Paciente de 6 meses que es trasladado a la UCIP desde otro centro para colocación de drenaje pleural. Ingresado desde hace 48h por neumonía (fig. 1A) con fiebre persistente, taquipnea y distensión abdominal pese a antibioterapia. Realizada radiografía en decúbito lateral (fig. 1B) y ecografía torácica por radiología (imagen no disponible) que es informada como derrame pleural de 25mm con presencia de ecos en su interior sugestivo de empiema. A su llegada a la UCIP destaca mal estado general, vómitos biliosos y distensión abdominal. Previamente a la toracocentesis se realiza una ecografía a pie de cama observándose una «colección» redondeada (fig. 2A) no delimitada por línea pleural con una pared gruesa y que se continúa hacia el abdomen por debajo del diafragma (fig. 2B) que podría corresponder a asas intestinales dilatadas. Con la sospecha de hernia diafragmática congénita (HDC) se avisa a cirugía pediátrica. En la intervención se confirma un pequeño defecto diafragmático izquierdo con herniación de asas que ocasiona un vólvulo y obstrucción intestinal. Se reducen asas y se cierra el defecto de forma primaria sin necesidad de resección.
Ecografía en el punto de cuidado. A) Sonda lineal. Plano longitudinal. Línea axilar posterior. Se observa una estructura redondeada hipoecoica con ecos (gas) en su interior (flecha discontinua), con una pared gruesa (*) que la delimita completamente y que se encuentra en íntima proximidad con el pulmón (†). Obsérvese la ausencia de línea pleural en la superficie de la estructura lo cual descarta que se trate de una colección pleural (flecha continua). B) Sonda convex. Plano transversal/oblicuo. Asas intestinales dilatadas en región subdiafragmática izquierda. Las asas intestinales se siguen hasta el tórax por encima del diafragma borrándolo parcialmente (flecha) sugiriendo el diagnóstico de hernia diafragmática.
Radiografía del paciente. A) Radiografía anteroposterior en decúbito donde se observa opacidad de la base pulmonar izquierda con aparente pinzamiento del seno costo-frénico. B) Radiografía en decúbito lateral izquierdo donde parece observarse imagen compatible con derrame pleural izquierdo. Nótese la presencia de niveles hidroaéreos en abdomen.
Un pequeño porcentaje de las HDC pueden pasar inadvertidas en el periodo neonatal1. La HDC de presentación tardía es difícil de sospechar, y los errores en la interpretación de la radiología en estos casos son frecuentes2. Revisando retrospectivamente la radiografía de nuestro paciente se observaban datos de obstrucción intestinal (fig. 2). La ecografía a pie de cama es una herramienta de gran valor para mejorar la seguridad de los procedimientos invasivos. En nuestro caso permitió sospechar un diagnóstico alternativo sin necesidad de otras pruebas evitando una toracocentesis potencialmente peligrosa3, y permitiendo enviar al paciente al quirófano sin demora para el tratamiento definitivo.
