La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se acompaña de manifestaciones cutáneas entre el 10 y el 15% de los casos, siendo el eritema nudoso (EN) la entidad más frecuente, sobre todo en enfermedad de Crohn1 (EC). El EN asociado a otras enfermedades suele desaparecer espontáneamente en 3-6 semanas con medidas de soporte (reposo, elevación de extremidades, vendaje compresivo, antiinflamatorios no esteroideos)2. En los pacientes con EII, su actividad suele discurrir paralela a la enfermedad intestinal, presentando una evolución más tórpida, aunque con buena respuesta al tratamiento con esteroides, inmunosupresores o con anticuerpos anti-TNF alfa3,4.
Presentamos el caso de un niño de 11 años, con diarreas ocasionalmente sanguinolentas en los últimos 11 meses, acompañado de dolor abdominal. En los últimos 6 meses, coincidiendo con separación de progenitores, se añade pérdida progresiva de peso de hasta 15 kg (> 30% del peso basal). Encontrándose de vacaciones, presenta episodio de fiebre alta y dolor abdominal, por lo que acude al servicio de urgencias del hospital más próximo. La analítica de sangre muestra anemia ferropénica (Hb 9,8g/dl, hematocrito 33,7%, Fe 10 μg/dl), marcadores inflamatorios elevados (VSG 80mm, PCR 45mg/l) e hipoproteinemia (albúmina 23g/l). Dado el mal estado general y los datos analíticos, una vez descartado abdomen agudo, se decide ingreso para descartar EII. La endoscopia digestiva alta es normal y en la colonoscopia se observan lesiones aftosas en todo el trayecto explorado y múltiples seudopólipos que ocupan prácticamente toda la luz intestinal, lo que impide progresar más allá del ángulo hepático. Los hallazgos anatomo-patológicos son compatibles con EC colónica. El paciente es derivado a nuestro hospital por ser centro de referencia del lugar de residencia, para completar estudio e iniciar tratamiento. A su ingreso se observa lesión única, eritematosa, indurada y dolorosa en la zona pretibial de extremidad derecha, indicativa de EN. Se inicia tratamiento con nutrición enteral exclusiva (NEE) con fórmula polimérica (Resource IBD®, Nestlé Healthcare Nutrition) y azatioprina, decidiéndose conducta expectante en relación con la lesión cutánea. Tras un rechazo inicial a la NEE, se logra la aceptación posterior tras reforzar medidas de apoyo. A las 48 h, presenta aparición progresiva de nuevas lesiones en zona pretibial de ambas extremidades (fig. 1), confirmándose el diagnóstico de EN mediante biopsia cutánea. Dada la buena tolerancia clínica de las lesiones y la progresiva adaptación a la NEE, se decide mantener dicho tratamiento. Presenta buena evolución posterior, tanto a nivel gastrointestinal como cutáneo, con aumento progresivo de peso y mejoría de los síntomas. A las 2 semanas, se objetiva desaparición completa de las lesiones cutáneas, remisión clínica (Pediatric Crohn's Disease Activity Index=0) y mejoría analítica (Hb 10,5g/dl, hematocrito 35,6%, PCR 2,7mg/l, VSG 10mm, albúmina 40g/l y Fe 13 μg/dl), que se mantiene durante las 6 semanas de NEE y tras la reintroducción posterior de su dieta habitual, sin reaparición de manifestaciones cutáneas.
Ante la aparición de manifestaciones cutáneas asociadas a la EII, el tratamiento clásicamente utilizado son los corticoides, inmunomoduladores y, más recientemente, anti-TNF alfa (infliximab y adalimumab)3,4. El tratamiento con NEE ha demostrado una eficacia similar a los corticoides en la inducción a la remisión en la EC pediátrica5,6, a lo que se añade la curación mucosa, la mejoría del estado nutricional y los efectos beneficiosos sobre el crecimiento, todo ello en ausencia de efectos secundarios. No existen referencias en la literatura sobre el efecto de la NEE sobre las manifestaciones cutáneas de la EII. En nuestro caso, ante el diagnóstico de EN bien tolerado se decidió mantener la NEE y adoptar una conducta expectante en relación con la afección cutánea, consiguiéndose la remisión de la sintomatología intestinal y recuperación ad íntegrum de las lesiones dérmicas. El retraso conocido en el inicio del efecto de la azatioprina hace poco probable que haya influido en dicha resolución. Consideramos que, en pacientes con EC con buena respuesta a la NEE, la aparición de EN no implica per se la necesidad de escalar a otros tratamientos, si bien será recomendable realizar un seguimiento cercano para reconocer de manera precoz el fracaso terapéutico y la necesidad de cambiar la estrategia terapéutica.
