Los artículos publicados en relación con la transmisión del SARS-CoV-2 son en su mayoría estudios observacionales, con variables y criterios de valoración diferentes, que no nos han permitido hacer un metaanálisis de los resultados. Las revisiones disponibles son en su mayoría narrativas y, aunque hay alguna revisión sistemática (RS), por las características de los estudios incluidos en ellas, no consideramos útil hacer un análisis más detallado de los mismos.

Aunque el periodo de infectividad abarca desde 2 días antes hasta 8-10 días después del inicio de síntomas (el patrón parece similar en asintomáticos, aunque es poco conocido), algunos estudios han demostrado que el 44% de la transmisión se produce en el periodo asintomático del caso4. Distintos artículos reconocen gran variabilidad en la transmisión del SARS-CoV-2 dependiendo de los contextos5. Los datos muestran que un 10-20% de los casos son responsables de un 80% de los casos secundarios. Probablemente hay otros factores de transmisión desconocidos, además de la carga viral. El contagio dentro del hogar es 10 veces mayor que el que se produce fuera del mismo.

Datos epidemiológicos internacionales y una RS muestran un riesgo de infección secundaria en menores de 20 años, un 44% menor que en adultos. Los niños raramente son el caso inicial en sus familias o la causa de brotes6.

Según la Organización Mundial de la Salud «las personas con riesgo de enfermedad grave por SARS-CoV-2 son los mayores de 60 años, aquellos con problemas médicos subyacentes como hipertensión arterial, problemas cardiacos o pulmonares, diabetes, obesidad o cáncer. No obstante, cualquier persona puede enfermar de COVID-19 y desarrollar enfermedad grave o morir a cualquier edad».

Hemos buscado en la literatura datos sobre predisposición a enfermar de cualquier gravedad. La evidencia procede de estudios observacionales con alto riesgo de sesgo, con una calidad de la evidencia baja o muy baja (tabla 1)7. El único factor de riesgo para el que existe evidencia de calidad moderada es inequidad social, medida con diferentes indicadores, que está relacionada significativamente con la incidencia y muerte por la COVID-198.

Como conclusión, aunque cualquier persona no inmunizada puede padecer la infección, las personas de mayor edad y con enfermedades previas tienen mayor riesgo de enfermedad grave. Parece que hay mayor riesgo de contagio en adultos, en ancianos institucionalizados, en convivientes de enfermos con tos seca y en grupos poblacionales de menor nivel socioeconómico. También podrían influir determinadas condiciones meteorológicas y geográficas.

Dada la heterogeneidad de los estudios seleccionados se realizó una síntesis cualitativa de los resultados sin metaanálisis de los mismos. Los más relevantes se exponen en la tabla 2.

Se incluyeron series que describieran al menos 10 casos con confirmación microbiológica y datos sobre síntomas, así como RS que recogieran estudios con estos criterios. Por la escasez de datos neonatales, se hizo una excepción con una RS que incluía casos clínicos aislados y series pequeñas9. Se excluyeron todos los estudios primarios incluidos en las RS seleccionadas y aquellos con alta probabilidad de describir pacientes incluidos en otras series de mayor tamaño. La mayoría de los estudios fueron observacionales retrospectivos, realizados en el ámbito hospitalario (ingresados y atendidos en urgencias) y durante los primeros meses de la pandemia. Las RS también tienen carencias metodológicas e incluyen estudios heterogéneos. Existe una alta probabilidad de sesgos en todos ellos con riesgo de infrarrepresentación de pacientes asintomáticos y sobredimensión de la gravedad de los síntomas. Al principio de la pandemia, se solicitaban pruebas microbiológicas casi exclusivamente a pacientes con fiebre, síntomas respiratorios o con comorbilidad importante, lo que puede hacer que estas variables también estén sobrerrepresentadas. Los datos sobre el cociente de probabilidad entre tener determinados síntomas y una reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) positiva para la COVID-19 proceden de un estudio de mayor calidad, de ámbito comunitario realizado en Canadá con 2.463 pacientes diagnosticados entre abril y septiembre de 2020. El mejor resultado fue para la combinación de tres síntomas: anosmia/ageusia, náuseas/vómitos y cefalea10. En cuanto al riesgo de ingreso hospitalario los datos son poco precisos, probablemente en relación con la ausencia de criterios uniformes de hospitalización y los sesgos de selección de los diversos estudios. Los factores con mayor consistencia son la edad inferior a un año, especialmente menor de tres meses, la prematuridad y algunas enfermedades de base11,12. Para el riesgo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) hay discordancia entre los estudios; destaca la edad menor de un mes y la elevación de la proteína C reactiva.

Los datos sobre síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (SIM-PedS)13 se recogieron de estudios que incluyeran específicamente pacientes con este diagnóstico, pero la información del resto de complicaciones procede de lo descrito en estudios generales sobre clínica. Existe la posibilidad de que no se hayan recogido estas variables en los estudios primarios, aunque estuvieran presentes. Las complicaciones neurológicas fueron estudiadas en una RS que las extrae de estudios sobre expresión clínica en general (no específicamente neurológica)14.

Durante los meses iniciales de la pandemia COVID-19, la posibilidad de diagnosticar correctamente la presencia de enfermedad fue de importancia crítica, por lo que los estudios sobre las diferentes técnicas de RT-PCR fueron numerosos. En los meses posteriores surgieron nuevas necesidades diagnósticas como mejorar la rapidez de las pruebas, disponer de pruebas para cribados y estudios de seroprevalencia poblacionales o reducir sus costes, lo que se tradujo en la publicación de numerosos trabajos sobre validez de distintos tipos de muestras, PCR rápidas, pruebas antigénicas o serológicas.

Para la elección de la prueba de referencia hemos analizado estudios sobre correlación y límites de detección con diferentes técnicas de RT-PCR15, siendo estudios de diseño adecuado in vitro. Respecto a las pruebas de PCR rápidas y antigénicas, hemos buscado estudios sobre validez y precisión de pruebas diagnósticas, la mayoría de los cuales, ya fueran estudios individuales o incluidos en metaanálisis, tenían limitaciones metodológicas en su diseño, especialmente en los criterios de inclusión y en las pruebas de referencia16. Además, había pocos estudios con representación pediátrica y, cuando la había, era anecdótica. Hemos analizado un estudio sobre validez de pruebas antigénicas en la población exclusivamente pediátrica, siendo la calidad de sus resultados moderada-baja por imprecisión.

Para valorar la utilidad de la determinación de anticuerpos frente al SARS-CoV-2 hemos analizado 4 estudios, siendo uno de ellos una revisión incluida en una guía de práctica clínica17. Todas las recomendaciones presentan muy bajo grado de evidencia, al ser los estudios, en su mayoría, de tipo caso-control y con alto riesgo de sesgos. Hubo heterogeneidad alta entre los estudios incluidos en los metaanálisis y un escaso consenso a la hora de definir conceptos clave, como el tiempo desde el inicio de los síntomas. Por otra parte, el hecho de que la mayoría de los estudios analizados se refieran a la población adulta hace que la evidencia deba ser considerada indirecta.

Una vez establecido el diagnóstico, en los adultos se observa que determinadas características clínicas, analíticas o radiológicas pueden apoyarlo o tener valor pronóstico. Los estudios analizados para determinar la necesidad de realizar analítica18, radiografía de tórax, tomografía computarizada torácica19 o ecografía20 en los niños son observacionales, con número escaso de pacientes, y de calidad muy baja. Es posible que nuevos estudios en este campo puedan mejorar la calidad de la evidencia, aunque dudamos de que cambien el sentido de las recomendaciones propuestas (tabla 3).

Desde el inicio de la pandemia por el nuevo coronavirus, la comunidad científica internacional ha hecho un esfuerzo inmenso para establecer los tratamientos más adecuados. Sin embargo, la evidencia experimental en la población pediátrica es muy escasa. En las búsquedas realizadas no hemos encontrado ensayos clínicos (ECA) en los niños para los tratamientos evaluados. Por ello, seleccionamos los ECA en la población adulta y los estudios pediátricos con cualquier diseño. Los principales tratamientos considerados han sido: hidroxicloroquina21, corticoides22, tocilizumab23, plasma hiperinmune24, inmunoglobulinas y remdesivir25.

Para cada tratamiento hemos elaborado síntesis cuantitativas mediante metaanálisis, para las medidas de efecto con importancia crítica, fundamentalmente mortalidad, principal medida de efecto, y la necesidad de inicio de ventilación mecánica. Para algunos tratamientos se han estimado otras medidas de efecto, como el tiempo de supervivencia o la progresión radiológica.

No hemos podido agrupar los datos sobre los efectos secundarios de los tratamientos por notificación variable en los ensayos, aunque en alguno de ellos el perfil de seguridad es ya conocido (hidroxicloroquina/corticoides). Algunos tratamientos valorados no son fácilmente accesibles (son caros y precisan tratamientos prolongados) lo que hace que el balance riesgo-beneficio sea desfavorable (tocilizumab).

La calidad global de los estudios se ha considerado, en algunos casos como moderada, por inconsistencia; baja o muy baja en otros, por presentar también imprecisión y por limitaciones metodológicas (remdesivir). Solo hemos encontrado evidencia a favor de los corticoides y en contra del resto de tratamientos. Es previsible que aparezcan nuevos estudios que cambien las estimaciones de eficacia de algunos tratamientos y que hagan replantearse las recomendaciones actuales (tabla 4).

La información sobre la COVID-19 en la infancia y, en concreto, sobre los pacientes pediátricos con SIM-PedS26, proviene de estudios observacionales, donde se perfilan una serie de medidas terapéuticas, sin poder establecer aún su eficacia. Parece razonable que la gran mayoría de los pacientes pediátricos con COVID-19 que son asintomáticos o con sintomatología leve, reciban las medidas de soporte necesarias. El tratamiento farmacológico se reservará para los casos graves (cuya principal manifestación parece ser el SIM-PedS). En el SIM-PedS se puede hacer una recomendación débil a favor del tratamiento combinado de inmunoglobulina intravenosa asociada a metilprednisolona.

La publicación científica de los resultados de los ensayos clínicos en marcha respecto a las distintas vacunas en investigación ha sido irregular, en algunas vacunas las publicaciones han permitido rastrear la situación de la investigación, mientras que en otras no hay resultados publicados33–36.

En la Unión Europea, hasta el 11 de marzo de 2021, se habían autorizado 4 vacunas contra la COVID-19: Comirnaty (Pfizer-BioNTech), COVID-19 vaccine Moderna, COVID-19 vaccine AstraZeneca y COVID-19 vaccine Janssen. Al cierre de este documento (23 de abril de 2021), 2 vacunas con tecnología de vector viral no replicante y 2 basadas en ARN mensajero son las que aportan datos de eficacia, siendo en todas ellas superior al 60%. No incluimos la valoración de la vacuna de Janssen en este documento puesto que no ha sido publicado su ensayo clínico.

Los resultados de efectividad publicados son alentadores37. En España se han comunicado descensos de incidencia de la COVID-19 en las residencias de ancianos, prioritarios en la campaña de vacunación.

Al igual que otros virus ARN, el SARS-CoV-2 puede presentar variantes que escapan a la neutralización de los anticuerpos. Con fecha 11 de marzo existen 3 variantes que preocupan (B.1.1.7 o variante británica, B.1.351 o sudafricana y P.1 o brasileña)38.

La calidad global de la evidencia para las vacunas contra SARS-CoV-2 es moderada, pero esta calidad es baja para la administración de vacunas en niños, dado que se trata de evidencia indirecta, basada en los ECA realizados en adultos.

La evidencia procede de los ECA y enmascarados, bien diseñados, pero no ha concluido el seguimiento de los pacientes. Hay grupos de población infrarrepresentada en los ECA como los mayores de 55 años o personas con enfermedades, y de otros grupos no hay datos, como los niños o las embarazadas.

Las vacunas contra la COVID-19 están siendo aprobadas por procedimientos de urgencia dada la gravedad de la pandemia. La población en general está dispuesta a aceptar la vacunación, aunque hay una influencia sin precedentes de la información en los medios de comunicación y en las redes sociales, con mensajes en ocasiones confusos, contradictorios o directamente falsos.

A pesar de que los datos de efectividad de la vacunación son preliminares, la eficacia demostrada en los ensayos clínicos y los efectos adversos en general leves o moderados, hace que el balance riesgo beneficio sea positivo a favor de la vacunación de la población (tabla 6).

Debido a la escasez de dosis y a las dificultades logísticas, se impone una priorización por parte de las autoridades sanitarias para proteger escalonadamente a los distintos estamentos de la población.