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En la edad pediátrica, las dificultades añadidas más importantes son: a) una mayor probabilidad de progresión desde la infección a la enfermedad, incluidas formas graves y extrapulmonares; b) los problemas diagnósticos, incluyendo la dificultad para discernir entre infección y enfermedad, el difícil aislamiento microbiológico, y c) las dificultades terapéuticas por los escasos estudios, sobre todo con fármacos de segunda línea, la escasez de formulaciones pediátricas y la problemática de la cumplimentación del tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente siguen existiendo muchas dudas en ciertos aspectos diagnósticos, como la indicación de realizar una u otra técnica para el aislamiento microbiológico (jugo gástrico versus esputo inducido), TC de tórax o estudio endoscópico. En los últimos años, además, se han producido modificaciones en la interpretación de las pruebas clásicas, como la prueba de tuberculina (PT), debido a cambios epidemiológicos recientes, y se han producido algunos avances importantes, como el desarrollo de los tests de producción de interferón gamma y las técnicas de biología molecular. Todos los métodos disponibles, no obstante, siguen siendo insuficientes para asegurar un abordaje diagnóstico óptimo de esta enfermedad, sobre todo en niños pequeños y en inmunodeprimidos, donde aún hay menor experiencia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoridades y los profesionales responsables deben rentabilizar al máximo las técnicas diagnósticas, así como optimizar las medidas preventivas y terapéuticas para el control adecuado de esta enfermedad infecciosa y evitar al máximo su propagación. La Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP), ambas pertenecientes a la Asociación Española de Pediatría (AEP), han estimado necesaria la realización de un documento de consenso en relación al diagnóstico de la TB en la edad pediátrica, con el objetivo de homogeneizar las actuaciones en este ámbito y así optimizar el abordaje de esta enfermedad.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Historia clínica</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anamnesis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis es un elemento esencial en cualquier proceso diagnóstico y alcanza su valor máximo en pediatría (datos de la familia), ante enfermedades contagiosas (información referente al foco de transmisión), en procesos con poca expresividad clínica (importancia de signos y síntomas sutiles) o en infecciones que cursan con síntomas inespecíficos (fiebre, vómitos, pérdida de peso, etc.) como sucede en la TB.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes familiares</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe incluir:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una historia detallada de los casos de TB y de manifestaciones no bien definidas compatibles con ella (por ejemplo: fiebre prolongada, eritema nodoso), especificando las fechas y las actuaciones médicas llevadas a cabo, tanto en los enfermos como en sus familiares, con especial atención al caso motivo de la historia clínica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se haya diagnosticado un caso de TB en un niño, interesa recopilar todos los datos de la familia que pudieran predisponer o sugerir la existencia de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>: área geográfica de origen (país, región), contagio a partir de personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o que hayan estado en prisión o realizado un tratamiento inadecuado (mal cumplimiento, pauta de medicación antituberculosa insuficiente) o hayan tenido una recaída.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilidad de que haya otros contactos (familiares, escuela, etc.) que estén infectados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilidad de que existan otros contactos (familiares, escuela, etc.) infectados que puedan contagiar la enfermedad tras haber descartado como fuente, a los familiares más cercanos.</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes personales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de los antecedentes fisiológicos y patológicos estándar sobre embarazo, parto, lactancia, vacunaciones y enfermedades en general, hay que indagar específicamente sobre:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedente de vacunación con bacilo Calmette-Guerin (BCG).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de TB y de realización de una PT.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intensidad de exposición a la posible fuente de contagio y características de esta (bacilífera o no, riesgo de resistencias).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunodeficiencias y enfermedades inmunosupresoras, haciendo especial hincapié en las inmunodeficiencias selectivas predisponentes a infecciones por micobacterias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos inmunosupresores.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante conocer si existen antecedentes de infección o enfermedad tuberculosa en pacientes que vayan a ser sometidos a tratamiento inmunosupresor para poder darles quimioprofilaxis, así como realizar una PT a quienes vayan a ser tratados con corticoides sistémicos, citostáticos o fármacos biológicos como los anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF) relacionados con riesgo de desarrollar TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleBold">,</span> siendo infliximab y el adalimumab más predisponentes que etanercept según un estudio reciente de adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que hayan recibido previamente tratamiento antituberculoso, parcial o completo, se deben precisar las fechas, los fármacos, la posología y el cumplimiento terapéutico.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad actual</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TB es a menudo asintomática o poco expresiva. En ocasiones cursa con febrícula o fiebre prolongada, cansancio, anorexia y pérdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> y, dependiendo de la forma de presentación podría aparecer también tos y dificultad respiratoria (neumonía, TB miliar)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, estridor o sibilancias (adenopatías mediastínicas, granuloma endobronquial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, dolor en punta de costado con o sin fiebre (pleuresía)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, signos y síntomas de afectación del sistema nervioso central (meningitis, tuberculoma cerebral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, adenopatía o adenopatías con mayor o menor expresión inflamatoria según la fase (adenitis); sinovitis de una articulación grande o más raramente pequeña (artritis), cifosis progresiva o dolor de espalda con o sin afectación de nervios periféricos (espondilitis); dolor abdominal o franca peritonitis (TB abdominal); hematuria o piuria estéril (TB renal y de vías urinarias); abscesos o úlceras cutáneas u otras manifestaciones de localizaciones infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>; signos de hipersensibilidad tuberculínica, como eritema nodoso o conjuntivitis flictenular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploración física</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos físicos de la TB infantil son inespecíficos y usualmente muy poco significativos en las formas leves y moderadas de la enfermedad. En los estadios de exposición y de infección latente son inexistentes. A veces, el eritema nodoso o la conjuntivitis flictenular pueden ser los únicos signos clínicos en un niño recientemente infectado con <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eritema nodoso es una reacción tóxico-alérgica en forma de lesiones nodulares dermoepidérmicas, de unos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de tamaño, que se ubica en las zonas de extensión de los miembros, sobre todo en las crestas tibiales. Suelen ser bilaterales, dolorosas de forma espontánea y exageradamente bajo presión. Se acompañan a menudo de faringitis, fiebre y artralgias o artritis y afectan con mayor frecuencia a niñas mayores de 6 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Su detección obliga a plantear un diagnóstico diferencial con otras etiologías.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conjuntivitis flictenular es una queratoconjuntivitis alérgica caracterizada por la presencia de pequeñas vesículas, únicas o múltiples, de color amarillento, rodeadas de una zona congestiva, que usualmente evolucionan a úlceras y se resuelven sin escaras. Suelen causar fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones de la TB pulmonar primaria tienden a diferenciarse según la edad. Los lactantes (80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90%) y adolescentes, suelen tener mayor expresividad clínica que los niños de edad escolar en los que, a menudo, la enfermedad es silente (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Los signos físicos son sorprendentemente escasos en relación a la extensión de los hallazgos radiológicos observados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Cuando existen, lo más común es detectar una disminución de los ruidos respiratorios o la presencia de estertores o sibilancias, muchas veces localizadas, mimetizando una aspiración de cuerpo extraño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Estos ruidos se producen como consecuencia de la compresión o erosión bronquial producida por el agrandamiento de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos, que provoca la obstrucción parcial o total del bronquio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En las formas más extensas, la tráquea o las vías aéreas medias pueden verse afectadas, apareciendo estridor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe neumonía o atelectasias, que también son más frecuentes en el niño pequeño, es habitual la existencia de taquipnea, matidez a la percusión, aleteo nasal, egofonía y crepitantes. Si la consolidación parenquimatosa es amplia y rodea a un bronquio abierto, puede oírse un soplo tubárico, mientras que la presencia de una cavidad daría lugar a un sonido respiratorio distante, hueco, anfórico, como si se soplara a través de un vasija.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame pleural, complicación más común en los niños mayores, suele provocar en sus primeros estadios, dolor torácico persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, que se incrementa en la inspiración profunda y da lugar a una respiración entrecortada. Provoca una disminución de los ruidos respiratorios a la auscultación, matidez a la percusión y, ocasionalmente, datos de desplazamiento mediastínico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un niño pequeño con historia de tos y signos de distrés respiratorio debería considerarse la posibilidad de una TB miliar. Muy a menudo su comienzo es insidioso aunque, en el intervalo de unas semanas, la mitad de los casos presentan hepatoesplenomegalia y linfoadenopatías generalizadas. Por último, se hacen patentes los signos respiratorios que incluyen taquipnea o disnea, cianosis, sibilancias y/o crepitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Entre 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% de los niños con TB miliar tienen también meningitis. Por ello, se debe realizar una cuidadosa exploración neurológica y una punción lumbar en los menores de 24 meses o ante la mínima sospecha clínica. En los primeros momentos suele ser negativa, dado el curso insidioso de esta afectación, pero cuando progresa se puede apreciar rigidez de nuca, alteración de los reflejos tendinosos profundos, letargia y/o parálisis de los nervios craneales, fundamentalmente del sexto par. En este momento en el fondo de ojo se puede apreciar un papiledema y/o la presencia de tubérculos coroideos. Puede haber también desorientación y alteraciones del habla. En los estadios finales ya es fácil que exista coma, convulsiones, movimientos anormales (coreoatetosis, paresias, parálisis), etc., que se pueden acompañar de opistótonos o de una postura de descerebración o decorticación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a otras formas de TB extrapulmonar, la más frecuente es la linfoadenopatía periférica dado el alto tropismo que <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> muestra por los nódulos linfáticos, sobre todo en los niños pequeños. Los ganglios mediastínicos son los más comúnmente afectados, pero en el 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35% de los casos se infectan los ganglios del cuello, lo que se conoce como escrófula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Dado que este tipo de afectación puede ser causado por micobacterias no tuberculosas (MNT), sobre todo en los niños menores de 5 años, se debe plantear siempre este diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escrófula se manifiesta casi exclusivamente por unos ganglios cervicales aumentados de tamaño, localizados habitualmente en la región posterior, o en la zona supraclavicular. Mucho menos frecuentemente pueden afectarse los ganglios submandibulares, submentonianos, axilares o inguinales. Inicialmente tienen una consistencia dura, no son fluctuantes, ni dolorosos o eritematosos, pero tras la caseificación pueden supurar, drenar espontáneamente y necrosarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TB ósea, como forma de TB silente, puede pasar desapercibida durante meses o años a causa de la falta de signos o síntomas. Puede afectar a huesos y articulaciones, habitualmente los de mayor sobrecarga, como vértebras (50%), caderas (15%) y rodillas (15%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. La destrucción ósea con aparición de deformidades es el último signo de la enfermedad, con manifestaciones como angulación de la columna vertebral y cifosis grave por destrucción de los cuerpos vertebrales lo que se conoce como «enfermedad de Pott» o, si se afecta la columna cervical, con subluxación de la articulación atlantoaxial produciendo paraplejia o cuadriplejia. En estos casos suelen existir participación adenopática de las regiones inguinal, epitroclear o axilar.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico inmunológico de la infección tuberculosa</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico de la infección «<span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>»: prueba de tuberculina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PT es el método más útil para el diagnóstico de la infección tuberculosa y una ayuda muy valiosa para el de la enfermedad, tanto en niños como adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22</span></a>. Se basa en que la infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> produce una hipersensibilidad retardada a ciertos componentes antigénicos del bacilo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica debe ser rigurosa y realizarse por personal entrenado para conseguir resultados óptimos. La tuberculina debe conservarse a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y preservada de la luz. Se recomienda emplear la técnica de Mantoux, que permite la cuantificación de la reacción. Con aguja de calibre 27, en la cara anterior del antebrazo, se realiza la inyección intradérmica de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/2UT de PPD RT-23 con Tweeen-80, se debe producir una pápula de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que es crucial para que la técnica sea la adecuada. La reacción debe ser leída a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la inyección, cuando consigue la máxima induración, aunque el intervalo permitido es entre el segundo y el cuarto día. Sólo se debe valorar la induración producida, no el eritema, medida en milimetros, del diámetro máximo transversal al eje mayor del antebrazo, y debe anotarse con fecha y firma en la historia clínica del niño. Si no existe induración debe anotarse 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en lugar de negativo. La reactividad tuberculínica aparece a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 semanas después de la infección inicial, con una mediana de intervalo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas. La induración con vesiculación o necrosis es indicativa de infección TB. No se aconseja realizar cribados repetidos con PT en la población infantil de bajo riesgo por su bajo rendimiento; las recomendaciones mas recientes en este sentido son evaluar el riesgo de TB, mediante cuestionarios o preguntas dirigidas en la primera consulta con el niño, cada 6 meses en los primeros 2 años y luego anualmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas de virus vivos atenuados (sarampión, ruebeola, parotiditis, varicela, polio oral, fiebre amarilla y tifoidea oral), pueden producir anergia tuberculínica durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. La PT puede realizarse simultáneamente a la administración de estas vacunas, pero en caso de administración previa de las mismas, la prueba debe posponerse 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Por otro lado, la realización de una PT no debe hacer retrasar la administración de estas vacunas, ya que aquella no inmunodeprime.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interpretación de la prueba de tuberculina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una induración ≥5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se considera reacción cutánea relevante, pero la probabilidad de que se corresponda con una infección tuberculosa real, estará en función del riesgo de la situación que se esté analizando. Según dicho riesgo, se aceptan 2 puntos de corte de positividad de la reacción de Mantoux, situando el dintel de la PT en el menor tamaño (≥5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) para los niños con riesgo elevado de desarrollar la enfermedad, aplicando la induración de mayor tamaño (≥10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) para niños en situación de menor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22,24,25</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una PT ≥5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm obliga a descartar TB activa (estudio radiológico) y hacer estudio de contactos ascendente en su entorno más inmediato, por si existe una fuente de infección aún no detectada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un motivo de error en la interpretación de la PT es el «efecto de empuje o sumación» (en inglés<span class="elsevierStyleItalic">: booster effect)</span> que se produce en los vacunados con BCG, infectados por MNT y en las infecciones antiguas. Todos ellos, cuando se les practica una PT, reaccionan por debajo del dintel de positividad y se consideran negativos, pero los antígenos inyectados estimulan la memoria inmunológica por lo que al practicar una segunda prueba, pasados unos 7 días desde la primera, la reacción es positiva y el individuo puede ser catalogado erróneamente como convertor por infección reciente. Para obviarlo, se sugiere que cuando se pase de una induración menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a una mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, se considerará que existe una infección tuberculosa latente (ITBL) si la segunda PT es 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o más, superior a la primera PT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23,26,27</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CDC no recomiendan la realización del test tuberculínico en 2 etapas para la provocación del efecto de empuje en los estudios de contactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una PT negativa no excluye ni ITBL, ni enfermedad TB. Los falsos negativos pueden estar justificados por: a) factores dependientes del huésped: corta edad, infección reciente (período prealérgico), comorbilidad, vacunaciones y tratamientos que produzcan inmunosupresión y TB diseminada o con afectación de las serosas (miliar, meningitis), y b) factores relacionados con la técnica (administración y lectura defectuosas).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para la realización de una prueba de tuberculina en niños y adolescentes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico de la infección tuberculosa «<span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>»:</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen técnicas basadas en la producción de interferón-gamma (IFN-γ) por las células T sensibilizadas frente a <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>, denominadas <span class="elsevierStyleItalic">Interferon Gamma Release Assays</span> (IGRA). Se dispone de preparados para medir la cantidad de IFN-γ (QuantiFERON<span class="elsevierStyleSup">®</span>-Gold-In tube; Cellestis, Victoria, Australia) o el número de células que lo producen (T-SPOT.TB<span class="elsevierStyleSup">®</span>; Immunotec, Oxford, Reino Unido). Para la estimulación celular se utilizan antígenos como la proteína secretada de 6kD (ESAT6) y la proteína presente en los filtrados de cultivos, CFP10, que pertenecen a la región genómica RD1, presente en <span class="elsevierStyleItalic">MTB complex</span> y en un número escaso de MNT (<span class="elsevierStyleItalic">M. kansasii, M. szulgai y M. marinum</span>) y ausentes en <span class="elsevierStyleItalic">M. bovis BCG</span>. Recientemente se ha incorporado la proteína TB7.7 de la región RD11.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual se sabe que aunque no existe una prueba <span class="elsevierStyleItalic">gold estándar</span> para diagnosticar la ITBL, las técnicas IGRA tienen una mayor especificidad si se comparan con la PT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31</span></a>. Se ha demostrado la utilidad de las IGRA en el diagnóstico de la ITBL en el grupo de contactos de un caso de TB bacilífera, al haber observado asociación con: a) el incremento del riesgo de exposición, b) tener contacto diario superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y c) un tiempo de exposición al caso índice mayor de 30 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Para el estudio de contactos, T.SPOT-TB<span class="elsevierStyleSup">®</span> ha demostrado ser más sensible que la PT para el diagnóstico de la ITBL, mientras que QuantiFERON<span class="elsevierStyleSup">®</span> proporciona una sensibilidad similar a la de la PT.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los estudios coinciden en demostrar que los resultados no se afectan por la vacunación con BCG y que la repetición del análisis no provoca efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span>, lo que incrementa la utilidad de las IGRA en el diagnóstico de ITBL en vacunados con BCG.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas técnicas IGRA han demostrado una alta sensibilidad y especificidad (superior al 80%) en el diagnóstico de enfermedad tuberculosa, tanto en adultos como en niños, siendo superior T.SPOT-TB<span class="elsevierStyleSup">®</span> (sensibilidad >80%) frente a QuantiFERON<span class="elsevierStyleSup">®</span> (sensibilidad >70%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35</span></a>, al igual que antes. Las técnicas IGRA ayudan en el diagnóstico de enfermedad en los casos difíciles, como en niños, pacientes inmunodeprimidos y TB extrapulmonar (TB miliar y meníngea)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32,36</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las características de las IGRA es la existencia de resultados «indeterminados», que no permiten obtener una conclusión. Aunque este tipo de resultado se puede producir por diversos mecanismos, en general se debe al fallo del control positivo. El porcentaje de resultados indeterminados oscila entre 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32%, siendo más frecuente con el test de QuantiFERON<span class="elsevierStyleSup">®</span> que con el de T-SPOT.TB<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Estos resultados indeterminados se han asociado a estados de inmunosupresión, edad avanzada, edad inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 años (sobre todo lactantes pequeños) y PT negativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>. Una causa importante de resultados indeterminados en niños se asocia a la obtención de un número insuficiente de células mononucleares en la sangre periférica extraída por venopunción. Es recomendable analizar si existe una causa justificada y repetir la prueba para su comprobación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Si el resultado sigue siendo indeterminado, se debe de interpretar junto a la clínica, los antecedentes epidemiológicos, las pruebas de imagen y las técnicas microbiológicas para la toma de decisiones, con un control cercano y una reevaluación frecuente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones tambien se observan falsos negativos en niños con enfermedad tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y en casos de ITBL con exposición muy antigua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38,40</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual y sujeto a posteriores revisiones, se pueden hacer las siguientes recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PT sigue siendo el test de elección en el cribado de la ITBL.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las IGRA se utilizan como prueba complementaria para incrementar la especificidad, reduciendo la interferencia de la vacunación BCG previa o la infección por MNT.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el «estudio convencional de contactos» (ECC), las IGRA deben ser utilizadas para el diagnóstico de ITBL en función del riesgo de ITBL y de inmunosupresión <span class="elsevierStyleBold">(</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">Fig. 1</a><span class="elsevierStyleBold">).</span> Para el ECC debe seguirse el esquema de los círculos concéntricos y a partir de un caso índice investigar a sus contactos estableciendo «prioridades» según la probabilidad de infección TB y de los resultados potenciales de esta infección. Tienen alta prioridad para ser investigados los contactos de enfermos bacilíferos, pero además las personas que tienen contacto estrecho o prolongado, los niños menores de 5 años y las personas con alteraciones del sistema inmunitario. Contactos de prioridad mediana son aquellos en los que el contacto es diario, pero menor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al día y los contactos de baja prioridad son los que el contacto es esporádico (no diario). Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad son la infección reciente (menos de dos años tras la primoinfección), la edad (los niños menores de 5 años, los adolescentes y los adultos jóvenes) y la presencia de otras comorbilidades o tratamientos que alteren la inmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico microbiológico</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tinción directa y cultivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmación bacteriológica mediante el aislamiento del <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> en cultivo es considerada como el patrón oro de diagnóstico, pero es difícil de conseguir en niños y el resultado requiere varias semanas. Su sensibilidad es baja y depende de la forma de presentación de la enfermedad y del tipo de muestra. Con excepción de los niños mayores y adolescentes que puedan expectorar, tradicionalmente se recogen aspirados gástricos en 3 días consecutivos, a primera hora de la mañana, en ayunas y con el niño ingresado, si bien no parecen existir diferencias significativas cuando se toman de forma ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recogiendo varias muestras de jugo gástrico, la sensibilidad del cultivo oscila entre el 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40%, siendo mayor en lactantes y en los casos de enfermedad pulmonar avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. El lavado broncoalveolar también presenta baja sensibilidad para el aislamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>, pero puede tener un valor diagnóstico adicional en los casos en los que se sospeche una TB endobronquial o se intente hacer un diagnóstico diferencial con otros procesos infecciosos, como ocurre por ejemplo en el niño inmunodeprimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de un aspirado nasofaríngeo basal o tras la inducción de esputo con suero salino hipertónico, tiene una sensibilidad similar a la de los aspirados gástricos, por lo que pueden ser una alternativa para los niños no ingresados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Posiblemente el mejor rendimiento se obtenga realizando en el mismo día el esputo inducido y el jugo gástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Sin embargo, la mayoría de estos estudios se han realizado en el ámbito hospitalario por lo que no son extrapolables a los niños ambulatorios. Además, cuando se efectúe con esputo inducido, deben extremarse las medidas de seguridad para evitar posibles contagios en el personal sanitario.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tinción directa del frotis de jugo gástrico, generalmente mediante la técnica de Ziehl-Neelsen o con auramina, tiene una sensibilidad menor del 15% en niños con TB, aumentando en los que presentan una enfermedad tipo adulto. Los resultados falsamente positivos son poco frecuentes, por lo que una tinción positiva tiene la suficiente relevancia diagnóstica como para valorar el inicio del tratamiento especifico, en espera del cultivo. La tinción directa no es específica en aquellas situaciones donde sean frecuentes las MNT como ocurre en pacientes con patología pulmonar estructural (fibrosis quística, bronquiectasias) o inmunodeficiencias, así como en las muestras de adenitis.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras muestras clínicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muestras de líquido pleural o empiema se aísla <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> en menos del 40% de los casos, pero la biopsia pleural mejora la sensibilidad del cultivo y puede visualizar los típicos granulomas que orientan el diagnóstico, aumentando este hasta en el 80% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. En la meningitis tuberculosa, el cultivo de LCR también tiene baja sensibilidad, por lo que deben de recogerse además otras muestras clínicas del paciente para mejorar el rendimiento diagnóstico. La punción aspiración de las adenitis y la biopsia tienen mejor rentabilidad microbiológica, teniendo en cuenta que la tinción directa también es positiva en las adenitis causadas por MNT.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos de amplificación de ácidos nucleicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), son más rápidas y sensibles que el cultivo para el diagnóstico de TB en niños, pudiendo conocer su resultado en pocas horas o días. Las PCR realizadas manualmente parecen ofrecer mejor rendimiento que las comerciales con una sensibilidad del 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% en muestras de jugo gástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. La sensibilidad de la PCR en el aspirado nasofaríngeo basal o tras inducción de esputo parece inferior que en jugo gástrico posiblemente por la menor cantidad de muestra. Existen técnicas que diferencian las distintas micobacterias, siendo de especial interés en los casos de adenitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden aparecer falsos negativos (escasez de micobacterias, presencia de inhibidores de la reacción) y falsos positivos por contaminación de amplificados de pruebas previas, por lo que su uso se limita a los casos de diagnóstico difícil o urgente, en centros con experiencia en la técnica y siempre en correlación con los hallazgos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Genotipado de cepas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de genotipado permiten obtener un «DNI genético» de cada cepa, que en el contexto de una TB recurrente permite diferenciar reactivación de reinfección, conocer la composición clonal de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> e identificar de forma precisa las cadenas de transmisión de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>. Las más evaluadas y utilizadas son el RFLP-IS610 y el spoligotipado, pero en los últimos años han aparecido técnicas de genotipado basadas en PCR (VNTR-MIRU, ETR, VNTR), que aceleran la obtención de resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la población pediátrica, estas herramientas han desvelado aspectos sorprendentes, como el hecho de que en un 15% de los casos de transmisión en un medio familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>, las cepas aisladas del niño difieren de las del caso índice teórico. Estos datos indican que la epidemiología molecular mejora el conocimiento de las rutas de transmisión y revela que aún queda mucho por conocer acerca de la epidemiología de la infección, tanto en niños como en adultos. Pero estas técnicas no deben sustituir al estudio convencional de contactos, sino que deben complementarse, especialmente en los pacientes menores de 15 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de las líneas de transmisión de la TB entre las comunidades de autóctonos e inmigrantes mediante la epidemiologia molecular demuestra la actual transmisión bidireccional entre ambas comunidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos de detección de resistencias</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la creciente amenaza que representa la TB multirresistente (TB-MDR) y la TB con resistencia-ampliada (TB-XDR), se considera cada vez más necesario el estudio de las resistencias de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>. Por ello, el «Plan para la prevención y control de la tuberculosis en España»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> recomienda que, en todos los casos en que se obtenga el aislamiento e identificación de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> en una muestra clínica, se realice su antibiograma.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento del perfil de sensibilidad a los antituberculosos convencionales de aislados de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> tiene 3 posibles fines: servir como guía para el tratamiento antituberculoso, confirmar la existencia de resistencias a los antituberculosos en casos de fallo terapéutico ayudando a elegir nuevos fármacos y, por último, estimar la prevalencia de la resistencia primaria y adquirida de las cepas clínicas de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> en una población.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día podemos plantear 2 métodos de estudio de sensibilidad a los fármacos antituberculosos: la detección genotípica de la resistencia a partir de una muestra directa, o bien la clásica detección fenotípica a partir de un cultivo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El método fenotípico es el de las proporciones según el número de unidades formadoras de colonias que crecen en un medio con el/los fármaco(s) estudiado(s) y en un medio control. Se considera que una cepa es resistente cuando el 1% del inóculo en estudio es resistente a una concentración prefijada de un determinado fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Los métodos automatizados en cultivo líquido son la opción más utilizada por su rapidez y fiabilidad para la detección de resistencias a fármacos de primera línea. El sistema más utilizado en los laboratorios de micobacterias actualmente es el BACTEC MGIT 960<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Este sistema permite conocer el patrón de sensibilidad para isoniazida, rifampicina, etambutol, estreptomicina y pirazinamida, con una concordancia del 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8% en menos de 10 días. Por otro lado, actualmente se carece de criterios estandarizados de evaluación e interpretación para las pruebas de sensibilidad a los fármacos de segunda línea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55,57</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección genotípica no está disponible en la mayoría de los laboratorios. Consiste en el rastreo de las mutaciones habitualmente asociadas al desarrollo de resistencias, directamente en muestras clínicas sin necesidad de cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. Se pueden realizar para rifampicina (detección de mutaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">rpoB</span>) e isoniacida (detección de mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">katG</span> e <span class="elsevierStyleItalic">inhA</span>). Existen múltiples métodos moleculares aplicables, como las técnicas de secuenciación de DNA, en electroforesis o en técnicas de hibridación, que permiten la obtención del antibiograma incluso el mismo día como el GENOTYPE MTBDR plus (Hain-Lifescience). Estos métodos no conllevan una especial complejidad siendo rápidos y rentables. El principal inconveniente es que no se conocen todas las mutaciones genéticas relacionadas con las resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras pruebas diagnósticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas basadas en la demostración de anticuerpos frente a <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> se han investigado durante mucho tiempo, pero hasta el momento no existe ningun procedimiento que reemplace a la microscopía y al cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Tampoco existe ningún método suficientemente sensible, específico o práctico para ser utilizado en el diagnóstico clínico de la TB. La especificidad está obstaculizada por la interferencia que producen las reacciones cruzadas en la infección por MNT, lo que da resultados falsamente positivos. La sensibilidad es alta en los enfermos con baciloscopia positiva, pero es muy baja en los niños, en los pacientes con TB extrapulmonar, en la coinfección con el VIH y en los casos con baciloscopia negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el aumento de la adenosindeaminasa en el líquido pleural, como el cociente lisozima en líquido/lisozima en suero (superior a 1,2 es característico) podrían ser útiles en la TB pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. La más conocida, la adenosideaminasa tiene baja especificidad, con falsos positivos en otros tipos de derrames (empiemas, artritis y lupus)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico radiológico de la tuberculosis pulmonar</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fisiopatología de la primoinfección tuberculosa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal vía de infección de la TB en el niño es la inhalación de gotitas de secreciones pulmonares aerosolizadas, eliminadas con la tos o el estornudo de adultos bacilíferos. La zona del parénquima pulmonar donde se produce la penetración alveolar del bacilo se conoce como chancro de inoculación y no suele ser visible radiológicamente. En las primeras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas se produce una linfangitis local y la infección se propaga, a través de los vasos linfáticos, a los ganglios linfáticos regionales. Los lóbulos superiores drenan a los ganglios paratraqueales ipsilaterales, mientras que el resto del pulmón drena a los ganglios perihiliares y subcarinales. La combinación del chancro de inoculación, linfangitis local y adenopatías regionales constituye el complejo primario de Ghon. En la mayor parte de los casos, la infección es controlada por el sistema inmunitario y el complejo de Ghon se resuelve espontáneamente, en ocasiones con calcificación. Sin embargo, la infección tuberculosa puede progresar a enfermedad a partir del chancro de inoculación, de las adenopatías regionales, o de ambos. La progresión del chancro suele originar un infiltrado parenquimatoso, o derrame pleural tras su ruptura al espacio pleural. Mucho más frecuente es el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos regionales debido a la caseificación central y al edema inflamatorio circundante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62,63</span></a>. Su crecimiento puede ocasionar compresión de la pared del bronquio, dando lugar a una obstrucción bronquial incompleta (atrapamiento aéreo) o a una obstrucción bronquial completa con colapso distal (atelectasia). En ocasiones, la adenopatía puede infiltrar y romper la pared bronquial, y el drenaje del material caseoso origina la formación intraluminal de pólipos y tejido de granulación que, nuevamente, producen fenómenos obstructivos o diseminación broncógena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radiografía simple</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones radiológicas de la TB en el niño son muy variables. No hay ninguna lesión patognomónica, y suele adoptar alguna de las siguientes formas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65</span></a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">A.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Formas adenopáticas.</span> La presencia de adenopatías hiliares o mediastínicas es el hallazgo radiológico más frecuente en la TB pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. Suelen presentarse como un aumento de densidad generalmente de bordes poco definidos, y pueden acompañarse de áreas de atrapamiento aéreo o atelectasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. Su interpretación en la radiografía de tórax es complicada y, a menudo, no hay concordancia entre observadores, ocasionando falsos positivos y negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">B.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Formas neumónicas.</span> Pueden ocasionarse por evolución del chancro de inoculación, o por diseminación broncógena tras el drenaje de una adenopatía. Radiológicamente, se presentan como condensaciones segmentarias o lobares, de bordes mal definidos, de difícil diferenciación con una neumonía bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. Con frecuencia se acompañan de adenopatías hiliares o mediastínicas y, con menor frecuencia de derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">C.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Formas cavitadas.</span> Son raras en el niño. Pueden producirse por progresión del foco inicial en los lactantes muy pequeños o niños inmunodeprimidos (TB primaria progresiva), o, con más frecuencia, en los adolescentes (formas postprimarias o «tipo adulto»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. La forma posprimaria se produce por reactivación o reinfección en pacientes que han tenido contacto previo con el bacilo. La existencia de inmunidad previa desencadena una gran respuesta inflamatoria local con destrucción tisular, expulsión bronquial del caseum, y formación de cavernas. Las lesiones suelen localizarse en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">D.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Formas endobronquiales.</span> Se producen habitualmente en niños menores de 4 años tras la fistulización de una adenopatía a un bronquio adyacente. Pueden ocasionar obstrucción bronquial, originando áreas de atrapamiento valvular o de atelectasia, o diseminación bronquial, dando lugar a infiltrados neumónicos o nódulos pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">E.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Formas miliares.</span> Se originan por diseminación hematógena, con siembra pulmonar de numerosos tubérculos de aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. Suelen mostrarse como micronódulos de densidad aumentada y contornos nítidos no confluentes de predominio en los lóbulos inferiores<span class="elsevierStyleSup">65</span>. Esta forma de la enfermedad es propia de niños con pobre inmunidad celular como sucede en lactantes, malnutridos o inmunodeficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">F.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Otras formas.</span> La TB evolucionada puede manifestarse como una masa pulmonar, habitualmente con áreas de calcificación, necrosis y cavitación. En los niños inmunodeprimidos pueden aparecer además patrones atípicos, como infiltrados intersticiales difusos que, en pacientes con infección por VIH, pueden confundirse con una neumonía intersticial linfoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>.</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tomografía computarizada (TC)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía de tórax es muy subjetiva y con poca sensibilidad y especificidad para la detección de adenopatías paratraqueales o subcarinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69</span></a>. Esto explica que hasta un 10% de los niños con TB demostrada por cultivo presenten radiografías de tórax normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>. La ecografía torácica, la resonancia magnética y, en especial, la TC con contraste son métodos más objetivos y precisos para la detección de adenopatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>. En la TC, las adenopatías patológicas suelen tener entre 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y muestran hipodensidad central y realce periférico tras la inyección de contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que han realizado TC sistemático en niños con PT positiva, radiografía de tórax normal y cultivos de jugo gástrico negativos, han evidenciado un aumento del tamaño de las adenopatías hiliares o mediastínicas en el 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68,73</span></a>. Estos estudios han abierto un debate sobre la necesidad de realizar una TC sistemática a todos los niños con infección tuberculosa y sin enfermedad aparente en la radiografía de tórax, tratando como enfermedad activa la presencia de adenopatías. Sin embargo, las recomendaciones oficiales nacionales e internacionales no apoyan esta actuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>. En el niño asintomático, el aumento moderado de los ganglios linfáticos pulmonares forma parte natural de la primoinfección tuberculosa y en la gran mayoría de los casos se resuelve de forma espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. Aunque estas lesiones contienen bacilos y pueden detectarse ocasionalmente mediante cultivo o PCR, la población bacilar de las adenopatías es baja (10<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">5</span>) y, en todo caso, menor que la posibilidad de que aparezcan mutantes resistentes a isoniazida (10<span class="elsevierStyleSup">5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>. Por tanto, el tratamiento con isoniazida es suficiente para el tratamiento de estos niños, como lo demuestra su excelente eficacia en la ITBL antes del desarrollo de la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>. Además, carecemos de patrones de referencia sobre el tamaño y la morfología de las adenopatías torácicas normales en el niño y la TC somete al paciente a una intensa radiación, a un contraste intravenoso y, en ocasiones, a una sedación moderada-profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>. Por tanto, en el caso de niños con contacto bacilífero, PT positiva y radiografía de tórax normal, la TC podría considerarse en caso de existir síntomas (para conocer si éstos pudieran estar en relación con la TB), y no existe evidencia clara de que esté indicado sistemáticamente en caso de contacto bacilífero multirresistente o en menores de 2 años (en los que podría existir mayor riesgo de progresión a enfermedad), debiendo valorarse junto a otros factores (clínicos, epidemiológicos y sociales).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC debe realizarse en niños inmunodeprimidos con contacto conocido (independientemente de la PT), en aquellos con PT positiva y radiografía de tórax dudosa o no concluyente (a pesar de técnica rigurosa y valoración por facultativo experto). Para definir mejor algunas complicaciones como adenopatías compresivas, áreas de atrapamiento aéreo o atelectasia, cavitaciones, bronquiectasias o fístulas broncopleurales, podría emplearse la TC si existen dudas con la radiografía convencional. Ante otras complicaciones, como derrame pleural o pericárdico, puede realizarse ecografía torácica en vez de TC. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnostico endoscopico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la fibrobroncoscopia (FBC) como ayuda diagnóstica en la TB en niños, no está indicada de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,65</span></a>, a pesar de que la afectación de las adenopatías hiliares y/o paratraqueales, así como la existencia de complicaciones, son muy frecuentes en la infancia, sobre todo en los menores de 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La incidencia real de TB endobronquial es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, aunque el porcentaje oscila entre 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63% de las FBC realizadas en casos de TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>79</span></a>, llegando hasta el 96,6% en alguna serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>. La TB endobronquial puede ser una primera manifestación de la TB o aparecer en el transcurso de la misma. El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado es importante para disminuir las complicaciones secundarias, como las bronquiectasias y la estenosis bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>.Actualmente las indicaciones para realizar una FBC en un niño en relación con la TB son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,10</span></a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sospecha de lesiones endobronquiales:</span> sobre todo si existen alteraciones radiológicas como atrapamiento aéreo, atelectasia, lesión parenquimatosa persistente, estrechamiento de las vías respiratorias, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77,79,80</span></a>. Hay que tener en cuenta que una radiografía de tórax normal no descarta la existencia de una TB endobronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,76,77,81</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones endobronquiales más frecuentemente encontradas son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79,82</span></a><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granuloma: Protusión localizada de la mucosa bronquial, a menudo en forma de cono, de superficie lisa, eritematosa y con un vértice blanquecino. Aparece entre 18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> de los casos. Es la forma mas frecuente de TB endobronquial en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>, por la perforación gangliobronquial, más propia de la primoinfección.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caseum endobronquial. Una de las indicaciones de la FBC es la extracción endoscópica del caseum que esté causando obstrucción de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formaciones polipoideas endobronquiales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bronquitis. Es más frecuente en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> y puede ser simple (pared bronquial engrosada y enrojecida, de superficie lisa), granulosa (pared bronquial engrosada, de superficie y coloración irregulares, a veces francamente mamelonada) o ulcerada (pared bronquial engrosada, de superficie mamelonada, irregular, con ulceraciones recubiertas de material blanquecino denso).</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sospecha de compresión extrínseca</span> (por adenopatías tuberculosas): aparece en el 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y es, para algunos autores, el hallazgo endoscópico más frecuente en la TB pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44,72,76</span></a>. Cuando se realiza la exploración endoscópica, clásicamente se distinguen 2 manifestaciones: primero, el grado de obstrucción mayor o menor del 50% de la luz bronquial, y segundo, el aspecto de la mucosa, normal o patológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnóstico diferencial con otros procesos:</span> enfisema lobar congénito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>, cuerpos extraños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>, etc. Dado que en los lactantes pequeños, con sospecha de TB pulmonar, la PT puede ser negativa, la FBC podría ayudar al diagnóstico diferencial, sobre todo si se detectan anomalías en la radiografía de tórax, como atrapamiento aéreo o atelectasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83,84</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Toma de decisiones terapéuticas: uso de corticoides.</span> Con objeto de reducir las estenosis producidas por los granulomas endobronquiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>, aunque no hay estudios que evalúen claramente su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85,86</span></a>, clásicamente se han empleado corticoides durante las primeras semanas, a dosis similares a las empleadas en meningitis tuberculosa, concretamente prednisona a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día (dosis máxima 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), durante 4 semanas, descendiendo gradualmente la dosis durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,44,75,76</span></a>. Estarían indicados ante la presencia de lesiones endobronquiales avanzadas (penetración de una adenopatia tuberculosa a través de la pared bronquial, tejido de granulación, caseum, pólipos, etc.) y compresiones extrínsecas que superen el 50% del diámetro bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44,75,76,87</span></a>. En los casos de inflamación de la mucosa bronquial, sin lesiones endobronquailes ni compresiones extrínsecas, no es necesario su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta inadecuada al tratamiento.</span> Ante la falta de respuesta al tratamiento, o bien una lenta evolución clínica y/o radiológica, la FBC puede aportar datos sobre las posibles complicaciones (granulomas endobronquiales, atelectasias, etc.) que justifiquen esa situación. Antes de decidir realizar la exploración endoscópica hay que tener en cuenta que es habitual que se produzca una mejoría clínica con una lenta evolución de las lesiones radiológicas, e incluso con un empeoramiento de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valoración de la evolución de las lesiones bronquiales.</span> La resolución de las lesiones bronquiales en la TB oscila entre 6 semanas y 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44,75,76</span></a>. Por ello, en los casos en los que inicialmente se efectuó FBC, podría estar justificado un nuevo control endoscópico a los 2 meses aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">7)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Toma de muestras.</span> En adultos, es el método mas recomendado en aquellos que no expectoran para la recogida de muestras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>. Hay que efectuar el estudio microbiológico del broncoaspirado, del lavado broncoalveolar y de las biopsias de posibles lesiones endobronquiales, debiéndose realizar además estudio histológico de estas últimas. En niños, cuando se comparan ambos métodos, la eficacia del aspirado gástrico parece superior al del lavado broncoalveolar en todas las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44,77,85,89,90</span></a>, excepto en una<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>. Por tanto, la FBC no está indicada de forma rutinaria para la toma de muestras en niños con TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,92</span></a>, aunque puede tener un valor diagnóstico adicional en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la FBC no suele mejorar el diagnóstico microbiológico de la TB, pero es muy útil para valorar el tratamiento más adecuado en caso de TB endobronquial. En algunos casos, la TC puede hacer innecesaria la exploración endoscópica, pero en otros casos, la FBC o el uso del broncoscopio rígido pueden ser terapéuticos, como por ejemplo, ante una obstrucción bronquial por caseum.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Situaciones especiales</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inmunodeprimidos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las personas con alteraciones inmunitarias, congénitas o adquiridas, presentan con frecuencia resultados falsos negativos en la PT. La sensibilidad de la prueba también es menor en lactantes, tanto más cuánto más pequeños sean. Por esta razón, en todos estos casos deben plantearse paralelamente otras pruebas diagnósticas, aunque sean más invansivas, como tests de IGRA, TC, lavado broncoalveolar, biopsias bronquiales, ganglionares o incuso hepáticas o de médula ósea para PCR y estudio histológico. Se debe intentar aislar la micobacteria en fluidos como sangre y orina, con buena sensibilidad en el inmunodeprimido. El rendimiento de los tests IGRA es también inferior en personas con alteraciones de la inmunidad, pero la sensibilidad sigue siendo superior a la PT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Por tanto, se recomienda la realización de IGRA en estos casos a la vez que una PT, incluyendo niños menores de 2 años.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes de vacunación con BCG</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente se tenía en cuenta este antecedente para la interpretación de la PT, sobre todo si la persona había recibido la vacuna en los 15 años anteriores. Actualmente existen datos que sugieren que el antecedente de vacunación con BCG es poco relevante para la interpretación de la PT. En un estudio realizado recientemente en nuestro medio, en el que se incluyeron más de 600 niños procedentes de adopción internacional y vacunados con BCG, 90% de los cuales eran menores de 2 años, se observó que el antecedente de BCG se acompañaba de una PT positiva solamente en un 10% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas situaciones, los tests IGRA presentan una elevada especificidad. Por lo tanto, en caso de antecedente de vacunación con BCG, se recomienda efectuarlas como prueba complementaria a la PT si esta ha sido positiva.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tuberculosis extrapulmonar</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que sea posible se recomienda obtener una muestra adecuada del sitio afectado, si es necesario a través de biopsia o punción-aspiración con aguja fina, para el análisis histológico, la baciloscopia, la PCR y el cultivo. Es aconsejable depositar la muestra obtenida en un recipiente Bactec 13A o en un tubo de lisis centrifugación; si no disponemos de ellos podemos utilizar un recipiente seco y estéril y enviarla al laboratorio para su procesamiento, lo más rápido posible. No se debe guardar la muestra en formol dado que pueden destruir los bacilos. No obstante, la mayoría de los casos infantiles son formas paucibacilares, es decir, con escasa cantidad de micobacterias. Por esta razón, la baciloscopia, el cultivo y la PCR suelen presentar, como en la TB pulmonar, un rendimiento subóptimo, aunque su especificidad sea elevada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCR, para los tests comercializados, muestra una sensibilidad conjunta del 62% y una especificidad del 98% aunque también con heterogeneidad en los resultados. Estas técnicas aportan un valor confirmatorio de TB pleural aunque tienen un valor limitado para descartar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>. Numerosos estudios han evaluado las pruebas de biología molecular para el diagnóstico de la TB meníngea. Una revisión sistemática localizó un total de 49 estudios de diagnóstico, generalmente de baja calidad, 14 de los cuales evaluaron tests comerciales. Estos últimos son relativamente recientes, incluyendo la mayoría un escaso número de pacientes (inferior a 10). Los resultados en su conjunto muestran unos valores relativamente bajos de sensibilidad (71%) con una buena especificidad (95%), aunque con una importante variabilidad. Los resultados para las pruebas comercializadas fueron más homogéneos, pero con una sensibilidad menor (56%) y una especificidad del 98%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>. Una aportación extra de la PCR es la capacidad para difierenciar entre <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> y micobacterias ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición del ADA puede ser de utilidad en la pleuritis y meningitis, aunque tiene sus limitaciones: ADA elevado en presencia de gran cantidad de leucocitos, como en los empiemas; ADA normal en las fases iniciales de las meningitis TB. Por otro lado, en países de baja prevalencia (inferior al 5%), la probabilidad de diagnosticar una TB pleural tras la determinación de ADA pleural es sólo del 41%, mientras que en países de alta prevalencia (85%) esta probabilidad asciende al 99%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>. Existe escasa experiencia con los tests IGRA en la TB extrapulmonar de momento, habiéndose publicado algunos datos de su aportación en el diagnóstico diferencial en linfadenitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. En la TB pleural, la detección de interferón-gamma en el líquido pleural se ha mostrado como una buena técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La citología puede mostrar datos altamente sugestivos de TB, como la presencia de granulomas caseificantes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen del órgano o sistema que se sospecha afectado pueden servir también de ayuda.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas dificultades diagnósticas comentadas hacen que, con frecuencia, el diagnóstico de la TB extrapulmonar sea de presunción, basándose en los datos clínicos, radiológicos, anatomopatológicos y en la respuesta al tratamiento. Además, al grave incoveniente de no disponer de un diagnóstico bacteriológico se añade no poder contar con una prueba de susceptibilidad a los fármacos antituberculosos de la cepa.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tuberculosis perinatal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar un estudio anatomopatológico de la placenta, una exploración minuciosa del neonato, una PT, una prueba IGRA y una radiografía de tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>. Ante la sospecha de TB congénita, deben realizarse cultivos de jugo gástrico y líquido cefalorraquídeo, estudio oftalmológico del fondo de ojo y ecografía cerebral y abdominal e instaurar un tratamiento antituberculoso inmediato basado en la sensibilidad de la cepa materna si se conoce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>. En caso de quimioprofilaxis primaria, se debe repetir la PT y la prueba IGRA a los 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>. Si son negativas y la madre cumple bien su tratamiento o lo ha finalizado, se suspenderá la profilaxis, aunque conviene repetir nuevamente la PT y la prueba IGRA a los 6 meses y al año de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de enfermedad tuberculosa multirresistente materna, se aconseja vacunación con BCG, sin poder establecerse una recomendación clara de profilaxis en el niño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>. En cualquier caso, se debe mantener un estrecho seguimiento clínico con controles de PT, IGRA y radiológicos a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses. Las pruebas de detección de interferón gamma evitan la interferencia con la vacunación BCG y permiten un diagnóstico precoz de la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97,98</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres105745" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93133" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres105744" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93134" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Historia clínica" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Anamnesis" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Antecedentes familiares" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Antecedentes personales" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Enfermedad actual" ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Exploración física" ] 7 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico inmunológico de la infección tuberculosa" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico de la infección «in vivo»: prueba de tuberculina" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Interpretación de la prueba de tuberculina" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Recomendaciones para la realización de una prueba de tuberculina en niños y adolescentes" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico de la infección tuberculosa «in vitro»:" ] ] ] 8 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico microbiológico" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tinción directa y cultivo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Otras muestras clínicas" ] ] ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Métodos de amplificación de ácidos nucleicos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Genotipado de cepas" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Métodos de detección de resistencias" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Otras pruebas diagnósticas" ] ] ] 9 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico radiológico de la tuberculosis pulmonar" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Fisiopatología de la primoinfección tuberculosa" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Radiografía simple" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Tomografía computarizada (TC)" ] ] ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Diagnostico endoscopico" ] 11 => array:2 [ "titulo" => "Situaciones especiales" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Inmunodeprimidos" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Antecedentes de vacunación con BCG" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Tuberculosis extrapulmonar" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Tuberculosis perinatal" ] ] ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-12-10" "fechaAceptado" => "2009-12-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93133" "palabras" => array:6 [ 0 => "Tuberculosis" 1 => "Niños" 2 => "Prueba de tuberculina" 3 => "Tomografía computerizada" 4 => "Pruebas de producción de interferón gamma" 5 => "Inmunodeprimidos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93134" "palabras" => array:6 [ 0 => "Tuberculosis" 1 => "Children" 2 => "Tuberculin skin test" 3 => "Interferon gamma-releasing assay" 4 => "Computed tomography" 5 => "Immunocompromised patients" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tuberculosis continúa siendo uno de los problemas sanitarios más importantes en el mundo. En países desarrollados se está asistiendo a un aumento de casos, incluidos los niños, por diferentes motivos. El más determinante parece ser la inmigración procedente de zonas con elevada endemia de tuberculosis.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Es prioritario que se establezcan las medidas necesarias para optimizar el diagnóstico precoz y adecuado de las distintas formas clínicas de tuberculosis en niños. Para ello, la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP), ambas pertenecientes Asociación Española de Pediatría, han decidido realizar el presente documento de consenso con el objetivo de unificar los criterios de actuación diagnóstica en la edad pediátrica.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tuberculosis is one of the most important health problems worldwide. There are an increased number of cases, including children, due to different reasons in developed countries. The most likely determining cause is immigration coming from high endemic areas.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Measures to optimize early and appropriate diagnosis of the different forms of tuberculosis in children are a real priority. 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viajero y el cribado de niños sanos, independientemente de existir antecedentes de vacunación con BCG</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab191082.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dinteles de positividad de la reacción de Mantoux en nuestro medio</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PT inmediata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul 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elsevierViewall">Antes de tratamientos con inmunosupresores, corticoesteroides o antagonistas del factor de necrosis tumoral-alfa</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infectados por el VIH</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PT anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infectados por el VIH</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adolescentes en prisión</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span 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2024 Agosto | 1193 | 112 | 1305 |
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2024 Junio | 1177 | 76 | 1253 |
2024 Mayo | 1394 | 113 | 1507 |
2024 Abril | 1336 | 151 | 1487 |
2024 Marzo | 1293 | 120 | 1413 |
2024 Febrero | 1251 | 111 | 1362 |
2024 Enero | 1255 | 83 | 1338 |
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2023 Octubre | 1684 | 183 | 1867 |
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2023 Julio | 1010 | 93 | 1103 |
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2023 Abril | 1028 | 126 | 1154 |
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2023 Enero | 719 | 120 | 839 |
2022 Diciembre | 633 | 117 | 750 |
2022 Noviembre | 1298 | 225 | 1523 |
2022 Octubre | 1233 | 208 | 1441 |
2022 Septiembre | 1153 | 205 | 1358 |
2022 Agosto | 914 | 137 | 1051 |
2022 Julio | 933 | 163 | 1096 |
2022 Junio | 917 | 161 | 1078 |
2022 Mayo | 1146 | 200 | 1346 |
2022 Abril | 1074 | 216 | 1290 |
2022 Marzo | 1091 | 241 | 1332 |
2022 Febrero | 956 | 195 | 1151 |
2022 Enero | 965 | 172 | 1137 |
2021 Diciembre | 757 | 110 | 867 |
2021 Noviembre | 897 | 177 | 1074 |
2021 Octubre | 1074 | 248 | 1322 |
2021 Septiembre | 886 | 222 | 1108 |
2021 Agosto | 803 | 198 | 1001 |
2021 Julio | 1415 | 259 | 1674 |
2021 Junio | 1002 | 215 | 1217 |
2021 Mayo | 1014 | 209 | 1223 |
2021 Abril | 2099 | 424 | 2523 |
2021 Marzo | 1346 | 274 | 1620 |
2021 Febrero | 979 | 180 | 1159 |
2021 Enero | 872 | 159 | 1031 |
2020 Diciembre | 797 | 154 | 951 |
2020 Noviembre | 1126 | 183 | 1309 |
2020 Octubre | 1093 | 196 | 1289 |
2020 Septiembre | 973 | 195 | 1168 |
2020 Agosto | 889 | 241 | 1130 |
2020 Julio | 1280 | 136 | 1416 |
2020 Junio | 984 | 170 | 1154 |
2020 Mayo | 1260 | 254 | 1514 |
2020 Abril | 1213 | 177 | 1390 |
2020 Marzo | 1196 | 186 | 1382 |
2020 Febrero | 1083 | 170 | 1253 |
2020 Enero | 741 | 112 | 853 |
2019 Diciembre | 768 | 76 | 844 |
2019 Noviembre | 1092 | 169 | 1261 |
2019 Octubre | 1435 | 141 | 1576 |
2019 Septiembre | 1039 | 146 | 1185 |
2019 Agosto | 794 | 141 | 935 |
2019 Julio | 711 | 129 | 840 |
2019 Junio | 882 | 131 | 1013 |
2019 Mayo | 957 | 205 | 1162 |
2019 Abril | 570 | 121 | 691 |
2019 Marzo | 632 | 131 | 763 |
2019 Febrero | 564 | 110 | 674 |
2019 Enero | 402 | 84 | 486 |
2018 Diciembre | 370 | 82 | 452 |
2018 Noviembre | 563 | 113 | 676 |
2018 Octubre | 876 | 52 | 928 |
2018 Septiembre | 369 | 45 | 414 |
2018 Agosto | 4 | 0 | 4 |
2018 Julio | 6 | 0 | 6 |
2018 Junio | 4 | 0 | 4 |
2018 Mayo | 44 | 0 | 44 |
2018 Abril | 355 | 0 | 355 |
2018 Marzo | 351 | 0 | 351 |
2018 Febrero | 271 | 0 | 271 |
2018 Enero | 293 | 0 | 293 |
2017 Diciembre | 277 | 0 | 277 |
2017 Noviembre | 385 | 1 | 386 |
2017 Octubre | 485 | 2 | 487 |
2017 Septiembre | 433 | 0 | 433 |
2017 Agosto | 451 | 0 | 451 |
2017 Julio | 369 | 2 | 371 |
2017 Junio | 505 | 27 | 532 |
2017 Mayo | 737 | 25 | 762 |
2017 Abril | 848 | 34 | 882 |
2017 Marzo | 831 | 26 | 857 |
2017 Febrero | 747 | 15 | 762 |
2017 Enero | 491 | 12 | 503 |
2016 Diciembre | 444 | 15 | 459 |
2016 Noviembre | 848 | 31 | 879 |
2016 Octubre | 883 | 44 | 927 |
2016 Septiembre | 816 | 94 | 910 |
2016 Agosto | 665 | 110 | 775 |
2016 Julio | 333 | 106 | 439 |
2016 Junio | 2 | 0 | 2 |
2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |
2016 Abril | 2 | 0 | 2 |
2016 Marzo | 4 | 0 | 4 |
2016 Febrero | 5 | 0 | 5 |
2015 Diciembre | 9 | 0 | 9 |
2015 Noviembre | 9 | 0 | 9 |
2015 Octubre | 22 | 116 | 138 |
2015 Septiembre | 39 | 0 | 39 |
2015 Agosto | 27 | 0 | 27 |
2015 Julio | 50 | 0 | 50 |
2015 Junio | 39 | 42 | 81 |
2015 Mayo | 52 | 74 | 126 |
2015 Abril | 59 | 60 | 119 |
2015 Marzo | 52 | 0 | 52 |
2015 Febrero | 44 | 53 | 97 |
2015 Enero | 34 | 11 | 45 |
2014 Diciembre | 44 | 2 | 46 |
2014 Noviembre | 31 | 1 | 32 |
2014 Octubre | 37 | 1 | 38 |
2014 Septiembre | 49 | 2 | 51 |
2014 Agosto | 51 | 3 | 54 |
2014 Julio | 80 | 1 | 81 |
2014 Junio | 164 | 1 | 165 |
2014 Mayo | 355 | 21 | 376 |
2014 Abril | 332 | 18 | 350 |
2014 Marzo | 449 | 22 | 471 |
2014 Febrero | 367 | 22 | 389 |
2014 Enero | 278 | 22 | 300 |
2013 Diciembre | 297 | 25 | 322 |
2013 Noviembre | 316 | 22 | 338 |
2013 Octubre | 487 | 26 | 513 |
2013 Septiembre | 375 | 50 | 425 |
2013 Agosto | 392 | 88 | 480 |
2013 Julio | 240 | 49 | 289 |
2013 Junio | 7 | 2 | 9 |
2013 Mayo | 14 | 2 | 16 |
2013 Abril | 8 | 1 | 9 |
2013 Marzo | 11 | 2 | 13 |
2013 Febrero | 33 | 3 | 36 |
2013 Enero | 26 | 2 | 28 |
2012 Diciembre | 22 | 1 | 23 |
2012 Noviembre | 28 | 1 | 29 |
2012 Octubre | 16 | 2 | 18 |
2012 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
2012 Agosto | 1 | 1 | 2 |
2010 Agosto | 6662 | 0 | 6662 |