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Vol. 85. Núm. 2.
Páginas 106-108 (Agosto 2016)
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DOI: 10.1016/j.anpedi.2016.01.012
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¿Es urgente actualizar las guías de práctica clínica españolas para el tratamiento de la bronquiolitis aguda?
Is it urgent to update the spanish clinical practice guidelines for acute bronchiolitis management?
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Beatriz Martínez-Blanco, Federico Martinón-Torres
Autor para correspondencia
federico.martinon.torres@sergas.es

Autor para correspondencia.
Pediatría Clínica, Infectológica y Traslacional, Departamento de Pediatría, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España
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Tabla 1. Resumen de las principales diferencias entre las guías españolas de manejo de la bronquiolitis aguda (2010) y las guías AAP 2014 y NICE 2015
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Sra. Editora:

Disponemos en España de 2 guías de referencia para el manejo de la bronquiolitis aguda (BA), que fueron publicadas en el año 2010: la Guía de práctica clínica de Simó Nebot et al.1 y la Conferencia de consenso de González de Dios y Ochoa Sangrador2. Aparte del lapso temporal, ¿se han producido cambios importantes que hagan necesaria una actualización urgente de las guías españolas, y por ende, del manejo clínico de la bronquiolitis aguda? El objetivo de este trabajo ha sido comparar las guías españolas con las guías internacionales más recientes para el manejo de la BA, para tratar de dilucidar si se han producido variaciones significativas en las recomendaciones prácticas establecidas.

Hemos realizado una revisión bibliográfica a través de PubMed y Cochrane Library desde 2010 hasta noviembre-2015, con los términos bronquiolitis aguda y guía clínico práctica. De los resultados obtenidos, hemos seleccionado los más recientes: la guía de la Academia Americana de Pediatría (AAP 2014)3 y la del National Institute for Health and Care Excellence (NICE 2015)4. Además, se han revisado todos los artículos originales posteriores, obteniéndose 102 referencias, de las que se seleccionaron 7 revisiones sistemáticas, 5 estudios aleatorizados controlados y un meta-análisis.

Las principales diferencias que encontramos entre las guías disponibles se resumen en la tabla 1, y se traducen en una limitación aun mayor en las opciones recomendadas para el manejo de la BA, más allá del tratamiento de soporte. Los pilares del manejo de la BA continúan siendo garantizar la hidratación y la oxigenación. En lo relativo a la oxigenoterapia, existen discrepancias con relación al momento de inicio de la suplementación con oxígeno en función de la saturación de oxígeno con aire ambiente. La guía NICE 20154 marca un 92%, al igual que las guías españolas1–3, sin embargo la guía AAP 20143 determina que el punto de corte debería situarse en el 90%, puesto que saturaciones >89% mantienen una adecuada oxigenación tisular y el riesgo de hipoxia es mínimo.

Tabla 1.

Resumen de las principales diferencias entre las guías españolas de manejo de la bronquiolitis aguda (2010) y las guías AAP 2014 y NICE 2015

  Conferencia de Consenso 2010  Guía Práctica Clínica SNS 2010  Guía AAP 2014  Guía NICE 2015 
Oxigenoterapia  Recomendado SatO2<92%  Recomendado SatO2<92%  Recomendado SatO2<90%  Recomendado SatO2<92% 
Hidratación  Recomendado (vo, SNG o iv)  Recomendado (vo, SNG o iv)  Recomendado (vo, SNG o iv)  Recomendado (vo, SNG o iv) 
Fisioterapia respiratoria  No recomendado  No recomendado  No recomendado  No recomendado si no hay comorbilidades 
Aspiración de secreciones nasales  Recomendado  Recomendado  Recomendado (no en exceso)  Recomendado si dificultad para la alimentación o empeoramiento clínico 
Pulsioximetría continua  No recomendado  No recomendado  No recomendado  Contemplado, sin recomendacióna 
Heliox  Recomendado  Recomendado  No contemplado  Contemplado, sin recomendaciónb 
Broncodilatadores:
β2 agonistas  No recomendado  No recomendado de rutina (prueba terapéutica)  No recomendado  No recomendado 
Adrenérgicos  No recomendado de rutina (prueba terapéutica)  No recomendado de rutina (prueba terapéutica)  No recomendado de rutina (prueba terapéutica solo en pacientes hospitalizados)  No recomendado 
Anticolinérgicos  No recomendado  No recomendado  No recomendado  No recomendado 
Suero salino hipertónico  Recomendado  Recomendado  Recomendado si hospitalización>72No recomendado 
Corticoides:
Nebulizados  No recomendado  No recomendado  No recomendado  No recomendado 
Sistémicos  No recomendado  No recomendado  No recomendado  No recomendado 
Antibióticos  Si sobreinfección  Si sobreinfección  Si sobreinfección  Si sobreinfección 
Ribavirina  No recomendado  No recomendado  No contemplado  No contemplado 
a

Guía NICE5: contempla el uso de la pulsioximetría para evaluar el estado del paciente, pero no se pronuncia acerca de su uso continuo.

b

Guía NICE5: existe alguna evidencia de que la terapia de heliox puede reducir la necesidad de CPAP en lactantes y niños con bronquiolitis severa. Sin embargo, las evidencias no son concluyentes, por lo que la guía contempla su uso pero no se pronuncia acerca de su recomendación.

En el caso de los β2 agonistas, el salbutamol era un tratamiento recomendado en la guía AAP del 2006, y de las guías españolas1,2. Sin embargo, tanto la AAP 20143 como la NICE 20154 han retirado esta recomendación. La adrenalina nebulizada no está recomendada de rutina, pero sí podría contemplarse como tratamiento de rescate en pacientes hospitalizados3. Con relación a los anticolinérgicos, no recomendados ya en las guías españolas1,2, ni siquiera se contemplan en las versiones más recientes3,4. Algo similar ocurre con los corticoides, que hasta podrían tener efectos perjudiciales.

El suero salino hipertónico, ampliamente recomendado en las guías españolas1,2, está ahora limitado al área de hospitalización en la guía americana3, y no recomendado en la última guía NICE4. En los últimos meses se han publicado nuevos artículos con conclusiones totalmente contradictorias y que no permiten modificar el sentido de las recomendaciones más recientes5.

El heliox, a pesar que ni siquiera se recoge en las guías americanas3, si tiene el soporte de las guías españolas1,2 y de la guía NICE 20154. Según esta última guía, a pesar de que actualmente no existen suficientes estudios para asentar su recomendación, ante la ausencia de efectos secundarios graves, se puede contemplar su uso en hospitales donde esté disponible. Más recientemente, una revisión Cochrane sobre el uso de heliox6 en la BA, concluye que esta mezcla gaseosa reduce la escala de gravedad si se aplica en las primeras horas de evolución, y que son necesarios más estudios de cara a la recomendación generalizada del uso de este gas.

Se plantea un futuro esperanzador a medio plazo en el manejo de la BA, a expensas de novedades en el campo del tratamiento y la prevención de la infección por virus respiratorio sincitial —principal agente causal de la BA—, con al menos 11 candidatos antivirales y 10 candidatos vacunales en desarrollo clínico7. Mientras tanto, son muy limitadas las opciones de tratamiento disponibles para la BA, más allá del soporte. Los principales cambios que deberían incorporarse en las guías clínico prácticas españolas consistirían en una restricción mayor aun en el uso de broncodilatadores y suero salino hipertónico. Sin embargo, la necesidad más urgente es modificar nuestra práctica clínica, y evitar el sobretratamiento de nuestros pacientes con BA, con tratamientos de limitada (broncodilatadores, salino hipertónico) o nula (corticosteroides) eficacia clínica.

Bibliografía
[1]
M. Simó Nebot, G. Claret Teruel, C. Luaces Cubells, M.D. Estrada Sabadell, J. Pou Fernández.
Guía de práctica clínica sobre la bronquiolitis aguda: recomendaciones para la práctica clínica.
An Pediatr (Barc), 73 (2010), pp. 208e1-208e10
[2]
J.V. González de Dios, C. Ochoa Sangrador, grupo de revisión y panel de expertos de la Conferencia de Consenso del proyecto aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y ADecuación.
Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (I): metodología y recomendaciones.
An Pediatr (Barc), 72 (2010), pp. 1-33
[3]
S.L. Ralston, A.S. Lieberthal, H.C. Meissner, B.K. Alverson, J.E. Baley, A.M. Gadomski, et al.
Clinical practice guideline: The diagnosis, management, and prevention of bronquiolitis.
Pediatrics, 134 (2014), pp. e1474-e1502
[4]
National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). National Institute for Health and Care Excellence (UK); Bronchiolitis: Diagnosis and Management of Bronchiolitis in Children. June 2015 [consultado Ene 2016]. Disponible en: http:/www.nice.org.uk/guidance/ng9
[5]
C. Maguire, H. Cantrill, D. Hind, M. Bradburn, M.L. Everard.
Hypertonic saline for acute bronchiolitis: Systematic review and meta-analysis.
BMC Pulm Med, 15 (2015), pp. 148
[6]
J.M. Liet, T. Ducruet, V. Gupta, G. Cambonie.
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in infants.
Cochrane Database Syst Rev, 9 (2015), pp. CD006915
[7]
N.I. Mazur, F. Martinón-Torres, E. Baraldi, B. Fauroux, A. Greenough, T. Heikkinen, et al.
Lower respiratory tract infection caused by respiratory syncytial virus: Current management and new therapeutics.
Lancet Respir Med, 3 (2015), pp. 888-900
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