Asociación española de pediatría
Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis
Consensus document on the aetiology, diagnosis and treatment of sinusitis
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Cuando la duración del cuadro es superior a 10 días, se presupone una sobreinfección bacteriana. En general, se diagnostica por la clínica y, aunque suele ser una enfermedad autolimitada, llega a ser la tercera causa de prescripción de antibióticos en atención primaria (tras la otitis y la amigdalitis), a pesar de ser un proceso infradiagnosticado y a menudo no registrado.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las controversias sobre la sinusitis abarcan su definición e identificación, la implicación de infecciones virales o bacterianas y de factores no infecciosos en su evolución, el diagnóstico clínico frente a la utilidad de pruebas complementarias y el tratamiento con antibióticos y otras medidas coadyuvantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la sistemática de otros documentos de consenso, se ha añadido la fuerza de la recomendación (A: buena evidencia; B: moderada evidencia; C: poca evidencia) y la calidad de la evidencia científica (<span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>: ensayos controlados aleatorizados; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>: estudios bien diseñados, pero no aleatorizados; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>: opiniones de expertos basadas en la experiencia clínica o en series de casos) de las medidas propuestas, siguiendo el sistema de calificación de la Infectious Diseases Society of America.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definiciones</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2001, la American Academy of Pediatrics (AAP) definió estos procesos como<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sinusitis aguda bacteriana: infección bacteriana de los senos paranasales, de duración inferior a 30 días y con resolución completa de los síntomas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sinusitis subaguda: infección bacteriana de los senos paranasales de duración entre 30 y 90 días. Presenta una microbiología similar a la aguda.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sinusitis aguda recurrente: episodios de infección bacteriana que duran menos de 30 días y están separados entre sí al menos 10 días, durante los cuales el paciente está asintomático. El paciente debe presentar 3 episodios de sinusitis aguda en 6 meses o 4 en 12 meses.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sinusitis crónica: episodios de inflamación que duran más de 90 días. Los pacientes mantienen síntomas respiratorios (tos, rinorrea, obstrucción nasal) residuales persistentes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sinusitis crónica con episodios de sinusitis aguda bacteriana: los pacientes desarrollan nuevos síntomas que se resuelven con antibiótico, mientras que los previos siguen persistiendo.</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas guías internacionales de práctica clínica se ha adoptado por consenso el término «rinosinusitis» para referirse a la inflamación aguda, subaguda o crónica, con independencia de su causa, puesto que la mucosa rinosinusal es continua y no hay afectación sinusal exclusiva sin participación previa o concomitante de la mucosa nasal. De todas formas, por el momento, se sigue utilizando indistintamente el antiguo término «sinusitis» para referirse a ambas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiología</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según estadísticas estadounidenses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, la rinosinusitis aguda afecta aproximadamente a 31 millones de personas (adultos y niños) por año, con implicaciones en la calidad de vida y la utilización de recursos sanitarios, y es motivo de una alta prescripción de fármacos. Se calcula que un 1% de los niños padecerán sinusitis cada año y que ello ocasionará tanto un gasto importante en salud como en consumo de antibióticos. Puesto que la neumatización de algunos senos está presente desde el nacimiento, puede producirse sinusitis desde la época de lactante, pero es un diagnóstico que con frecuencia no consideran los pediatras para los niños menores de un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España no contamos con estadísticas reales sobre la incidencia de rinosinusitis, pero sí inferimos que la situación es similar a la de otros países industrializados, y teniendo en cuenta que los niños presentarán unas 3 a 8 infecciones respiratorias al año, podemos prever que su impacto en salud y en prescripción antibiótica no es desdeñable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fisiopatología</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos considerar una serie de aspectos, como: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> la anatomía y el desarrollo de los senos paranasales en los niños; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> el papel de la mucosa nasal en las infecciones virales y bacterianas, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> los factores predisponentes o agravantes.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Los senos paranasales en los niños</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los senos paranasales se dividen en 5 grupos según su localización y vía de drenaje: los senos etmoidales anterior y posterior, que drenan en los meatos medio y superior, respectivamente; los 2 senos maxilares, que drenan en el meato medio, y el seno frontal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los senos etmoidales son visibles en el momento del nacimiento, crecen rápidamente hasta los 7 años de edad y completan su crecimiento a los 15-16 años.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los senos maxilares están neumatizados al nacer, tienen un volumen de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml a los 2 años de edad, alcanzan unos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml a los 9 años y finalizan su crecimiento a los 15 años.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los senos frontales son indistinguibles de las celdas etmoidales anteriores y crecen tan lentamente que no pueden identificarse anatómicamente antes del año de edad. Después del cuarto año de vida comienzan a agrandarse y a la edad de 6 años pueden identificarse radiológicamente en un 20 a un 30% de los niños. Continúan creciendo en la adolescencia y a los 12 años más del 85% de los niños los muestran neumatizados en la tomografía computarizada (TC).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seno esfenoidal es apenas una evaginación del receso esfenoetmoidal. A los 7 años de edad se ha extendido posteriormente hasta la silla turca y en un 85% de los pacientes de 8 años de edad se observa en la TC que está neumatizado. Completa su crecimiento a los 15 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">La mucosa rinosinusal</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mucosa nasal y de los senos paranasales tiene funciones específicas, como de filtro y calentamiento del aire inspirado y de inmunorrespuesta a los alérgenos, contaminantes y otras partículas para proteger la delicada estructura de las vías respiratorias bajas. Está demostrada la implicación de la mucosa sinusal en las infecciones virales de vías respiratorias altas, que en la mayor parte de los casos se resuelven espontáneamente (rinosinusitis viral aguda), pero en algunos se produce una obstrucción del ostium, con absorción del oxígeno de la cavidad por presión negativa que favorece la aspiración del moco nasofaríngeo rico en bacterias (rinosinusitis posviral aguda), contaminando los senos paranasales (estériles en condiciones normales), y que si no es eliminado por el aparato mucociliar se produce la multiplicación bacteriana y da lugar a una infección bacteriana de la mucosa sinusal (rinosinusitis bacteriana aguda), lo cual ocurre en un 6% a un 10% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,7,8</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Factores predisponentes o agravantes</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inflamación de la mucosa rinosinusal se produce por interacción de la noxa atacante (infecciosa o no), los factores defensivos locales y el sistema del huésped, y presenta algunos factores predisponentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,9,10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Etiología</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que van a influir en el desarrollo de la rinosinusits bacteriana incluyen, entre otros, la colonización nasofaríngea, el estado de vacunación y los tratamientos antibióticos previos.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Flora normal de la nasofaringe</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la nariz hay una colonización con flora polimicrobiana que, en estudios realizados en niños, se ha observado que incluye <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae)</span> (50-60%), <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae (H. influenzae)</span> no tipificable (40-68%), <span class="elsevierStyleItalic">Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis)</span> (34-50%) y, en menor medida, <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes (S. pyogenes)</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria</span> spp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Los porcentajes son más altos en los niños adenoamigdalectomizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La presencia de esta flora en los niños asintomáticos reafirma la poca fiabilidad de los cultivos de meato en el diagnóstico etiológico.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Bacterias implicadas en la rinosinusitis aguda</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las infecciones sinusales son virales y solo una pequeña proporción desarrolla una infección bacteriana secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Rinovirus, influenza y parainfluenza son las causas más comunes de rinosinusitis aguda. Los senos paranasales son estériles en condiciones fisiológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, por lo que los cultivos de muestras de senos paranasales tomadas mediante punción serían los más adecuados para el diagnóstico etiológico. En los escasos estudios realizados en niños mediante esta técnica, <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> se aísla en un 35 a un 42%, <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span> en un 21 a un 28%, <span class="elsevierStyleItalic">M. catharralis</span> en un 21 a un 28%, <span class="elsevierStyleItalic">S. pyogenes</span> en un 3 a un 7%, y microorganismos anaerobios (en procesos crónicos y odontogénicos) en un 3 a un 7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13-16</span></a>. A su vez, es posible la coinfección bacteriana y la implicación de diferentes bacterias en la enfermedad polisinusal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Impacto de la vacunación antineumocócica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay trabajos que han valorado las implicaciones microbiológicas que la implantación de las vacunas antineumocócicas conjugadas ha tenido en la etiología de las infecciones respiratorias:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los niños se observa una disminución de la colonización nasal y orofaríngea por <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span>, con un aumento relativo de la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span> no tipificable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunidad de grupo debida a la vacunación se manifiesta en la etiología de la sinusitis en los adultos, con una disminución del 10% en los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> y un cambio en los serotipos detectados, así como un aumento del 6% de <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario estudiar el efecto que tendrá la implantación de la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente sobre la rinosinusitis, ya que los estudios publicados se refieren a la heptavalente.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resistencia antibiótica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> a la penicilina se encuentra entre el 10 y el 30%, y a los macrólidos en torno al 25%, con variaciones geográficas y modificaciones secundarias a la implantación de las vacunas, en el sentido de una disminución de las resistencias a las penicilinas tras la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (esta vacuna no está incluida en el calendario vacunal unificado presentado por el Ministerio de Sanidad, pero sí lo está en las recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20–25</span></a>). La resistencia a los macrólidos ha ido experimentando un descenso, del 26,4 al 20%, mientras que la resistencia al levofloxacino ha pasado del 0,1 al 1,3% (2007), ambas asociadas al uso de estos antibióticos (disminución y aumento, respectivamente). La producción de betalactamasas por parte de <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span> ha decrecido en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, del 33 al 17,4%, tendencia de descenso que se mantiene, con una aparición paulatina de cepas resistentes a la ampicilina por un mecanismo diferente de la producción de betalactamasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Del 90 al 100% de <span class="elsevierStyleItalic">M. catarrhalis</span> siguen siendo productoras de betalactamasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Clínica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas más frecuentes de la rinosinusitis bacteriana son la congestión nasal, habitualmente bilateral, la rinorrea de cualquier tipo, consistencia y color, y la tos persistente, que puede empeorar por la noche. Puede haber vómitos, ocasionados por la rinorrea posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Otros síntomas son dolor facial o sensación de presión, que puede localizarse en la arcada dental, en la mandíbula superior, en los ojos, en la frente o en la hemicara, y aumentar al inclinar la cabeza hacia delante (siendo el dolor en general menos prevalente en los niños)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. También puede haber hiposmia o anosmia, e inflamación periocular. En los niños más pequeños es posible que los síntomas sean más inespecíficos, como irritabilidad o poco apetito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. En los preescolares puede percibirse halitosis, otalgia y odinofagia, así como sibilancias. La cefalea podría ser el único síntoma en algunos casos (esfenoiditis), pero tanto esta como el dolor facial aislados sin otros síntomas no suelen ser datos específicos de sinusitis.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas que harían sospechar la aparición de complicaciones son el edema periorbital, las alteraciones de la movilidad ocular, la reaparición de la fiebre, la cefalea importante, los vómitos, la alteración del estado mental, las convulsiones, la focalidad neurológica y los síntomas de hipertensión intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29,32</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Diagnóstico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de confirmación de una rinosinusitis bacteriana requiere el aislamiento de ≥ 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> unidades formadoras de colonias en una muestra obtenida mediante punción del seno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, pero este procedimiento no se realiza (ni debe realizarse) sistemáticamente en la práctica clínica.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de sinusitis bacteriana debe establecerse según criterios clínicos y reservar la realización de pruebas complementarias ante la sospecha de complicaciones, mala respuesta al tratamiento, procesos recurrentes o situaciones clínicas especiales, como inmunodepresión o enfermedad grave de base.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico se definen 3 formas de presentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síntomas catarrales prolongados: congestión o rinorrea, tos, o ambos, que persisten sin mejoría durante más de 10 días y menos de 30 días (IIB). La rinorrea puede ser acuosa, mucosa o purulenta, y la tos seca o productiva, que es frecuente que empeore por la noche. Esta sería la forma de presentación de la mayoría de las sinusitis agudas bacterianas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicio brusco de síntomas más graves, fundamentalmente fiebre alta (≥ 39°C) que dura más de 3 o 4 días y rinorrea purulenta (IIB).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empeoramiento de los síntomas en la evolución de un catarro común, con aumento de la rinorrea, tos diaria, aparición o reaparición de fiebre, en especial si este empeoramiento se produce a partir de los 6 o 7 días de evolución (IIB).</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 70% de los catarros comunes en los escolares, a los 10 días de evolución se mantiene algún síntoma, pero se ha producido una mejoría de todos ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Las últimas guías (americanas y europeas) coinciden en que son fundamentalmente la persistencia, la gravedad y el empeoramiento de la sintomatología catarral las claves diagnósticas del proceso. Sin embargo, advierten sobre la imposibilidad de diferenciar con seguridad, por criterios clínicos, la rinosinusitis viral de la bacteriana, lo que supone una dificultad a la hora de seleccionar a los pacientes que podrían recibir tratamiento antibiótico y evaluar los resultados de este, sobre todo por la falta de criterios unificados a la hora de incluir a los pacientes en los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,34</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Exploración física</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No suele ayudar en el diagnóstico, porque los posibles hallazgos pueden estar ausentes, son poco específicos y no diferencian entre causa viral o bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Puede verse la mucosa nasal eritematosa o pálida, rinorrea en las fosas nasales, moco en la pared posterior de la faringe y eritema faríngeo y timpánico. En ocasiones, se observar una inflamación periorbital blanda y no dolorosa. Es posible que haya dolor a la palpación frontal y maxilar, pero la sensibilidad facial es una prueba poco sensible y específica. La presencia de halitosis en ausencia de faringitis, cuerpo extraño o mala higiene dental, puede hacer sospechar una sinusitis.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Pruebas complementarias</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No está indicada la realización sistemática de análisis de laboratorio para el diagnóstico de rinosinusitis aguda no complicada.</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Pruebas de imagen</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiología convencional de senos ha sido tradicionalmente una herramienta para el diagnóstico, pero en pediatría es una prueba complementaria que, aunque sensible, es poco específica. Los signos que con más frecuencia se observan son la opacificación de los senos y una hipertrofia de la mucosa de más de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, pero tienen escaso valor predictivo positivo porque son habituales en los niños sanos o con resfriado común, rinosinusitis viral o rinitis alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Un 35 a un 50% de los niños sanos de 1 a 9 años de edad, y hasta el 97% de los pacientes con un cuadro catarral concomitante o reciente, presentan falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. El nivel hidroaéreo, de mayor especificidad, es un hallazgo poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>. La radiología en general solo debería considerarse en situaciones de fracaso terapéutico o de clínica grave con sospecha de complicaciones intracraneales.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC es más fiable, pero también puede estar alterada en los niños con un cuadro catarral leve y sin criterios clínicos de sinusitis. Además, en muchas ocasiones requiere sedación y la irradiación necesaria supera a la de la radiología simple. Sin embargo, si es necesaria alguna prueba de imagen, es la que ofrece un mejor rendimiento diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. La TC debe hacerse urgentemente en caso de proptosis, alteración del movimiento ocular o de la visión, cefalea intensa, vómitos repetidos, convulsiones o alteración del sensorio.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magnética (RM) tiene un alto coste y a menudo también requiere sedación. Define peor que la TC la estructura ósea del complejo osteomeatal y también muestra alteraciones en cuadros catarrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, pero es más sensible en la detección precoz de complicaciones intracraneales, en la diferenciación entre inflamación y tumor, y en la sinusitis crónica micótica (muy rara en los niños)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que las técnicas de imagen no están indicadas en el estudio de la sinusitis aguda pediátrica no complicada y deberían reservarse para la sinusitis persistente, recurrente o crónica, y ante la sospecha de una complicación.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Otras pruebas complementarias</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endoscopia sinusal ha mostrado una adecuada correlación con los hallazgos de la TC, pero no es una técnica utilizable de manera sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transiluminación o diafanoscopia es muy poco fiable en pediatría, pues los senos son de pequeño tamaño y los hallazgos resultan difíciles de valorar, y en cualquier caso solo aplicables a los senos maxilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía portátil de senos paranasales es mucho más prometedora, pero aún poco conocida y practicada. Es una exploración rápida, simple y de carácter no invasivo. El procedimiento es indoloro, puede repetirse ilimitadamente, es de interpretación sencilla y no irradia al niño. Esta técnica, en manos expertas, ha demostrado una sensibilidad (> 86%) y una especificidad (> 96%) muy superiores a las de la radiología para determinar la presencia de exudado de los senos maxilares. No obstante, también tiene sus limitaciones: no sirve para el diagnóstico de la sinusitis etmoidal ni esfenoidal y el coste del utillaje dificulta su incorporación sistemática a la consulta del pediatra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44–46</span></a>.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Diagnóstico diferencial</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial se establece con los siguientes cuadros:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Catarro común y rinitis aguda: suelen ser afebriles o con fiebre de bajo grado y menor duración, y la tos y la rinorrea mejoran desde el quinto o el sexto día de evolución. En la sinusitis no se produce esta mejoría, puede haber afectación general y la fiebre, si la hay, así como el resto de los síntomas, son más intensos y prolongados. Puede ser difícil diferenciar la sinusitis de los procesos catarrales recurrentes, tan frecuentes en los niños, si bien en estos debe haber intervalos libres de síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,29</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procesos que cursan con obstrucción, secreción nasal y tos persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,47,48</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afecciones que cursen con dolor facial o craneal, como cefalea tensional, dolor de origen dental, dolor facial neuropático atípico y disfunción temporo-mandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Ante cuadros recurrentes o evoluciones atípicas, deben excluirse factores predisponentes y enfermedades de base (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Criterios de derivación</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para la derivación hospitalaria se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Complicaciones</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones se presentan en un 3,7 a un 11% de las sinusitis agudas bacterianas, y se dividen en orbitarias (60-70%), intracraneales (15-20%) y óseas (5-10%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). La afectación orbitaria se produce con más frecuencia entre los 3 y los 6 años de edad, y las complicaciones intracraneales son más habituales en la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a>. La complicación más frecuente de la rinosinusitis aguda es la celulitis periorbitaria.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Complicaciones orbitarias</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extensión de la infección a la órbita se produce con facilidad directamente a través de la lámina papirácea, que es muy fina y a veces dehiscente; también puede extenderse por vía venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. La clasificación de las complicaciones orbitarias la realizaron Chandler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> en 1970, con un sistema que organiza los modelos típicos de la afectación orbitaria en una progresión lógica de la enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Es importante saber que las complicaciones orbitarias en los niños pueden producirse sin dolor.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Celulitis periorbitaria o preseptal</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la inflamación del párpado y de la conjuntiva, que afecta al tejido anterior al tabique orbitario y en la TC se ve fácilmente como una inflamación de tejidos blandos. Se produce con frecuencia como complicación de una infección de vías respiratorias altas, una dacriocistitis o una infección de la piel, y de una sinusitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Cursa con edema palpebral, eritema y fiebre. No se asocia a proptosis ni hay limitación de la movilidad ocular. Normalmente, responde bien al tratamiento antibiótico, pero si no se trata precozmente puede extenderse más allá del tabique orbitario. En la mayoría de las situaciones, la celulitis preseptal es un diagnóstico clínico y no precisa la realización de una TC para su evaluación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Celulitis orbitaria o postseptal</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desarrolla a medida que los cambios inflamatorios afectan a la órbita, con aparición de edema conjuntival, proptosis y una movilidad ocular reducida y dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Esta complicación requiere un tratamiento intensivo con antibioticoterapia por vía intravenosa, así como excluir mediante TC un absceso subperióstico u orbitario. En caso de sospecha de complicación intracraneal, deberá completarse el estudio con una RM.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Absceso subperióstico y orbitario</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El absceso subperióstico se forma entre la periórbita y los senos paranasales, localizado en la parte más externa de los músculos oculares. Los signos clínicos son edema, eritema, equimosis y proptosis, con limitación de la movilidad (oftalmoplejía) y disminución de la agudeza visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El absceso orbitario es intraconal, limitado por los músculos rectos y las membranas que los unen y la cápsula de Tenon. Habitualmente, se produce en casos de retraso en el diagnóstico o en pacientes inmunodeprimidos, con una frecuencia que oscila entre el 8 y el 13%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando hay un absceso, confirmado con una TC, y pérdida visual progresiva o ausencia de mejoría clínica tras 48 h de tratamiento por vía intravenosa, está indicado el drenaje orbitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Debe hacerse un seguimiento oftalmológico de la agudeza visual, y podrá cambiarse a antibioticoterapia por vía oral cuando el paciente esté afebril más de 48 h y haya una resolución de los signos y síntomas oftalmológicos.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los consensos actuales recomiendan que las celulitis preseptales y orbitarias se traten inicialmente con antibioticoterapia, mientras que los abscesos subperiósticos e intraorbitarios precisan tratamiento quirúrgico, habitualmente mediante endoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Sin embargo, hay estudios recientes que demuestran buenos resultados con antibióticos por vía intravenosa en niños con abscesos subperiósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>, siempre que se cumplan las siguientes condiciones: mejoría clínica en 24 a 48 h, ausencia de disminución de la agudeza visual, absceso subperióstico pequeño (< 0,5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) localizado medialmente, ausencia de afectación sistémica y edad entre 2 y 4 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Tratamiento</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tratamiento no antibiótico</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de vitamina C, cinc, equinácea, descongestivos, antihistamínicos sistémicos y mucolíticos no se recomienda en las últimas revisiones por falta de efectividad o por posible toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,62,63</span></a>.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las soluciones salinas isotónicas o hipertónicas producen una mejoría subjetiva de los síntomas y del aclaramiento mucociliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64-66</span></a>, mejoran la eliminación de secreciones y evitan la formación de costras, pero los datos son limitados para hacer una recomendación con suficiente nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. Los corticoides por vía oral como adyuvantes de los antibióticos por vía oral son efectivos a corto plazo para el alivio de los síntomas en la sinusitis aguda. Sin embargo, los datos son limitados y no hay estudios de calidad que justifiquen su uso, ni en monoterapia ni como tratamiento adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides intranasales parecen tener alguna utilidad junto con los antibióticos, sobre todo en estudios realizados en adultos, y podrían ser beneficiosos en los niños con rinitis alérgica de base, pero son necesarios más estudios que avalen su verdadera utilidad en la sinusitis pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>.</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Tratamiento antibiótico</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2001, la AAP recomendó el uso de antibióticos en la sinusitis aguda bacteriana, aunque su eficacia en cuanto al control de los síntomas, y sobre todo respecto a la prevención de las posibles complicaciones de la enfermedad, es aún muy controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,34,70–75</span></a>. La curación espontánea de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80%), por lo que actualmente la tendencia es recomendar la prescripción de antibióticos solo para los casos persistentes o complicados. El grupo de consenso recomienda iniciar el tratamiento antibiótico siempre que se cumplan los criterios diagnósticos de sinusitis bacteriana (véase el apartado «Diagnóstico»), a excepción de los niños que, aun manteniendo síntomas durante al menos 10 días, muestran una evolución clínica favorable. En este supuesto, la actitud sería expectante, con vigilancia clínica y tratamiento sintomático.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Tratamiento de elección</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección en nuestro medio es la amoxicilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76–78</span></a>, que tiene una buena actividad frente al neumococo, la bacteria con más frecuencia implicada y la que produce una tasa más alta de complicaciones. En áreas con altas coberturas de vacunación antineumocócica se ha observado una disminución en la colonización nasofaríngea por el neumococo y un aumento de los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span> no tipificable y de <span class="elsevierStyleItalic">M. catarrhalis</span>. En esta situación puede utilizarse como alternativa amoxicilina-ácido clavulánico, ya que la mayoría de los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">M. catarrhalis</span> y del 10 al 20% de los de <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span> son productores de betalactamasas. La amoxicilina-ácido clavulánico también se recomienda en sinusitis con riesgo de complicaciones, cuando se desee cubrir todas las situaciones: niños menores de 2 años, sinusitis frontales o esfenoidales, sinusitis etmoidales complicadas, pacientes con síntomas muy intensos o prolongados (más de un mes), pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas, o no respuesta al tratamiento inicial con amoxicilina.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, la dosis recomendada de amoxicilina (tanto sola como asociada a ácido clavulánico) es de 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día repartidos cada 8 h, ya que las tasas de resistencia del neumococo a la penicilina son superiores al 10%.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Tratamiento alternativo</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cefalosporinas por vía oral de segunda generación (cefuroxima axetilo) y de tercera generación (cefpodoxima proxetilo y ceftibuteno), y las fluoroquinolonas, también han resultado eficaces en diversos estudios, pero los resultados no han sido superiores a los conseguidos con amoxicilina o su asociación a ácido clavulánico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79,80</span></a>, por lo que deberían restringirse para pacientes con alergia de tipo no <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> a la penicilina. Aunque los macrólidos no son una buena opción terapéutica por su alto porcentaje de resistencias (25-30%), en caso de alergia inmediata o acelerada (tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>) sin afectación grave pueden usarse y preservar otras opciones terapéuticas. Otra opción en estos pacientes con síntomas leves es la observación estrecha sin antibioticoterapia. Como última opción, en este grupo especial de niños con alergia de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> grave a la penicilina y mala respuesta al tratamiento con macrólidos, podría emplearse levofloxacino.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Duración de la antibioticoterapia</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una duración del tratamiento antibiótico de 7 a 14 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,32</span></a>; la pauta más aconsejada es de 10 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76,77,81,82</span></a>. Algunos pacientes con respuesta más lenta requieren un tratamiento más largo, y entonces se recomienda prolongarlo hasta 7 días después de la desaparición de los síntomas clínicos. En determinados casos (niños con respuesta parcial) puede prolongarse hasta 3 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76,81</span></a>.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Actitud recomendada en caso de fracaso terapéutico</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un tratamiento adecuado, en 48 a 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h los niños suelen quedar afebriles, y la tos y la rinorrea disminuyen paulatinamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76,82</span></a>. Si no es así, deben replantearse el diagnóstico y el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76,82</span></a>. Las principales causas de fracaso del tratamiento, una vez asegurado su correcto cumplimiento, son: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> microorganismo resistente al antibiótico utilizado; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> desarrollo de complicaciones, <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> causa no infecciosa (cuerpos extraños intranasales, malformaciones estructurales o alergia), y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> excepcionalmente, enfermedades crónicas o inmunodeficiencias. Si se sospecha que se trata de un microorganismo resistente, es conveniente modificar el tratamiento empírico y añadir un antimicrobiano eficaz frente a bacterias productoras de betalactamasas o contra neumococos con alta resistencia a la penicilina: amoxicilina-ácido clavulánico e incluso una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona intramuscular)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76,82</span></a>.</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Criterios de hospitalización y selección de la antibioticoterapia empírica por vía intravenosa</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niños con aspecto séptico, afectación del estado general, fracaso persistente del tratamiento por vía oral o con complicaciones (valorable en celulitis preseptal) deben ser hospitalizados y tratados por vía parenteral con alguno de los siguientes antibióticos: amoxicilina-ácido clavulánico, cefotaxima o ceftriaxona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76,82</span></a>. Se recomienda realizar pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico y una evaluación por el especialista en otorrinolaringología. Ante la sospecha de complicaciones intracraneales con posible presencia de microorganismos anaerobios, debe asociarse cefotaxima con metronidazol. En caso de alergia de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> a la penicilina, levofloxacino asociado a metronidazol puede ser una opción en los pacientes graves.</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Protocolo de tratamiento</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span></span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento médico no antibiótico:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analgesia: recomendado (IA), con ibuprofeno o paracetamol por vía oral a las dosis habituales. El ibuprofeno muestra un mejor perfil de actuación debido a su doble acción analgésica y antiinflamatoria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lavados con solución salina: prueba terapéutica recomendada (IIB). Se trata de un tratamiento barato e inocuo que en algunos estudios se ha mostrado eficaz.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoterapia intranasal: recomendado en niños con base de rinitis alérgica (IIIC); prueba terapéutica en niños sin base alérgica (IIIC), sobre todo en la opción de observación sin antibióticos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mucolíticos, descongestivos y antihistamínicos: no recomendados (IA).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observación sin antibióticos: se recomienda no iniciar la antibioticoterapia en los niños que, a pesar de tener síntomas durante más de 10 días, presentan una clara evolución favorable.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span></span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento antibiótico por vía oral, recomendado en el resto de los pacientes (IIB):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De elección:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amoxicilina en dosis de 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día repartidos cada 8 h durante 10 días (IIB).</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En niños menores de 2 años, sinusitis esfenoidal o frontal, celulitis preseptal incipiente, inmunodeprimidos o con enfermedad importante de base, síntomas muy intensos o prolongados (más de un mes) y cuando no se objetive respuesta al tratamiento inicial con amoxicilina:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amoxicilina-ácido clavulánico (8/1) en dosis de 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día repartidos cada 8 h, durante 10 días (IIB).</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En niños con alergia retardada a la penicilina (reacción no anafiláctica):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cefpodoxima proxetilo en dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día repartidos cada 12 h durante 10 días (IIB).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ceftibuteno en dosis de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día cada 24 h (máximo 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día), durante 5 a 10 días (IIIC).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cefuroxima axetilo en dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día repartidos cada 12 h, durante 10 días (IIB).</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En niños con alergia inmediata o acelerada a penicilina (reacción anafiláctica, tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar especialmente la posibilidad de vigilancia clínica sin antibioticoterapia (IIIC).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos no graves, claritromicina en dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día repartidos cada 12 h (IIIC), o azitromicina en dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día repartidos cada 24 h, durante 3 días, o 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día el primer día y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día durante 4 días más.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos graves o si han fracasado los macrólidos, levofloxacino en dosis de 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día repartidos cada 12 o 24 h, durante 10 días (uso <span class="elsevierStyleItalic">off label</span>) (IIIC).</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En niños con mala tolerancia oral inicial:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ceftriaxona intramuscular en dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día repartidos cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, durante 1 a 3 días, seguida de una de las anteriores pautas (en función del caso) hasta completar 10 días (IIIC). La ceftriaxona es un fármaco de dispensación hospitalaria, por lo que el paciente debe ser remitido para valorar su administración.</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span></span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actitud recomendada en caso de fracaso terapéutico tras 48 a 72 h de recibir una antibioticoterapia inicial correcta:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Causa no infecciosa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunodeficiencias.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar pruebas radiológicas si se sospechan complicaciones (IIIC).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio de antibioticoterapia por vía oral empírica, según la elección inicial (IIB):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amoxicilina-ácido clavulánico en dosis de 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día repartidos cada 8 h si se inició tratamiento con amoxicilina (IIB).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cefalosporinas orales (cefuroxima y ceftibuteno) no aportan beneficios respecto a la amoxicilina-ácido clavulánico, por lo que en este consenso no se recomiendan en caso de fracaso del tratamiento inicial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Levofloxacino en dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 12 horas en niños de 6 meses a 5 años de edad, y de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg por dosis cada 24 h en los mayores de 5 años (dosis máxima: 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día; uso <span class="elsevierStyleItalic">off label</span>) en caso de alergia de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> a la penicilina (anafilaxia) si no ha sido efectivo el tratamiento con macrólidos (IIIC).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que no han mejorado con las pautas anteriormente descritas deben ser remitidos al hospital para recibir ceftriaxona intramuscular.</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span></span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de derivación y tratamiento hospitalario:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de hospitalización:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspecto séptico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectación del estado general.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracaso persistente de 2 ciclos de tratamiento oral (criterio de valoración hospitalaria con o sin ingreso).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones (con la posible excepción de la celulitis preseptal).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entorno familiar de riesgo que no garantice el cumplimiento terapéutico.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas radiológicas recomendadas (IIB).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración por especialistas en otorrinolaringología y en oftalmología en caso de celulitis orbitaria o periorbitaria (IIIC).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento por vía intravenosa (IIB):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amoxicilina-ácido clavulánico en dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día repartidos cada 6 h (IIB).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cefotaxima en dosis de 150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día repartidos cada 6 u 8 h (IIB), o ceftriaxona en dosis de 50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día repartidos cada 12 o 24 h (IIIC), si el paciente había recibido previamente amoxicilina-ácido clavulánico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Levofloxacino en dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 12 h en niños de 6 meses a 5 años de edad, y de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg por dosis cada 24 h en los mayores de 5 años (dosis máxima: 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día; uso <span class="elsevierStyleItalic">off label</span>) (IIIC), en caso de alergia de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> a la penicilina.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se sospecha una complicación intracraneal y en caso de riesgo de microorganismos anaerobios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Añadir metronidazol al tratamiento con cefotaxima (o levofloxacino en los pacientes alérgicos), en dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día repartidos cada 6 h (IIIC).</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el fracaso de la antibioticoterapia por vía intravenosa, debe valorarse la presencia de complicaciones junto con el especialista en otorrinolaringología y un experto en infectología pediátrica.</p></li></ul></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Conflicto de intereses</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los doctores Martinez, Baquero, Calvo, de la Flor, Alfayate, Cilleruelo y Moraga han colaborado como ponentes en conferencias o investigadores en estudios patrocinados por alguno de los siguientes: Wyeth/Pfizer, Sanofi-Pasteur-MSD, GlaxoSmithKline, Novartis, Crucell, Esteve, Abbvie y Astra-Zéneca. El resto de los autores declara no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres289331" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec272774" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres289330" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec272775" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Definiciones" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Epidemiología" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Fisiopatología" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Los senos paranasales en los niños" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "La mucosa rinosinusal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Factores predisponentes o agravantes" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Etiología" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Flora normal de la nasofaringe" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Bacterias implicadas en la rinosinusitis aguda" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Impacto de la vacunación antineumocócica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Resistencia antibiótica" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Clínica" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Diagnóstico" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Exploración física" ] 12 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Pruebas complementarias" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Pruebas de imagen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Otras pruebas complementarias" ] ] ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Diagnóstico diferencial" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Criterios de derivación" ] 15 => array:3 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Complicaciones" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Complicaciones orbitarias" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Celulitis periorbitaria o preseptal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Celulitis orbitaria o postseptal" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Absceso subperióstico y orbitario" ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Tratamiento no antibiótico" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Tratamiento antibiótico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Tratamiento de elección" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Tratamiento alternativo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Duración de la antibioticoterapia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Actitud recomendada en caso de fracaso terapéutico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0165" "titulo" => "Criterios de hospitalización y selección de la antibioticoterapia empírica por vía intravenosa" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0170" "titulo" => "Protocolo de tratamiento" ] ] ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0175" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-04-24" "fechaAceptado" => "2013-04-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec272774" "palabras" => array:5 [ 0 => "Sinusitis" 1 => "Rinosinusitis" 2 => "Amoxicilina" 3 => "Diagnóstico" 4 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec272775" "palabras" => array:5 [ 0 => "Sinusitis" 1 => "Rhinosinusitis" 2 => "Amoxicillin" 3 => "Diagnosis" 4 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el Documento de consenso sobre sinusitis de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica, la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria y la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. La sinusitis es una enfermedad de diagnóstico difícil, a menudo no reconocida. Se analiza la etiología, la clínica y los criterios diagnósticos más aceptados, y se realizan recomendaciones terapéuticas acordes con la situación epidemiológica actual. Se propone la amoxicilina por vía oral como tratamiento antibiótico de elección, en dosis de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día repartidos cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Se indican tratamientos alternativos en casos especiales y en ausencia de eficacia de la amoxicilina. Se revisan las principales complicaciones de la enfermedad.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The Spanish National Consensus (Spanish Society of Pediatric Infectious Diseases, Spanish Association of Primary Care Pediatrics, Spanish Society of Pediatric Outpatient and Primary Care, Spanish Society of Otorhinolaryngology and Cervical-Facial Pathology) on Sinusitis is presented. Rhinosinusitis is a difficult to diagnose and often unrecognised disease. The document discusses the aetiology, the clinical signs and symptoms, and the diagnostic criteria. A proposal for treatment is made based on the epidemiological situation in our country. Oral amoxicillin is the treatment of choice (80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/day divided every 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours). Alternative treatment is proposed in special cases and when amoxicillin is not sufficient. The main complications are reviewed.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Contribución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones virales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deterioro de la función mucociliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patógenos bacterianos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sobreinfección por bacterias de la flora respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alergia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obstrucción e inflamación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertrofia adenoidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reservorio bacteriano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polución y tabaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irritantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anomalías estructurales: desviación del tabique, anomalías de las paredes nasales, hipoplasia del seno maxilar, atresia de coanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deterioro de la función mucosa y de la ventilación, obstrucción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reflujo gastroesofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reflujo nasofaríngeo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunitarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit de IgA y de subclases de IgG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades crónicas: discinesia ciliar, síndrome de Kartagener, fibrosis quística, diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deterioro de la función mucociliar y de la calidad del moco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab421236.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores asociados y predisponentes para la aparición de sinusitis</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rinitis alérgica: suelen predominar los síntomas nasales, salvo que también se asocie asma, y su inicio no va precedido de un cuadro infeccioso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuerpo extraño nasal: suele asociar obstrucción y rinorrea purulenta y maloliente unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis coanal unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenoiditis/tonsilitis: cursa con obstrucción, respiración bucal, ruidos nasales y voz nasal. Clínicamente es muy difícil diferenciar ambas enfermedades y, además, pueden coexistir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pólipos nasales: ante su presencia debe descartarse fibrosis quística o sinusitis fúngica alérgica, especialmente si son bilaterales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones del tabique \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumores (raros): habitualmente producen síntomas crónicos unilaterales, pueden producir secreción sanguinolenta e inflamación facial unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tos como equivalente de asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronquitis bacteriana causada por <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Moraxella catarrhalis</span>: caracterizada por 2 a 4 semanas de tos que evoluciona favorablemente con tratamiento antibiótico en 2 semanas y en ausencia de diagnósticos alternativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tos ferina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras causas de tos prolongada, incluyendo tuberculosis y reflujo gastroesofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab421240.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Procesos que cursan con obstrucción, secreción nasal y tos persistente a incluir en el diagnóstico diferencial de la sinusitis</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derivación inmediata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sospecha de complicación: aspecto séptico, fiebre alta, cefalea intensa, edema orbitario, inflamación frontal, alteraciones visuales, desplazamiento del globo ocular, oftalmoplejía, diplopía, disminución de la agudeza visual, confusión, signos meníngeos, focalidad neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derivación urgente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No respuesta al tratamiento prolongado, paciente inmunodeprimido o con enfermedad de base, o sospecha de patógenos inusuales o resistentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Programada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Defectos anatómicos, episodios recurrentes, sinusitis crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab421237.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de derivación hospitalaria</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Signos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones orbitarias</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Celulitis periorbitaria (preseptal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema del párpado superior sin cambios visuales o extraoculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Celulitis orbitaria (postseptal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema palpebral y periorbitario, proptosis, quemosis, movimientos extraoculares limitados o no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Absceso subperióstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desplazamiento del globo ocular hacia abajo y lateralmenteAfectación de los movimientos extraoculares y de la agudeza visual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Absceso orbitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proptosis graveOftalmoplejía completa, afectación de la agudeza visual que puede progresar a ceguera irreversible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombosis del seno cavernoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor orbitario, equimosis, proptosis, sepsis, oftalmoplejíaPuede progresar al ojo contralateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab421238.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Otras complicaciones</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Endocraneales: absceso epidural o subdural, absceso cerebral, meningitis, cerebritis y trombosis del seno cavernoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre alta, cefalea intensa, signos de afectación intracraneal (náuseas, vómitos, signos meníngeos y alteración de la consciencia)En la trombosis del seno cavernoso, proptosis bilateral, exoftalmos, neuralgia del nervio oftálmico, cefalea retrocular, oftalmoplejía completa, papiledema, afectación de pares craneales <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Con frecuencia asociadas a sinusitis frontoetmoidales o esfenoidalesTC con contrasteAngiografía por RM para la trombosis del seno cavernoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibioticoterapia i.v. en dosis altas (cobertura de aerobios y anaerobios)+drenaje neuroquirúrgico y drenaje endoscópico de los senos paranasales afectados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Óseas: osteomielitis maxilar o de huesos frontales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afecta a niños mayoresTumefacción frontal dolorosa (tumor blando o edematoso de Pott)Fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC o RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibioticoterapia de amplio espectro i.v.+drenaje quirúrgico y limpieza de los huesos afectados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab421239.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complicaciones de la rinosinusitis aguda</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:82 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ 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| 2024 Septiembre | 1475 | 280 | 1755 |
| 2024 Agosto | 1478 | 198 | 1676 |
| 2024 Julio | 1204 | 175 | 1379 |
| 2024 Junio | 1346 | 173 | 1519 |
| 2024 Mayo | 1366 | 185 | 1551 |
| 2024 Abril | 1473 | 240 | 1713 |
| 2024 Marzo | 1289 | 175 | 1464 |
| 2024 Febrero | 1518 | 205 | 1723 |
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| 2023 Octubre | 1344 | 237 | 1581 |
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| 2022 Febrero | 675 | 238 | 913 |
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| 2021 Junio | 451 | 144 | 595 |
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| 2021 Enero | 511 | 198 | 709 |
| 2020 Diciembre | 348 | 124 | 472 |
| 2020 Noviembre | 364 | 178 | 542 |
| 2020 Octubre | 378 | 190 | 568 |
| 2020 Septiembre | 372 | 163 | 535 |
| 2020 Agosto | 370 | 157 | 527 |
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| 2016 Julio | 84 | 119 | 203 |
| 2016 Junio | 0 | 92 | 92 |
| 2016 Mayo | 1 | 181 | 182 |
| 2016 Abril | 2 | 117 | 119 |
| 2016 Marzo | 0 | 131 | 131 |
| 2016 Febrero | 2 | 119 | 121 |
| 2016 Enero | 0 | 136 | 136 |
| 2015 Diciembre | 3 | 86 | 89 |
| 2015 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Octubre | 1 | 88 | 89 |
| 2015 Septiembre | 0 | 96 | 96 |
| 2015 Agosto | 2 | 63 | 65 |
| 2015 Julio | 1 | 53 | 54 |
| 2015 Junio | 1 | 26 | 27 |
| 2015 Mayo | 2 | 53 | 55 |
| 2015 Abril | 3 | 40 | 43 |
| 2015 Marzo | 8 | 44 | 52 |
| 2015 Febrero | 6 | 26 | 32 |
| 2015 Enero | 2 | 9 | 11 |
| 2014 Diciembre | 4 | 10 | 14 |
| 2014 Noviembre | 14 | 12 | 26 |
| 2014 Octubre | 12 | 7 | 19 |
| 2014 Septiembre | 12 | 12 | 24 |
| 2014 Agosto | 11 | 5 | 16 |
| 2014 Julio | 22 | 6 | 28 |
| 2014 Junio | 23 | 10 | 33 |
| 2014 Mayo | 57 | 18 | 75 |
| 2014 Abril | 58 | 33 | 91 |
| 2014 Marzo | 95 | 64 | 159 |
| 2014 Febrero | 78 | 45 | 123 |
| 2014 Enero | 131 | 48 | 179 |
| 2013 Diciembre | 289 | 76 | 365 |
| 2013 Noviembre | 534 | 238 | 772 |
| 2013 Octubre | 212 | 141 | 353 |
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