En la tabla 1 pueden consultarse las distintas definiciones relacionadas con BFRC.

Un CVC es un catéter intravascular que termina en el corazón o grandes vasos venosos. Son catéteres permanentes (de larga duración), los tunelizados (incluyendo catéteres de diálisis) y los implantados (puertos o Port-A-Cath [PAC]). El resto son temporales. En la tabla 2S del material suplementario, se describen los CVC más utilizados.

Bacteriemia es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo. La bacteriemia confirmada por laboratorio se define según el microorganismo identificado y su posibilidad de colonización6.

• 1)

  Bacteriemia por microorganismos NO incluidos en la lista de patógenos comensales de la Red Nacional de Seguridad del Ministerio de Sanidad (NHSN organism-list) de EE. UU.6. Es suficiente con la identificación del microorganismo, en una o más muestras de sangre.

• 2)

  Bacteriemia por microorganismos INCLUIDOS en la NHSN organisms-list, debe cumplir:

• 1.

  Sintomatología compatible con BFRC.

• 2.

  No relacionada con una infección en otra localización.

• 3.

  Mismo microorganismo en ≥2 hemocultivos recogidos en 24h en: a) 2 lugares diferentes, como: 1) 2 venopunciones, 2) una venopunción y la luz de un CVC o 3) luces diferentes de uno o varios CVC; o en b) momentos diferentes.

Un CVC se considera responsable de una bacteriemia/fungemia si ha estado canalizado >2 días consecutivos, dejando de serlo tras 24h de su retirada6.

A pesar de la variabilidad etiológica entre diversas series pediátricas de BFRC, a diferencia de los adultos, existe un porcentaje significativo de BFRC causadas por bacilos gramnegativos (BGN)2,3,7, además de por cocos grampositivos (CGP), siendo Candida spp. una etiología poco frecuente8. Staphylococcus coagulasa negativos (SCN) son una causa frecuente de BFRC, pero su aislamiento debe interpretarse con precaución, al ser microorganismos capaces de colonizar CVC y contaminar hemocultivos9. Al igual que con otros microorganismos colonizantes (NHSN organism-list), precisa de hemocultivos adicionales de confirmación5.

La fiebre, los escalofríos y la clínica gastrointestinal son los síntomas más frecuentemente descritos10. Un 21-33% de los pacientes tuvieron síntomas respiratorios, un 20% hipotensión, presentando síntomas locales <10% de los casos de BFRC11. No obstante, la sintomatología puede ser inespecífica. Es importante descartar una BFRC cuando exista clínica de infección diseminada (p. ej., émbolos a distancia) o malfuncionamiento del CVC1. Siempre conviene evaluar otras posibles causas de la sintomatología, como infecciones comunitarias.

No existe gran evidencia respecto a los factores de riesgo para el desarrollo de BFRC en pediatría, los cuales se exponen en la tabla 2 y tabla 3S del material suplementario(Appendix)2,3,7,11,12.

Se recomienda extraer hemocultivos en los pacientes portadores de CVC con clínica compatible con BFRC antes de iniciar la antibioterapia. No deberían extraerse hemocultivos periféricos ni a través del CVC en pacientes sin sospecha de BFRC1,5,13.

Figura 1.

Procedimiento diagnóstico microbiológico ante la sospecha de bacteriemia relacionada con CVC.

(0.22MB).

Figura 2.

Diagnóstico confirmatorio de bacteriemia relacionada con CVC.

(0.17MB).

Existen distintos métodos diagnósticos para confirmar la implicación del CVC en una BFRC (fig. 2), aunque ninguno con completa fiabilidad:

• A.

  Diagnóstico de BFRC con conservación del CVC. Deben obtenerse hemocultivos simultáneos, con un mismo volumen, de cada luz del catéter y, al menos, uno por venopunción1. Cuando no pueda realizarse venopunción, deberían obtenerse, al menos, 2 hemocultivos de catéter5,15. Estos métodos diagnósticos se basan en que, si el foco de infección es el CVC, habrá un inóculo superior en estos hemocultivos, detectándose antes crecimiento microbiológico (differential time-to-positivity o DTP) o en mayor cantidad (hemocultivos cuantitativos) que en los hemocultivos por venopunción16.

• -

  Los hemocultivos DTP suelen utilizarse más, al ser menos laboriosos. Una detección de >120min antes en el hemocultivo del CVC respecto al de venopunción presenta elevada sensibilidad/especificidad para el diagnóstico de BFRC14,16, siendo la sensibilidad peor para S. aureus, y la especificidad para Candida spp.16. Conviene extraer primero las muestras por venopunción, asegurando el mismo volumen de sangre en cada hemocultivo, con una diferencia <15-30 minutos.

• -

  Los hemocultivos cuantitativos presentan una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de BFRC, pero son más laboriosos1.

Como norma general, es muy importante obtener un volumen adecuado de sangre por frasco14: >0,5-3ml en <1 año, 2-4ml entre 1-3 años, 3-8ml entre 5-10 años y 10ml en >10 años (>20-30kg). Algunos autores recomiendan volúmenes más elevados14. Volúmenes <10ml deberían inocularse en frascos de hemocultivos pediátricos y volúmenes superiores en frascos de adultos14. En pediatría, la bacteriemia por anaerobios es <1%, por lo que no suelen utilizarse frascos de hemocultivo para anaerobios, salvo en ciertos casos, como sospecha de infección intraabdominal, priorizando el volumen (preferible solo frasco aerobios si volumen insuficiente)1,14. Streptococcus pneumoniae y podrían aislarse en frascos de anaerobios14.

• B.

  Diagnóstico de BRC con retirada del CVC. En estos casos debe remitirse la punta (5cm) o el PAC entero para cultivo5,14. Se considera BFRC el aislamiento del mismo microorganismo por venopunción y del catéter/reservorio (fig. 2):

• -

  Cultivo semicuantitativo: ≥15UFC/placa a las 24h de rodar el CVC en agar sangre (técnica de Maki-roll plate). Recupera bacterias de la superficie externa del CVC14.

• -

  Cultivos cuantitativos. Son más laboriosos. Utilizan algún método (flushing, sonicación) para obtener material intraluminal, que se siembra en agar sangre5,13,14.

En caso de sospecha de BFRC, la recogida de cultivos de superficie de las conexiones, inserción y piel peri-catéter, presenta un elevado valor predictivo negativo en adultos1. Siempre debería recogerse muestra para cultivo si existe supuración/exudado del punto de inserción (fig. 2)1,5.

La procalcitonina tiene alta sensibilidad para detectar bacteriemia en niños con CVC y fiebre, tras excluir otros focos de infección bacteriana18. Además, puede ser útil para el seguimiento. Otros biomarcadores no están bien estudiados. Los biomarcadores fúngicos se exponen en la Sección 8.

Ante la sospecha de BFRC, el tratamiento antibiótico debería iniciarse precozmente (60min), dado que mejora el pronóstico25. En la tabla 4 se expone el tratamiento antibiótico empírico para diferentes situaciones clínicas. Algunos expertos recomiendan iniciar antibioterapia sistémica en todo paciente pediátrico con CVC y fiebre11. No obstante, en niños sin factores de riesgo de BFRC grave (tablas 2 y 4), sin manipulación dificultosa del catéter ni signos locales de infección, sin gravedad clínica ni enfermedad de base con potencial descompensación clínica rápida, podría realizarse un seguimiento estrecho sin antibioterapia, o administrando un antibiótico parenteral, como ceftriaxona26, en espera de hemocultivos y otras pruebas microbiológicas.

En adultos colonizados por bacterias multirresistentes (BMR) existe un riesgo elevado de desarrollar una infección por estas bacterias, especialmente en colonizaciones recientes (p. ej., ≤7 días)27. Estudios en niños también han objetivado un aumento de este riesgo, con mayor gravedad clinica28, aunque en probable relación con un tratamiento empírico inadecuado29. Dado el aumento reciente de bacteriemia por BMR3,7,30, conviene considerar el estado de colonización para el tratamiento antibiótico empírico, especialmente en situaciones de gravedad. Es recomendable consultar con equipos PROA en estas circunstancias1.

Se pueden consultar las dosis de antibióticos en: https://www.seipweb.es/dosisantibioticos/. Es importante considerar la realización de niveles plasmáticos de antimicrobianos cuando esté indicado, según ficha técnica, como en glucopéptidos o aminoglucósidos.

Candida spp. es el hongo más frecuentemente en BFRC en niños22, aunque mucho menos que en adultos. Por ello, la decisión de cubrir empíricamente con antifúngico una sospecha de BFRC en pediatría debe individualizarse, valorando la gravedad clínica y la presencia de varios factores de riesgo asociados (tablas 2 y 4)22,31.

Las nuevas técnicas de diagnóstico rápido de IFI pueden ayudar a decidir el inicio del tratamiento antifúngico. En adultos, la prueba de β-D-glucano parece útil, pero en pediatría no hay suficientes datos. Aunque la técnica de T2RM Candida no se ha estudiado específicamente en BFRC, podría ser útil en niños ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) con sospecha de candidiasis invasiva32.

El tratamiento empírico de elección en una BFRC por Candida spp. es una equinocandina1,24, fármaco con buena actividad frente al biofilm (biopelícula)1,33. Anfotericina B liposomal es una buena alternativa, presentando también actividad en el biofilm1.

La duración del tratamiento depende de la retirada o no del CVC y las potenciales complicaciones de la BFRC (tabla 2)1, individualizando el tratamiento en la BFRC complicada.

En caso de retirada del CVC por sospecha de sepsis, sin bacteriemia/fungemia, pero con colonización del catéter por S. aureus, Candida spp. o BGN no fermentadores, convendría mantener el tratamiento intravenoso 3-5 días (5-7 días para S. aureus y hasta 14 días para Candida)5. En caso de SCN y BGN fermentadores, podría no precisarse tratamiento adicional13. La retirada de un CVC colonizado sin signos de infección no requiere tratamiento, pero sí seguimiento clínico y hemocultivos de control para S. aureus, Candida spp. y BGN no fermentadores13.

Por ello, si se conserva el CVC, deben recogerse hemocultivos 48-72 horas tras el inicio de tratamiento antibiótico1, mientras que tras la retirada del CVC son importantes los hemocultivos de control para S. aureus y C. albicans, no siendo necesarios para el resto de microorganismos si la evolución clínica es favorable1.