soferman102 2004 Israel  19  BA VRS  CP  Sibilantes recurrentes (1/mes) al año  68,4%  3/5 (b, c, d)
Ingreso por BA VRS+ 2–14 meses             
Fjaerli109 2005 Holanda  57/64  BA  CR  Sibilantes recurrentes (⩾3) a los 7 años  51%  2/5 (a,b); alto porcentaje de casos con IRA baja previas (43% de los casos VRS+ vs. 32% de los VRS-)
Ingreso por BA lactantes          Asma diagnosticado por médico a 7 años  54% 
Hyvarinen78 2005 Finlandia  81  BA  CP  Asma I a los 13,5–16 años  14%  2/5 (a,d); asma I: sibilantes agudos tratados en hospital o centro de salud, o antiinflamatorios; asma II: asma I y/o broncodilatadores en casa
Ingreso por BA <2 años          Asma II (broncodilatadores) a 13,5–16 años  23% 
Nagayama85 2005 Japón  142  BA VRS  CP  Consultas sibilantes recurrentes a 4–8 años  17%  0/5; importantes pérdidas; 11 casos no ingresaron
Ingreso por BA VRS+ lactantes             
Pitrez90 2005 Brasil  45  BA  CP  Sibilantes recurrentes (≥2) al año  72%  1/5 (b); muestra sesgada con pérdidas
Ingreso por BA <6 meses             
Sigurs99 2005 Suecia  46/92  BA VRS  CP  Asma a los 13 años  37%  4/5 (a, c, d, e); asma: ≥3 episodios de obstrucción bronquial con diagnóstico médico
Ingreso por BA VRS+ <1 año          Asma último año a los 13 años  28% 
Sznajder115 2005 Francia  128  BA  CR  Sibilantes en algún momento a los 5–6 años  75,8%  2/5 (c,d)
Urgencias por BA (1.°) <1 año          Asma (≥1) en último año a 5–6 años  36,7% 
Al-Shawwa105 2006 EE. UU.  155  Sibilantes  CR  Sibilantes recurrentes (≥1) al año  48,3%  2/5 (a,d)
1.er episodio de sibilancias <2 años             
Piippo-Savolainen89 2006 Finlandia  83  BA  CP  Asma diagnóstico médico a 18–20 años  29%  3/5 (a, c, d); 27% pacientes con sibilantes previos
Ingreso por BA <2 años             
García-García110 2007 España  55/30  BA  CR      3/5 (a, c, e); episodios con diagnóstico médico. Muestra escasa, riesgo de sesgo de selección
Ingreso por BA VRS+ <2 años  32        Asma (⩾3 episodios) a los 3–5 años  62,5% 
Ingreso por BA metapneumovirus <2 años  23        Asma (⩾3 episodios) a los 3–5 años  69,6% 
Hyvarinen79 2007 Finlandia  100  IRA  CP  Asma a los 10,9–13,7 años  40%  2/5 (a,d); asma: uso antiinflamatorios, o sibilantes recurrente+test ejercicio positivo
Ingreso por IRA+sibilantes <2 años             
Piippo-Savolainen88 2007 Finlandia  83  BA  CP      2/5 (a, d); importante porcentaje de casos no clasificados; 27% pacientes con sibilantes previos
Ingreso por BA VRS− <2 años  22        Asma diagnóstico médico a 18–20 años  41% 
Ingreso por BA VRS+ <2 años  22        Asma diagnóstico médico a 18–20 años  18% 
Ramsey92 2007 USA  56  BA  CP  Asma a los 7 años  17,9%  5/5 (a, b, c, d, e); asma: diagnóstico médico+1 episodio año previo
BA en <1 año con riesgo atópico             
Cassimos107 2008 Grecia  189/60  BA VRS  CR  Asma a los 5–9 años  57,1%  2/5 (a,e); asma si 2 criterios de: diagnóstico médico, >1 tratamiento antiasma y síntomas 
Ingreso por BA VRS+ <1 año               

A: ambulatorio; BA: bronquiolitis aguda; CC: casos y controles; CCI: coeficiente de correlación intraclase; CIE: códigos de la clasificación internacional de enfermedades; CP: cohortes; CR: cohortes retrospectivo; E: entorno asistencial; Ec: estudio ecológico; ECA: ensayo clínico aleatorizado; EE: estimador de efecto; EPC: enfermedad pulmonar crónica; ET: estudio transversal; D: diseño epidemiológico; DBP: displasia broncopulmonar; DM: diferencia de medias; DMa: DM ajustada; DP: diferencia de porcentajes; H: hospital; I: cuidados intensivos; IA: incidencia acumulada; IRA: infección respiratoria aguda; K: kappa; Kp: kappa ponderado; LBA: lavado broncoalveolar; MPV: metapneumovirus; N (CE/CC): tamaño muestral (cohorte expuesta o casos / cohorte control o controles); ns: no significativo; P: poblacional; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; RDAI: Respiratory Distress Assessment Instrument; RDI: razón de densidades de incidencia; RGC: riesgo grupo control; SG: semanas de gestación; U: servicio de Urgencias; VM: ventilación mecánica; VRS: virus respiratorio sincitial; β: coeficiente de regresión; ρ: coeficiente de correlación.

En 33 estudios de cohortes prospectivos73–75,77,78,80–84,86–89,91–93,96–101,103,104,116–123, en 9 de cohortes retrospectivos105–110,112–114 y en 2 de casos y controles111,124, se ha analizado si el ingreso por BA o IRA baja era un factor de riesgo de sibilantes recurrentes o asma, y/o cuales eran los cofactores asociados a dicho riesgo. En la tabla 4 se presentan las principales características y resultados de estos estudios. Las muestras estaban constituidas por pacientes con ingreso por BA o IRA baja, excepcionalmente por pacientes no ingresados92,103,105,118,120,124, que se comparaban con cohortes de niños no expuestos, procedentes de consultorios, registros hospitalarios, escolares o poblacionales. En algunos estudios no existía cohorte no expuesta, analizándose el riesgo en función de otras covariables asociadas78,82,88,89,93,105,106,108,118,121,122. Las principales covariables de riesgo consideradas han sido: antecedentes de sibilantes, dermatitis atópica o rinitis, VRS+, edad mayor de 12 meses, asma o atopia familiar, madre fumadora en el embarazo o en la primera infancia, ingreso hospitalario, prematuridad, sexo masculino y humedad del domicilio. En cuanto a marcadores de riesgo, presentes en el ingreso o en las semanas posteriores al mismo, se han considerado: la proteína catiónica del eosinófilo, la eosinofilia, la IgE total elevada, el prick test a alergenos positivo y ciertas citoquinas. Las características metodológicas de los estudios son similares a las mencionadas anteriormente para los estudios de riesgo de asma, ya que muchos son comunes. No se ha realizado enmascaramiento en la valoración del efecto y, aunque en 20 estudios se ha realizado ajuste multivariante73,81,82,86–88,92,93,97–99,103,106,107,110,111,118,120,121,123, el control ha sido en algunos de ellos incompleto o incorrecto. Las series con seguimientos más prolongados son muy reducidas y con alto riesgo de sesgos de selección o pérdidas. En algunos estudios se ha evaluado la tendencia del riesgo a lo largo de diversos momentos de la infancia80,91,101,103.

Tabla 4.

Tabla simplificada de los trabajos sobre factores de riesgo de asma posbronquiolitis

Comparación  N (CE/CC)EDMedida de efectoRGC*EEEfectoIC95% (p)Calidad. Comentarios
Autor/año 
Factores de riesgo de asma posbronquiolitis
Sims100 1978 Reino Unido  35/35  CP            3/5 (a, b, d); cohorte no expuesta: escolares emparejados por edad, sexo y clase social
Ingreso por BA VRS+ lactantes      Sibilantes en algún momento a 8 años  2,8%  RR  9  2,26–35,91 
      Función pulmonar; PEF (l/min)  265  DM  28  (p<0,02)  Otros parámetros función pulmonar y test de metacolina alterados 
Mok83 1982 Reino Unido  200/200  CP            2/5 (a, d); cohorte expuesta: ingreso por IRA baja <1 año; cohorte no expuesta: escolares emparejados por edad, sexo y talla
Ingreso por IRA baja <1 año      Sibilantes cualquier momento a 7 años  17%  RR  2,79  1,993,92 
      Sibilantes en último año a 7 años  1%  RR  10,50  2,4944,19 
      Asma establecido (7 años)  2,5%  RR  3,40  1,289,04  Diagnóstico de asma no definido 
      Uso broncodilatadores último año 7 años  4%  RR  2,44  1,155,18  Cohorte expuesta: peor función pulmonar y test de ejercicio 
Pullan91 1982 Reino Unido  180/111  CP            2/5 (a, d); ingreso por IRA baja VRS+ <1 año; las IRA baja incluyen 109 BA;
Ingreso IRA baja VRS+ <1 año      Sibilantes a cualquier edad a los 10 años  19%  OR  2,24  1,453,45 
      Sibilantes primeros 4 años  15%  OR  2,51  1,544,09  Encuesta de síntomas 
      Sibilantes últimos 2 años a los 10 años  13%  OR  1,77  0,983,18  Importantes diferencias entre cohortes (tabaquismo y hermanos mayores)
      Medicación antiasmática actual a 10 años  5%  DP  0%  ns 
      Test ejercicio caída FEV1 >15%  5%  DP  11%  (p<0,05)  Menor riesgo de prick cutáneo positivo en cohortes expuesta
      Función pulmonar (% PEF para talla)  111%  DM  -10  (p<0,005) 
Murray84 1992 Reino Unido  101/73  CP            3/5 (a, d, e); cohorte no expuesta: escolares reclutados a los 5 años de similar edad, raza, área y tabaquismo materno no ingresados por bronquiolitis
Ingreso por BA <1 año      Sibilantes último año a los 5 años  15,1%  RR  1,78  1,262,50 
      Medicación profiláctica último año 5 años  4,1%  DP  5,5%  ns 
      Broncodilatadores último año a 5 años  5,5%  DP  27,4%  (p<0,0001) 
Osundwa114 1993 Qatar  70/70  CR            2/5 (c, d); cohorte no expuesta: ingresos coetáneos por problema no respiratorios
Ingreso por BA VRS+ <1 año        Sibilantes recurrentes (≥3) a 2 años  12,9%  RR  3,44  1,776,69 
Noble86 1995 Reino Unido  101/73  CP            2/5 (a, e); encuesta de síntomas de asma (asma no definido)
Ingreso por BA <1 año      Sibilantes último año a los 9,5 años  17%  ORa  3,59  1,319,81 
      Asma último año a los 9,5 años  13%  ORa  4,43  1,6312 
Reijonen122 1997 Finlandia  100  CP            3/5 (c, d, e); ingresos por IRA con sibilantes y dificultad respiratoria <2 años; cohortes tratadas con budesonida (34), cromoglicato (34) y control (32)
Proteína catiónica eosinófilo >8      Recurrencia de sibilantes a 16 semanas  40%  DP  36%  (p<0,01) 
      Recurrencia de sibilantes a 16 semanas  40%    Se 41%  Es 87% 
Proteína catiónica eosinófilo >16      Recurrencia de sibilantes a 16 semanas  45%  DP  41%  (p<0,01)  Proteína catiónica del eosinófilo al ingreso
      Recurrencia de sibilantes a 16 semanas  45%    Se 26%  Es 96% 
Stein103 1999 EE. UU.  519/369  CP            4/5 (a, c d, e) 
IRA baja por VRS <3 años      Sibilantes infrecuentes (≤3/años) a 6 años    ORa  3,2  2,05,0  Cohortes expuesta y no expuesta proceden de cohorte de Tucson 
      Sibilantes infrecuentes (≤3/años) a 8 años    ORa  2,5  1,54,3  Sibilantes infrecuentes para IRA por otros agentes OR 1,8 (1,12,9), o sin virus identificado OR 1,6 (1,12,4); no cambia con edad
      Sibilantes infrecuentes (≤3/años) a 11 años    ORa  1,7  12,9 
      Sibilantes infrecuentes (≤3/años) a 13 años    ORa  1,4  0,72,7 
      Sibilantes frecuentes (>3/años) a 6 años    ORa  4,3  2,28,7 
      Sibilantes frecuentes (>3/años) a 8 años    ORa  1,9  0,94,2  Sibilancias frecuentes para IRA VRS- OR 2 (1,13,5), independiente de la edad 
      Sibilantes frecuentes (>3/años) a 11 años    ORa  2,4  1,34,6  No asociación entre IRA baja y posterior status atópico 
      Sibilantes frecuentes (>3/años) a 13 años    ORa  1,4  0,72,6  IRA baja por VRS menor volumen espiratorio forzado a los 11 años 
Weber104 1999 Gambia  105/  CP  Sibilantes a los 19–25 meses; casos/100 niños/mes  0,3  RDI  7,33  3,1017,54  3/5 (a, c, d); cohorte no expuesta I: emparejados por edad y domicilio de época epidémica; cohorte no expuesta II: época no epidémica
Ingreso IRA baja VRS+ <1 año  105/102               
Albernaz73 2000 Brasil  105/210  CP            1/5 (e); ingresados por BA <3 años; cohorte control poblacional aleatoria (en este grupo factor de riesgo: hermanos <5 años)
Ingreso por BA <3 años        Sibilantes recurrentes (≥2) al año  23,3%  ORa  4,9  2,98,3 
Arribas74 2000 España  97/52  CP            1/5 (d); cohorte no expuesta y sin enfermedad respiratoria o alergia; en expuestos con/sin sibilantes posteriores Test de metacolina+ OR 6,5 (2,318,6)
Ingreso 1.er episodio BA <1 año      Test metacolina positivo a 9–14 años  25,9%  OR  10,6  3,829,2 
      Prick test positivo a 9–14 años  5,7%  OR  8,0  2,327,8 
Bont75 2000 Holanda  50/27  CP            2/5 (c,d); ingreso IRA baja VRS+ <13 meses
Interleucina-10        Número episodio de sibilantes al año    ρ  0,42  (p=0,004) 
Ehlenfield108 2000 USA  43  CR            1/5 (a); ingreso BA (sibilantes) VRS+ 2–18 meses; no ajuste multivariante 
Eosinofilia al ingreso        Sibilantes persistentes a los 7 años  22%  OR  4,5  1,217,2  Capacidad predictiva de la eosinofilia: Se: 60% (3680%), Es: 75% (5787%) 
Larouch113 2000 Canadá  42/42  CR            2/5 (a, d); cohorte control: 42 sujetos sin ingreso por bronquiolitis emparejados por edad y sexo
Ingreso por BA <18 meses      Asma diagnóstico médico a 17–35 años  38%  RR  3,20  1,297,94 
      Hiperreactividad bronquial (test de metacolina PC20<8 mg/ml)  29%  RR  2,17  1,27–3,70  Revisión de registros hospitalarios
      FEV1/FVC media (% predicho)  87  DM  -7  (p<0,0001) 
Nafstad120 2000 Noruega  3.048  CP            4/5 (a, c, d, e); cohorte de recién nacidos; asma: diagnóstico médico o síntomas en 12 meses previos; obstrucción bronquial: ≥2 episodios de síntomas o 1 de >1 mes
IRA baja <12 meses        Asma a los 4 años  6,5%*  ORa  11,6  8,3–16,2 
Obstrucción bronquial <2 años        Asma a los 4 años  6,5%*  ORa  12,9  9,1–18,2 
Reijonen93 2000 Finlandia  100  CP            3/5 (c, d, e); ingresos por IRA con sibilantes y dificultad respiratoria <2 años; cohortes tratadas con budesonida (34), cromoglicato (34) y control (32)
Edad > 12 meses        Asma (≥2 episodios) a los 3 años  20%  ORa  4,1  1,6–10,4 
Antecedente de sibilancias        Asma (≥2 episodios) a los 3 años  5%  ORa  6,8  1,4–34,4 
Dermatitis atópica        Asma (≥2 episodios) a los 3 años  16%  ORa  3,4  1,2–9,4  Presencia de mascota en el hogar disminuye el riesgo de asma
Prick test alimentos a los 8 mes        Asma (≥2 episodios) a los 3 años  7%  ORa  9,5  2,5–36,7 
VRS+        Asma (≥2 episodios) a los 3 años  41%  ORa  0,3  0,1–0,8 
Sigurs98 2000 Suecia  47/93  CP            4/5 (a, c, d, e); controles no expuestos: niños del mismo centro de salud, edad y sexo; asma: ≥3 episodios de obstrucción bronquial con diagnóstico médico
Ingreso por BA VRS+ <1 año      Asma a los 7,5 años  3%  ORa  12,7  3,4–47,1 
      Asma último año a los 7,5 años  2%  OR  10,88  2,51–47,11 
Adler116 2001 EE. UU.  86/78  CP  Hiperreactividad bronquial (metacolina) a los 12–19 meses          0/5; tabaquismo parental, asma materno y la exposición a hongos se asocian a menor capacidad residual funcional
IRA baja por VRS          –  β  -0,29  ns 
Calvo106 2001 España  170  CR            2/5 (a, e); ingreso por BA <2 años 
Asma familiar      Asma/sibilantes a ≤5 años  66,5%*  ORa  1,97  0,94–4,14  Capacidad predictiva de la eosinofilia >1% para sibilancias ≤5 años se 46%; Es 73,4%; para sibilancias a los 6–9 años: Se 48,3%; Es 65,4%
      Asma/sibilantes a los 6–9 años  35,3%*  ORa  2,06  1,01–4,05 
Eosinofilia >1% al ingreso      Asma/sibilantes a ≤5 años  66,5%*  ORa  2,44  1,21–4,94 
      Asma/sibilantes a los 6–9 años  35,3%*  ORa  1,84  0,96–3,54 
Chung77 2002 Korea  30  CP            2/5 (a, c); ingresos por BA VRS+ <8 meses 
RANTES pg/ml        Sibilantes recurrentes al año  65  DM  68  (p<0,05)  RANTES y proteína catiónica eosinofílica (ng/ml) al ingreso 
Proteína catiónica del eosinófilo        Sibilantes recurrentes al año  21  DM  34  (p=0,06)  Análisis expuestos con vs. sin sibilantes 
Kotaniemi-Syrjanen82 2002 Finlandia  100  CP            3/5 (a, d, e); ingreso por sibilantes 1–23 meses; 
Episodios precoces de sibilantes        Asma a los 7,1 años  40%*  ORa  4,29  1,02–17,99  Asma: uso antiinflamatorios, o ≥2 episodios de sibilantes o tos prolongada (4 sem) sin infección + test de ejercicio alterado
Dermatitis atópica        Asma a los 7,1 años  40%*  ORa  4,11  1,42–11,84 
IgE total >60 kU/l        Asma a los 7,1 años  40%*  ORa  3,41  1,03–11,33 
Eosinofilia        Asma a los 7,1 años  40%*  ORa  7,02  2,26–21,79  Ajuste solo por edad y sexo
Etiología VRS        Asma a los 7,1 años  40%*  ORa  0,22  0,07–0,72 
Prick test positivo        Asma a los 7,1 años  40%*  ORa  5,22  1,79–15,22 
Rinitis alérgica        Asma a los 7,1 años  40%*  ORa  10,25  3,60–29,22 
Pala87 2002 Suecia  47/89  CP            3/5 (a, b, d); Asma: episodio de obstrucción bronquial confirmado por médico; sibilantes: cualquier síntoma;
Ingreso por BA VRS+ <1 año        Asma a los 7,5 años  1%  ORa  25,2  3,1–206 
        Sibilantes a los 7,5 años  1%  ORa  58  7–461  Cohorte no expuesta poblacional 
Ploin124 2002 Francia  80/160  CC            3/5 (a, c, d); casos: asmáticos activos; controles: reclutados en consultas
BA (1.a) <1 año        Asma a los 4–12 años    OR  5,8  3,2–10,7 
Schauer97 2002 Alemania  42/84  CP            3/5 (a, d, e); cohorte no expuesta: 84 recién nacidos emparejados por nacimiento y sexo
Ingreso por BA VRS+ <1 año        Sibilantes recurrentes (≥3) al año  3,5%  ORa  8,9  1,4–55,9 
Madre fumadora en embarazo        Sibilantes recurrentes (≥3) al año    ORa  6,5  1,5–27,2 
Cifuentes118 2003 Chile  138  CP            2/5 (a, e); BA (1.er episodio de sibilantes) atendidas en Urgencias <2 años;
BA VRS+ vs. VRS-      N.° de episodios de sibilantes al año  2,34  DM  1,02  (p=0,06) 
      Sibilantes recurrentes al año    RRa  1,41  1,03–1,93  RRa regresión de Cox; no especifica si se analiza tiempo hasta recurrencias
BA VRS+ ingreso vs. no ingreso        N.o de episodios de sibilantes al año  2,07  DM  2,11  (p=0,008) 
Asma materno        Sibilantes recurrentes al año    RRa  0,53  0,33–0,85  Asma materno más frecuente en casos VRS+; dudas sobre ajuste; efecto paradójico protector (solo en VRS+)
Antecedentes de Rinitis        Sibilantes recurrentes al año    RRa  1,46  0,99–2,15 
Juntti80 2003 Finlandia  76/76  CP            3/5 (a, c, d); cohorte expuesta: ingreso por IRA VRS+ <2 años; cohorte no expuesta: controles poblacionales por edad y sexo
Ingreso por IRA VRS+ <2 años        Sibilantes cualquier momento 6–10 años  48%  OR  1,76  0,92–3,36 
        Sibilantes últimos 12 meses a 6–10 años  24%  OR  0,93  0,44–1,98  No diferencias en espirometría
        Asma cualquier momento a 6–10 años  16%  OR  1,91  0,86–4,24 
        Asma antes de los 3 años  1%  OR  13,44  1,45–124 
        Prick positivo a 6–10 años  43%  OR  0,11  0,04–0,36 
        IgE elevado a 6–10 años  43%  OR  0,36  0,15–0,86 
        Atopia familiar  20%  OR  2,99  1,45–6,21 
        Asma en hermano  13%  OR  3,89  1,66–9,12 
Sampalis96 2003 Canadá                  3/5 (a, c, d); cohorte no expuesta: poblacional emparejada por SG, sexo y residencia
Ingreso prematuros 33–35 SG por IRA baja VRS+ <1 año  2.415 / 20.254  CP  Ingreso por asma a los 2 años  1%  OR  8  6,7–9,6 
Singleton101 2003 EE. UU.  95/113  CP            3/5 (a, d, e) 
Ingreso por IRA VRS+ <2 años      Asma/hiperreactividad bronquiolitis 2–4 años  9%  RR  3,09  1,57–6,08  Cohorte expuesta: muestra seleccionada de estudio mayor (dudas de sesgo de selección). Cohorte no expuesta: poblacional por edad y localidad
      Sibilantes último año a los 5–8 años  36%  DP  7%  ns 
      Tos productiva a 5–8 años    RR  1,67  1,14–2,44  No diferencias en asma >5 años
      Sibilancias con ejercicio a 5–8 años    RR  4,70  1,39–15,9 
Goetghebuer111 2004 Reino Unido  134/752  CC            2/5 (a, d): casos ingresados con BA VRS+ con sibilantes posteriores; controles: sin sibilantes posteriores (46) y sangre de cordón de recién nacidos (706)
Alelo IL8–251.a        BA con vs. sin sibilantes a los 6 años    OR  1,86  1,1–3,1 
        BA vs. controles (sangre cordón)    ORa  2,2  0,9–5,7 
Gómez112 2004 España  71/32  CR            1/5 (a); ingreso por BA viral <1 año cohorte no expuesta a BA: adultos voluntarios
Ingreso por BA viral <1 año      Asma diagnóstico médico a 19–24 años  6,2%  OR  5,9  1,1–23,47 
      Tasa de pico espiratorio de flujo ml/s  7,94  DM  -0,94  (p=0,02)  No diferencia en Prick test ni metacolina 
Korppi81 2004 Finlandia  51/45  CP            4/5 (a, b, d, e); cohorte expuesta: ingreso por IRA baja <2 años; cohorte no expuesta: niños emparejados por edad y sexo, de familias no atópicas
Ingreso por IRA baja <2 años      Asma diagnóstico médico a 18–20 años  11%  ORa  1,40  0,36–5,35 
      Asma síntomas último año 18–20 años  11%  ORa  2,09  0,58–7,61 
      Hiperreactividad bronquial (metacolina PD20<4,900)  32%  ORa  1,76  0,68–4,52  Asma: diagnóstico médico ± sibilantes o tos prolongada. Asma actual: uso de antiinflamatorios, o bien sibilantes + PEF alterado
      Función pulmonar alterada  31%  ORa  5,27  1,60–17,35 
Fjaerli109 2005 Holanda  57/64  CR            2/5 (a, b); ingresados por BA VRS+ (35) o VRS-(22); cohorte control: 64 escolares, por edad sin ingreso respiratorio 1.er año
Ingreso BA lactante      Sibilantes recurrentes (≥3) a los 7 años  14%  OR  6,3  2,6–15,2 
      Asma diagnosticado por médico a 7 años  8%  OR  14,1  4,9–40,3  Alto porcentaje de casos con IRA baja previas (43% de los casos VRS+ vs. 32% de los VRS-)
      Tratamiento de asma a 7 años  8%  OR  6,4  2,2–18,5 
      Función pulmonar (FVC tras β2)  1,81  DM  -0,12  0,004–0,22  Otros parámetros afectados: FEV1 
Hyvarinen78 2005 Finlandia  81  CP            2/5 (a,d); ingreso por IRA baja (BA o neumonía) <2 años;
VRS+ vs. VRS-        Asma II a los 13,5–16 años  20%  OR  0,79  0,25–2.49 
Asma parental        Asma II a los 13,5–16 años  20%  OR  1,50  0,23–9,44  Asma I: sibilantes agudos tratados en hospital o centro de salud, o antiinflamatorios; asma II: asma I y/o broncodilatadores en casa
Sibilantes a los 2 años        Asma II a los 13,5–16 años  20%  OR  4,21  1,06–16,69 
Dermatitis atópica al 0,5–1 años        Asma II a los 13,5–16 años  20%  OR  2,66  0,86–8,20  Resultados similares para asma I salvo para sibilantes a los 2 años que no es significativo
Eosinofilia a los 0,5–1 años        Asma II a los 13,5–16 años  20%  OR  11,45  1,24–105,49 
Rinitis alérgica a los 13,5–16 años        Asma II a los 13,5–16 años  20%  OR  16,43  62,03–2.917 
Sigurs99 2005 Suecia  46/92  CP            4/5 (a, c, d, e); controles no expuestos: niños del mismo centro de salud, edad y sexo; asma: ≥3 episodios de obstrucción bronquial con diagnóstico médico
Ingreso por BA VRS+ <1 año      Asma a los 13 años  5,4%  OR  6,8  2,7–17,3 
      Asma último año a los 13 años  3,3%  ORa  10,1  3,4–29,8 
Al-Shawwa105 2006 EE. UU.  155  CR            2/5 (a, d); 1.er episodio de sibilancias <2 años atendidos a nivel ambulatorio; no cohorte no expuesta.
Hospitalización        Sibilantes recurrentes (≥1) al año  22%  OR  2,84  1,24–6,5 
VRS negativo        Sibilantes recurrentes (≥1) al año  47%  OR  6,28  2,84–13,88 
Sexo masculino vs. femenino        Sibilantes recurrentes (≥1) al año  48,3%*  OR  2,57  1,25–5,28 
Piippo-Savolainen89 2006 Finlandia  83  CP            3/5 (a, c, d); ingresos por BA <2 años
Historia familiar de asma      Asma diagnóstico médico a 18–20 años  29%*  OR  16,11  1,66–156,46 
      Función pulmonar alterada a 18–20 años    OR  5,77  0,99–33,68 
Sibilancias <1 año        Hiperreactividad bronquial a 18–20 años    OR  4,32  1,15–16,28 
Tabaquismo materno 1.a infancia        Asma diagnóstico médico a 18–20 años    OR  4,1  1,2–14,3 
Broughton117 2007 Inglaterra  59  CP            2/5 (a,e); prematuros <32 SG; cohorte expuesta: 25 casos que tuvieron IRA baja por VRS. Pletismografía al año de edad corregida
IRA baja VRS+  25      Resistencia aire al año (kPa/l/s)  1,84  DM  0,75  (p=0,002) 
Ingreso IRA baja VRS  10      Capacidad residual funcional al año  27,5  DM  8,5  (p=0,003) 
Elphick119 Reino Unido 2007    CP            1/5 (a); ingreso por BA VRS+ (28) o sibilantes por VRS (9); cohorte no expuesta: selección por fecha de nacimiento, etnia y código postal (77)
Ingreso BA VRS+ <1 año28/77      Uso de β2 inhalado a los 3 años  6%  OR  1,7  0,4–7,8 
      Uso de corticoides inhalados a 3 años  4%  OR  0,9  0,09–9,1 
      Visitas médicas (≥2) a los 3 años  5%  OR  2,1  0,5–2,1  Escaso tamaño muestral
Ingreso sibilantes VRS+ <1 año9/77      Uso de β2 inhalado a los 3 años  6%  OR  8,6  1,6–47 
      Uso de corticoides inhalados a 3 años  4%  OR  8,7  1,4–54 
      Visitas médicas (≥2) a los 3 años  5%  OR  10,8  1,9–60 
García-García110 2007 España  55/30  CR            3/5 (a, c, e); episodios con diagnóstico médico. Muestra escasa, riesgo de sesgo de selección
Ingreso BA VRS+        Asma (≥3 episodios) a los 3–5 años  13,3%*  ORa  10,1  2,5–40,1 
Ingreso BA metapneumovirus        Asma (≥3 episodios) a los 3–5 años  13,3%*  ORa  15,9  3,6–70,5  Cohorte control: muestra aleatoria de ingresos por enteritis por rotavirus
Rinitis alérgica        Asma (≥3 episodios) a los 3–5 años  13,3%*  ORa  4,9  1,2–19, 9 
Prematuridad        Asma (≥3 episodios) a los 3–5 años  13,3%*  ORa  0,99  0,3–3,8 
Hermanos con atopia        Asma (≥3 episodios) a los 3–5 años  13,3%*  ORa  2,87  0,8–9,7 
Tabaquismo materno        Asma (≥3 episodios) a los 3–5 años  13,3%*  ORa  1,0  0,4–3,3 
Piippo-Savolainen88 2007 Finlandia  83  CP            2/5 (a, d); ingresos por ba <2 años 
VRS- vs. VRS+        Asma diagnóstico médico a 18–20 años  18%  ORa  8,34  1,18–58,69  Dudas sobre la adecuación del ajuste 
Piippo-Savolainen121 2007 Finlandia  83  CP            3/5 (a, c, d); ingresos por BA <2 años 
Eosinofilia al ingreso        Asma diagnóstico médico a 18–20 años  29%*  ORa  8,34  1,18–58,69  Dudas sobre la adecuación del ajuste; 
Eosinofilia a las 4–6 semanas      Asma diagnóstico médico a 2–3 años    ORa  2,26  1,29–3,95  27% pacientes con sibilantes previos 
      Asma diagnóstico médico a 3–4 años    ORa  2,24  1,27–3,95  No asociación estadística a otras edades
      Asma diagnóstico médico a 8,5–10 años    ORa  2,16  1,01–4,64 
Ramsey92 2007 EE. UU.  56  CP            5/5 (a, b, c, d, e); niños con algún padre atópico; asma: diagnóstico médico +1 episodio año previo; sibilantes recurrentes: 2 episodios año previo
BA en <1 año con riesgo atópico        Asma a los 7 años  8,6%  ORa  2,77  1,23–6,22 
        Sibilantes recurrentes a los 7 años    ORa  2,61  1,14–5,94 
Simoes123 2007 Multicéntrico (6 países)  191/230  CP            2/5 (c, e); prematuros expuestos a palivizumab y que no ingresan por infección VRS y no expuestos; cohortes heterogéneas
Palivizumab        Sibilantes recurrentes (≥3) con diagnóstico médico a 2 años  16%  ORa  0,43  0,23–0,76 
Cassimos107 2008 Grecia  189/60  CR            2/5 (a,e); ingreso por BA VRS+ <1 año 
Lactancia materna <3 meses        Asma a los 5–9 años  57,1%*  ORa  8,4  3,1–22,4  Asma si 2 criterios de: diagnóstico médico, >1 tratamiento antiasma y síntomas
Pruebas cutáneas positivas        Asma a los 5–9 años  57,1%*  ORa  7,1  2,8–18,1 
Sexo masculino        Asma a los 5–9 años  57,1%*  ORa  5  2,2–11,5  Cohorte no expuesta para estudio espirometría (60) 
Humedad en casa        Asma a los 5–9 años  57,1%*  ORa  2,9  1,3–6,3  Los pacientes con asma (108) tuvieron peor función pulmonar (FEV1, FEF50 y PEFR) que los casos sin asma y controles
Fumadores en casa        Asma a los 5–9 años  57,1%*  ORa  4  1,8–9,2 

A: ambulatorio; BA: bronquiolitis aguda; CC: casos y controles; CCI: coeficiente de correlación intraclase; CIE: códigos de la clasificación internacional de enfermedades; CP: cohortes; CR: cohortes retrospectivo; E: entorno asistencial; Ec: estudio ecológico; ECA: ensayo clínico aleatorizado; EE: estimador de efecto; EPC: enfermedad pulmonar crónica; ET: estudio transversal; D: diseño epidemiológico; DBP: displasia broncopulmonar; DM: diferencia de medias; DMa: DM ajustada; DP: diferencia de porcentajes; H: hospital; I: cuidados intensivos; IA: incidencia acumulada; IRA: infección respiratoria aguda; K: kappa; Kp: kappa ponderado; LBA: lavado broncoalveolar; MPV: metapneumovirus; N (CE/CC): tamaño muestral (cohorte expuesta o casos / cohorte control o controles); ns: no significativo; P: poblacional; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; RDAI: Respiratory Distress Assessment Instrument; RDI: razón de densidades de incidencia; RGC: riesgo grupo control; SG: semanas de gestación; U: servicio de Urgencias; VM: ventilación mecánica; VRS: virus respiratorio sincitial; β: coeficiente de regresión; ρ: coeficiente de correlación.

Una revisión sistemática del año 2000125 resume los resultados de 4 estudios sobre riesgo de sibilantes recurrentes en pacientes con antecedente de BA por VRS en comparación con niños no expuestos. En 2007, Pérez-Yarza et al126 realizaron una revisión sistemática de 12 estudios sobre riesgo de sibilantes recurrentes y asma asociado al antecedente de infección por VRS, en su mayoría con ingreso, no pudiendo ofrecer medidas agrupadas por la heterogeneidad observada.

Consistencia entre estudios

Aunque existe cierta tendencia en las estimaciones de riesgos por edades, se observa una heterogeneidad entre estudios solo parcialmente explicable por las diferencias metodológicas. Los parámetros que más influyen en las diferencias son la edad de seguimiento (a menor edad, mayor riesgo de sibilantes recurrentes), la diferenciación de formas activas o solo antecedente de síntomas (menor riesgo de formas activas) y la consideración de diagnóstico de asma, con o sin confirmación médica (riesgos menores que para sibilantes). Las diferencias relacionadas con la exposición, diagnóstico clínico (BA o IRA bajas) o etiología (VRS u otros) parecen más debidas a su irregular distribución en los estudios revisados, que a un efecto real.

Estimación de sesgos

Existe un alto riesgo de sesgos de selección, confusión y clasificación. La inclusión de pacientes con sibilantes previos al episodio de BA o IRA puede sobrevalorar el riesgo asociado a dicha exposición; de hecho, es excepcional que se excluyan esos pacientes. Cuando la selección de pacientes se vincula al hallazgo de VRS, es más probable que se incurra en ese sesgo, ya que aunque dicho virus se identifica con más frecuencia en los casos de BA, su presencia no asegura el diagnóstico. Igualmente, es probable que en las cohortes con seguimiento largo, las muestras de pacientes incluidos tengan un cierto sesgo de selección por asociarse la presencia de síntomas con el contacto con el entorno asistencial y la participación en el estudio.

A pesar de que se ha realizado ajuste multivariante en algunos de los estudios, no se puede garantizar que la existencia de asociación entre BA y asma se deba a un fenómeno de confusión vinculado a un mayor riesgo atópico o a una mayor hiperreactividad bronquial (previa al episodio de BA) en las cohortes expuestas, no adecuadamente controlado en el análisis. En este sentido, al requerir la exposición estudiada el ingreso hospitalario, no podemos distinguir si dicho ingreso expresa la exposición o es una manifestación preliminar del efecto en un paciente previamente predispuesto.

Por último, puede existir un cierto sesgo de clasificación cuando la medida del efecto se basa en la declaración de síntomas por padres o pacientes, o bien, cuando los criterios de definición de asma no son válidos. No obstante, la repercusión de este sesgo podría ser menor ya que, a diferencia de los mencionados anteriormente, afectaría más a la magnitud que a la dirección de los hallazgos, salvo que el error de clasificación fuera diferencial (mayor tendencia a clasificar como asma los síntomas de la cohorte expuesta).

Precisión de las estimaciones

Si bien existen estudios con tamaño muestral suficiente y una tendencia clara para establecer con suficiente precisión la asociación entre ingreso por BA o IRA baja y sibilantes recurrentes en la primera infancia, la información sobre el riesgo de asma en la adolescencia o edad adulta está basada en estudios con pequeño tamaño muestral, lo que podría originar cierta imprecisión en las estimaciones de riesgo.

Intensidad del efecto o fuerza de la asociación

La frecuencia de sibilantes recurrentes a 1–2 años de un ingreso por BA o IRA de vías bajas varía entre el 14–72% (mediana 44%). A los 3–4 años del 27–70% (mediana 57%). De los 5–10 años de 8–76% (mediana 34%); con formas activas del 8–47% (mediana 23%). De los 10–15 años del 6–42% (mediana 22%); para formas activas el intervalo es similar (mediana 17%). Por encima de los 15 años del 17–50% (mediana 27%); para formas activas la mediana es del 22%. Las medianas para las estimaciones de frecuencias correspondientes a casos con VRS solo son discretamente superiores (medianas un 4% superiores), mientras que para las estimaciones basadas en diagnóstico de asma resultan globalmente un 10% inferiores a las de sibilantes recurrentes (medianas del 29 y 39%); para ambos parámetros la relación se invierte al aumentar la edad: a mayor edad mayores son las cifras asociadas a casos de VRS y diagnóstico de asma. La frecuencia observada en las BA es mayor que la de las IRA bajas en general (17% superior), aunque esta diferencia parece debida al predominio de cohortes de BA en los estudios con seguimiento más corto. La gran heterogeneidad existente impide realizar estimaciones agrupadas de las distintas edades y medidas de efecto, no obstante, puede considerarse que la frecuencia es más alta en los primeros años de vida, reduciéndose al aumentar la edad.

El ingreso por BA o IRA baja parece ser un factor de riesgo de sibilantes recurrentes en la primera infancia. Los estudios con seguimiento a 1–2 años del ingreso73,80,97,114 encuentran riesgos significativos (RR u OR) entre 3,4–13,4. Entre los 3–4 años101,120 el riesgo se mantiene en cifras entre 3–11,6. Entre los 5–10 años83,84,86,91,92,103,124, encontramos un menor riesgo, no siempre significativo80,91,101 entre 0,9–5,8; no obstante, en 3 trabajos87,98,109 se han observado cifras de OR mucho más altas (entre 10–25,2), aunque existen dudas sobre la validez del riesgo de asma en las cohortes no expuestas (sorprendentemente bajas). En un amplio estudio de cohortes con ajuste multivariante, se ha observado que el riesgo significativo existente hasta los 6 años (OR entre 3,2–4,3) descendía a los 13 años (OR 1,4), dejando de ser significativo103. No obstante algún otro trabajo ha encontrado riesgos significativos a esta edad99. A edades posteriores encontramos cifras similares, con resultados significativos en 2 trabajos sin ajuste multivariante112,113 y no significativos en otro con ajuste81. En algunos de estos estudios, incluso en ausencia de asociación entre el antecedente de BA o IRA baja y el asma, los pacientes expuestos tenían una mayor hiperreactividad bronquial o peores parámetros de función pulmonar74,81,91,100,109,113.

De las covariables relacionadas se ha encontrado asociación entre sibilantes recurrentes o asma y la proteína catiónica del eosinófilo77,122, la eosinofilia78,82,106,108,121, la edad >12 meses93, la dermatitis atópica82,93, la rinitis alérgica78,82, el prick test positivo82,93,107, la IgE elevada82, el asma familiar106,118, ciertas citoquinas75,77,89, madre fumadora en el embarazo o primera infancia o fumadores en el domicilio89,97,107, el ingreso hospitalario105,118, el sexo masculino105,107, y una lactancia materna <3 meses107. Las medidas de riesgo encontradas para cada variable son heterogéneas y su magnitud no permite establecer una predicción del riesgo de asma en pacientes concretos. De hecho las estimaciones de validez predictiva encontradas para la eosinofilia106,108 y para la proteína catiónica del eosinófilo122 resultan poco útiles.

El hallazgo de VRS en BA o IRA baja se ha asociado a menor riesgo de asma82,88,93,105, aunque en un estudio con seguimiento de un año se encontró la asociación inversa118. Esta asociación puede ser el resultado de algún sesgo de selección por tener lugar los casos con VRS en niños más pequeños, y los debidos a otros virus en niños más mayores, entre los que es más frecuente que se incluyan los episodios de broncoespasmo en pacientes predispuestos. Se ha documentado en BA por metapneumovirus un riesgo similar o superior al observado en las BA debidas a otros virus110.

Una revisión sistemática del año 2000125, de calidad media, resume los resultados de 4 estudios incluidos en este documento, encontrando que el antecedente de BA por VRS en el primer año de vida se asociaba a sibilantes recurrentes (≥3) hasta los 5 años de vida (OR 5,5; 2,4–12,6), pero no de los 5–10 años (OR 2,4; 0,7–8,4). En la revisión sistemática de Pérez-Yarza et al126, sobre 12 estudios, se observó un amplio intervalo de riesgos de sibilantes recurrentes o asma, no agrupables, y una clara disminución del mismo a mayor edad de seguimiento.

En la cohorte de recién nacidos de Tucson, Martínez et al127 encontraron que el 40,8% de los niños con sibilantes antes de los 3 años persistían a los 6 años. No obstante, en este estudio no se estimó el riesgo asociado a episodios de IRA baja o BA.

Grado de relación con la pregunta clínica

La evidencia disponible puede ser considerada indirecta fundamentalmente por las limitaciones del factor de exposición considerado (ingreso por BA o IRA baja), que no permite diferenciar el riesgo preexistente (que puede favorecer el ingreso) del atribuible al episodio infeccioso (formas graves de la enfermedad), aunque se recurra a ajuste multivariante. Asimismo, resulta complejo valorar la importancia clínica de las medidas de efecto consideradas, por la valoración subjetiva de los síntomas, la ausencia de medición del grado de afectación de los pacientes y el empleo de criterios poco definidos o heterogéneos de asma.

Validez externa y aplicabilidad de la evidencia

Existen dudas sobre la representatividad de las muestras de pacientes incluidos en los estudios y su aplicabilidad al conjunto de BA, por haber muchos trabajos que recogen distintas IRA de vías bajas (incluyendo neumonías y bronquitis) o infecciones por VRS (sin perfil clínico definido), en ocasiones con sibilantes previos. Por otra parte, no está claro si la evidencia disponible es aplicable a las BA atendidas en el medio extrahospitalario.

Balance coste-beneficio-riesgo

No existe información aplicable a nuestro medio sobre el impacto del riesgo de asma en los pacientes con BA. En un estudio119 se ha evaluado la morbilidad posterior a un ingreso por IRA baja por VRS, fundamentalmente consultas e ingresos por episodios de sibilantes.

Estimación del impacto de futuros estudios

Para establecer la magnitud del riesgo de sibilantes recurrentes o asma asociado a la BA, serían necesarios estudios de cohortes de recién nacidos suficientemente numerosas, en los que se valorara el riesgo basal y el atribuible a la aparición de una BA. En estos estudios se deberían emplear criterios explícitos y válidos de BA, seguimientos prolongados y completos y medidas de efecto que valoren el riesgo de asma de forma apropiada y precisa.

Financiación

Financiado con una beca de la Fundación-Hospital Torrevieja (código de protocolo: BECA0001).

Conflictos de intereses

Todos los autores implicados en la elaboración de este documento han realizado una declaración explícita de los conflictos de intereses por escrito. No constan conflictos de intereses que puedan influir en el contenido de este documento. No obstante, algunos autores (JFS, JMEB y SLLA) han declarado su participación en ponencias, congresos y proyectos patrocinados por distintas empresas de la industria farmacéutica relacionadas con el tema tratado (ALK-Abello, GSK y MSD).

Agradecimientos

A María García-Puente Sánchez del Hospital de Torrevieja de Alicante y a Beatriz Muñoz Martín del Complejo Asistencial de Zamora por su labor como documentalistas.

Anexo 1
Miembros del Grupo de Revisión (del Proyecto aBREVIADo (por orden alfabético)

Jesús M. Andrés de Llano, Servicio de Pediatría, Complejo Asistencial de Palencia, Palencia

María Aparicio Rodrigo, Centro de Salud Entrevías, Área 1 de Atención Primaria, SERMAS, Madrid

Ana Fe Bajo Delgado, Servicio de Pediatría, Hospital Virgen Concha Zamora

Albert Balaguer, Servicio de Pediatría, Hospital General de Catalunya, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona

Antonio Bonillo, Servicio de Pediatría, Hospital de Torrecárdenas, Almería

José Cristóbal Buñuel Álvarez, Centro de Salud, ABS Girona-4, ICS, Gerona

Andrés Canut Blasco, Sección Microbiología, Hospital Santiago Apóstol, Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, Vitoria

José María Eiros Bouza, Servicio de Microbiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Facultad de Medicina de Valladolid, Valladolid

Jordi Fàbrega Sabaté, Servicio de Pediatría, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona

José Elviro Fernández Alonso, Servicio de Pediatría, Complejo Asistencial de Palencia, Palencia

Mercedes Fernández Rodríguez, Centro de Salud EAP Potes, SERMAS, Madrid

Santiago Lapeña López de Armentia, Servicio de Pediatría, Complejo Asistencial de León, León

Javier López Ávila, Centro de Salud San Bernardo Oeste, Salamanca

Cristina Molinos Norniella, Servicio de Pediatría, Hospital de Cabueñes, Gijón

Gloria Orejón de Luna, Centro de Salud General Ricardos, Área 11 de Atención Primaria, SERMAS, Madrid

Svetlana Todorcevic, Servicio de Pediatría, Hospital Materno Infantil de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria

Documentalistas: María García-Puente Sánchez, Hospital de Torrevieja, Alicante y Beatriz Muñoz Martín, Complejo Asistencial, Zamora

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Avalado por la Asociación Española de Pediatría (AEP), Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP), Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP), Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP), Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP), Sociedad Española de Neonatología (SEN) y Sociedad Española de Cardiología Pediátrica (SECPCC).

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