Sr. Editor:
El ectima gangrenoso es una lesión dérmica característica de la infección cutánea por Pseudomonas aeruginosa1. Afecta a pacientes inmunocomprometidos aunque puede aparecer en individuos previamente sanos 2. Excepcionalmente se presenta en pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) inicial 3.
Las células blásticas de la LLA con frecuencia poseen alteraciones citogenéticas 4, y se desconoce el valor predictivo que puedan tener en la leucemogénesis cuando se presentan en pacientes que no reúnen criterios diagnósticos de malignidad.
Se expone un caso de ectima gangrenoso en una paciente de 3 años, previamente sana, con pancitopenia transitoria e hiperploidía en el estudio citogenético de médula ósea 2 meses antes del desarrollo de LLA. Ingresó por sospecha séptica, uremia, pancitopenia y lesión ulcerada en pierna izquierda. Desde hacía un mes refería fiebre, vómitos, palidez, decaimiento y exantema foliculovesiculoso en extremidades inferiores. Una de las lesiones evolucionó a ampolla serohemorrágica, posteriormente ulcerada. Recibió tratamiento con cefixima y amoxicilina-ácido clavulánico. Estaba correctamente vacunada, y no había infecciones frecuentes ni diarrea previa. Al ingreso presentaba mal estado general, fiebre (38,5 °C), palidez cutaneomucosa, hepatomegalia (1,5 cm) y lesión necrótica en muslo izquierdo ulcerada con escara negruzca y base exudativa (6 x 6 cm) (fig. 1). Presión arterial normal. Hemoglobina 8,4 g/dl; reticulocitos, 9.400 x 10 3 U; leucocitos, 3.300 μl; neutrófilos, 780 μl; plaquetas, 11.000 μl y frotis sin evidencia de blastos. TCD negativo, haptoglobina normal, eritropoyetina 200 mU/ml y receptor sérico de la transferrina 0,5 mg/l. Proteína C reactiva (PCR) 46,7 mg/dl; urea, 125 mg/dl; creatinina, 1,4 mg/dl; transaminasas, bilirrubina, lactato deshidrogenasa (LDH), e ionograma normales. Orina normal. Estudio inmunológico normal. Se aisló P. aeruginosa en exudado de herida, pero los hemocultivos seriados fueron negativos. Recibió tratamiento con ceftazidima y tobramicina intravenosas con buena respuesta clínica aunque la resolución del ectima gangrenoso precisó tratamiento quirúrgico. Se realizó aspirado de médula ósea a las 2 semanas por pancitopenia persistente con estudio morfológico e inmunofenotípico normal y citogenética alterada (hiperploidía: 56 XX, +4, +6, +8, +14, +17, +18, +20, +21, +21 [13]/46XX [7]). Tras controlar el cuadro infeccioso, se inició la recuperación hematológica espontánea. Dos meses más tarde presentó pancitopenia progresiva. En médula ósea aparece infiltración masiva por blastos linfoides L2 con inmunofenotipo pre-B y citogenética similar al primer estudio. Inició tratamiento de inducción según protocolo de la SEOP (LAL/SHOP-99) y falleció a los 21 días por cuadro séptico y fallo multiorgánico.
Figura 1. Ectima gangrenoso en región proximal, anterolateral, de extremidad inferior.
Se considera el caso significativo por la infrecuencia de presentación de ectima gangrenoso como forma inicial de LLA en el niño y la anomalía citogenética encontrada en médula ósea que precedió al diagnóstico definitivo de LLA.
El ectima gangrenoso puede presentarse como mácula purpúrica y eritematosa, vesícula hemorrágica, ampolla o lesión nodular que progresa a úlcera dolorosa e indurada con centro necrótico y base eritematosa en 12-24 h. Clásicamente se considera una manifestación patognomónica de infección por P. aeruginosa, con dos formas de presentación clínica descritas: bacteriémica de elevada mortalidad (38-77 %) 5 y no bacteriémica. El tratamiento antibiótico de amplio espectro debe ser inmediato al reconocimiento clínico de la lesión 6. El hábitat de Pseudomonas es el suelo y el agua, y pueden encontrarse en el tracto gastrointestinal del huésped sano (5-30 %) 1. Es un germen oportunista que afecta a inmunodeprimidos. Se ha descrito en niños previamente sanos, la mayoría con factores de riesgo o condiciones médicas no diagnosticadas que facilitarían el desarrollo del ectima gangrenoso (neutropenia, infección viral previa o tratamiento antibiótico reciente) 7. Aun desconociendo la situación hematológica de nuestra paciente previa al ingreso, la secuencia de acontecimientos posteriores hace sospechar que presentó un cuadro de hipofunción medular con neutropenia prolongada que contribuyó a aumentar la susceptibilidad a la infección por P. aeruginosa.
La LLA representa una proliferación clonal de células hematopoyéticas transformadas como resultado de cambios genéticos 8. Su diagnóstico exige criterios citomorfológicos e inmunofenotípicos 9. Los signos clínicos y analíticos aparecen rápidamente y al diagnóstico suele encontrarse una infiltración masiva de blastos linfoides en médula ósea. En la infancia, el 1-5 % de LLA vienen precedidas de una fase preleucémica, por lo habitual como aplasia o hipoplasia medular autolimitada o recidivante, que pocos meses después se sigue de transformación maligna 10.
Las alteraciones citogenéticas tienen un papel fundamental en el diagnóstico y constituyen importantes factores pronósticos en la LLA 4. La hiperploidía alta (51-65 cromosomas), la más frecuente en la LLA de la infancia, suele traducir un pronóstico favorable. En estados preleucémicos en niños, las alteraciones citogenéticas están poco caracterizadas por su infrecuencia, por lo que el riesgo de transformación maligna es impredecible y poco conocido. Suponen la existencia de un clon celular anómalo, probablemente relacionado con el proceso de leucemogénesis. La hiperploidía encontrada en nuestra paciente en la fase de pancitopenia fue el único hallazgo premonitorio del proceso leucémico que expresó posteriormente.
Finalmente proponemos dos recomendaciones: a) desconfiar de la benignidad del ectima gangrenoso cuando se presenta en niños aparentemente sanos, pues la mayoría de las veces traduce una enfermedad de base potencialmente grave; b) incluir el estudio citogenético en el aspirado de médula ósea en niños con citopenias. Esto último podría ayudar a caracterizar estados preleucémicos y conocer su significado pronóstico en niños, lo que podría conducir a modificar los criterios diagnósticos de LLA y construir protocolos de tratamiento antineoplásico menos intensivos que controlasen clones leucémicos aislados y evitasen su expresión masiva.
