Las infecciones nosocomiales o intrahospitalarias representan un problema de salud pública en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), al causar una elevada morbimortalidad, un aumento significativo del tiempo de estancia y generar un incremento del coste sanitario. Por ello, su vigilancia epidemiológica y prevención deben ser consideradas objetivos fundamentales de calidad en la atención al paciente crítico pediátrico.

Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de prestaciones más adecuado para conseguir un proceso óptimo, logrando los mejores resultados posibles, con una mínima iatrogénia y la máxima satisfacción, a lo que debe añadirse además el análisis del coste económico, definen según la Organización Mundial de la Salud, la calidad en las instituciones, servicios y unidades sanitarias. Para poder alcanzar estas metas es necesaria la participación de todos los profesionales de estas unidades en la vigilancia y el control de la infección nosocomial.

Disponemos de guías prácticas basadas en la evidencia científica para la prevención de la infección nosocomial, como las de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta en Estados Unidos1, y son numerosas las referencias para los cuidados intensivos de adultos y otras unidades, pero aún escasas las específicas para los pacientes pediátricos. Se han publicado recomendaciones para las unidades de cuidados intensivos neonatales2, cuya metodología se basa en la detección de centros de excelencia, la identificación y gradación de las prácticas publicadas, su implantación (ciclos cortos de “plan-do-study-acf”) y la implicación psicológica de todo el personal; los excelentes resultados obtenidos con su progresiva implementación en unidades neonatales, hacen deseable disponer a corto plazo de otras similares específicas para las unidades pediátricas. Mientras tanto, en Estados Unidos el National Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS) y el National Center for Infectious Diseases (NCID) constituyen dos de las más importantes referencias en el ámbito epidemiológico internacional3,4.

El objetivo principal de este trabajo ha sido realizar un primer análisis de la vigilancia epidemiológica de la infección nosocomial realizada en los últimos años en la UCIP del Hospital Universitario de Canarias (HUC). Se valoró la relación de la infección nosocomial con las principales técnicas invasivas consideradas de mayor riesgo y su evolución anual. Este estudio debe aportarnos los datos para optimizar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, para obtener así unos resultados de producción y calidad adecuados en el cuidado de los pacientes críticos pediátricos.

El HUC es un centro de referencia de tercer nivel que presta asistencia sanitaria a una población de referencia con una tasa media infantil del 19,7% y una población pediátrica (edad < 15 años) estimada de 66.986 niños.

Nuestra UCIP es una unidad autónoma y polivalente de cuidados intensivos médicos y quirúrgicos pediátricos de nivel II que dispone de cuatro camas individuales y genera un número de ingresos anuales inferior a 300 pacientes. La media anual es de 264 ingresos y 1.031 días de estancia; el 65,93% de nuestros pacientes son varones y la edad media es de 3,4 años (desviación estándar [DE] ± 4,26 y rango 0–15); el 73% procede de la unidad de urgencias, el 7 % de las áreas de hospitalización pediátrica y neonatal, el 10 % del área quirúrgica y el 10 % restante son pacientes de origen externo. El 46% presenta enfermedad respiratoria, el 19% infecciosa, el 12% neurológica, el 10 % lesiones y traumatismos, el 6 % enfermedades cardiovasculares y el 2 % enfermedades oncohematológicas. La incidencia de fallo orgánico es del 31 % (respiratorio el 39 %, cardiocirculatorio el 34 %) y multiorgánico del 13%, con unos índices de gravedad medios de 5,52 (0–26) para el Physiologic Stability Index (PSI) y de 5,9 (0–41) para el Pediatric Risk of Mortality Score (PRISM), que en el 26% es igual o superior a 10. El 39% de nuestros pacientes requiere sólo monitorización y tratamiento convencional, el 9 % sedoanalgesia para procedimientos invasivos, el 64 % canalización vascular central, el 37 % ventilación mecánica, el 17 % soporte hemodinámico, el 17 % hemoterapia y el 1,8 % depuración extrarrenal, con un esfuerzo terapéutico medio de clase II de 13 (0–50) para el Therapeutic Intervention Scoring System (TISS), que también en el 26% es igual o superior a 20 (clases III-IV), acorde a la gravedad de nuestros pacientes. La estancia media es de 5,7 días (DE ± 8,26), con un índice de ocupación del 85 % y de rotación del 42,8 %. La mortalidad media es del 3,30 % (con el 33 % de donantes de órganos) y la incidencia de pacientes con secuelas graves del 1,5%. Existe un 9% de readmisiones y ninguna reclamación durante el período en que se realizó este estudio.

Realizamos un estudio epidemiológico, descriptivo y prospectivo, de la incidencia de la infección nosocomial en los pacientes ingresados, al menos durante 24h, desde el año 2000 hasta 2004, en períodos de 4–9 meses de seguimiento cada año, siguiendo los criterios de infección nosocomial de los CDC de Atlanta, y comparando nuestros resultados con los publicados por el NNISS respecto a las bacteriemias asociadas a catéter central o dispositivo vascular (BADV), neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAVM) e infecciones del tracto urinario (ITU) asociadas a sondaje urinario cerrado (SUC).

El Servicio de Medicina Preventiva del HUC realiza la vigilancia y control externos de la infección nosocomial en nuestra UCIP, siguiendo los criterios del programa epidemiológico de vigilancia de la incidencia de infección nosocomial hospitalaria español (PREVINE)5, puesto en marcha por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene.

La población incluida en el estudio fue de 302 pacientes críticos pediátricos, con 2.054 días de estancia, de los cuales 158 tenían al menos un catéter central (1.345 días de catéter central), 87 recibieron ventilación mecánica (550 días) y 126 precisaron SUC (760 días).

La incidencia acumulada de la infección nosocomial durante el período 2000–2004 de los 302 pacientes incluidos ha sido del 9,76 % (incidencia acumulada parcial [IAP]: número de pacientes infectados × 100/pacientes estudiados), con una incidencia acumulada de infecciones del 12,20% (IAI: número de infecciones × 100/pacientes estudiados); la densidad de incidencia de nuestros pacientes ha sido del 10,72 %o (DIP: número de pacientes infectados × 1.000/suma de estancias), con una densidad de incidencia de infecciones del 13,40% (DII: número de infecciones × 1.000/suma de estancias).

En su etiología predominaron las infecciones por un único microorganismo, y el 46,60 % de los patógenos aislados fueron los bacilos gramnegativos (principalmente, Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa), Candida sp. el 33,30% (principalmente, C. parapsilosis) y cocos grampositivos en el 20,01 % (principalmente, los Staphylococcus coagulasa negativos).

En cuanto a su localización, la bacteriemia fue la infección nosocomial más frecuente, representando el 41,66% de todas las infecciones, con una IAP de nuestros pacientes del 4,09%, predominando las primarias (2,99%) sobre las asociadas a dispositivo vascular (1,10%). Hubo un descenso progresivo en su incidencia y densidad de incidencia, que fue más evidente en 2002 y 2003 (fig. 1). La infección respiratoria representó el 16,66% de las infección nosocomial, con una IAP del 1,77%. Las neumonías asociadas a ventilación mecánica, las infecciones del tracto urinario y las infecciones quirúrgicas tuvieron una incidencia similar, representando cada una de ellas el 8,66 % de las infecciones nosocomiales con una IAP del 0,50%.

Figura 1.

Bacteriemias nosocomiales en el Servicio de Neonatología del Hospital Universitario de Canarias: años 2001–2004:. Incidencia acumulada (%): número de bacteriemias × 100/número de pacientes ingresados.

UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos.

(0,06MB).

De los 302 pacientes analizados, 158 portaban catéter central (tabla 1) y la tasa media obtenida de incidencia de BADV fue del 8,92 %, con una reducción progresiva a lo largo de los años de seguimiento. Al analizar el uso de los catéteres venosos centrales (tabla 2), la tasa media de utilización fue del 0,65, resultados que desde el año 2001 fueron superiores a la media y a los rangos de días de uso de los catéteres centrales recomendados.

En el análisis de los 87 pacientes con ventilación mecánica, la tasa media obtenida de incidencia de NAVM fue del 1,80% (tabla 3). Analizando el uso de la técnica de ventilación mecánica en nuestra unidad, la tasa media de utilización fue del 0,27, resultados que se han mantenido estables a lo largo de los años de estudio (tabla 4).

En el análisis de los 126 pacientes con SUC, la tasa media obtenida de incidencia de ITU asociada a SUC fue del 2,63% (tabla 5). Al analizar el uso del SUC en nuestra UCIP, la tasa media de utilización fue del 0,37, resultados que presentan una amplia variedad interanual (tabla 6).

A pesar de las limitaciones del estudio descriptivo realizado y del reducido número de pacientes incluidos, nuestros resultados son comparables a los referidos en otros trabajos pediátricos similares, y constituyen la primera valoración objetiva que se realiza en el entorno regional sanitario de la comunidad autónoma de Canarias.

En las series consultadas6–15, además de que no existe una metodología común, los rangos de incidencia global de la infección nosocomial en las UCIP son muy amplios (IAP 1,5-51 % y DIP 13,9-46,1 %). Predominan en general, salvo en algunas unidades, las bacteriemias (7,6-51,7%), seguidas de las infecciones respiratorias (15-58%) y las ITU (5-20%), principalmente asociadas a estas técnicas in vasivas: BADV (IAP 6,5-24,1%), NAVM (IAP 3,5-23,9%) e ITU asociadas a SUC (IAP 1,8-10,4%). Son menos frecuentes las referencias a otras localizaciones: quirúrgicas (17,3%), piel y tejidos blandos (8%), etc. En los numerosos estudios publicados en Estados Unidos predominan claramente las bacteriemias, mientras que en el estudio europeo multicéntrico las neumonías son la primera causa de infección nosocomial14,15.

Algunas publicaciones6–17 demuestran que la mayoría de las infecciones son causadas por translocación bacteriana de microorganismos que forman parte de la flora endógena cutánea, orofaríngea, nasal y entérica de los pacientes en el momento del ingreso (66 %), aunque también pueden ser adquiridos durante una estancia prolongada en la UCIP, por contaminación ambiental y/o transmisión cruzada (13,3%). Se presentan sobre todo cuando la estancia es superior a los 7–14 días (80% > 10 días), y predominan en general, salvo en algunas unidades como la nuestra, los microorganismos grampositivos (10–47,2 %), principalmente Staphylococcus coagulasa negativos y S. aureus, sobre los bacilos gramnegativos (24–66,6%), principalmente Pseudomonas sp. y Klebsiella sp., y las especies de Candida (10–17,3%). Aunque escasos, algunos trabajos en países aún en desarrollo9,11,12 refieren una alta tasa de infecciones polimicrobianas (48–67,7%), de microorganismos resistentes (4 %) e incluso de casos en los que no se identifica el agente responsable (23,5 %).

La mortalidad directa atribuible a la infección nosocomial es también muy variable (4,8-28,6% y riesgo relativo [RR] de 3,4), aunque puede aumentar en hasta 3–9,3 veces más los días de estancia y 2–10 veces más el coste sanitario, lo que resulta más evidente en las bacteriemias6,8,10,12,13,18,19

Esta amplia variabilidad de resultados es fruto de las diferencias existentes en la metodología, el número (44–911), el tipo de pacientes incluidos y el perfil de actividades desarrolladas entre las distintas unidades, algunas pertenecientes a países aún en desarrollo7. Pero, en general, la adecuación de las medidas preventivas, principalmente de la higiene de manos del personal sanitario, la protocolización y asepsia en los procedimientos e intervenciones invasivas, la política de antibióticos, la disponibilidad de cubículos de aislamiento individuales y la correcta nutrición de nuestros pacientes han demostrado reducir el riesgo de infección y los días de estancia en hasta el 50 %9,14,20–22. En algunos casos, como es el de los trasplantes de órganos sólidos, otras medidas adicionales del tipo uso de guantes y mascarilla también podrían ser beneficiosas23. Otras, como la detección precoz al ingresar de patógenos potenciales en la flora nasal y perineal, la descontaminación gastrointestinal, el sellado con antibióticos de los catéteres centrales y el uso de sistemas de aspiración cerrado en la ventilación invasiva precisan estudios más amplios que demuestren su efecto preventivo16,24–26.

Es evidente la necesidad de realizar una adecuada vigilancia de la infección nosocomial con la participación directa en ella del personal médico y de enfermería de las propias unidades y servicios sanitarios. Esto permite una detección temprana de las desviaciones en los resultados obtenidos y establecer conjuntamente las medidas correctivas oportunas20.

Cada vez son más los pacientes pediátricos que asocian enfermedades crónicas o comorbilidades que les predisponen a desarrollar graves infecciones nosocomiales. Una menor edad (< 1 año, IAP del 39,3% y RR del 5,05), una mayor gravedad (RR del 2,54 y 3,70 en clases III y IV, respectivamente), la presencia de síndromes genéticos, la malnutrición y/o inmunodepresión, la alimentación parenteral (RR del 2–5,5), la antibioterapia, una o más técnicas invasivas (catéteres vasculares centrales, principalmente femorales [RR del 2,21-4,1], ventilación mecánica RR 2,55-3,9, sondaje urinario, etc.), el soporte extracorpóreo (oxigenación por membranosa extracorpórea [ECMO], hemodiálisis, hemofiltración, plasmaféresis, etc.), la cirugía mayor (IAP 58% y cardiocirugía IAP 44,6%), los politraumatismos, el coma (RR del 3,4), la insuficiencia renal (RR del 16) y la estancia prolongada, son los factores predisponentes más significativos referidos en la bibliografía pediátrica8–10,12,13,21,22,26,27.

La epidemiología, la metodología del control y las medidas generales y específicas de prevención de la infección nosocomial hospitalaria también han sido estudiadas por diversos organismos sanitarios y sociedades científicas. Las extensas recomendaciones generales establecidas por los CDC de Atlanta son un referente internacional indispensable, así como los resultados publicados por el NNISS americano, organismo que incluye a más de 300 UCIP de Estados Unidos en relación con los CDC.

Por ello, en el año 2000 se constituyó en nuestro hospital un grupo de trabajo específico para nuestra unidad. Desde el principio se ha tenido muy clara la importancia capital que tiene el correcto lavado de manos del personal y los visitantes en nuestro marco asistencial, a pesar de que su grado de cumplimiento frecuentemente no es el más adecuado. Por ello hemos trabajado de forma continuada en su mejora, introduciendo algunas medidas correctivas, como el uso de una solución alcohólica28. Pero además hemos revisado y estamos protocolizando y mejorando progresivamente otros numerosos aspectos preventivos, de acuerdo con las recomendaciones consultadas: infraestructura (ampliación y sectorización, lavabos, líneas limpias y contaminadas, etc.), material y aparataje, recursos humanos (formación continuada, cargas de trabajo, etc.), medidas de aislamiento, limpieza y desinfección, criterios de ingreso y alta, escalas de gravedad y esfuerzo terapéutico, técnicas y procedimientos invasivos (dispositivos vasculares, ventilación mecánica, sondaje urinario, etc.), medicación (antibioterapia, corticosteroides, antiácidos, etc.), nutrición, hemoterapia, tratamiento intrahospitalario y extrahospitalario del paciente crítico pediátrico (reanimación cardiopulmonar, urgencias y emergencias, trauma y transporte pediátrico, etc.). También consideramos aspecto fundamental la correcta información anticipada de estas medidas de mejora a todo el personal de nuestro servicio, colaboradores sanitarios externos, alumnos, pacientes, familiares y visitantes.

Toda esta actividad preventiva ha influido en la progresiva mejora de nuestros resultados. Pero, indudablemente, aún quedan muchos aspectos por analizar y corregir en la prevención de la infección nosocomial en nuestra unidad.

Al analizar los resultados del estudio deben considerarse las limitaciones del mismo, partiendo del hecho de que se trata de un estudio descriptivo y teniendo en cuenta las características propias de nuestra unidad, tales como el número de pacientes y el perfil de actividad.

En conclusión, las bacteriemias fueron las infecciones nosocomiales más frecuentes en la UCIP de nuestro hospital. Las infecciones respiratorias ocuparon el segundo lugar en incidencia, seguidas de las urinarias y las de sitio quirúrgico.

Los bacilos gramnegativos E. coli y P. aeruginosa son los patógenos principales aislados en las infecciones nosocomiales, seguidos de C. parapsilosis y Staphylococcus coagulasa negativos.

Las bacteriemias asociadas a catéter central tuvieron una alta incidencia, probablemente con relación al uso prolongado de estos dispositivos en nuestra unidad. Su incidencia ha disminuido progresivamente en los últimos 4 años; sin embargo, el número de días de permanencia de los catéteres ha sido persistentemente elevado.

Las neumonías asociadas a ventilación mecánica y las infecciones del tracto urinario asociadas a sondaje urinario cerrado son poco frecuentes. Influye, con toda probabilidad, el menor tiempo de utilización de la ventilación mecánica, aunque no el relativamente prolongado uso de los dispositivos invasivos urinarios.

La creación de un grupo de trabajo conjunto entre el Servicio de Medicina Preventiva y nuestra UCIP ha facilitado el control y la prevención de la infección nosocomial, mejorando progresivamente los resultados y la calidad obtenida.