Diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátrica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP)

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En la edad pediátrica, las dificultades añadidas más importantes son: a) una mayor probabilidad de progresión desde la infección a la enfermedad, incluidas formas graves y extrapulmonares; b) los problemas diagnósticos, incluyendo la dificultad para discernir entre infección y enfermedad, el difícil aislamiento microbiológico, y c) las dificultades terapéuticas por los escasos estudios, sobre todo con fármacos de segunda línea, la escasez de formulaciones pediátricas y la problemática de la cumplimentación del tratamiento.Actualmente siguen existiendo muchas dudas en ciertos aspectos diagnósticos, como la indicación de realizar una u otra técnica para el aislamiento microbiológico (jugo gástrico versus esputo inducido), TC de tórax o estudio endoscópico. En los últimos años, además, se han producido modificaciones en la interpretación de las pruebas clásicas, como la prueba de tuberculina (PT), debido a cambios epidemiológicos recientes, y se han producido algunos avances importantes, como el desarrollo de los tests de producción de interferón gamma y las técnicas de biología molecular. Todos los métodos disponibles, no obstante, siguen siendo insuficientes para asegurar un abordaje diagnóstico óptimo de esta enfermedad, sobre todo en niños pequeños y en inmunodeprimidos, donde aún hay menor experiencia.Las autoridades y los profesionales responsables deben rentabilizar al máximo las técnicas diagnósticas, así como optimizar las medidas preventivas y terapéuticas para el control adecuado de esta enfermedad infecciosa y evitar al máximo su propagación. La Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP), ambas pertenecientes a la Asociación Española de Pediatría (AEP), han estimado necesaria la realización de un documento de consenso en relación al diagnóstico de la TB en la edad pediátrica, con el objetivo de homogeneizar las actuaciones en este ámbito y así optimizar el abordaje de esta enfermedad.Historia clínicaAnamnesisLa anamnesis es un elemento esencial en cualquier proceso diagnóstico y alcanza su valor máximo en pediatría (datos de la familia), ante enfermedades contagiosas (información referente al foco de transmisión), en procesos con poca expresividad clínica (importancia de signos y síntomas sutiles) o en infecciones que cursan con síntomas inespecíficos (fiebre, vómitos, pérdida de peso, etc.) como sucede en la TB.Antecedentes familiaresSe debe incluir:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Una historia detallada de los casos de TB y de manifestaciones no bien definidas compatibles con ella (por ejemplo: fiebre prolongada, eritema nodoso), especificando las fechas y las actuaciones médicas llevadas a cabo, tanto en los enfermos como en sus familiares, con especial atención al caso motivo de la historia clínica.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Cuando se haya diagnosticado un caso de TB en un niño, interesa recopilar todos los datos de la familia que pudieran predisponer o sugerir la existencia de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>: área geográfica de origen (país, región), contagio a partir de personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o que hayan estado en prisión o realizado un tratamiento inadecuado (mal cumplimiento, pauta de medicación antituberculosa insuficiente) o hayan tenido una recaída.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Posibilidad de que haya otros contactos (familiares, escuela, etc.) que estén infectados.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Posibilidad de que existan otros contactos (familiares, escuela, etc.) infectados que puedan contagiar la enfermedad tras haber descartado como fuente, a los familiares más cercanos.</li></ul>Antecedentes personalesAdemás de los antecedentes fisiológicos y patológicos estándar sobre embarazo, parto, lactancia, vacunaciones y enfermedades en general, hay que indagar específicamente sobre:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Antecedente de vacunación con bacilo Calmette-Guerin (BCG).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Antecedentes de TB y de realización de una PT.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Intensidad de exposición a la posible fuente de contagio y características de esta (bacilífera o no, riesgo de resistencias).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Inmunodeficiencias y enfermedades inmunosupresoras, haciendo especial hincapié en las inmunodeficiencias selectivas predisponentes a infecciones por micobacterias.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Tratamientos inmunosupresores.</li></ul>Es muy importante conocer si existen antecedentes de infección o enfermedad tuberculosa en pacientes que vayan a ser sometidos a tratamiento inmunosupresor para poder darles quimioprofilaxis, así como realizar una PT a quienes vayan a ser tratados con corticoides sistémicos, citostáticos o fármacos biológicos como los anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF) relacionados con riesgo de desarrollar TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>, siendo infliximab y el adalimumab más predisponentes que etanercept según un estudio reciente de adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>.En los pacientes que hayan recibido previamente tratamiento antituberculoso, parcial o completo, se deben precisar las fechas, los fármacos, la posología y el cumplimiento terapéutico.Enfermedad actualLa TB es a menudo asintomática o poco expresiva. En ocasiones cursa con febrícula o fiebre prolongada, cansancio, anorexia y pérdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,5</a> y, dependiendo de la forma de presentación podría aparecer también tos y dificultad respiratoria (neumonía, TB miliar)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>, estridor o sibilancias (adenopatías mediastínicas, granuloma endobronquial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>, dolor en punta de costado con o sin fiebre (pleuresía)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>, signos y síntomas de afectación del sistema nervioso central (meningitis, tuberculoma cerebral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>, adenopatía o adenopatías con mayor o menor expresión inflamatoria según la fase (adenitis); sinovitis de una articulación grande o más raramente pequeña (artritis), cifosis progresiva o dolor de espalda con o sin afectación de nervios periféricos (espondilitis); dolor abdominal o franca peritonitis (TB abdominal); hematuria o piuria estéril (TB renal y de vías urinarias); abscesos o úlceras cutáneas u otras manifestaciones de localizaciones infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,9</a>; signos de hipersensibilidad tuberculínica, como eritema nodoso o conjuntivitis flictenular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>.Exploración físicaLos hallazgos físicos de la TB infantil son inespecíficos y usualmente muy poco significativos en las formas leves y moderadas de la enfermedad. En los estadios de exposición y de infección latente son inexistentes. A veces, el eritema nodoso o la conjuntivitis flictenular pueden ser los únicos signos clínicos en un niño recientemente infectado con Mycobacterium tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.El eritema nodoso es una reacción tóxico-alérgica en forma de lesiones nodulares dermoepidérmicas, de unos 2–3cm de tamaño, que se ubica en las zonas de extensión de los miembros, sobre todo en las crestas tibiales. Suelen ser bilaterales, dolorosas de forma espontánea y exageradamente bajo presión. Se acompañan a menudo de faringitis, fiebre y artralgias o artritis y afectan con mayor frecuencia a niñas mayores de 6 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Su detección obliga a plantear un diagnóstico diferencial con otras etiologías.La conjuntivitis flictenular es una queratoconjuntivitis alérgica caracterizada por la presencia de pequeñas vesículas, únicas o múltiples, de color amarillento, rodeadas de una zona congestiva, que usualmente evolucionan a úlceras y se resuelven sin escaras. Suelen causar fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.Las manifestaciones de la TB pulmonar primaria tienden a diferenciarse según la edad. Los lactantes (80–90%) y adolescentes, suelen tener mayor expresividad clínica que los niños de edad escolar en los que, a menudo, la enfermedad es silente (50–60%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,14</a>. Los signos físicos son sorprendentemente escasos en relación a la extensión de los hallazgos radiológicos observados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. Cuando existen, lo más común es detectar una disminución de los ruidos respiratorios o la presencia de estertores o sibilancias, muchas veces localizadas, mimetizando una aspiración de cuerpo extraño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. Estos ruidos se producen como consecuencia de la compresión o erosión bronquial producida por el agrandamiento de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos, que provoca la obstrucción parcial o total del bronquio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. En las formas más extensas, la tráquea o las vías aéreas medias pueden verse afectadas, apareciendo estridor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>.Cuando existe neumonía o atelectasias, que también son más frecuentes en el niño pequeño, es habitual la existencia de taquipnea, matidez a la percusión, aleteo nasal, egofonía y crepitantes. Si la consolidación parenquimatosa es amplia y rodea a un bronquio abierto, puede oírse un soplo tubárico, mientras que la presencia de una cavidad daría lugar a un sonido respiratorio distante, hueco, anfórico, como si se soplara a través de un vasija.El derrame pleural, complicación más común en los niños mayores, suele provocar en sus primeros estadios, dolor torácico persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>, que se incrementa en la inspiración profunda y da lugar a una respiración entrecortada. Provoca una disminución de los ruidos respiratorios a la auscultación, matidez a la percusión y, ocasionalmente, datos de desplazamiento mediastínico.En un niño pequeño con historia de tos y signos de distrés respiratorio debería considerarse la posibilidad de una TB miliar. Muy a menudo su comienzo es insidioso aunque, en el intervalo de unas semanas, la mitad de los casos presentan hepatoesplenomegalia y linfoadenopatías generalizadas. Por último, se hacen patentes los signos respiratorios que incluyen taquipnea o disnea, cianosis, sibilancias y/o crepitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. Entre 30–50% de los niños con TB miliar tienen también meningitis. Por ello, se debe realizar una cuidadosa exploración neurológica y una punción lumbar en los menores de 24 meses o ante la mínima sospecha clínica. En los primeros momentos suele ser negativa, dado el curso insidioso de esta afectación, pero cuando progresa se puede apreciar rigidez de nuca, alteración de los reflejos tendinosos profundos, letargia y/o parálisis de los nervios craneales, fundamentalmente del sexto par. En este momento en el fondo de ojo se puede apreciar un papiledema y/o la presencia de tubérculos coroideos. Puede haber también desorientación y alteraciones del habla. En los estadios finales ya es fácil que exista coma, convulsiones, movimientos anormales (coreoatetosis, paresias, parálisis), etc., que se pueden acompañar de opistótonos o de una postura de descerebración o decorticación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.Respecto a otras formas de TB extrapulmonar, la más frecuente es la linfoadenopatía periférica dado el alto tropismo que M. tuberculosis muestra por los nódulos linfáticos, sobre todo en los niños pequeños. Los ganglios mediastínicos son los más comúnmente afectados, pero en el 25–35% de los casos se infectan los ganglios del cuello, lo que se conoce como escrófula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Dado que este tipo de afectación puede ser causado por micobacterias no tuberculosas (MNT), sobre todo en los niños menores de 5 años, se debe plantear siempre este diagnóstico.La escrófula se manifiesta casi exclusivamente por unos ganglios cervicales aumentados de tamaño, localizados habitualmente en la región posterior, o en la zona supraclavicular. Mucho menos frecuentemente pueden afectarse los ganglios submandibulares, submentonianos, axilares o inguinales. Inicialmente tienen una consistencia dura, no son fluctuantes, ni dolorosos o eritematosos, pero tras la caseificación pueden supurar, drenar espontáneamente y necrosarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>.La TB ósea, como forma de TB silente, puede pasar desapercibida durante meses o años a causa de la falta de signos o síntomas. Puede afectar a huesos y articulaciones, habitualmente los de mayor sobrecarga, como vértebras (50%), caderas (15%) y rodillas (15%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>. La destrucción ósea con aparición de deformidades es el último signo de la enfermedad, con manifestaciones como angulación de la columna vertebral y cifosis grave por destrucción de los cuerpos vertebrales lo que se conoce como «enfermedad de Pott» o, si se afecta la columna cervical, con subluxación de la articulación atlantoaxial produciendo paraplejia o cuadriplejia. En estos casos suelen existir participación adenopática de las regiones inguinal, epitroclear o axilar.Diagnóstico inmunológico de la infección tuberculosaDiagnóstico de la infección «in vivo»: prueba de tuberculinaLa PT es el método más útil para el diagnóstico de la infección tuberculosa y una ayuda muy valiosa para el de la enfermedad, tanto en niños como adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20">20–22</a>. Se basa en que la infección por M. tuberculosis produce una hipersensibilidad retardada a ciertos componentes antigénicos del bacilo.La técnica debe ser rigurosa y realizarse por personal entrenado para conseguir resultados óptimos. La tuberculina debe conservarse a 4°C y preservada de la luz. Se recomienda emplear la técnica de Mantoux, que permite la cuantificación de la reacción. Con aguja de calibre 27, en la cara anterior del antebrazo, se realiza la inyección intradérmica de 0,1ml/2UT de PPD RT-23 con Tweeen-80, se debe producir una pápula de 6–10mm que es crucial para que la técnica sea la adecuada. La reacción debe ser leída a las 72h después de la inyección, cuando consigue la máxima induración, aunque el intervalo permitido es entre el segundo y el cuarto día. Sólo se debe valorar la induración producida, no el eritema, medida en milimetros, del diámetro máximo transversal al eje mayor del antebrazo, y debe anotarse con fecha y firma en la historia clínica del niño. Si no existe induración debe anotarse 0mm en lugar de negativo. La reactividad tuberculínica aparece a las 2–12 semanas después de la infección inicial, con una mediana de intervalo de 3–4 semanas. La induración con vesiculación o necrosis es indicativa de infección TB. No se aconseja realizar cribados repetidos con PT en la población infantil de bajo riesgo por su bajo rendimiento; las recomendaciones mas recientes en este sentido son evaluar el riesgo de TB, mediante cuestionarios o preguntas dirigidas en la primera consulta con el niño, cada 6 meses en los primeros 2 años y luego anualmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20">20,21</a>.Las vacunas de virus vivos atenuados (sarampión, ruebeola, parotiditis, varicela, polio oral, fiebre amarilla y tifoidea oral), pueden producir anergia tuberculínica durante 4–6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>. La PT puede realizarse simultáneamente a la administración de estas vacunas, pero en caso de administración previa de las mismas, la prueba debe posponerse 4–6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. Por otro lado, la realización de una PT no debe hacer retrasar la administración de estas vacunas, ya que aquella no inmunodeprime.Interpretación de la prueba de tuberculinaUna induración ≥5mm se considera reacción cutánea relevante, pero la probabilidad de que se corresponda con una infección tuberculosa real, estará en función del riesgo de la situación que se esté analizando. Según dicho riesgo, se aceptan 2 puntos de corte de positividad de la reacción de Mantoux, situando el dintel de la PT en el menor tamaño (≥5mm) para los niños con riesgo elevado de desarrollar la enfermedad, aplicando la induración de mayor tamaño (≥10mm) para niños en situación de menor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22">22,24,25</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Una PT ≥5mm obliga a descartar TB activa (estudio radiológico) y hacer estudio de contactos ascendente en su entorno más inmediato, por si existe una fuente de infección aún no detectada.Un motivo de error en la interpretación de la PT es el «efecto de empuje o sumación» (en inglés: booster effect) que se produce en los vacunados con BCG, infectados por MNT y en las infecciones antiguas. Todos ellos, cuando se les practica una PT, reaccionan por debajo del dintel de positividad y se consideran negativos, pero los antígenos inyectados estimulan la memoria inmunológica por lo que al practicar una segunda prueba, pasados unos 7 días desde la primera, la reacción es positiva y el individuo puede ser catalogado erróneamente como convertor por infección reciente. Para obviarlo, se sugiere que cuando se pase de una induración menor de 10mm a una mayor de 10mm, se considerará que existe una infección tuberculosa latente (ITBL) si la segunda PT es 6mm o más, superior a la primera PT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23">23,26,27</a>.Los CDC no recomiendan la realización del test tuberculínico en 2 etapas para la provocación del efecto de empuje en los estudios de contactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>.Una PT negativa no excluye ni ITBL, ni enfermedad TB. Los falsos negativos pueden estar justificados por: a) factores dependientes del huésped: corta edad, infección reciente (período prealérgico), comorbilidad, vacunaciones y tratamientos que produzcan inmunosupresión y TB diseminada o con afectación de las serosas (miliar, meningitis), y b) factores relacionados con la técnica (administración y lectura defectuosas).Recomendaciones para la realización de una prueba de tuberculina en niños y adolescentesPueden observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Diagnóstico de la infección tuberculosa «in vitro»:Existen técnicas basadas en la producción de interferón-gamma (IFN-γ) por las células T sensibilizadas frente a M. tuberculosis, denominadas Interferon Gamma Release Assays (IGRA). Se dispone de preparados para medir la cantidad de IFN-γ (QuantiFERON®-Gold-In tube; Cellestis, Victoria, Australia) o el número de células que lo producen (T-SPOT.TB®; Immunotec, Oxford, Reino Unido). Para la estimulación celular se utilizan antígenos como la proteína secretada de 6kD (ESAT6) y la proteína presente en los filtrados de cultivos, CFP10, que pertenecen a la región genómica RD1, presente en MTB complex y en un número escaso de MNT (M. kansasii, M. szulgai y M. marinum) y ausentes en M. bovis BCG. Recientemente se ha incorporado la proteína TB7.7 de la región RD11.En el momento actual se sabe que aunque no existe una prueba gold estándar para diagnosticar la ITBL, las técnicas IGRA tienen una mayor especificidad si se comparan con la PT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29">29–31</a>. Se ha demostrado la utilidad de las IGRA en el diagnóstico de la ITBL en el grupo de contactos de un caso de TB bacilífera, al haber observado asociación con: a) el incremento del riesgo de exposición, b) tener contacto diario superior a 6h y c) un tiempo de exposición al caso índice mayor de 30 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>. Para el estudio de contactos, T.SPOT-TB® ha demostrado ser más sensible que la PT para el diagnóstico de la ITBL, mientras que QuantiFERON® proporciona una sensibilidad similar a la de la PT.Todos los estudios coinciden en demostrar que los resultados no se afectan por la vacunación con BCG y que la repetición del análisis no provoca efecto booster, lo que incrementa la utilidad de las IGRA en el diagnóstico de ITBL en vacunados con BCG.Ambas técnicas IGRA han demostrado una alta sensibilidad y especificidad (superior al 80%) en el diagnóstico de enfermedad tuberculosa, tanto en adultos como en niños, siendo superior T.SPOT-TB® (sensibilidad >80%) frente a QuantiFERON® (sensibilidad >70%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33">33–35</a>, al igual que antes. Las técnicas IGRA ayudan en el diagnóstico de enfermedad en los casos difíciles, como en niños, pacientes inmunodeprimidos y TB extrapulmonar (TB miliar y meníngea)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32">32,36</a>.Una de las características de las IGRA es la existencia de resultados «indeterminados», que no permiten obtener una conclusión. Aunque este tipo de resultado se puede producir por diversos mecanismos, en general se debe al fallo del control positivo. El porcentaje de resultados indeterminados oscila entre 1,5–32%, siendo más frecuente con el test de QuantiFERON® que con el de T-SPOT.TB®. Estos resultados indeterminados se han asociado a estados de inmunosupresión, edad avanzada, edad inferior a 3–5 años (sobre todo lactantes pequeños) y PT negativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37">37,38</a>. Una causa importante de resultados indeterminados en niños se asocia a la obtención de un número insuficiente de células mononucleares en la sangre periférica extraída por venopunción. Es recomendable analizar si existe una causa justificada y repetir la prueba para su comprobación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>. Si el resultado sigue siendo indeterminado, se debe de interpretar junto a la clínica, los antecedentes epidemiológicos, las pruebas de imagen y las técnicas microbiológicas para la toma de decisiones, con un control cercano y una reevaluación frecuente.En ocasiones tambien se observan falsos negativos en niños con enfermedad tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a> y en casos de ITBL con exposición muy antigua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38">38,40</a>.En el momento actual y sujeto a posteriores revisiones, se pueden hacer las siguientes recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.La PT sigue siendo el test de elección en el cribado de la ITBL.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Las IGRA se utilizan como prueba complementaria para incrementar la especificidad, reduciendo la interferencia de la vacunación BCG previa o la infección por MNT.</li><li class="elsevierStyleListItem">3.En el «estudio convencional de contactos» (ECC), las IGRA deben ser utilizadas para el diagnóstico de ITBL en función del riesgo de ITBL y de inmunosupresión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">Fig. 1</a>). Para el ECC debe seguirse el esquema de los círculos concéntricos y a partir de un caso índice investigar a sus contactos estableciendo «prioridades» según la probabilidad de infección TB y de los resultados potenciales de esta infección. Tienen alta prioridad para ser investigados los contactos de enfermos bacilíferos, pero además las personas que tienen contacto estrecho o prolongado, los niños menores de 5 años y las personas con alteraciones del sistema inmunitario. Contactos de prioridad mediana son aquellos en los que el contacto es diario, pero menor de 6h al día y los contactos de baja prioridad son los que el contacto es esporádico (no diario). Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad son la infección reciente (menos de dos años tras la primoinfección), la edad (los niños menores de 5 años, los adolescentes y los adultos jóvenes) y la presencia de otras comorbilidades o tratamientos que alteren la inmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></li></ul>Diagnóstico microbiológicoTinción directa y cultivoLa confirmación bacteriológica mediante el aislamiento del M. tuberculosis en cultivo es considerada como el patrón oro de diagnóstico, pero es difícil de conseguir en niños y el resultado requiere varias semanas. Su sensibilidad es baja y depende de la forma de presentación de la enfermedad y del tipo de muestra. Con excepción de los niños mayores y adolescentes que puedan expectorar, tradicionalmente se recogen aspirados gástricos en 3 días consecutivos, a primera hora de la mañana, en ayunas y con el niño ingresado, si bien no parecen existir diferencias significativas cuando se toman de forma ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>.Recogiendo varias muestras de jugo gástrico, la sensibilidad del cultivo oscila entre el 30–40%, siendo mayor en lactantes y en los casos de enfermedad pulmonar avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43">43</a>. El lavado broncoalveolar también presenta baja sensibilidad para el aislamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a>, pero puede tener un valor diagnóstico adicional en los casos en los que se sospeche una TB endobronquial o se intente hacer un diagnóstico diferencial con otros procesos infecciosos, como ocurre por ejemplo en el niño inmunodeprimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a>.La recogida de un aspirado nasofaríngeo basal o tras la inducción de esputo con suero salino hipertónico, tiene una sensibilidad similar a la de los aspirados gástricos, por lo que pueden ser una alternativa para los niños no ingresados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a>. Posiblemente el mejor rendimiento se obtenga realizando en el mismo día el esputo inducido y el jugo gástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>. Sin embargo, la mayoría de estos estudios se han realizado en el ámbito hospitalario por lo que no son extrapolables a los niños ambulatorios. Además, cuando se efectúe con esputo inducido, deben extremarse las medidas de seguridad para evitar posibles contagios en el personal sanitario.La tinción directa del frotis de jugo gástrico, generalmente mediante la técnica de Ziehl-Neelsen o con auramina, tiene una sensibilidad menor del 15% en niños con TB, aumentando en los que presentan una enfermedad tipo adulto. Los resultados falsamente positivos son poco frecuentes, por lo que una tinción positiva tiene la suficiente relevancia diagnóstica como para valorar el inicio del tratamiento especifico, en espera del cultivo. La tinción directa no es específica en aquellas situaciones donde sean frecuentes las MNT como ocurre en pacientes con patología pulmonar estructural (fibrosis quística, bronquiectasias) o inmunodeficiencias, así como en las muestras de adenitis.Otras muestras clínicasEn muestras de líquido pleural o empiema se aísla M. tuberculosis en menos del 40% de los casos, pero la biopsia pleural mejora la sensibilidad del cultivo y puede visualizar los típicos granulomas que orientan el diagnóstico, aumentando este hasta en el 80% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48">48</a>. En la meningitis tuberculosa, el cultivo de LCR también tiene baja sensibilidad, por lo que deben de recogerse además otras muestras clínicas del paciente para mejorar el rendimiento diagnóstico. La punción aspiración de las adenitis y la biopsia tienen mejor rentabilidad microbiológica, teniendo en cuenta que la tinción directa también es positiva en las adenitis causadas por MNT.Métodos de amplificación de ácidos nucleicosLas técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), son más rápidas y sensibles que el cultivo para el diagnóstico de TB en niños, pudiendo conocer su resultado en pocas horas o días. Las PCR realizadas manualmente parecen ofrecer mejor rendimiento que las comerciales con una sensibilidad del 40–80% en muestras de jugo gástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a>. La sensibilidad de la PCR en el aspirado nasofaríngeo basal o tras inducción de esputo parece inferior que en jugo gástrico posiblemente por la menor cantidad de muestra. Existen técnicas que diferencian las distintas micobacterias, siendo de especial interés en los casos de adenitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a>.Pueden aparecer falsos negativos (escasez de micobacterias, presencia de inhibidores de la reacción) y falsos positivos por contaminación de amplificados de pruebas previas, por lo que su uso se limita a los casos de diagnóstico difícil o urgente, en centros con experiencia en la técnica y siempre en correlación con los hallazgos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a>.Genotipado de cepasLas técnicas de genotipado permiten obtener un «DNI genético» de cada cepa, que en el contexto de una TB recurrente permite diferenciar reactivación de reinfección, conocer la composición clonal de la infección por M. tuberculosis e identificar de forma precisa las cadenas de transmisión de M. tuberculosis. Las más evaluadas y utilizadas son el RFLP-IS610 y el spoligotipado, pero en los últimos años han aparecido técnicas de genotipado basadas en PCR (VNTR-MIRU, ETR, VNTR), que aceleran la obtención de resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51">51</a>.En la población pediátrica, estas herramientas han desvelado aspectos sorprendentes, como el hecho de que en un 15% de los casos de transmisión en un medio familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52">52</a>, las cepas aisladas del niño difieren de las del caso índice teórico. Estos datos indican que la epidemiología molecular mejora el conocimiento de las rutas de transmisión y revela que aún queda mucho por conocer acerca de la epidemiología de la infección, tanto en niños como en adultos. Pero estas técnicas no deben sustituir al estudio convencional de contactos, sino que deben complementarse, especialmente en los pacientes menores de 15 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53">53</a>.El estudio de las líneas de transmisión de la TB entre las comunidades de autóctonos e inmigrantes mediante la epidemiologia molecular demuestra la actual transmisión bidireccional entre ambas comunidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54">54</a>.Métodos de detección de resistenciasDebido a la creciente amenaza que representa la TB multirresistente (TB-MDR) y la TB con resistencia-ampliada (TB-XDR), se considera cada vez más necesario el estudio de las resistencias de M. tuberculosis. Por ello, el «Plan para la prevención y control de la tuberculosis en España»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a> recomienda que, en todos los casos en que se obtenga el aislamiento e identificación de M. tuberculosis en una muestra clínica, se realice su antibiograma.El conocimiento del perfil de sensibilidad a los antituberculosos convencionales de aislados de M. tuberculosis tiene 3 posibles fines: servir como guía para el tratamiento antituberculoso, confirmar la existencia de resistencias a los antituberculosos en casos de fallo terapéutico ayudando a elegir nuevos fármacos y, por último, estimar la prevalencia de la resistencia primaria y adquirida de las cepas clínicas de M. tuberculosis en una población.Hoy en día podemos plantear 2 métodos de estudio de sensibilidad a los fármacos antituberculosos: la detección genotípica de la resistencia a partir de una muestra directa, o bien la clásica detección fenotípica a partir de un cultivo.El método fenotípico es el de las proporciones según el número de unidades formadoras de colonias que crecen en un medio con el/los fármaco(s) estudiado(s) y en un medio control. Se considera que una cepa es resistente cuando el 1% del inóculo en estudio es resistente a una concentración prefijada de un determinado fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55">55</a>. Los métodos automatizados en cultivo líquido son la opción más utilizada por su rapidez y fiabilidad para la detección de resistencias a fármacos de primera línea. El sistema más utilizado en los laboratorios de micobacterias actualmente es el BACTEC MGIT 960®<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56">56</a>. Este sistema permite conocer el patrón de sensibilidad para isoniazida, rifampicina, etambutol, estreptomicina y pirazinamida, con una concordancia del 96–8% en menos de 10 días. Por otro lado, actualmente se carece de criterios estandarizados de evaluación e interpretación para las pruebas de sensibilidad a los fármacos de segunda línea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib55">55,57</a>.La detección genotípica no está disponible en la mayoría de los laboratorios. Consiste en el rastreo de las mutaciones habitualmente asociadas al desarrollo de resistencias, directamente en muestras clínicas sin necesidad de cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58">58</a>. Se pueden realizar para rifampicina (detección de mutaciones del gen rpoB) e isoniacida (detección de mutaciones en el gen katG e inhA). Existen múltiples métodos moleculares aplicables, como las técnicas de secuenciación de DNA, en electroforesis o en técnicas de hibridación, que permiten la obtención del antibiograma incluso el mismo día como el GENOTYPE MTBDR plus (Hain-Lifescience). Estos métodos no conllevan una especial complejidad siendo rápidos y rentables. El principal inconveniente es que no se conocen todas las mutaciones genéticas relacionadas con las resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57">57</a>.Otras pruebas diagnósticasLas técnicas basadas en la demostración de anticuerpos frente a M. tuberculosis se han investigado durante mucho tiempo, pero hasta el momento no existe ningun procedimiento que reemplace a la microscopía y al cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>. Tampoco existe ningún método suficientemente sensible, específico o práctico para ser utilizado en el diagnóstico clínico de la TB. La especificidad está obstaculizada por la interferencia que producen las reacciones cruzadas en la infección por MNT, lo que da resultados falsamente positivos. La sensibilidad es alta en los enfermos con baciloscopia positiva, pero es muy baja en los niños, en los pacientes con TB extrapulmonar, en la coinfección con el VIH y en los casos con baciloscopia negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59">59</a>.Tanto el aumento de la adenosindeaminasa en el líquido pleural, como el cociente lisozima en líquido/lisozima en suero (superior a 1,2 es característico) podrían ser útiles en la TB pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60">60</a>. La más conocida, la adenosideaminasa tiene baja especificidad, con falsos positivos en otros tipos de derrames (empiemas, artritis y lupus)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61">61</a>.Diagnóstico radiológico de la tuberculosis pulmonarFisiopatología de la primoinfección tuberculosaLa principal vía de infección de la TB en el niño es la inhalación de gotitas de secreciones pulmonares aerosolizadas, eliminadas con la tos o el estornudo de adultos bacilíferos. La zona del parénquima pulmonar donde se produce la penetración alveolar del bacilo se conoce como chancro de inoculación y no suele ser visible radiológicamente. En las primeras 4–6 semanas se produce una linfangitis local y la infección se propaga, a través de los vasos linfáticos, a los ganglios linfáticos regionales. Los lóbulos superiores drenan a los ganglios paratraqueales ipsilaterales, mientras que el resto del pulmón drena a los ganglios perihiliares y subcarinales. La combinación del chancro de inoculación, linfangitis local y adenopatías regionales constituye el complejo primario de Ghon. En la mayor parte de los casos, la infección es controlada por el sistema inmunitario y el complejo de Ghon se resuelve espontáneamente, en ocasiones con calcificación. Sin embargo, la infección tuberculosa puede progresar a enfermedad a partir del chancro de inoculación, de las adenopatías regionales, o de ambos. La progresión del chancro suele originar un infiltrado parenquimatoso, o derrame pleural tras su ruptura al espacio pleural. Mucho más frecuente es el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos regionales debido a la caseificación central y al edema inflamatorio circundante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib62">62,63</a>. Su crecimiento puede ocasionar compresión de la pared del bronquio, dando lugar a una obstrucción bronquial incompleta (atrapamiento aéreo) o a una obstrucción bronquial completa con colapso distal (atelectasia). En ocasiones, la adenopatía puede infiltrar y romper la pared bronquial, y el drenaje del material caseoso origina la formación intraluminal de pólipos y tejido de granulación que, nuevamente, producen fenómenos obstructivos o diseminación broncógena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63">63</a>.Radiografía simpleLas manifestaciones radiológicas de la TB en el niño son muy variables. No hay ninguna lesión patognomónica, y suele adoptar alguna de las siguientes formas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib62">62–65</a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">A.Formas adenopáticas. La presencia de adenopatías hiliares o mediastínicas es el hallazgo radiológico más frecuente en la TB pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66">66</a>. Suelen presentarse como un aumento de densidad generalmente de bordes poco definidos, y pueden acompañarse de áreas de atrapamiento aéreo o atelectasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62">62</a>. Su interpretación en la radiografía de tórax es complicada y, a menudo, no hay concordancia entre observadores, ocasionando falsos positivos y negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67">67</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">B.Formas neumónicas. Pueden ocasionarse por evolución del chancro de inoculación, o por diseminación broncógena tras el drenaje de una adenopatía. Radiológicamente, se presentan como condensaciones segmentarias o lobares, de bordes mal definidos, de difícil diferenciación con una neumonía bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63">63</a>. Con frecuencia se acompañan de adenopatías hiliares o mediastínicas y, con menor frecuencia de derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66">66</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">C.Formas cavitadas. Son raras en el niño. Pueden producirse por progresión del foco inicial en los lactantes muy pequeños o niños inmunodeprimidos (TB primaria progresiva), o, con más frecuencia, en los adolescentes (formas postprimarias o «tipo adulto»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64">64</a>. La forma posprimaria se produce por reactivación o reinfección en pacientes que han tenido contacto previo con el bacilo. La existencia de inmunidad previa desencadena una gran respuesta inflamatoria local con destrucción tisular, expulsión bronquial del caseum, y formación de cavernas. Las lesiones suelen localizarse en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65">65</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">D.Formas endobronquiales. Se producen habitualmente en niños menores de 4 años tras la fistulización de una adenopatía a un bronquio adyacente. Pueden ocasionar obstrucción bronquial, originando áreas de atrapamiento valvular o de atelectasia, o diseminación bronquial, dando lugar a infiltrados neumónicos o nódulos pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62">62</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">E.Formas miliares. Se originan por diseminación hematógena, con siembra pulmonar de numerosos tubérculos de aproximadamente 2mm de diámetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62">62</a>. Suelen mostrarse como micronódulos de densidad aumentada y contornos nítidos no confluentes de predominio en los lóbulos inferiores65. Esta forma de la enfermedad es propia de niños con pobre inmunidad celular como sucede en lactantes, malnutridos o inmunodeficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63">63</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">F.Otras formas. La TB evolucionada puede manifestarse como una masa pulmonar, habitualmente con áreas de calcificación, necrosis y cavitación. En los niños inmunodeprimidos pueden aparecer además patrones atípicos, como infiltrados intersticiales difusos que, en pacientes con infección por VIH, pueden confundirse con una neumonía intersticial linfoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65">65</a>.</li></ul>Tomografía computarizada (TC)La radiografía de tórax es muy subjetiva y con poca sensibilidad y especificidad para la detección de adenopatías paratraqueales o subcarinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib67">67–69</a>. Esto explica que hasta un 10% de los niños con TB demostrada por cultivo presenten radiografías de tórax normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70">70</a>. La ecografía torácica, la resonancia magnética y, en especial, la TC con contraste son métodos más objetivos y precisos para la detección de adenopatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71">71</a>. En la TC, las adenopatías patológicas suelen tener entre 5–10mm y muestran hipodensidad central y realce periférico tras la inyección de contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72">72</a>.Los estudios que han realizado TC sistemático en niños con PT positiva, radiografía de tórax normal y cultivos de jugo gástrico negativos, han evidenciado un aumento del tamaño de las adenopatías hiliares o mediastínicas en el 50–63% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib68">68,73</a>. Estos estudios han abierto un debate sobre la necesidad de realizar una TC sistemática a todos los niños con infección tuberculosa y sin enfermedad aparente en la radiografía de tórax, tratando como enfermedad activa la presencia de adenopatías. Sin embargo, las recomendaciones oficiales nacionales e internacionales no apoyan esta actuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69">69</a>. En el niño asintomático, el aumento moderado de los ganglios linfáticos pulmonares forma parte natural de la primoinfección tuberculosa y en la gran mayoría de los casos se resuelve de forma espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64">64</a>. Aunque estas lesiones contienen bacilos y pueden detectarse ocasionalmente mediante cultivo o PCR, la población bacilar de las adenopatías es baja (102–105) y, en todo caso, menor que la posibilidad de que aparezcan mutantes resistentes a isoniazida (105–106)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69">69</a>. Por tanto, el tratamiento con isoniazida es suficiente para el tratamiento de estos niños, como lo demuestra su excelente eficacia en la ITBL antes del desarrollo de la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74">74</a>. Además, carecemos de patrones de referencia sobre el tamaño y la morfología de las adenopatías torácicas normales en el niño y la TC somete al paciente a una intensa radiación, a un contraste intravenoso y, en ocasiones, a una sedación moderada-profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69">69</a>. Por tanto, en el caso de niños con contacto bacilífero, PT positiva y radiografía de tórax normal, la TC podría considerarse en caso de existir síntomas (para conocer si éstos pudieran estar en relación con la TB), y no existe evidencia clara de que esté indicado sistemáticamente en caso de contacto bacilífero multirresistente o en menores de 2 años (en los que podría existir mayor riesgo de progresión a enfermedad), debiendo valorarse junto a otros factores (clínicos, epidemiológicos y sociales).La TC debe realizarse en niños inmunodeprimidos con contacto conocido (independientemente de la PT), en aquellos con PT positiva y radiografía de tórax dudosa o no concluyente (a pesar de técnica rigurosa y valoración por facultativo experto). Para definir mejor algunas complicaciones como adenopatías compresivas, áreas de atrapamiento aéreo o atelectasia, cavitaciones, bronquiectasias o fístulas broncopleurales, podría emplearse la TC si existen dudas con la radiografía convencional. Ante otras complicaciones, como derrame pleural o pericárdico, puede realizarse ecografía torácica en vez de TC. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Diagnostico endoscopicoEl uso de la fibrobroncoscopia (FBC) como ayuda diagnóstica en la TB en niños, no está indicada de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10,65</a>, a pesar de que la afectación de las adenopatías hiliares y/o paratraqueales, así como la existencia de complicaciones, son muy frecuentes en la infancia, sobre todo en los menores de 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. La incidencia real de TB endobronquial es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>, aunque el porcentaje oscila entre 41–63% de las FBC realizadas en casos de TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44">44,75–79</a>, llegando hasta el 96,6% en alguna serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77">77</a>. La TB endobronquial puede ser una primera manifestación de la TB o aparecer en el transcurso de la misma. El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado es importante para disminuir las complicaciones secundarias, como las bronquiectasias y la estenosis bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75">75</a>.Actualmente las indicaciones para realizar una FBC en un niño en relación con la TB son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,10</a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1)Sospecha de lesiones endobronquiales: sobre todo si existen alteraciones radiológicas como atrapamiento aéreo, atelectasia, lesión parenquimatosa persistente, estrechamiento de las vías respiratorias, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib77">77,79,80</a>. Hay que tener en cuenta que una radiografía de tórax normal no descarta la existencia de una TB endobronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,76,77,81</a>.Las lesiones endobronquiales más frecuentemente encontradas son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib79">79,82</a><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Granuloma: Protusión localizada de la mucosa bronquial, a menudo en forma de cono, de superficie lisa, eritematosa y con un vértice blanquecino. Aparece entre 18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75">75</a>–32%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a> de los casos. Es la forma mas frecuente de TB endobronquial en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81">81</a>, por la perforación gangliobronquial, más propia de la primoinfección.</li><li class="elsevierStyleListItem">b)Caseum endobronquial. Una de las indicaciones de la FBC es la extracción endoscópica del caseum que esté causando obstrucción de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81">81</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">c)Formaciones polipoideas endobronquiales.</li><li class="elsevierStyleListItem">d)Bronquitis. Es más frecuente en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82">82</a> y puede ser simple (pared bronquial engrosada y enrojecida, de superficie lisa), granulosa (pared bronquial engrosada, de superficie y coloración irregulares, a veces francamente mamelonada) o ulcerada (pared bronquial engrosada, de superficie mamelonada, irregular, con ulceraciones recubiertas de material blanquecino denso).</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">2)Sospecha de compresión extrínseca (por adenopatías tuberculosas): aparece en el 37–64% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a> y es, para algunos autores, el hallazgo endoscópico más frecuente en la TB pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44">44,72,76</a>. Cuando se realiza la exploración endoscópica, clásicamente se distinguen 2 manifestaciones: primero, el grado de obstrucción mayor o menor del 50% de la luz bronquial, y segundo, el aspecto de la mucosa, normal o patológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77">77</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">3)Diagnóstico diferencial con otros procesos: enfisema lobar congénito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83">83</a>, cuerpos extraños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84">84</a>, etc. Dado que en los lactantes pequeños, con sospecha de TB pulmonar, la PT puede ser negativa, la FBC podría ayudar al diagnóstico diferencial, sobre todo si se detectan anomalías en la radiografía de tórax, como atrapamiento aéreo o atelectasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib83">83,84</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">4)Toma de decisiones terapéuticas: uso de corticoides. Con objeto de reducir las estenosis producidas por los granulomas endobronquiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80">80</a>, aunque no hay estudios que evalúen claramente su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib85">85,86</a>, clásicamente se han empleado corticoides durante las primeras semanas, a dosis similares a las empleadas en meningitis tuberculosa, concretamente prednisona a 2mg/kg/día (dosis máxima 60mg/día), durante 4 semanas, descendiendo gradualmente la dosis durante 4–6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10,44,75,76</a>. Estarían indicados ante la presencia de lesiones endobronquiales avanzadas (penetración de una adenopatia tuberculosa a través de la pared bronquial, tejido de granulación, caseum, pólipos, etc.) y compresiones extrínsecas que superen el 50% del diámetro bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44">44,75,76,87</a>. En los casos de inflamación de la mucosa bronquial, sin lesiones endobronquailes ni compresiones extrínsecas, no es necesario su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79">79</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">5)Respuesta inadecuada al tratamiento. Ante la falta de respuesta al tratamiento, o bien una lenta evolución clínica y/o radiológica, la FBC puede aportar datos sobre las posibles complicaciones (granulomas endobronquiales, atelectasias, etc.) que justifiquen esa situación. Antes de decidir realizar la exploración endoscópica hay que tener en cuenta que es habitual que se produzca una mejoría clínica con una lenta evolución de las lesiones radiológicas, e incluso con un empeoramiento de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75">75</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">6)Valoración de la evolución de las lesiones bronquiales. La resolución de las lesiones bronquiales en la TB oscila entre 6 semanas y 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44">44,75,76</a>. Por ello, en los casos en los que inicialmente se efectuó FBC, podría estar justificado un nuevo control endoscópico a los 2 meses aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75">75</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">7)Toma de muestras. En adultos, es el método mas recomendado en aquellos que no expectoran para la recogida de muestras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88">88</a>. Hay que efectuar el estudio microbiológico del broncoaspirado, del lavado broncoalveolar y de las biopsias de posibles lesiones endobronquiales, debiéndose realizar además estudio histológico de estas últimas. En niños, cuando se comparan ambos métodos, la eficacia del aspirado gástrico parece superior al del lavado broncoalveolar en todas las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44">44,77,85,89,90</a>, excepto en una<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91">91</a>. Por tanto, la FBC no está indicada de forma rutinaria para la toma de muestras en niños con TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,92</a>, aunque puede tener un valor diagnóstico adicional en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a>.</li></ul>En resumen, la FBC no suele mejorar el diagnóstico microbiológico de la TB, pero es muy útil para valorar el tratamiento más adecuado en caso de TB endobronquial. En algunos casos, la TC puede hacer innecesaria la exploración endoscópica, pero en otros casos, la FBC o el uso del broncoscopio rígido pueden ser terapéuticos, como por ejemplo, ante una obstrucción bronquial por caseum.Situaciones especialesInmunodeprimidosTodas las personas con alteraciones inmunitarias, congénitas o adquiridas, presentan con frecuencia resultados falsos negativos en la PT. La sensibilidad de la prueba también es menor en lactantes, tanto más cuánto más pequeños sean. Por esta razón, en todos estos casos deben plantearse paralelamente otras pruebas diagnósticas, aunque sean más invansivas, como tests de IGRA, TC, lavado broncoalveolar, biopsias bronquiales, ganglionares o incuso hepáticas o de médula ósea para PCR y estudio histológico. Se debe intentar aislar la micobacteria en fluidos como sangre y orina, con buena sensibilidad en el inmunodeprimido. El rendimiento de los tests IGRA es también inferior en personas con alteraciones de la inmunidad, pero la sensibilidad sigue siendo superior a la PT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>. Por tanto, se recomienda la realización de IGRA en estos casos a la vez que una PT, incluyendo niños menores de 2 años.Antecedentes de vacunación con BCGClásicamente se tenía en cuenta este antecedente para la interpretación de la PT, sobre todo si la persona había recibido la vacuna en los 15 años anteriores. Actualmente existen datos que sugieren que el antecedente de vacunación con BCG es poco relevante para la interpretación de la PT. En un estudio realizado recientemente en nuestro medio, en el que se incluyeron más de 600 niños procedentes de adopción internacional y vacunados con BCG, 90% de los cuales eran menores de 2 años, se observó que el antecedente de BCG se acompañaba de una PT positiva solamente en un 10% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>.En estas situaciones, los tests IGRA presentan una elevada especificidad. Por lo tanto, en caso de antecedente de vacunación con BCG, se recomienda efectuarlas como prueba complementaria a la PT si esta ha sido positiva.Tuberculosis extrapulmonarSiempre que sea posible se recomienda obtener una muestra adecuada del sitio afectado, si es necesario a través de biopsia o punción-aspiración con aguja fina, para el análisis histológico, la baciloscopia, la PCR y el cultivo. Es aconsejable depositar la muestra obtenida en un recipiente Bactec 13A o en un tubo de lisis centrifugación; si no disponemos de ellos podemos utilizar un recipiente seco y estéril y enviarla al laboratorio para su procesamiento, lo más rápido posible. No se debe guardar la muestra en formol dado que pueden destruir los bacilos. No obstante, la mayoría de los casos infantiles son formas paucibacilares, es decir, con escasa cantidad de micobacterias. Por esta razón, la baciloscopia, el cultivo y la PCR suelen presentar, como en la TB pulmonar, un rendimiento subóptimo, aunque su especificidad sea elevada.La PCR, para los tests comercializados, muestra una sensibilidad conjunta del 62% y una especificidad del 98% aunque también con heterogeneidad en los resultados. Estas técnicas aportan un valor confirmatorio de TB pleural aunque tienen un valor limitado para descartar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93">93</a>. Numerosos estudios han evaluado las pruebas de biología molecular para el diagnóstico de la TB meníngea. Una revisión sistemática localizó un total de 49 estudios de diagnóstico, generalmente de baja calidad, 14 de los cuales evaluaron tests comerciales. Estos últimos son relativamente recientes, incluyendo la mayoría un escaso número de pacientes (inferior a 10). Los resultados en su conjunto muestran unos valores relativamente bajos de sensibilidad (71%) con una buena especificidad (95%), aunque con una importante variabilidad. Los resultados para las pruebas comercializadas fueron más homogéneos, pero con una sensibilidad menor (56%) y una especificidad del 98%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94">94</a>. Una aportación extra de la PCR es la capacidad para difierenciar entre M. tuberculosis y micobacterias ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a>.La medición del ADA puede ser de utilidad en la pleuritis y meningitis, aunque tiene sus limitaciones: ADA elevado en presencia de gran cantidad de leucocitos, como en los empiemas; ADA normal en las fases iniciales de las meningitis TB. Por otro lado, en países de baja prevalencia (inferior al 5%), la probabilidad de diagnosticar una TB pleural tras la determinación de ADA pleural es sólo del 41%, mientras que en países de alta prevalencia (85%) esta probabilidad asciende al 99%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95">95</a>. Existe escasa experiencia con los tests IGRA en la TB extrapulmonar de momento, habiéndose publicado algunos datos de su aportación en el diagnóstico diferencial en linfadenitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>. En la TB pleural, la detección de interferón-gamma en el líquido pleural se ha mostrado como una buena técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96">96</a>.La citología puede mostrar datos altamente sugestivos de TB, como la presencia de granulomas caseificantes.Las pruebas de imagen del órgano o sistema que se sospecha afectado pueden servir también de ayuda.Todas estas dificultades diagnósticas comentadas hacen que, con frecuencia, el diagnóstico de la TB extrapulmonar sea de presunción, basándose en los datos clínicos, radiológicos, anatomopatológicos y en la respuesta al tratamiento. Además, al grave incoveniente de no disponer de un diagnóstico bacteriológico se añade no poder contar con una prueba de susceptibilidad a los fármacos antituberculosos de la cepa.Tuberculosis perinatalSe recomienda realizar un estudio anatomopatológico de la placenta, una exploración minuciosa del neonato, una PT, una prueba IGRA y una radiografía de tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97">97</a>. Ante la sospecha de TB congénita, deben realizarse cultivos de jugo gástrico y líquido cefalorraquídeo, estudio oftalmológico del fondo de ojo y ecografía cerebral y abdominal e instaurar un tratamiento antituberculoso inmediato basado en la sensibilidad de la cepa materna si se conoce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97">97</a>. En caso de quimioprofilaxis primaria, se debe repetir la PT y la prueba IGRA a los 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98">98</a>. Si son negativas y la madre cumple bien su tratamiento o lo ha finalizado, se suspenderá la profilaxis, aunque conviene repetir nuevamente la PT y la prueba IGRA a los 6 meses y al año de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97">97</a>.En caso de enfermedad tuberculosa multirresistente materna, se aconseja vacunación con BCG, sin poder establecerse una recomendación clara de profilaxis en el niño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97">97</a>. En cualquier caso, se debe mantener un estrecho seguimiento clínico con controles de PT, IGRA y radiológicos a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses. Las pruebas de detección de interferón gamma evitan la interferencia con la vacunación BCG y permiten un diagnóstico precoz de la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib97">97,98</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a.Adenopatías compresivas</li><li class="elsevierStyleListItem">b.Areas de atrapamiento aéreo o atelectasia</li><li class="elsevierStyleListItem">c.Cavitaciones</li><li class="elsevierStyleListItem">d.Bronquiectasias</li><li class="elsevierStyleListItem">e.Fístulas broncopleurales</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación débil, por existir menor evidencia:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.En niños menores de 2 años asintomáticos con contacto bacilífero conocido, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3ast">*</a></li><li class="elsevierStyleListItem">2.En niños asintomáticos con contacto bacilífero conocido multirresistente, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax normal</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab191081.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn3ast" "etiqueta" => "*" "nota" => "A pesar de técnica rigurosa e interpretación por facultativo experto." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones orientativas de la TC torácica en la tuberculosis pediátrica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:98 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Document de consens de les activitats de prevenció i control de la tuberculosi a la regió sanitària Barcelonès Nord i Maresme" ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2005" "editorial" => "Servei Català de la Salut" "editorialLocalizacion" => "Barcelona" ] ] 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Estadísticas

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

Diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátrica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP)

Diagnosis of tuberculosis in pediatrics. Consensus document of the Spanish Society of Pediatric Infectology (SEIP) and the Spanish Society of Pediatric Pneumology (SENP)

D. Moreno-Péreza,l,

Autor para correspondencia

dmp.malaga@yahoo.es

Autor para correspondencia.

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a Unidad de Infectología e Inmunodeficiencias, Servicio de Pediatría, Hospital Materno-Infantil Carlos Haya, Universidad de Málaga, Málaga, España

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la escasez de formulaciones pedi&#225;tricas y la problem&#225;tica de la cumplimentaci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente siguen existiendo muchas dudas en ciertos aspectos diagn&#243;sticos&#44; como la indicaci&#243;n de realizar una u otra t&#233;cnica para el aislamiento microbiol&#243;gico &#40;jugo g&#225;strico versus esputo inducido&#41;&#44; TC de t&#243;rax o estudio endosc&#243;pico&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; adem&#225;s&#44; se han producido modificaciones en la interpretaci&#243;n de las pruebas cl&#225;sicas&#44; como la prueba de tuberculina &#40;PT&#41;&#44; debido a cambios epidemiol&#243;gicos recientes&#44; y se han producido algunos avances importantes&#44; como el desarrollo de los tests de producci&#243;n de interfer&#243;n gamma y las t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular&#46; Todos los m&#233;todos disponibles&#44; no obstante&#44; siguen siendo insuficientes para asegurar un abordaje diagn&#243;stico &#243;ptimo de esta enfermedad&#44; sobre todo en ni&#241;os peque&#241;os y en inmunodeprimidos&#44; donde a&#250;n hay menor experiencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoridades y los profesionales responsables deben rentabilizar al m&#225;ximo las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; as&#237; como optimizar las medidas preventivas y terap&#233;uticas para el control adecuado de esta enfermedad infecciosa y evitar al m&#225;ximo su propagaci&#243;n&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SEIP&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SENP&#41;&#44; ambas pertenecientes a la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a &#40;AEP&#41;&#44; han estimado necesaria la realizaci&#243;n de un documento de consenso en relaci&#243;n al diagn&#243;stico de la TB en la edad pedi&#225;trica&#44; con el objetivo de homogeneizar las actuaciones en este &#225;mbito y as&#237; optimizar el abordaje de esta enfermedad&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Historia cl&#237;nica</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anamnesis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis es un elemento esencial en cualquier proceso diagn&#243;stico y alcanza su valor m&#225;ximo en pediatr&#237;a &#40;datos de la familia&#41;&#44; ante enfermedades contagiosas &#40;informaci&#243;n referente al foco de transmisi&#243;n&#41;&#44; en procesos con poca expresividad cl&#237;nica &#40;importancia de signos y s&#237;ntomas sutiles&#41; o en infecciones que cursan con s&#237;ntomas inespec&#237;ficos &#40;fiebre&#44; v&#243;mitos&#44; p&#233;rdida de peso&#44; etc&#46;&#41; como sucede en la TB&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes familiares</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe incluir&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una historia detallada de los casos de TB y de manifestaciones no bien definidas compatibles con ella &#40;por ejemplo&#58; fiebre prolongada&#44; eritema nodoso&#41;&#44; especificando las fechas y las actuaciones m&#233;dicas llevadas a cabo&#44; tanto en los enfermos como en sus familiares&#44; con especial atenci&#243;n al caso motivo de la historia cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se haya diagnosticado un caso de TB en un ni&#241;o&#44; interesa recopilar todos los datos de la familia que pudieran predisponer o sugerir la existencia de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#58; &#225;rea geogr&#225;fica de origen &#40;pa&#237;s&#44; regi&#243;n&#41;&#44; contagio a partir de personas con infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana o que hayan estado en prisi&#243;n o realizado un tratamiento inadecuado &#40;mal cumplimiento&#44; pauta de medicaci&#243;n antituberculosa insuficiente&#41; o hayan tenido una reca&#237;da&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilidad de que haya otros contactos &#40;familiares&#44; escuela&#44; etc&#46;&#41; que est&#233;n infectados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilidad de que existan otros contactos &#40;familiares&#44; escuela&#44; etc&#46;&#41; infectados que puedan contagiar la enfermedad tras haber descartado como fuente&#44; a los familiares m&#225;s cercanos&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes personales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los antecedentes fisiol&#243;gicos y patol&#243;gicos est&#225;ndar sobre embarazo&#44; parto&#44; lactancia&#44; vacunaciones y enfermedades en general&#44; hay que indagar espec&#237;ficamente sobre&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedente de vacunaci&#243;n con bacilo Calmette-Guerin &#40;BCG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de TB y de realizaci&#243;n de una PT&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intensidad de exposici&#243;n a la posible fuente de contagio y caracter&#237;sticas de esta &#40;bacil&#237;fera o no&#44; riesgo de resistencias&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunodeficiencias y enfermedades inmunosupresoras&#44; haciendo especial hincapi&#233; en las inmunodeficiencias selectivas predisponentes a infecciones por micobacterias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos inmunosupresores&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante conocer si existen antecedentes de infecci&#243;n o enfermedad tuberculosa en pacientes que vayan a ser sometidos a tratamiento inmunosupresor para poder darles quimioprofilaxis&#44; as&#237; como realizar una PT a quienes vayan a ser tratados con corticoides sist&#233;micos&#44; citost&#225;ticos o f&#225;rmacos biol&#243;gicos como los anti-factor de necrosis tumoral &#40;anti-TNF&#41; relacionados con riesgo de desarrollar TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> siendo infliximab y el adalimumab m&#225;s predisponentes que etanercept seg&#250;n un estudio reciente de adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que hayan recibido previamente tratamiento antituberculoso&#44; parcial o completo&#44; se deben precisar las fechas&#44; los f&#225;rmacos&#44; la posolog&#237;a y el cumplimiento terap&#233;utico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad actual</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TB es a menudo asintom&#225;tica o poco expresiva&#46; En ocasiones cursa con febr&#237;cula o fiebre prolongada&#44; cansancio&#44; anorexia y p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> y&#44; dependiendo de la forma de presentaci&#243;n podr&#237;a aparecer tambi&#233;n tos y dificultad respiratoria &#40;neumon&#237;a&#44; TB miliar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; estridor o sibilancias &#40;adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#44; granuloma endobronquial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; dolor en punta de costado con o sin fiebre &#40;pleures&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; signos y s&#237;ntomas de afectaci&#243;n del sistema nervioso central &#40;meningitis&#44; tuberculoma cerebral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; adenopat&#237;a o adenopat&#237;as con mayor o menor expresi&#243;n inflamatoria seg&#250;n la fase &#40;adenitis&#41;&#59; sinovitis de una articulaci&#243;n grande o m&#225;s raramente peque&#241;a &#40;artritis&#41;&#44; cifosis progresiva o dolor de espalda con o sin afectaci&#243;n de nervios perif&#233;ricos &#40;espondilitis&#41;&#59; dolor abdominal o franca peritonitis &#40;TB abdominal&#41;&#59; hematuria o piuria est&#233;ril &#40;TB renal y de v&#237;as urinarias&#41;&#59; abscesos o &#250;lceras cut&#225;neas u otras manifestaciones de localizaciones infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#59; signos de hipersensibilidad tubercul&#237;nica&#44; como eritema nodoso o conjuntivitis flictenular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos f&#237;sicos de la TB infantil son inespec&#237;ficos y usualmente muy poco significativos en las formas leves y moderadas de la enfermedad&#46; En los estadios de exposici&#243;n y de infecci&#243;n latente son inexistentes&#46; A veces&#44; el eritema nodoso o la conjuntivitis flictenular pueden ser los &#250;nicos signos cl&#237;nicos en un ni&#241;o recientemente infectado con <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eritema nodoso es una reacci&#243;n t&#243;xico-al&#233;rgica en forma de lesiones nodulares dermoepid&#233;rmicas&#44; de unos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de tama&#241;o&#44; que se ubica en las zonas de extensi&#243;n de los miembros&#44; sobre todo en las crestas tibiales&#46; Suelen ser bilaterales&#44; dolorosas de forma espont&#225;nea y exageradamente bajo presi&#243;n&#46; Se acompa&#241;an a menudo de faringitis&#44; fiebre y artralgias o artritis y afectan con mayor frecuencia a ni&#241;as mayores de 6 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Su detecci&#243;n obliga a plantear un diagn&#243;stico diferencial con otras etiolog&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conjuntivitis flictenular es una queratoconjuntivitis al&#233;rgica caracterizada por la presencia de peque&#241;as ves&#237;culas&#44; &#250;nicas o m&#250;ltiples&#44; de color amarillento&#44; rodeadas de una zona congestiva&#44; que usualmente evolucionan a &#250;lceras y se resuelven sin escaras&#46; Suelen causar fotofobia&#44; lagrimeo y blefaroespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones de la TB pulmonar primaria tienden a diferenciarse seg&#250;n la edad&#46; Los lactantes &#40;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41; y adolescentes&#44; suelen tener mayor expresividad cl&#237;nica que los ni&#241;os de edad escolar en los que&#44; a menudo&#44; la enfermedad es silente &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Los signos f&#237;sicos son sorprendentemente escasos en relaci&#243;n a la extensi&#243;n de los hallazgos radiol&#243;gicos observados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Cuando existen&#44; lo m&#225;s com&#250;n es detectar una disminuci&#243;n de los ruidos respiratorios o la presencia de estertores o sibilancias&#44; muchas veces localizadas&#44; mimetizando una aspiraci&#243;n de cuerpo extra&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Estos ruidos se producen como consecuencia de la compresi&#243;n o erosi&#243;n bronquial producida por el agrandamiento de los ganglios linf&#225;ticos hiliares y mediast&#237;nicos&#44; que provoca la obstrucci&#243;n parcial o total del bronquio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En las formas m&#225;s extensas&#44; la tr&#225;quea o las v&#237;as a&#233;reas medias pueden verse afectadas&#44; apareciendo estridor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe neumon&#237;a o atelectasias&#44; que tambi&#233;n son m&#225;s frecuentes en el ni&#241;o peque&#241;o&#44; es habitual la existencia de taquipnea&#44; matidez a la percusi&#243;n&#44; aleteo nasal&#44; egofon&#237;a y crepitantes&#46; Si la consolidaci&#243;n parenquimatosa es amplia y rodea a un bronquio abierto&#44; puede o&#237;rse un soplo tub&#225;rico&#44; mientras que la presencia de una cavidad dar&#237;a lugar a un sonido respiratorio distante&#44; hueco&#44; anf&#243;rico&#44; como si se soplara a trav&#233;s de un vasija&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame pleural&#44; complicaci&#243;n m&#225;s com&#250;n en los ni&#241;os mayores&#44; suele provocar en sus primeros estadios&#44; dolor tor&#225;cico persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que se incrementa en la inspiraci&#243;n profunda y da lugar a una respiraci&#243;n entrecortada&#46; Provoca una disminuci&#243;n de los ruidos respiratorios a la auscultaci&#243;n&#44; matidez a la percusi&#243;n y&#44; ocasionalmente&#44; datos de desplazamiento mediast&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ni&#241;o peque&#241;o con historia de tos y signos de distr&#233;s respiratorio deber&#237;a considerarse la posibilidad de una TB miliar&#46; Muy a menudo su comienzo es insidioso aunque&#44; en el intervalo de unas semanas&#44; la mitad de los casos presentan hepatoesplenomegalia y linfoadenopat&#237;as generalizadas&#46; Por &#250;ltimo&#44; se hacen patentes los signos respiratorios que incluyen taquipnea o disnea&#44; cianosis&#44; sibilancias y&#47;o crepitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Entre 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de los ni&#241;os con TB miliar tienen tambi&#233;n meningitis&#46; Por ello&#44; se debe realizar una cuidadosa exploraci&#243;n neurol&#243;gica y una punci&#243;n lumbar en los menores de 24 meses o ante la m&#237;nima sospecha cl&#237;nica&#46; En los primeros momentos suele ser negativa&#44; dado el curso insidioso de esta afectaci&#243;n&#44; pero cuando progresa se puede apreciar rigidez de nuca&#44; alteraci&#243;n de los reflejos tendinosos profundos&#44; letargia y&#47;o par&#225;lisis de los nervios craneales&#44; fundamentalmente del sexto par&#46; En este momento en el fondo de ojo se puede apreciar un papiledema y&#47;o la presencia de tub&#233;rculos coroideos&#46; Puede haber tambi&#233;n desorientaci&#243;n y alteraciones del habla&#46; En los estadios finales ya es f&#225;cil que exista coma&#44; convulsiones&#44; movimientos anormales &#40;coreoatetosis&#44; paresias&#44; par&#225;lisis&#41;&#44; etc&#46;&#44; que se pueden acompa&#241;ar de opist&#243;tonos o de una postura de descerebraci&#243;n o decorticaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a otras formas de TB extrapulmonar&#44; la m&#225;s frecuente es la linfoadenopat&#237;a perif&#233;rica dado el alto tropismo que <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> muestra por los n&#243;dulos linf&#225;ticos&#44; sobre todo en los ni&#241;os peque&#241;os&#46; Los ganglios mediast&#237;nicos son los m&#225;s com&#250;nmente afectados&#44; pero en el 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#37; de los casos se infectan los ganglios del cuello&#44; lo que se conoce como escr&#243;fula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Dado que este tipo de afectaci&#243;n puede ser causado por micobacterias no tuberculosas &#40;MNT&#41;&#44; sobre todo en los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#44; se debe plantear siempre este diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escr&#243;fula se manifiesta casi exclusivamente por unos ganglios cervicales aumentados de tama&#241;o&#44; localizados habitualmente en la regi&#243;n posterior&#44; o en la zona supraclavicular&#46; Mucho menos frecuentemente pueden afectarse los ganglios submandibulares&#44; submentonianos&#44; axilares o inguinales&#46; Inicialmente tienen una consistencia dura&#44; no son fluctuantes&#44; ni dolorosos o eritematosos&#44; pero tras la caseificaci&#243;n pueden supurar&#44; drenar espont&#225;neamente y necrosarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TB &#243;sea&#44; como forma de TB silente&#44; puede pasar desapercibida durante meses o a&#241;os a causa de la falta de signos o s&#237;ntomas&#46; Puede afectar a huesos y articulaciones&#44; habitualmente los de mayor sobrecarga&#44; como v&#233;rtebras &#40;50&#37;&#41;&#44; caderas &#40;15&#37;&#41; y rodillas &#40;15&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La destrucci&#243;n &#243;sea con aparici&#243;n de deformidades es el &#250;ltimo signo de la enfermedad&#44; con manifestaciones como angulaci&#243;n de la columna vertebral y cifosis grave por destrucci&#243;n de los cuerpos vertebrales lo que se conoce como &#171;enfermedad de Pott&#187; o&#44; si se afecta la columna cervical&#44; con subluxaci&#243;n de la articulaci&#243;n atlantoaxial produciendo paraplejia o cuadriplejia&#46; En estos casos suelen existir participaci&#243;n adenop&#225;tica de las regiones inguinal&#44; epitroclear o axilar&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico inmunol&#243;gico de la infecci&#243;n tuberculosa</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de la infecci&#243;n &#171;<span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#187;&#58; prueba de tuberculina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PT es el m&#233;todo m&#225;s &#250;til para el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n tuberculosa y una ayuda muy valiosa para el de la enfermedad&#44; tanto en ni&#241;os como adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22</span></a>&#46; Se basa en que la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> produce una hipersensibilidad retardada a ciertos componentes antig&#233;nicos del bacilo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica debe ser rigurosa y realizarse por personal entrenado para conseguir resultados &#243;ptimos&#46; La tuberculina debe conservarse a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y preservada de la luz&#46; Se recomienda emplear la t&#233;cnica de Mantoux&#44; que permite la cuantificaci&#243;n de la reacci&#243;n&#46; Con aguja de calibre 27&#44; en la cara anterior del antebrazo&#44; se realiza la inyecci&#243;n intrad&#233;rmica de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;2UT de PPD RT-23 con Tweeen-80&#44; se debe producir una p&#225;pula de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que es crucial para que la t&#233;cnica sea la adecuada&#46; La reacci&#243;n debe ser le&#237;da a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la inyecci&#243;n&#44; cuando consigue la m&#225;xima induraci&#243;n&#44; aunque el intervalo permitido es entre el segundo y el cuarto d&#237;a&#46; S&#243;lo se debe valorar la induraci&#243;n producida&#44; no el eritema&#44; medida en milimetros&#44; del di&#225;metro m&#225;ximo transversal al eje mayor del antebrazo&#44; y debe anotarse con fecha y firma en la historia cl&#237;nica del ni&#241;o&#46; Si no existe induraci&#243;n debe anotarse 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en lugar de negativo&#46; La reactividad tubercul&#237;nica aparece a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 semanas despu&#233;s de la infecci&#243;n inicial&#44; con una mediana de intervalo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas&#46; La induraci&#243;n con vesiculaci&#243;n o necrosis es indicativa de infecci&#243;n TB&#46; No se aconseja realizar cribados repetidos con PT en la poblaci&#243;n infantil de bajo riesgo por su bajo rendimiento&#59; las recomendaciones mas recientes en este sentido son evaluar el riesgo de TB&#44; mediante cuestionarios o preguntas dirigidas en la primera consulta con el ni&#241;o&#44; cada 6 meses en los primeros 2 a&#241;os y luego anualmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas de virus vivos atenuados &#40;sarampi&#243;n&#44; ruebeola&#44; parotiditis&#44; varicela&#44; polio oral&#44; fiebre amarilla y tifoidea oral&#41;&#44; pueden producir anergia tubercul&#237;nica durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La PT puede realizarse simult&#225;neamente a la administraci&#243;n de estas vacunas&#44; pero en caso de administraci&#243;n previa de las mismas&#44; la prueba debe posponerse 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la realizaci&#243;n de una PT no debe hacer retrasar la administraci&#243;n de estas vacunas&#44; ya que aquella no inmunodeprime&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interpretaci&#243;n de la prueba de tuberculina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una induraci&#243;n &#8805;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se considera reacci&#243;n cut&#225;nea relevante&#44; pero la probabilidad de que se corresponda con una infecci&#243;n tuberculosa real&#44; estar&#225; en funci&#243;n del riesgo de la situaci&#243;n que se est&#233; analizando&#46; Seg&#250;n dicho riesgo&#44; se aceptan 2 puntos de corte de positividad de la reacci&#243;n de Mantoux&#44; situando el dintel de la PT en el menor tama&#241;o &#40;&#8805;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; para los ni&#241;os con riesgo elevado de desarrollar la enfermedad&#44; aplicando la induraci&#243;n de mayor tama&#241;o &#40;&#8805;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; para ni&#241;os en situaci&#243;n de menor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24&#44;25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una PT &#8805;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm obliga a descartar TB activa &#40;estudio radiol&#243;gico&#41; y hacer estudio de contactos ascendente en su entorno m&#225;s inmediato&#44; por si existe una fuente de infecci&#243;n a&#250;n no detectada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un motivo de error en la interpretaci&#243;n de la PT es el &#171;efecto de empuje o sumaci&#243;n&#187; &#40;en ingl&#233;s<span class="elsevierStyleItalic">&#58; booster effect&#41;</span> que se produce en los vacunados con BCG&#44; infectados por MNT y en las infecciones antiguas&#46; Todos ellos&#44; cuando se les practica una PT&#44; reaccionan por debajo del dintel de positividad y se consideran negativos&#44; pero los ant&#237;genos inyectados estimulan la memoria inmunol&#243;gica por lo que al practicar una segunda prueba&#44; pasados unos 7 d&#237;as desde la primera&#44; la reacci&#243;n es positiva y el individuo puede ser catalogado err&#243;neamente como convertor por infecci&#243;n reciente&#46; Para obviarlo&#44; se sugiere que cuando se pase de una induraci&#243;n menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a una mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; se considerar&#225; que existe una infecci&#243;n tuberculosa latente &#40;ITBL&#41; si la segunda PT es 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o m&#225;s&#44; superior a la primera PT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26&#44;27</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CDC no recomiendan la realizaci&#243;n del test tubercul&#237;nico en 2 etapas para la provocaci&#243;n del efecto de empuje en los estudios de contactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una PT negativa no excluye ni ITBL&#44; ni enfermedad TB&#46; Los falsos negativos pueden estar justificados por&#58; a&#41; factores dependientes del hu&#233;sped&#58; corta edad&#44; infecci&#243;n reciente &#40;per&#237;odo preal&#233;rgico&#41;&#44; comorbilidad&#44; vacunaciones y tratamientos que produzcan inmunosupresi&#243;n y TB diseminada o con afectaci&#243;n de las serosas &#40;miliar&#44; meningitis&#41;&#44; y b&#41; factores relacionados con la t&#233;cnica &#40;administraci&#243;n y lectura defectuosas&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para la realizaci&#243;n de una prueba de tuberculina en ni&#241;os y adolescentes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de la infecci&#243;n tuberculosa &#171;<span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#187;&#58;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen t&#233;cnicas basadas en la producci&#243;n de interfer&#243;n-gamma &#40;IFN-&#947;&#41; por las c&#233;lulas T sensibilizadas frente a <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; denominadas <span class="elsevierStyleItalic">Interferon Gamma Release Assays</span> &#40;IGRA&#41;&#46; Se dispone de preparados para medir la cantidad de IFN-&#947; &#40;QuantiFERON<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-Gold-In tube&#59; Cellestis&#44; Victoria&#44; Australia&#41; o el n&#250;mero de c&#233;lulas que lo producen &#40;T-SPOT&#46;TB<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#59; Immunotec&#44; Oxford&#44; Reino Unido&#41;&#46; Para la estimulaci&#243;n celular se utilizan ant&#237;genos como la prote&#237;na secretada de 6kD &#40;ESAT6&#41; y la prote&#237;na presente en los filtrados de cultivos&#44; CFP10&#44; que pertenecen a la regi&#243;n gen&#243;mica RD1&#44; presente en <span class="elsevierStyleItalic">MTB complex</span> y en un n&#250;mero escaso de MNT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">M&#46; kansasii&#44; M&#46; szulgai y M&#46; marinum</span>&#41; y ausentes en <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; bovis BCG</span>&#46; Recientemente se ha incorporado la prote&#237;na TB7&#46;7 de la regi&#243;n RD11&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual se sabe que aunque no existe una prueba <span class="elsevierStyleItalic">gold est&#225;ndar</span> para diagnosticar la ITBL&#44; las t&#233;cnicas IGRA tienen una mayor especificidad si se comparan con la PT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31</span></a>&#46; Se ha demostrado la utilidad de las IGRA en el diagn&#243;stico de la ITBL en el grupo de contactos de un caso de TB bacil&#237;fera&#44; al haber observado asociaci&#243;n con&#58; a&#41; el incremento del riesgo de exposici&#243;n&#44; b&#41; tener contacto diario superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y c&#41; un tiempo de exposici&#243;n al caso &#237;ndice mayor de 30 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Para el estudio de contactos&#44; T&#46;SPOT-TB<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> ha demostrado ser m&#225;s sensible que la PT para el diagn&#243;stico de la ITBL&#44; mientras que QuantiFERON<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> proporciona una sensibilidad similar a la de la PT&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los estudios coinciden en demostrar que los resultados no se afectan por la vacunaci&#243;n con BCG y que la repetici&#243;n del an&#225;lisis no provoca efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span>&#44; lo que incrementa la utilidad de las IGRA en el diagn&#243;stico de ITBL en vacunados con BCG&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas t&#233;cnicas IGRA han demostrado una alta sensibilidad y especificidad &#40;superior al 80&#37;&#41; en el diagn&#243;stico de enfermedad tuberculosa&#44; tanto en adultos como en ni&#241;os&#44; siendo superior T&#46;SPOT-TB<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;sensibilidad &#62;80&#37;&#41; frente a QuantiFERON<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;sensibilidad &#62;70&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35</span></a>&#44; al igual que antes&#46; Las t&#233;cnicas IGRA ayudan en el diagn&#243;stico de enfermedad en los casos dif&#237;ciles&#44; como en ni&#241;os&#44; pacientes inmunodeprimidos y TB extrapulmonar &#40;TB miliar y men&#237;ngea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;36</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las caracter&#237;sticas de las IGRA es la existencia de resultados &#171;indeterminados&#187;&#44; que no permiten obtener una conclusi&#243;n&#46; Aunque este tipo de resultado se puede producir por diversos mecanismos&#44; en general se debe al fallo del control positivo&#46; El porcentaje de resultados indeterminados oscila entre 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#37;&#44; siendo m&#225;s frecuente con el test de QuantiFERON<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> que con el de T-SPOT&#46;TB<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Estos resultados indeterminados se han asociado a estados de inmunosupresi&#243;n&#44; edad avanzada&#44; edad inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 a&#241;os &#40;sobre todo lactantes peque&#241;os&#41; y PT negativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Una causa importante de resultados indeterminados en ni&#241;os se asocia a la obtenci&#243;n de un n&#250;mero insuficiente de c&#233;lulas mononucleares en la sangre perif&#233;rica extra&#237;da por venopunci&#243;n&#46; Es recomendable analizar si existe una causa justificada y repetir la prueba para su comprobaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Si el resultado sigue siendo indeterminado&#44; se debe de interpretar junto a la cl&#237;nica&#44; los antecedentes epidemiol&#243;gicos&#44; las pruebas de imagen y las t&#233;cnicas microbiol&#243;gicas para la toma de decisiones&#44; con un control cercano y una reevaluaci&#243;n frecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones tambien se observan falsos negativos en ni&#241;os con enfermedad tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y en casos de ITBL con exposici&#243;n muy antigua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;40</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual y sujeto a posteriores revisiones&#44; se pueden hacer las siguientes recomendaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PT sigue siendo el test de elecci&#243;n en el cribado de la ITBL&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las IGRA se utilizan como prueba complementaria para incrementar la especificidad&#44; reduciendo la interferencia de la vacunaci&#243;n BCG previa o la infecci&#243;n por MNT&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#171;estudio convencional de contactos&#187; &#40;ECC&#41;&#44; las IGRA deben ser utilizadas para el diagn&#243;stico de ITBL en funci&#243;n del riesgo de ITBL y de inmunosupresi&#243;n <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">Fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;&#46;</span> Para el ECC debe seguirse el esquema de los c&#237;rculos conc&#233;ntricos y a partir de un caso &#237;ndice investigar a sus contactos estableciendo &#171;prioridades&#187; seg&#250;n la probabilidad de infecci&#243;n TB y de los resultados potenciales de esta infecci&#243;n&#46; Tienen alta prioridad para ser investigados los contactos de enfermos bacil&#237;feros&#44; pero adem&#225;s las personas que tienen contacto estrecho o prolongado&#44; los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os y las personas con alteraciones del sistema inmunitario&#46; Contactos de prioridad mediana son aquellos en los que el contacto es diario&#44; pero menor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a y los contactos de baja prioridad son los que el contacto es espor&#225;dico &#40;no diario&#41;&#46; Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad son la infecci&#243;n reciente &#40;menos de dos a&#241;os tras la primoinfecci&#243;n&#41;&#44; la edad &#40;los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#44; los adolescentes y los adultos j&#243;venes&#41; y la presencia de otras comorbilidades o tratamientos que alteren la inmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico microbiol&#243;gico</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tinci&#243;n directa y cultivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmaci&#243;n bacteriol&#243;gica mediante el aislamiento del <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en cultivo es considerada como el patr&#243;n oro de diagn&#243;stico&#44; pero es dif&#237;cil de conseguir en ni&#241;os y el resultado requiere varias semanas&#46; Su sensibilidad es baja y depende de la forma de presentaci&#243;n de la enfermedad y del tipo de muestra&#46; Con excepci&#243;n de los ni&#241;os mayores y adolescentes que puedan expectorar&#44; tradicionalmente se recogen aspirados g&#225;stricos en 3 d&#237;as consecutivos&#44; a primera hora de la ma&#241;ana&#44; en ayunas y con el ni&#241;o ingresado&#44; si bien no parecen existir diferencias significativas cuando se toman de forma ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recogiendo varias muestras de jugo g&#225;strico&#44; la sensibilidad del cultivo oscila entre el 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#44; siendo mayor en lactantes y en los casos de enfermedad pulmonar avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El lavado broncoalveolar tambi&#233;n presenta baja sensibilidad para el aislamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; pero puede tener un valor diagn&#243;stico adicional en los casos en los que se sospeche una TB endobronquial o se intente hacer un diagn&#243;stico diferencial con otros procesos infecciosos&#44; como ocurre por ejemplo en el ni&#241;o inmunodeprimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de un aspirado nasofar&#237;ngeo basal o tras la inducci&#243;n de esputo con suero salino hipert&#243;nico&#44; tiene una sensibilidad similar a la de los aspirados g&#225;stricos&#44; por lo que pueden ser una alternativa para los ni&#241;os no ingresados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Posiblemente el mejor rendimiento se obtenga realizando en el mismo d&#237;a el esputo inducido y el jugo g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de estos estudios se han realizado en el &#225;mbito hospitalario por lo que no son extrapolables a los ni&#241;os ambulatorios&#46; Adem&#225;s&#44; cuando se efect&#250;e con esputo inducido&#44; deben extremarse las medidas de seguridad para evitar posibles contagios en el personal sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tinci&#243;n directa del frotis de jugo g&#225;strico&#44; generalmente mediante la t&#233;cnica de Ziehl-Neelsen o con auramina&#44; tiene una sensibilidad menor del 15&#37; en ni&#241;os con TB&#44; aumentando en los que presentan una enfermedad tipo adulto&#46; Los resultados falsamente positivos son poco frecuentes&#44; por lo que una tinci&#243;n positiva tiene la suficiente relevancia diagn&#243;stica como para valorar el inicio del tratamiento especifico&#44; en espera del cultivo&#46; La tinci&#243;n directa no es espec&#237;fica en aquellas situaciones donde sean frecuentes las MNT como ocurre en pacientes con patolog&#237;a pulmonar estructural &#40;fibrosis qu&#237;stica&#44; bronquiectasias&#41; o inmunodeficiencias&#44; as&#237; como en las muestras de adenitis&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras muestras cl&#237;nicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muestras de l&#237;quido pleural o empiema se a&#237;sla <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en menos del 40&#37; de los casos&#44; pero la biopsia pleural mejora la sensibilidad del cultivo y puede visualizar los t&#237;picos granulomas que orientan el diagn&#243;stico&#44; aumentando este hasta en el 80&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En la meningitis tuberculosa&#44; el cultivo de LCR tambi&#233;n tiene baja sensibilidad&#44; por lo que deben de recogerse adem&#225;s otras muestras cl&#237;nicas del paciente para mejorar el rendimiento diagn&#243;stico&#46; La punci&#243;n aspiraci&#243;n de las adenitis y la biopsia tienen mejor rentabilidad microbiol&#243;gica&#44; teniendo en cuenta que la tinci&#243;n directa tambi&#233;n es positiva en las adenitis causadas por MNT&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos de amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos&#44; como la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#44; son m&#225;s r&#225;pidas y sensibles que el cultivo para el diagn&#243;stico de TB en ni&#241;os&#44; pudiendo conocer su resultado en pocas horas o d&#237;as&#46; Las PCR realizadas manualmente parecen ofrecer mejor rendimiento que las comerciales con una sensibilidad del 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; en muestras de jugo g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La sensibilidad de la PCR en el aspirado nasofar&#237;ngeo basal o tras inducci&#243;n de esputo parece inferior que en jugo g&#225;strico posiblemente por la menor cantidad de muestra&#46; Existen t&#233;cnicas que diferencian las distintas micobacterias&#44; siendo de especial inter&#233;s en los casos de adenitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden aparecer falsos negativos &#40;escasez de micobacterias&#44; presencia de inhibidores de la reacci&#243;n&#41; y falsos positivos por contaminaci&#243;n de amplificados de pruebas previas&#44; por lo que su uso se limita a los casos de diagn&#243;stico dif&#237;cil o urgente&#44; en centros con experiencia en la t&#233;cnica y siempre en correlaci&#243;n con los hallazgos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Genotipado de cepas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de genotipado permiten obtener un &#171;DNI gen&#233;tico&#187; de cada cepa&#44; que en el contexto de una TB recurrente permite diferenciar reactivaci&#243;n de reinfecci&#243;n&#44; conocer la composici&#243;n clonal de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> e identificar de forma precisa las cadenas de transmisi&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#46; Las m&#225;s evaluadas y utilizadas son el RFLP-IS610 y el spoligotipado&#44; pero en los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido t&#233;cnicas de genotipado basadas en PCR &#40;VNTR-MIRU&#44; ETR&#44; VNTR&#41;&#44; que aceleran la obtenci&#243;n de resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; estas herramientas han desvelado aspectos sorprendentes&#44; como el hecho de que en un 15&#37; de los casos de transmisi&#243;n en un medio familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; las cepas aisladas del ni&#241;o difieren de las del caso &#237;ndice te&#243;rico&#46; Estos datos indican que la epidemiolog&#237;a molecular mejora el conocimiento de las rutas de transmisi&#243;n y revela que a&#250;n queda mucho por conocer acerca de la epidemiolog&#237;a de la infecci&#243;n&#44; tanto en ni&#241;os como en adultos&#46; Pero estas t&#233;cnicas no deben sustituir al estudio convencional de contactos&#44; sino que deben complementarse&#44; especialmente en los pacientes menores de 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de las l&#237;neas de transmisi&#243;n de la TB entre las comunidades de aut&#243;ctonos e inmigrantes mediante la epidemiologia molecular demuestra la actual transmisi&#243;n bidireccional entre ambas comunidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos de detecci&#243;n de resistencias</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la creciente amenaza que representa la TB multirresistente &#40;TB-MDR&#41; y la TB con resistencia-ampliada &#40;TB-XDR&#41;&#44; se considera cada vez m&#225;s necesario el estudio de las resistencias de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#46; Por ello&#44; el &#171;Plan para la prevenci&#243;n y control de la tuberculosis en Espa&#241;a&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> recomienda que&#44; en todos los casos en que se obtenga el aislamiento e identificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en una muestra cl&#237;nica&#44; se realice su antibiograma&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento del perfil de sensibilidad a los antituberculosos convencionales de aislados de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> tiene 3 posibles fines&#58; servir como gu&#237;a para el tratamiento antituberculoso&#44; confirmar la existencia de resistencias a los antituberculosos en casos de fallo terap&#233;utico ayudando a elegir nuevos f&#225;rmacos y&#44; por &#250;ltimo&#44; estimar la prevalencia de la resistencia primaria y adquirida de las cepas cl&#237;nicas de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en una poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a podemos plantear 2 m&#233;todos de estudio de sensibilidad a los f&#225;rmacos antituberculosos&#58; la detecci&#243;n genot&#237;pica de la resistencia a partir de una muestra directa&#44; o bien la cl&#225;sica detecci&#243;n fenot&#237;pica a partir de un cultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo fenot&#237;pico es el de las proporciones seg&#250;n el n&#250;mero de unidades formadoras de colonias que crecen en un medio con el&#47;los f&#225;rmaco&#40;s&#41; estudiado&#40;s&#41; y en un medio control&#46; Se considera que una cepa es resistente cuando el 1&#37; del in&#243;culo en estudio es resistente a una concentraci&#243;n prefijada de un determinado f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Los m&#233;todos automatizados en cultivo l&#237;quido son la opci&#243;n m&#225;s utilizada por su rapidez y fiabilidad para la detecci&#243;n de resistencias a f&#225;rmacos de primera l&#237;nea&#46; El sistema m&#225;s utilizado en los laboratorios de micobacterias actualmente es el BACTEC MGIT 960<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Este sistema permite conocer el patr&#243;n de sensibilidad para isoniazida&#44; rifampicina&#44; etambutol&#44; estreptomicina y pirazinamida&#44; con una concordancia del 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#37; en menos de 10 d&#237;as&#46; Por otro lado&#44; actualmente se carece de criterios estandarizados de evaluaci&#243;n e interpretaci&#243;n para las pruebas de sensibilidad a los f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;57</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n genot&#237;pica no est&#225; disponible en la mayor&#237;a de los laboratorios&#46; Consiste en el rastreo de las mutaciones habitualmente asociadas al desarrollo de resistencias&#44; directamente en muestras cl&#237;nicas sin necesidad de cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Se pueden realizar para rifampicina &#40;detecci&#243;n de mutaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">rpoB</span>&#41; e isoniacida &#40;detecci&#243;n de mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">katG</span> e <span class="elsevierStyleItalic">inhA</span>&#41;&#46; Existen m&#250;ltiples m&#233;todos moleculares aplicables&#44; como las t&#233;cnicas de secuenciaci&#243;n de DNA&#44; en electroforesis o en t&#233;cnicas de hibridaci&#243;n&#44; que permiten la obtenci&#243;n del antibiograma incluso el mismo d&#237;a como el GENOTYPE MTBDR plus &#40;Hain-Lifescience&#41;&#46; Estos m&#233;todos no conllevan una especial complejidad siendo r&#225;pidos y rentables&#46; El principal inconveniente es que no se conocen todas las mutaciones gen&#233;ticas relacionadas con las resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras pruebas diagn&#243;sticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas basadas en la demostraci&#243;n de anticuerpos frente a <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> se han investigado durante mucho tiempo&#44; pero hasta el momento no existe ningun procedimiento que reemplace a la microscop&#237;a y al cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tampoco existe ning&#250;n m&#233;todo suficientemente sensible&#44; espec&#237;fico o pr&#225;ctico para ser utilizado en el diagn&#243;stico cl&#237;nico de la TB&#46; La especificidad est&#225; obstaculizada por la interferencia que producen las reacciones cruzadas en la infecci&#243;n por MNT&#44; lo que da resultados falsamente positivos&#46; La sensibilidad es alta en los enfermos con baciloscopia positiva&#44; pero es muy baja en los ni&#241;os&#44; en los pacientes con TB extrapulmonar&#44; en la coinfecci&#243;n con el VIH y en los casos con baciloscopia negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el aumento de la adenosindeaminasa en el l&#237;quido pleural&#44; como el cociente lisozima en l&#237;quido&#47;lisozima en suero &#40;superior a 1&#44;2 es caracter&#237;stico&#41; podr&#237;an ser &#250;tiles en la TB pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; La m&#225;s conocida&#44; la adenosideaminasa tiene baja especificidad&#44; con falsos positivos en otros tipos de derrames &#40;empiemas&#44; artritis y lupus&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico radiol&#243;gico de la tuberculosis pulmonar</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fisiopatolog&#237;a de la primoinfecci&#243;n tuberculosa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal v&#237;a de infecci&#243;n de la TB en el ni&#241;o es la inhalaci&#243;n de gotitas de secreciones pulmonares aerosolizadas&#44; eliminadas con la tos o el estornudo de adultos bacil&#237;feros&#46; La zona del par&#233;nquima pulmonar donde se produce la penetraci&#243;n alveolar del bacilo se conoce como chancro de inoculaci&#243;n y no suele ser visible radiol&#243;gicamente&#46; En las primeras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas se produce una linfangitis local y la infecci&#243;n se propaga&#44; a trav&#233;s de los vasos linf&#225;ticos&#44; a los ganglios linf&#225;ticos regionales&#46; Los l&#243;bulos superiores drenan a los ganglios paratraqueales ipsilaterales&#44; mientras que el resto del pulm&#243;n drena a los ganglios perihiliares y subcarinales&#46; La combinaci&#243;n del chancro de inoculaci&#243;n&#44; linfangitis local y adenopat&#237;as regionales constituye el complejo primario de Ghon&#46; En la mayor parte de los casos&#44; la infecci&#243;n es controlada por el sistema inmunitario y el complejo de Ghon se resuelve espont&#225;neamente&#44; en ocasiones con calcificaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la infecci&#243;n tuberculosa puede progresar a enfermedad a partir del chancro de inoculaci&#243;n&#44; de las adenopat&#237;as regionales&#44; o de ambos&#46; La progresi&#243;n del chancro suele originar un infiltrado parenquimatoso&#44; o derrame pleural tras su ruptura al espacio pleural&#46; Mucho m&#225;s frecuente es el aumento de tama&#241;o de los ganglios linf&#225;ticos regionales debido a la caseificaci&#243;n central y al edema inflamatorio circundante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; Su crecimiento puede ocasionar compresi&#243;n de la pared del bronquio&#44; dando lugar a una obstrucci&#243;n bronquial incompleta &#40;atrapamiento a&#233;reo&#41; o a una obstrucci&#243;n bronquial completa con colapso distal &#40;atelectasia&#41;&#46; En ocasiones&#44; la adenopat&#237;a puede infiltrar y romper la pared bronquial&#44; y el drenaje del material caseoso origina la formaci&#243;n intraluminal de p&#243;lipos y tejido de granulaci&#243;n que&#44; nuevamente&#44; producen fen&#243;menos obstructivos o diseminaci&#243;n bronc&#243;gena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radiograf&#237;a simple</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones radiol&#243;gicas de la TB en el ni&#241;o son muy variables&#46; No hay ninguna lesi&#243;n patognom&#243;nica&#44; y suele adoptar alguna de las siguientes formas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Formas adenop&#225;ticas&#46;</span> La presencia de adenopat&#237;as hiliares o mediast&#237;nicas es el hallazgo radiol&#243;gico m&#225;s frecuente en la TB pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Suelen presentarse como un aumento de densidad generalmente de bordes poco definidos&#44; y pueden acompa&#241;arse de &#225;reas de atrapamiento a&#233;reo o atelectasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Su interpretaci&#243;n en la radiograf&#237;a de t&#243;rax es complicada y&#44; a menudo&#44; no hay concordancia entre observadores&#44; ocasionando falsos positivos y negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Formas neum&#243;nicas&#46;</span> Pueden ocasionarse por evoluci&#243;n del chancro de inoculaci&#243;n&#44; o por diseminaci&#243;n bronc&#243;gena tras el drenaje de una adenopat&#237;a&#46; Radiol&#243;gicamente&#44; se presentan como condensaciones segmentarias o lobares&#44; de bordes mal definidos&#44; de dif&#237;cil diferenciaci&#243;n con una neumon&#237;a bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Con frecuencia se acompa&#241;an de adenopat&#237;as hiliares o mediast&#237;nicas y&#44; con menor frecuencia de derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">C&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Formas cavitadas&#46;</span> Son raras en el ni&#241;o&#46; Pueden producirse por progresi&#243;n del foco inicial en los lactantes muy peque&#241;os o ni&#241;os inmunodeprimidos &#40;TB primaria progresiva&#41;&#44; o&#44; con m&#225;s frecuencia&#44; en los adolescentes &#40;formas postprimarias o &#171;tipo adulto&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; La forma posprimaria se produce por reactivaci&#243;n o reinfecci&#243;n en pacientes que han tenido contacto previo con el bacilo&#46; La existencia de inmunidad previa desencadena una gran respuesta inflamatoria local con destrucci&#243;n tisular&#44; expulsi&#243;n bronquial del caseum&#44; y formaci&#243;n de cavernas&#46; Las lesiones suelen localizarse en los segmentos apicales y posteriores de los l&#243;bulos superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">D&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Formas endobronquiales&#46;</span> Se producen habitualmente en ni&#241;os menores de 4 a&#241;os tras la fistulizaci&#243;n de una adenopat&#237;a a un bronquio adyacente&#46; Pueden ocasionar obstrucci&#243;n bronquial&#44; originando &#225;reas de atrapamiento valvular o de atelectasia&#44; o diseminaci&#243;n bronquial&#44; dando lugar a infiltrados neum&#243;nicos o n&#243;dulos pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">E&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Formas miliares&#46;</span> Se originan por diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#44; con siembra pulmonar de numerosos tub&#233;rculos de aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Suelen mostrarse como micron&#243;dulos de densidad aumentada y contornos n&#237;tidos no confluentes de predominio en los l&#243;bulos inferiores<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; Esta forma de la enfermedad es propia de ni&#241;os con pobre inmunidad celular como sucede en lactantes&#44; malnutridos o inmunodeficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">F&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Otras formas&#46;</span> La TB evolucionada puede manifestarse como una masa pulmonar&#44; habitualmente con &#225;reas de calcificaci&#243;n&#44; necrosis y cavitaci&#243;n&#46; En los ni&#241;os inmunodeprimidos pueden aparecer adem&#225;s patrones at&#237;picos&#44; como infiltrados intersticiales difusos que&#44; en pacientes con infecci&#243;n por VIH&#44; pueden confundirse con una neumon&#237;a intersticial linfoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax es muy subjetiva y con poca sensibilidad y especificidad para la detecci&#243;n de adenopat&#237;as paratraqueales o subcarinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69</span></a>&#46; Esto explica que hasta un 10&#37; de los ni&#241;os con TB demostrada por cultivo presenten radiograf&#237;as de t&#243;rax normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; La ecograf&#237;a tor&#225;cica&#44; la resonancia magn&#233;tica y&#44; en especial&#44; la TC con contraste son m&#233;todos m&#225;s objetivos y precisos para la detecci&#243;n de adenopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; En la TC&#44; las adenopat&#237;as patol&#243;gicas suelen tener entre 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y muestran hipodensidad central y realce perif&#233;rico tras la inyecci&#243;n de contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que han realizado TC sistem&#225;tico en ni&#241;os con PT positiva&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax normal y cultivos de jugo g&#225;strico negativos&#44; han evidenciado un aumento del tama&#241;o de las adenopat&#237;as hiliares o mediast&#237;nicas en el 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;73</span></a>&#46; Estos estudios han abierto un debate sobre la necesidad de realizar una TC sistem&#225;tica a todos los ni&#241;os con infecci&#243;n tuberculosa y sin enfermedad aparente en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; tratando como enfermedad activa la presencia de adenopat&#237;as&#46; Sin embargo&#44; las recomendaciones oficiales nacionales e internacionales no apoyan esta actuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; En el ni&#241;o asintom&#225;tico&#44; el aumento moderado de los ganglios linf&#225;ticos pulmonares forma parte natural de la primoinfecci&#243;n tuberculosa y en la gran mayor&#237;a de los casos se resuelve de forma espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Aunque estas lesiones contienen bacilos y pueden detectarse ocasionalmente mediante cultivo o PCR&#44; la poblaci&#243;n bacilar de las adenopat&#237;as es baja &#40;10<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#41; y&#44; en todo caso&#44; menor que la posibilidad de que aparezcan mutantes resistentes a isoniazida &#40;10<span class="elsevierStyleSup">5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Por tanto&#44; el tratamiento con isoniazida es suficiente para el tratamiento de estos ni&#241;os&#44; como lo demuestra su excelente eficacia en la ITBL antes del desarrollo de la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; carecemos de patrones de referencia sobre el tama&#241;o y la morfolog&#237;a de las adenopat&#237;as tor&#225;cicas normales en el ni&#241;o y la TC somete al paciente a una intensa radiaci&#243;n&#44; a un contraste intravenoso y&#44; en ocasiones&#44; a una sedaci&#243;n moderada-profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Por tanto&#44; en el caso de ni&#241;os con contacto bacil&#237;fero&#44; PT positiva y radiograf&#237;a de t&#243;rax normal&#44; la TC podr&#237;a considerarse en caso de existir s&#237;ntomas &#40;para conocer si &#233;stos pudieran estar en relaci&#243;n con la TB&#41;&#44; y no existe evidencia clara de que est&#233; indicado sistem&#225;ticamente en caso de contacto bacil&#237;fero multirresistente o en menores de 2 a&#241;os &#40;en los que podr&#237;a existir mayor riesgo de progresi&#243;n a enfermedad&#41;&#44; debiendo valorarse junto a otros factores &#40;cl&#237;nicos&#44; epidemiol&#243;gicos y sociales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC debe realizarse en ni&#241;os inmunodeprimidos con contacto conocido &#40;independientemente de la PT&#41;&#44; en aquellos con PT positiva y radiograf&#237;a de t&#243;rax dudosa o no concluyente &#40;a pesar de t&#233;cnica rigurosa y valoraci&#243;n por facultativo experto&#41;&#46; Para definir mejor algunas complicaciones como adenopat&#237;as compresivas&#44; &#225;reas de atrapamiento a&#233;reo o atelectasia&#44; cavitaciones&#44; bronquiectasias o f&#237;stulas broncopleurales&#44; podr&#237;a emplearse la TC si existen dudas con la radiograf&#237;a convencional&#46; Ante otras complicaciones&#44; como derrame pleural o peric&#225;rdico&#44; puede realizarse ecograf&#237;a tor&#225;cica en vez de TC&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnostico endoscopico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la fibrobroncoscopia &#40;FBC&#41; como ayuda diagn&#243;stica en la TB en ni&#241;os&#44; no est&#225; indicada de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;65</span></a>&#44; a pesar de que la afectaci&#243;n de las adenopat&#237;as hiliares y&#47;o paratraqueales&#44; as&#237; como la existencia de complicaciones&#44; son muy frecuentes en la infancia&#44; sobre todo en los menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La incidencia real de TB endobronquial es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque el porcentaje oscila entre 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63&#37; de las FBC realizadas en casos de TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>79</span></a>&#44; llegando hasta el 96&#44;6&#37; en alguna serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; La TB endobronquial puede ser una primera manifestaci&#243;n de la TB o aparecer en el transcurso de la misma&#46; El diagn&#243;stico precoz y el tratamiento adecuado es importante para disminuir las complicaciones secundarias&#44; como las bronquiectasias y la estenosis bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;Actualmente las indicaciones para realizar una FBC en un ni&#241;o en relaci&#243;n con la TB son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sospecha de lesiones endobronquiales&#58;</span> sobre todo si existen alteraciones radiol&#243;gicas como atrapamiento a&#233;reo&#44; atelectasia&#44; lesi&#243;n parenquimatosa persistente&#44; estrechamiento de las v&#237;as respiratorias&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;79&#44;80</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que una radiograf&#237;a de t&#243;rax normal no descarta la existencia de una TB endobronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;76&#44;77&#44;81</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones endobronquiales m&#225;s frecuentemente encontradas son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;82</span></a><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granuloma&#58; Protusi&#243;n localizada de la mucosa bronquial&#44; a menudo en forma de cono&#44; de superficie lisa&#44; eritematosa y con un v&#233;rtice blanquecino&#46; Aparece entre 18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> de los casos&#46; Es la forma mas frecuente de TB endobronquial en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; por la perforaci&#243;n gangliobronquial&#44; m&#225;s propia de la primoinfecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caseum endobronquial&#46; Una de las indicaciones de la FBC es la extracci&#243;n endosc&#243;pica del caseum que est&#233; causando obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formaciones polipoideas endobronquiales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bronquitis&#46; Es m&#225;s frecuente en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> y puede ser simple &#40;pared bronquial engrosada y enrojecida&#44; de superficie lisa&#41;&#44; granulosa &#40;pared bronquial engrosada&#44; de superficie y coloraci&#243;n irregulares&#44; a veces francamente mamelonada&#41; o ulcerada &#40;pared bronquial engrosada&#44; de superficie mamelonada&#44; irregular&#44; con ulceraciones recubiertas de material blanquecino denso&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sospecha de compresi&#243;n extr&#237;nseca</span> &#40;por adenopat&#237;as tuberculosas&#41;&#58; aparece en el 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y es&#44; para algunos autores&#44; el hallazgo endosc&#243;pico m&#225;s frecuente en la TB pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;72&#44;76</span></a>&#46; Cuando se realiza la exploraci&#243;n endosc&#243;pica&#44; cl&#225;sicamente se distinguen 2 manifestaciones&#58; primero&#44; el grado de obstrucci&#243;n mayor o menor del 50&#37; de la luz bronquial&#44; y segundo&#44; el aspecto de la mucosa&#44; normal o patol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico diferencial con otros procesos&#58;</span> enfisema lobar cong&#233;nito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; cuerpos extra&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#44; etc&#46; Dado que en los lactantes peque&#241;os&#44; con sospecha de TB pulmonar&#44; la PT puede ser negativa&#44; la FBC podr&#237;a ayudar al diagn&#243;stico diferencial&#44; sobre todo si se detectan anomal&#237;as en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; como atrapamiento a&#233;reo o atelectasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Toma de decisiones terap&#233;uticas&#58; uso de corticoides&#46;</span> Con objeto de reducir las estenosis producidas por los granulomas endobronquiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; aunque no hay estudios que eval&#250;en claramente su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#44; cl&#225;sicamente se han empleado corticoides durante las primeras semanas&#44; a dosis similares a las empleadas en meningitis tuberculosa&#44; concretamente prednisona a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;dosis m&#225;xima 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; durante 4 semanas&#44; descendiendo gradualmente la dosis durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;44&#44;75&#44;76</span></a>&#46; Estar&#237;an indicados ante la presencia de lesiones endobronquiales avanzadas &#40;penetraci&#243;n de una adenopatia tuberculosa a trav&#233;s de la pared bronquial&#44; tejido de granulaci&#243;n&#44; caseum&#44; p&#243;lipos&#44; etc&#46;&#41; y compresiones extr&#237;nsecas que superen el 50&#37; del di&#225;metro bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;75&#44;76&#44;87</span></a>&#46; En los casos de inflamaci&#243;n de la mucosa bronquial&#44; sin lesiones endobronquailes ni compresiones extr&#237;nsecas&#44; no es necesario su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta inadecuada al tratamiento&#46;</span> Ante la falta de respuesta al tratamiento&#44; o bien una lenta evoluci&#243;n cl&#237;nica y&#47;o radiol&#243;gica&#44; la FBC puede aportar datos sobre las posibles complicaciones &#40;granulomas endobronquiales&#44; atelectasias&#44; etc&#46;&#41; que justifiquen esa situaci&#243;n&#46; Antes de decidir realizar la exploraci&#243;n endosc&#243;pica hay que tener en cuenta que es habitual que se produzca una mejor&#237;a cl&#237;nica con una lenta evoluci&#243;n de las lesiones radiol&#243;gicas&#44; e incluso con un empeoramiento de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n de la evoluci&#243;n de las lesiones bronquiales&#46;</span> La resoluci&#243;n de las lesiones bronquiales en la TB oscila entre 6 semanas y 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;75&#44;76</span></a>&#46; Por ello&#44; en los casos en los que inicialmente se efectu&#243; FBC&#44; podr&#237;a estar justificado un nuevo control endosc&#243;pico a los 2 meses aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">7&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Toma de muestras&#46;</span> En adultos&#44; es el m&#233;todo mas recomendado en aquellos que no expectoran para la recogida de muestras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Hay que efectuar el estudio microbiol&#243;gico del broncoaspirado&#44; del lavado broncoalveolar y de las biopsias de posibles lesiones endobronquiales&#44; debi&#233;ndose realizar adem&#225;s estudio histol&#243;gico de estas &#250;ltimas&#46; En ni&#241;os&#44; cuando se comparan ambos m&#233;todos&#44; la eficacia del aspirado g&#225;strico parece superior al del lavado broncoalveolar en todas las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;77&#44;85&#44;89&#44;90</span></a>&#44; excepto en una<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; Por tanto&#44; la FBC no est&#225; indicada de forma rutinaria para la toma de muestras en ni&#241;os con TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;92</span></a>&#44; aunque puede tener un valor diagn&#243;stico adicional en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la FBC no suele mejorar el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de la TB&#44; pero es muy &#250;til para valorar el tratamiento m&#225;s adecuado en caso de TB endobronquial&#46; En algunos casos&#44; la TC puede hacer innecesaria la exploraci&#243;n endosc&#243;pica&#44; pero en otros casos&#44; la FBC o el uso del broncoscopio r&#237;gido pueden ser terap&#233;uticos&#44; como por ejemplo&#44; ante una obstrucci&#243;n bronquial por caseum&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Situaciones especiales</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inmunodeprimidos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las personas con alteraciones inmunitarias&#44; cong&#233;nitas o adquiridas&#44; presentan con frecuencia resultados falsos negativos en la PT&#46; La sensibilidad de la prueba tambi&#233;n es menor en lactantes&#44; tanto m&#225;s cu&#225;nto m&#225;s peque&#241;os sean&#46; Por esta raz&#243;n&#44; en todos estos casos deben plantearse paralelamente otras pruebas diagn&#243;sticas&#44; aunque sean m&#225;s invansivas&#44; como tests de IGRA&#44; TC&#44; lavado broncoalveolar&#44; biopsias bronquiales&#44; ganglionares o incuso hep&#225;ticas o de m&#233;dula &#243;sea para PCR y estudio histol&#243;gico&#46; Se debe intentar aislar la micobacteria en fluidos como sangre y orina&#44; con buena sensibilidad en el inmunodeprimido&#46; El rendimiento de los tests IGRA es tambi&#233;n inferior en personas con alteraciones de la inmunidad&#44; pero la sensibilidad sigue siendo superior a la PT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por tanto&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de IGRA en estos casos a la vez que una PT&#44; incluyendo ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes de vacunaci&#243;n con BCG</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se ten&#237;a en cuenta este antecedente para la interpretaci&#243;n de la PT&#44; sobre todo si la persona hab&#237;a recibido la vacuna en los 15 a&#241;os anteriores&#46; Actualmente existen datos que sugieren que el antecedente de vacunaci&#243;n con BCG es poco relevante para la interpretaci&#243;n de la PT&#46; En un estudio realizado recientemente en nuestro medio&#44; en el que se incluyeron m&#225;s de 600 ni&#241;os procedentes de adopci&#243;n internacional y vacunados con BCG&#44; 90&#37; de los cuales eran menores de 2 a&#241;os&#44; se observ&#243; que el antecedente de BCG se acompa&#241;aba de una PT positiva solamente en un 10&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas situaciones&#44; los tests IGRA presentan una elevada especificidad&#46; Por lo tanto&#44; en caso de antecedente de vacunaci&#243;n con BCG&#44; se recomienda efectuarlas como prueba complementaria a la PT si esta ha sido positiva&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tuberculosis extrapulmonar</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que sea posible se recomienda obtener una muestra adecuada del sitio afectado&#44; si es necesario a trav&#233;s de biopsia o punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina&#44; para el an&#225;lisis histol&#243;gico&#44; la baciloscopia&#44; la PCR y el cultivo&#46; Es aconsejable depositar la muestra obtenida en un recipiente Bactec 13A o en un tubo de lisis centrifugaci&#243;n&#59; si no disponemos de ellos podemos utilizar un recipiente seco y est&#233;ril y enviarla al laboratorio para su procesamiento&#44; lo m&#225;s r&#225;pido posible&#46; No se debe guardar la muestra en formol dado que pueden destruir los bacilos&#46; No obstante&#44; la mayor&#237;a de los casos infantiles son formas paucibacilares&#44; es decir&#44; con escasa cantidad de micobacterias&#46; Por esta raz&#243;n&#44; la baciloscopia&#44; el cultivo y la PCR suelen presentar&#44; como en la TB pulmonar&#44; un rendimiento sub&#243;ptimo&#44; aunque su especificidad sea elevada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCR&#44; para los tests comercializados&#44; muestra una sensibilidad conjunta del 62&#37; y una especificidad del 98&#37; aunque tambi&#233;n con heterogeneidad en los resultados&#46; Estas t&#233;cnicas aportan un valor confirmatorio de TB pleural aunque tienen un valor limitado para descartar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Numerosos estudios han evaluado las pruebas de biolog&#237;a molecular para el diagn&#243;stico de la TB men&#237;ngea&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica localiz&#243; un total de 49 estudios de diagn&#243;stico&#44; generalmente de baja calidad&#44; 14 de los cuales evaluaron tests comerciales&#46; Estos &#250;ltimos son relativamente recientes&#44; incluyendo la mayor&#237;a un escaso n&#250;mero de pacientes &#40;inferior a 10&#41;&#46; Los resultados en su conjunto muestran unos valores relativamente bajos de sensibilidad &#40;71&#37;&#41; con una buena especificidad &#40;95&#37;&#41;&#44; aunque con una importante variabilidad&#46; Los resultados para las pruebas comercializadas fueron m&#225;s homog&#233;neos&#44; pero con una sensibilidad menor &#40;56&#37;&#41; y una especificidad del 98&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Una aportaci&#243;n extra de la PCR es la capacidad para difierenciar entre <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> y micobacterias ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n del ADA puede ser de utilidad en la pleuritis y meningitis&#44; aunque tiene sus limitaciones&#58; ADA elevado en presencia de gran cantidad de leucocitos&#44; como en los empiemas&#59; ADA normal en las fases iniciales de las meningitis TB&#46; Por otro lado&#44; en pa&#237;ses de baja prevalencia &#40;inferior al 5&#37;&#41;&#44; la probabilidad de diagnosticar una TB pleural tras la determinaci&#243;n de ADA pleural es s&#243;lo del 41&#37;&#44; mientras que en pa&#237;ses de alta prevalencia &#40;85&#37;&#41; esta probabilidad asciende al 99&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Existe escasa experiencia con los tests IGRA en la TB extrapulmonar de momento&#44; habi&#233;ndose publicado algunos datos de su aportaci&#243;n en el diagn&#243;stico diferencial en linfadenitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En la TB pleural&#44; la detecci&#243;n de interfer&#243;n-gamma en el l&#237;quido pleural se ha mostrado como una buena t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La citolog&#237;a puede mostrar datos altamente sugestivos de TB&#44; como la presencia de granulomas caseificantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen del &#243;rgano o sistema que se sospecha afectado pueden servir tambi&#233;n de ayuda&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas dificultades diagn&#243;sticas comentadas hacen que&#44; con frecuencia&#44; el diagn&#243;stico de la TB extrapulmonar sea de presunci&#243;n&#44; bas&#225;ndose en los datos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos&#44; anatomopatol&#243;gicos y en la respuesta al tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; al grave incoveniente de no disponer de un diagn&#243;stico bacteriol&#243;gico se a&#241;ade no poder contar con una prueba de susceptibilidad a los f&#225;rmacos antituberculosos de la cepa&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tuberculosis perinatal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar un estudio anatomopatol&#243;gico de la placenta&#44; una exploraci&#243;n minuciosa del neonato&#44; una PT&#44; una prueba IGRA y una radiograf&#237;a de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Ante la sospecha de TB cong&#233;nita&#44; deben realizarse cultivos de jugo g&#225;strico y l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; estudio oftalmol&#243;gico del fondo de ojo y ecograf&#237;a cerebral y abdominal e instaurar un tratamiento antituberculoso inmediato basado en la sensibilidad de la cepa materna si se conoce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; En caso de quimioprofilaxis primaria&#44; se debe repetir la PT y la prueba IGRA a los 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Si son negativas y la madre cumple bien su tratamiento o lo ha finalizado&#44; se suspender&#225; la profilaxis&#44; aunque conviene repetir nuevamente la PT y la prueba IGRA a los 6 meses y al a&#241;o de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de enfermedad tuberculosa multirresistente materna&#44; se aconseja vacunaci&#243;n con BCG&#44; sin poder establecerse una recomendaci&#243;n clara de profilaxis en el ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; se debe mantener un estrecho seguimiento cl&#237;nico con controles de PT&#44; IGRA y radiol&#243;gicos a los 3&#44; 6&#44; 12&#44; 18 y 24 meses&#46; Las pruebas de detecci&#243;n de interfer&#243;n gamma evitan la interferencia con la vacunaci&#243;n BCG y permiten un diagn&#243;stico precoz de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;98</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;o asintom&#225;tico&#44; con contacto bacil&#237;fero conocido&#44; prueba de tuberculina positiva y radiograf&#237;a de t&#243;rax dudosa o no concluyente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;o sintom&#225;tico&#44; con contacto bacil&#237;fero&#44; prueba de tuberculina positiva y radiograf&#237;a de t&#243;rax normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os inmunodeprimidos con contacto bacil&#237;fero conocido y radiografia de t&#243;rax normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&#44; independientemente del resultado de la prueba de tuberculina</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definici&#243;n de complicaciones en circunstancias especiales&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adenopat&#237;as compresivas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Areas de atrapamiento a&#233;reo o atelectasia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cavitaciones</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bronquiectasias</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#237;stulas broncopleurales</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n d&#233;bil&#44; por existir menor evidencia&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os menores de 2 a&#241;os asintom&#225;ticos con contacto bacil&#237;fero conocido&#44; prueba de tuberculina positiva y radiograf&#237;a de t&#243;rax normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os asintom&#225;ticos con contacto bacil&#237;fero conocido multirresistente&#44; prueba de tuberculina positiva y radiograf&#237;a de t&#243;rax normal</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2009.12.017

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	1391	129	1520
2024 Septiembre	1422	79	1501
2024 Agosto	1193	112	1305
2024 Julio	1169	90	1259
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2017 Mayo	737	25	762
2017 Abril	848	34	882
2017 Marzo	831	26	857
2017 Febrero	747	15	762
2017 Enero	491	12	503
2016 Diciembre	444	15	459
2016 Noviembre	848	31	879
2016 Octubre	883	44	927
2016 Septiembre	816	94	910
2016 Agosto	665	110	775
2016 Julio	333	106	439
2016 Junio	2	0	2
2016 Mayo	1	0	1
2016 Abril	2	0	2
2016 Marzo	4	0	4
2016 Febrero	5	0	5
2015 Diciembre	9	0	9
2015 Noviembre	9	0	9
2015 Octubre	22	116	138
2015 Septiembre	39	0	39
2015 Agosto	27	0	27
2015 Julio	50	0	50
2015 Junio	39	42	81
2015 Mayo	52	74	126
2015 Abril	59	60	119
2015 Marzo	52	0	52
2015 Febrero	44	53	97
2015 Enero	34	11	45
2014 Diciembre	44	2	46
2014 Noviembre	31	1	32
2014 Octubre	37	1	38
2014 Septiembre	49	2	51
2014 Agosto	51	3	54
2014 Julio	80	1	81
2014 Junio	164	1	165
2014 Mayo	355	21	376
2014 Abril	332	18	350
2014 Marzo	449	22	471
2014 Febrero	367	22	389
2014 Enero	278	22	300
2013 Diciembre	297	25	322
2013 Noviembre	316	22	338
2013 Octubre	487	26	513
2013 Septiembre	375	50	425
2013 Agosto	392	88	480
2013 Julio	240	49	289
2013 Junio	7	2	9
2013 Mayo	14	2	16
2013 Abril	8	1	9
2013 Marzo	11	2	13
2013 Febrero	33	3	36
2013 Enero	26	2	28
2012 Diciembre	22	1	23
2012 Noviembre	28	1	29
2012 Octubre	16	2	18
2012 Septiembre	5	0	5
2012 Agosto	1	1	2
2010 Agosto	6662	0	6662

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