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(b) In selected cases, a diagnostic thoracocentesis may be performed in cases of small effusion. (c) These findings, which are available quickly, are an indication for immediate pleural drainage during the same procedure. Other findings in the pleural fluid that become available at a later time, such as visualisation of bacteria by Gram staining, positive culture, LDH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IU/mL, glucose<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40–60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, may be indications for pleural drainage <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span>. The use of these biochemical data for the purposes of decision-making is outdated. A positive PCR result for a bacterium or a positive <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> antigen test (BinaxNow) in pleural fluid will not be used as the sole criteria for chest tube placement. (d) In the absence of empyema, under certain circumstances and in certain patients, if staff trained in the placement and maintenance of a chest drain were not available promptly, a therapeutic thoracocentesis could be performed. (e) Consider other causes for poor outcome: necrotising pneumonia, pulmonary abscess.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "D. Moreno-Pérez, A. Andrés Martín, A. Tagarro García, A. Escribano Montaner, J. Figuerola Mulet, J.J. García García, A. Moreno-Galdó, C. Rodrigo Gonzalo de Lliria, J. Saavedra Lozano" "autores" => array:9 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Moreno-Pérez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Andrés Martín" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." 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Otros hallazgos en el líquido pleural, cuyos resultados se pueden demorar en el tiempo, como: visualización de bacterias con la tinción de Gram, cultivo positivo, LDH > 1.000 UI/ml, glucosa < 40-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, podrían servir para la indicación de drenaje pleural <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span>. Estos datos bioquímicos, junto al recuento leucocitario, están en desuso para la toma de decisiones. En líquido pleural, la positividad de la PCR a alguna bacteria o el antígeno neumocócico (BinaxNow) positivo no se tomarán como criterios aislados para la decisión de colocar un tubo pleural. d) En ausencia de empiema, en determinadas circunstancias y pacientes, y si no hay disponibilidad a corto plazo de personal con formación en la colocación y mantenimiento de un drenaje pleural, se podría considerar la toracocentesis evacuadora. e) Considerar otras causas de mala evolución: neumonía necrosante, absceso pulmonar.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de los años 90, se apreció un aumento progresivo de los casos complicados de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), fundamentalmente con derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Durante la siguiente década continuó su progresión, observándose una incidencia muy llamativa de casos de empiema pleural y formas necrosantes, principalmente de etiología neumocócica en niños mayores de 2 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>. Este cambio epidemiológico tuvo, probablemente, un origen multifactorial, incluido el desplazamiento de cepas neumocócicas en nasofaringe por el efecto de la vacuna antineumocócica 7-valente, aunque esta tendencia ya se apreció antes de su disponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Esta nueva situación se relacionó, sobre todo, con la emergencia de varios serotipos, neumocócicos, como 1, 3, 5 y 19A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, este fenómeno parece haberse controlado parcialmente desde la introducción, en el año 2010, de nuevas vacunas antineumocócicas que cubren esos serotipos emergentes, sobre todo la vacuna de 13-serotipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su vez, la etiología por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus (S. aureus)</span> ha ido aumentando discretamente, incluyendo los resistentes a meticilina (SAMR) y las cepas productoras de ciertos factores de virulencia como la leucocidina Panton-Valentine (PVL, de sus siglas en inglés), capaces de conferir mayor gravedad clínica, mientras que otras, como <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes (S. pyogenes)</span>, continúan siendo poco frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento de consenso está realizado por las sociedades españolas de Infectología Pediátrica (SEIP) y de Neumología Pediátrica (SENP), y en él se proponen unas pautas de tratamiento en los casos de NAC complicada, así como de actuación en situaciones especiales, completando los documentos previamente publicados en esta misma revista sobre diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y tratamiento de los casos no complicados y la prevención de la NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de hospitalización de un niño con NAC pueden variar según la práctica asistencial de cada centro hospitalario. Este consenso ofrece unas recomendaciones consensuadas por los autores, apoyadas por guías internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, que pueden consultarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el tratamiento antibiótico de elección ofrece menos dudas, debería individualizarse en pacientes en ciertas situaciones. En casos complicados con derrame pleural, el abordaje terapéutico óptimo, tanto desde el punto de vista médico como técnico-quirúrgico, es más controvertido, por lo que será motivo de análisis.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento de soporte</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El niño hospitalizado por una NAC, además de la terapia antibiótica, precisa tratamiento de soporte, en parte ya expuestos en el consenso previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y que se completa a continuación.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Monitorización</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pulsioximetría, que podría ser continua. Se debe medir la pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> si existe gravedad, pues la hipercapnia es un signo de fallo respiratorio inminente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Soporte respiratorio</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A) Oxigenoterapia:</span> con cánulas nasales, mascarilla o carpa, si saturación de oxígeno (SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) basal ≤ 92%, alcanzándose FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de hasta el 40% con las cánulas o hasta el 50% con mascarillas con efecto Venturi. Si esto es insuficiente, se deben emplear cánulas nasales de alto flujo, o mascarilla con reservorio y oxígeno al 100%, valorándose el ingreso en una unidad de cuidados intensivos en las horas siguientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), salvo en casos con limitación del esfuerzo terapéutico.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B) Asistencia respiratoria:</span> excepcionalmente, es necesaria la conexión a ventilación mecánica del paciente con NAC. Existe cada vez más evidencia de los beneficios de la ventilación no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Abordaje de líquidos y electrolitos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben asegurar las necesidades basales por vía oral, o intravenosa si es necesario. En pacientes con cardiopatía clínicamente significativa puede ser precisa la restricción hídrica (2/3) y emplear diuréticos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una tercera parte de los pacientes puede presentar hiponatremia (< 135 mEq/l)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, que parece relacionarse más con las formas lobares de NAC y con una mayor gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. La hiponatremia se atribuye habitualmente a una secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) aunque, en niños hipovolémicos, esta puede ser adecuada. Igualmente, se ha demostrado un aumento de péptido auricular natriurético en niños con NAC y SIADH. Para prevenir el desarrollo de hiponatremia en niños hospitalizados con NAC, se recomienda la administración de líquidos isotónicos.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Fisioterapia respiratoria</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe escasa información. Se recomienda una postura semiincorporada para facilitar la expansión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Nutrición</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malnutrición empeora el pronóstico. Los pacientes con mala tolerancia oral podrían precisar alimentación mediante sonda nasogástrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Corticoides</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos parecen acortar el tiempo de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En niños, 2 pequeños ensayos clínicos, uno en pacientes con NAC grave y otro en NAC por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span>, los corticoides han demostrado acortar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>, incluso con megadosis en casos refractarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Actualmente se están desarrollando ensayos clínicos analizando su utilidad en la NAC y en el derrame pleural paraneumónico.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento antibiótico</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento antibiótico en niños hospitalizados sin enfermedad de base</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Neumonía adquirida en la comunidad típica de origen neumocócico sospechado o confirmado</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa más frecuente en las formas típicas continúa siendo <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae)</span>, que actualmente presenta un perfil de sensibilidad excelente frente a betalactámicos como penicilina, amoxicilina y ampicilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Por ello, en niños mayores de 3 meses con NAC de características típicas que precisen hospitalización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), con sospecha o confirmación de la etiología neumocócica, el antibiótico de elección es ampicilina o penicilina G sódica, por vía intravenosa, a dosis altas, dada su excelente tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Las 2 opciones son igualmente válidas, aunque la ampicilina presenta la ventaja de precisar menos dosis diarias, así como un ligero menor coste. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> puede consultarse la posología de estos antibióticos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendación se basa fundamentalmente en opiniones de expertos recogidas en guías clínicas. No existen ensayos clínicos que comparen la eficacia de estos antibióticos con otros de más amplio espectro, aunque hay estudios retrospectivos que demuestran resultados superponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente hospitalizado suele presentar buena evolución, pudiéndose pasar a amoxicilina oral tras 24-48 h de permanecer afebril. Se recomienda una duración total del tratamiento de 7-10 días.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un empleo elevado e injustificado de cefalosporinas de tercera generación en niños ingresados con NAC. Así, en un estudio multicéntrico español, se observó que hasta el 34% recibió esta antibioterapia empírica inicialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Neumonía adquirida en la comunidad típica relacionada con otros patógenos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recogen diferentes situaciones en las que se recomiendan otras pautas antibióticas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En niños no vacunados frente a <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae (H. influenzae)</span> tipo b y en niños menores de 6 meses se recomienda amoxicilina-clavulánico, salvo en menores de 3 meses, donde la pauta recomendada es ampicilina-cefotaxima.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ciertas situaciones, sobre todo en casos graves, se deben tener en cuenta otras bacterias, como <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S. pyogenes</span>, pudiendo precisar otras pautas de tratamiento antibiótico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Para las formas necrosantes, que ocurren en el 0,8% de las NAC (6% de las NAC hospitalizadas), relacionadas en nuestro medio con <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> (habitualmente meticilin-sensibles, pero productoras de PVL), seguido de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, se recomienda tratamiento empírico con cefotaxima y clindamicina, al menos durante 14-21 días.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En niños con NAC asociada a infección gripal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, habitualmente producida por <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> o, en menor medida, <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">S. pyogenes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5,23</span></a>, se recomienda el empleo empírico de amoxicilina-clavulánico en vez de amoxicilina o ampicilina.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una NAC con sospecha de origen bacteriano en un niño con varicela, se recomiendan antibióticos que cubran a <span class="elsevierStyleItalic">S. pyogenes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>, como cefuroxima o, en casos más graves, la asociación de penicilina G o cefotaxima junto a clindamicina, fundamentalmente si existe neumonía necrosante y signos de shock tóxico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Neumonía adquirida en la comunidad complicada con derrame pleural paraneumónico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda emplear los mismos antibióticos (ampicilina o penicilina) que en las NAC sin derrame pleural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), salvo excepciones que se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, aunque a dosis más elevadas para alcanzar concentraciones adecuadas en el espacio pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda pasar a vía oral cuando el paciente lleve 48 h afebril y prolongar la duración del tratamiento entre 2 y 4 semanas, dependiendo del agente causal, aunque en casos muy tórpidos o graves, podría ser necesario mantenerlo más días.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Neumonía adquirida en la comunidad atípica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos casos, principalmente causados por infecciones virales, sobre todo en menores de 4-5 años, habitualmente no precisan ingreso hospitalario ni antibióticos. En mayores de 4-5 años, donde la etiología por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> es más frecuente, y en mucha menor medida por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila pneumoniae</span>, se recomienda el empleo de macrólidos por vía oral, y si no es posible, por vía intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los más empleados son claritromicina y azitromicina, a las mismas dosis por vía oral que por vía intravenosa, siendo azitromicina mejor tolerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> (véase la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Eritromicina está en desuso por sus efectos adversos, incluida la flebotoxicidad con la administración intravenosa, y su complicada posología (cada 6 h, 10-14 días).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gripe puede ser tratada con antivirales, no existiendo cepas resistentes a oseltamivir en España. Existen dudas razonables sobre su efectividad en pacientes hospitalizados sin factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, por lo que debe reservarse para pacientes hipoxémicos o graves, sobre todo en aquellos con enfermedad de base relevante.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Neumonía adquirida en la comunidad grave que precisa ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro etiológico es más amplio: <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span>, <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus, S. pyogenes</span>, entre otros. Este consenso recomienda <span class="elsevierStyleItalic">cefotaxima</span>, a la que podría asociarse un antibiótico con actividad antiestafilocócica como cloxacilina u otros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). Debido a la asociación de <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>, incluyendo SAMR, y gripe, el empleo de clindamicina (o vancomicina, dependiendo de los datos locales de sensibilidad) junto a una cefalosporina (cefuroxima o cefotaxima) sería apropiada.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos, la asociación de un macrólido mejora la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, pero no hay datos similares en niños. En un estudio en niños mayores de 5 años, hospitalizados por NAC de gravedad variable, se objetivó menor estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento antibiótico en pacientes con enfermedades de base</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las neumonías que habitualmente presenten estos pacientes son de origen comunitario, estas pueden presentar características especiales: gran variedad de microorganismos potencialmente implicados, coinfecciones frecuentes, amplia diversidad de hallazgos clínicos y gravedad potencial incrementada. Esta situación condiciona más pruebas diagnósticas y tratamientos más agresivos.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los posibles agentes etiológicos dependen de la enfermedad de base (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>) y de las características de los hallazgos radiográficos. En general, hay que pensar en patógenos habituales, como virus respiratorios y <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span>, pero también en <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span> no tipificable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes no gravemente inmunodeprimidos, la mayoría del panel considera adecuado iniciar empíricamente amoxicilina-clavulánico, cefuroxima o cefotaxima, con la posibilidad de añadir un inhibidor de la neuraminidasa (oseltamivir), si se detecta virus de la gripe. En pacientes con mayor grado de inmunodepresión, se debería valorar añadir un macrólido si existen infiltrados pulmonares difusos, e incluso cotrimoxazol, si se sospecha <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span>.</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Fracaso terapéutico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acepta como tal el desarrollo de insuficiencia respiratoria o la persistencia de taquipnea a las 72 h del inicio del cuadro, así como la persistencia de fiebre o afectación del estado general, 48-72 h tras el ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Sin embargo, en este último caso, si el paciente mejora y descienden los reactantes de fase aguda, fundamentalmente la proteína C reactiva, probablemente no se trata de un fracaso del tratamiento antibiótico.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se considere que sí existe un fracaso terapéutico, a las 48-72 h de su inicio, es necesario realizar una evaluación clínica, radiológica y analítica, y revisar las causas más frecuentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10,29</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Drenaje pleural</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor del 20-40% de niños hospitalizados con NAC presentarán derrame pleural y hasta un 0,6% progresará hacia empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente, la mitad de casos con derrame pleural paraneumónico se resuelven con tratamiento antibiótico sin precisar medidas invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. La situación clínica (sobre todo la dificultad respiratoria) y el tamaño del derrame son determinantes en la toma de decisiones. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, se expone el algoritmo de actuación recomendado ante el derrame pleural paraneumónico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que exista un derrame pleural moderado-grande, o dudas de la existencia o tamaño de un derrame pequeño en la radiografía, se debe realizar una ecografía torácica. Se deben especificar la cuantía y las características ecográficas del derrame, así como el punto o puntos óptimos para posible punción, buscando el área de mayor espesor con mejor accesibilidad técnica, que suele estar entre el 5.° y el 7.° espacios intercostal a nivel de línea axilar media-posterior. No se debe realizar punción si el derrame es subpulmonar. La punción de derrames menores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no se realiza de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toracocentesis se realizará en una sala equipada adecuadamente (anestesia, UCIP o quirófano), aunque puede haber otras áreas igualmente equipadas en Urgencias o plantas de hospitalización. Se recomienda que la colocación de un tubo de drenaje pleural se realice en una unidad de cuidados intensivos o en quirófano.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe colocar un tubo pleural si el derrame presenta una o más características de empiema pleural o si ocasiona dificultad respiratoria moderada-grave. Un derrame complicado, con septos, precisa no solo drenaje pleural con un tubo, sino también administración de fibrinolíticos y, si la evolución no es favorable, la realización de una videotoracoscopia (VATS, de sus siglas en inglés).</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emplean catéteres de tamaño variable. La Asociación Americana de Cirujanos Pediátricos recomienda utilizar catéteres de 12 F<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. En un reciente estudio multicéntrico español se utilizaron drenajes de 12-14 F<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, aunque, en otros estudios, se usan de 8-10 F<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Catéteres más finos (8-14 F) son tan efectivos como los de mayor tamaño, producen menos dolor y reducen los días de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. No se recomienda usar trocares, sino los actuales tubos blandos, de pequeño tamaño, mediante técnica de Seldinger. Está indicado un control radiográfico para comprobar la posición del tubo y descartar neumotórax. El tubo se conecta a un sistema de vaciado con flujo unidireccional, que debe mantenerse siempre por debajo de la altura del tórax del paciente. La indicación de colocar aspiración no está clara, pero parece que mejora la extracción de líquido. Si se realiza, tiene que hacerse con un sello de agua, a una presión de 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de agua.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja cerrar el drenaje durante una hora cuando alcanza una cantidad de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg. En niños mayores o adolescentes, se recomienda no drenar más de 1,5 l de una vez, o hacerlo lentamente a unos 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suele retirar el tubo de drenaje cuando el débito de líquido es mínimo (< 40-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/24 h)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>. Algunos autores preconizan mantener el tubo hasta que el débito de líquido seroso sea menor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/día durante las 12 h previas. Puede ayudar a tomar esta decisión la ausencia de una cantidad significativa de líquido en la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Para retirar el drenaje no es necesario pinzar el tubo previamente.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Fibrinolíticos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone emplear fibrinolíticos como primera opción en el derrame pleural con septos, ya sean flotantes o formando loculaciones o tabiques (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>. Su empleo ha demostrado ser coste-efectivo respecto a la colocación de tubos de drenaje sin fibrinolíticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. En ausencia de septos en la ecografía, pero con escasa salida de líquido para lo esperado, sobre todo cuando este es espeso, y una vez descartadas otras causas, puede barajarse la posibilidad de hacer una prueba terapéutica con fibrinolíticos.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tipo de fibrinolítico, este consenso recomienda uroquinasa, con más experiencia en niños.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos clínicos que comparan la uroquinasa intrapleural con la VATS en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>, no se observaron diferencias entre ambas medidas. En un reciente ensayo clínico multicéntrico realizado en España, se comparó la utilidad de la uroquinasa con la VATS en 103 niños con derrame pleural tabicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Los resultados mostraron que la administración de uroquinasa es tan efectiva como la VATS en el tratamiento del empiema pleural tabicado, no habiendo diferencias, tras su instauración, en la duración de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados apoyan la recomendación actual de la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica de utilizar la fibrinólisis como tratamiento inicial en estos pacientes dado su menor coste y mayor simplicidad, al no requerir una intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31-33,36</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis de uroquinasa empleadas por diferentes autores oscila entre 10.000 y 100.000 UI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. La posología recomendada por este consenso es la siguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niños<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 año: 10.000 unidades en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de solución salina al 0,9%.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niños<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 año: 40.000 unidades en 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de solución salina al 0,9%.</p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administra a través del tubo intrapleural (manteniéndolo pinzado posteriormente durante 4 h), 2 veces al día, durante 3 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>. Se pueden utilizar dosis adicionales si, tras esas 6 administraciones, la respuesta es incompleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de fibrinolíticos a través del tubo intratorácico puede causar molestias, por lo que deben aplicarse junto a una analgesia adecuada. Igualmente, podría provocar un ligero sangrado y, en raras ocasiones, reacciones de hipersensibilidad inmediata.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia fibrinolítica debe suspenderse si no es efectiva, lo que puede ocurrir en derrames muy organizados, y no debe plantearse en pacientes con fístula broncopleural o cuando se aprecie burbujeo en los tubos de drenaje pleural, lo que sugeriría una fuga de aire. En este caso, el pinzamiento del tubo podría provocar un neumotórax a tensión. Los tubos de drenaje se deberían abrir de inmediato si el niño presenta signos de deterioro clínico, como aumento de la dificultad para respirar o dolor torácico.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Videotoracoscopia</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VATS permite determinar el estadio del derrame, romper los tabiques, drenar el material fibrinopurulento, reducir la carga bacteriana en los estadios iniciales y colocar el tubo de drenaje en la posición correcta. Además, permite visualizar el aspecto del pulmón subyacente, su capacidad de expansión y la localización de fístulas broncopleurales.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, existen 2 indicaciones aceptadas para la VATS:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Persistencia de derrame moderado-masivo con compromiso respiratorio a pesar del tratamiento con drenaje y fibrinolíticos durante 2-3 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, lo que suele ocurrir en el 15% de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33,36</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones como fístulas broncopleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También puede ser una opción alternativa como tratamiento inicial del derrame significativo muy fibrinopurulento y organizado, en el que se desarrolla una capa gruesa o fibrosa, o en caso de no tener disponibilidad para la realización de fibrinólisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31,38</span></a>. Su priorización debe individualizarse, teniendo en cuenta la duración y las características del derrame, así como la disponibilidad y la experiencia quirúrgica del centro en la realización de VATS. En niños no suele ser necesaria la decorticación.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la VATS en el tratamiento del empiema es bastante alta. En relación con el drenaje simple sin fibrinolíticos, la VATS disminuye considerablemente la duración de los síntomas (la fiebre suele resolverse en 24-72 h), la estancia hospitalaria, que se reduce a 6-7 días, y el coste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31,39</span></a>. En cambio, su eficacia parece similar a la del tratamiento con drenaje y fibrinolíticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32,33,36,40</span></a>. El coste de la VATS se estima superior al de la fibrinólisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33,35,36</span></a>, aunque algunos autores opinan que la VATS realizada precozmente podría ser más eficaz y ahorrar costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de complicaciones es baja (6-7%), incluyendo la fuga aérea o el neumotórax persistente, neumatocele o sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conflicto de intereses de los autores con relación al documento (en los últimos 5 años):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DMP ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline, Pfizer y Sanofi Pasteur MSD, como investigador en un ensayo clínico de Novartis y como consultor en <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> de Astra-Zeneca y Pfizer.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AAM no presenta conflicto de intereses.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ATG ha colaborado en actividades de investigación subvencionadas por Pfizer.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AEM ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Novartis, como investigador en un estudio multicéntrico auspiciado por GlaxoSmithKline y como consultor en un <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> de Gilead.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JFM ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Gilead y Abbvie.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JGG ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Pfizer y Sanofi Pasteur MSD.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AMG ha participado como consultor en <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> de Abbvie y Gilead, ha recibido ayudas de investigación institucional de Abbvie y ayudas para asistencia a congresos de Abbvie, Actelion, Ferrer, GlaxoSmithKline y Novartis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CRGL ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer y Sanofi Pasteur MSD, como investigador en ensayos clínicos de GlaxoSmithKline y como consultor en <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> de Astra-Zeneca, Novartis, GlaxoSmithKline y Pfizer.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JSL ha colaborado como investigador en ensayos clínicos de GlaxoSmithKline y Roche.</p></li></ul></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres544960" "titulo" => "Resumen" 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El abordaje terapéutico óptimo de estos casos, tanto desde el punto de vista médico (antibióticos, fibrinolíticos) como técnico-quirúrgico, (drenaje pleural, videotoracoscopia) continúa siendo controvertido. En este documento, la Sociedad Española de Infectología Pediátrica y la Sociedad Española de Neumología Pediátrica revisan la evidencia científica y proponen unas pautas consensuadas de tratamiento de estos casos, fundamentalmente para el abordaje del derrame pleural paraneumónico en niños, así como la actuación en situaciones especiales, sobre todo en la cada vez más frecuente población pediátrica con enfermedades de base o inmumodepresión.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The incidence of community-acquired pneumonia complications has increased during the last decade. According to the records from several countries, empyema and necrotizing pneumonia became more frequent during the last few years. The optimal therapeutic approach for such conditions is still controversial. Both pharmacological management (antimicrobials and fibrinolysis), and surgical management (pleural drainage and video-assisted thoracoscopic surgery), are the subject of continuous assessment. In this paper, the Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases and the Spanish Society of Paediatric Chest Diseases have reviewed the available evidence. Consensus treatment guidelines are proposed for complications of community-acquired pneumonia in children, focusing on parapneumonic pleural effusion. Recommendations are also provided for the increasing population of patients with underlying diseases and immunosuppression.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0085">Los nombres de los miembros de la sociedad están mencionado en el anexo.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "apendice" => "<p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moreno-Pérez D [Grupo de Trabajo de Infecciones Respiratorias. Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP)], Andrés Martín A [Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP)], Tagarro García A, Escribano Montaner A [Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP)], Figuerola Mulet J [Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP)], García García JJ [Grupo de Trabajo de Infecciones Respiratorias. Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP)], Moreno-Galdó A [Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP)], Rodrigo Gonzalo de Lliria C [Grupo de Trabajo de Infecciones Respiratorias. Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP)], Saavedra Lozano J [Grupo de Trabajo de Infecciones Respiratorias. 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Otros hallazgos en el líquido pleural, cuyos resultados se pueden demorar en el tiempo, como: visualización de bacterias con la tinción de Gram, cultivo positivo, LDH > 1.000 UI/ml, glucosa < 40-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, podrían servir para la indicación de drenaje pleural <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span>. Estos datos bioquímicos, junto al recuento leucocitario, están en desuso para la toma de decisiones. En líquido pleural, la positividad de la PCR a alguna bacteria o el antígeno neumocócico (BinaxNow) positivo no se tomarán como criterios aislados para la decisión de colocar un tubo pleural. d) En ausencia de empiema, en determinadas circunstancias y pacientes, y si no hay disponibilidad a corto plazo de personal con formación en la colocación y mantenimiento de un drenaje pleural, se podría considerar la toracocentesis evacuadora. e) Considerar otras causas de mala evolución: neumonía necrosante, absceso pulmonar.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: fracción inspiratoria de oxígeno; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: presión de dióxido de carbono; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: saturación de oxígeno; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de ingreso en planta de hospitalización</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Criterios clínicos</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aspecto séptico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectación del estado general<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Taquipnea moderada-grave<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiraje-uso de musculatura respiratoria accesoria (cualquier grado), supraesternal, intercostal, subcostal; quejido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Apneas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por debajo del 92% de forma mantenida con aire ambiente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Deshidratación y/o trastornos electrolíticos relevantes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Decaimiento-somnolencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Incapacidad para la alimentación<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imposibilidad para la administración de antibioterapia oral (vómitos, familia incapaz de colaborar en el tratamiento…)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Falta de respuesta al tratamiento empírico oral, correctamente utilizado, tras 48 h del inicio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Criterios radiológicos</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectación multifocal en NAC de características típicas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Absceso pulmonar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumatoceles<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectación pleural significativa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Patrón intersticial grave<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imágenes radiológicas sospechosas de un microorganismo no habitual<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo a tener en cuenta</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>< 6-12 meses<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de base, incluyendo:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>malnutrición<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>inmunodeficiencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fibrosis quística<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bronquiectasias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>displasia broncopulmonar asociada a prematuridad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cardiopatía<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nefropatía<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>diabetes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ambiente higiénico-social deficiente. Supervisión familiar inadecuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de ingreso en cuidados intensivos pediátricos</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Shock<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dificultad respiratoria grave o agotamiento respiratorio, a pesar de oxígeno suplementario<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Apneas frecuentes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoxemia (SatO<span class="elsevierStyleInf">2 ≤</span> 90%) a pesar de oxigenoterapia con FiO<span class="elsevierStyleInf">2 ≥</span> 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipercapnia progresiva (pCO<span class="elsevierStyleInf">2 ≥</span> 65-70, capilar o venosa)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectación radiológica rápidamente progresiva<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumotórax<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraciones metabólicas graves<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectación del nivel de consciencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab877593.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuesta de criterios de ingreso en planta de hospitalización y en UCIP del niño con neumonía adquirida en la comunidad</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento antibiótico recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin derrame pleural paraneumónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opciones igualmente válidas:– Ampicilina iv: 150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6 h (máximo 12 g/día)– Penicilina G sódica iv: 250.000-300.000 UI/kg/día, cada 4 h (máximo 24 millones UI/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con derrame pleural paraneumónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opciones igualmente válidas:– Ampicilina iv: 250-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6 h (máximo 12 g/día)– Penicilina G sódica iv: 300.000-400.000 UI/kg/día, cada 4 h (máximo 24 millones UI/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab877599.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento antibiótico del niño hospitalizado con neumonía adquirida en la comunidad de características típicas (con etiología neumocócica sospechada o confirmada), según la existencia de derrame pleural paraneumónico</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento antibiótico recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menores de 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Menores de 3 meses: ampicilina iv (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cefotaxima iv (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)– De 3 a 6 meses: amoxicilina-ácido clavulánico iv (proporción 10:1): 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Niños no vacunados frente a <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus infuenzae</span> tipo b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opciones:– Amoxicilina-ácido clavulánico iv (proporción 10:1): 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (máximo 2 g cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)– Cefuroxima iv: 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sospecha de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Penicilina G sódica iv (250.000 UI/kg/día, cada 4 h)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina iv (30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sospecha de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> sensible a meticilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opciones:– Cloxacilina iv (150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cefotaxima iv (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)– Amoxicilina-ácido clavulánico iv (proporción 10:1): 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (máximo 2 g cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)– Cefuroxima iv: 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Absceso pulmonar y neumonía necrosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefotaxima iv (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina iv (30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sospecha de neumonía aspirativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-ácido clavulánico (proporción 10:1) iv: 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (máximo 2 g cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alérgicos a betalactámicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alergia, no anafilaxia: cefalosporinas, preferiblemente cefuroxima, oral o ivAnafilaxia:– NAC leve-moderada: levofloxacino o glucopéptidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>– NAC grave: glucopéptidos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>levofloxacino o macrólidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab877598.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Situaciones que apoyan la posibilidad de <span class="elsevierStyleItalic">S. pyogenes</span>: varicela, antígeno neumocócico en líquido pleural negativo; exantema escarlatiniforme; frotis faríngeo positivo pare esta bacteria; estado séptico, mal estado general.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Situaciones que apoyan la posibilidad de <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>: neumonía necrosante y/o neumatoceles; datos microbiológicos, como presentar antígeno neumocócico en líquido pleural negativo, cocos grampositivos sospechosos en líquido pleural, hemocultivo positivo a esta bacteria; infección estafilocócica o de piel o de partes blandas previa; niños menores de 2-3 años con mala evolución con antibioterapia adecuada; estado séptico, mal estado general.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Etiología: <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> (incluido SAMR), <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span>, otros (<span class="elsevierStyleItalic">S. pyogenes, Nocardia</span> en inmunodeprimidos, gramnegativos (<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas</span>), anaerobios, hongos (<span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> en inmunodeprimidos).</p>" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Puede emplearse teicoplanina por vía intramuscular o intravenosa.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento antibiótico empírico en casos especiales de neumonía adquirida en la comunidad de características típicas, con o sin derrame pleural paraneumónico (emplear el límite alto de las dosis en caso de derrame pleural)</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Azitromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 24 h(dosis máxima: 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Claritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 12 h (dosis máxima: 1 g/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab877596.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">En EE. UU. se utiliza la misma dosis total, pero distribuida a lo largo de 5 días (primer día: 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, con un máximo de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg; entre los días 2 y 5: 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 24 h, máximo 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), porque es la posología aprobada por la FDA, pero no tiene ninguna ventaja sobre la pauta de 3 días aprobada por la Agencia Europea del medicamento (EMA).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Neumonía adquirida en la comunidad de características atípicas, con etiología confirmada o con alta sospecha de <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila.</span> Macrólidos más empleados (mismas dosis por vía oral que por vía intravenosa)</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">h: horas; iv: vía intravenosa; SAMR: <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina; UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NAC típica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Cefotaxima (200-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)+uno de los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>– Cloxacilina iv (150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)o– Clindamicina iv (30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>,o– Vancomicina iv (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>+/–Macrólido iv (eritromicina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, o claritromicina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; o azitromicina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NAC intersticial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Cefotaxima (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macrólido iv (eritromicina, claritromicina o azitromicina)+/–– Cotrimoxazol iv (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de trimetoprima/kg/día, cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)<span class="elsevierStyleSup">d</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab877597.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">Este grupo no ha llegado a un consenso unánime con respecto a la recomendación de añadir un antiestafilocócico de forma habitual en estos casos. Linezolid, actualmente no aprobado en niños, se sitúa en un último escalón.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0035">Si necrosante o shock tóxico.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0040" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0040">Si > 10% de SAMR en la comunidad, infección de piel y partes blandas u osteoarticular.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0045"><span class="elsevierStyleSup">d</span>En caso de NAC intersticial grave con sospecha de inmunodepresión.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento antibiótico recomendado en el niño con neumonía adquirida en la comunidad/derrame pleural grave que precisa ingreso en la UCIP</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BCG: bacilo Calmette-Guérin; CMV: citomegalovirus; IS: inmunosupresor; MAC: <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium-complex</span>; MTPh: metapneumovirus humano; TBC: tuberculosis; TOS: trasplante de órgano sólido; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos; VHS: virus herpes simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VRS: virus respiratorio sincitial; VVZ: virus varicela zóster.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principales agentes etiológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos más empleados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunodeficiencia humoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae, H. influenzae</span>Menos frecuentes<span class="elsevierStyleItalic">: Salmonella, Pseudomonas, S. aureus</span>Enterovirus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavulánico, cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunodeficiencia combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">– Bacterias encapsuladas, Listeria</span>, <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Stenotrophomonas, Burkholderia cepacia</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Legionella, Nocardia</span>– VVZ, rubeola, VHS, CMV, adenovirus, VRS, influenza, parainfluenza, MTPh– MAC, <span class="elsevierStyleItalic">M. fortutitum</span>, BCG, otras micobacterias oportunistas. Reactivación de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span><span class="elsevierStyleItalic">– Pneumocystis jirovecii, Aspergillus, C. albicans, Cryptococcus</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefotaxima, cefepima, cotrimoxazol, aciclovir, antifúngicos (fluconazol, voriconazol, anfotericina B liposomal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteraciones fagocitarias/neutropenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S. aureus, P. aeruginosa, Stenotrophomonas, B. cepacia</span><span class="elsevierStyleItalic">S. marcescens</span>, enterobacterias como <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella, E. coli</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a><span class="elsevierStyleItalic">. Nocardia.</span> BCG, micobacterias no tuberculosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus, Candida.</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavulánico, cefotaxima. Cloxacilina, clindamicina, vancomicina. Cotrimoxazol. Piperacilina-tazobactam, cefepima o meropenem. Antifúngicos (voriconazol, anfotericina B liposomal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infección VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus. Micobacterias. Pneumocystis.</span> CMV, VHS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-ácido clavulánico, cefotaxima.Cotrimoxazol. Aciclovir. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TPH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Múltiples. Depende del momento del trasplante, existencia de EICH, tratamiento IS y profilaxis antimicrobiana. Siempre bacterias encapsuladas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Igual que inmunodeficiencia combinada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Múltiples. Depende del momento del trasplante, tratamiento IS y profilaxis antimicrobiana. Siempre bacterias encapsuladas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Igual que inmunodeficiencia combinada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Complemento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae, H. influenzae</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Drepanocitosis/asplenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae, H. influenzae, Salmonella</span>, y otros encapsulados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome nefrótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae, H. influenzae</span>, enterobacterias. Virus respiratorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavulánico, cefuroxima o cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad reumática o antiinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae, H. influenzae</span> y otras bacterias encapsuladas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavulánico, cefuroxima o cefotaxima. Levofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibrosis quística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0070"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa, S. aureus, Burkholderia, Stenotrophomonas. H. influenzae. Aspergillus</span> (aspergilosis broncopulmonar alérgica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-ácido clavulánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0075"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>Ceftazidima, piperacilina-tazobactam, meropenem, más un aminoglucósido, o bien ciprofloxacino. Cloxacilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cardiopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Patógenos comunes. Virus respiratorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavulánico, cefuroxima o cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab877595.png" ] ] ] "notaPie" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0045" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0050">Se debe pensar siempre en microorganismos que producen NAC en niños sanos, especialmente virus respiratorios y <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span>, y, en menor medida, <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span>. El grado de inmunodepresión, los antecedentes inmediatos (hospitalización reciente, quimioprofilaxis, vacunas previas) y la situación clínica del paciente, de forma conjunta, deben guiar al clínico en cuanto a la agresividad del abordaje del paciente (necesidad de ingreso, pruebas diagnósticas y microbiológicas invasivas, asociación de antibióticos, empleo de antivirales y antifúngicos).</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0050" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0055">Una depresión de la inmunidad celular podría dar lugar a una hiperinfestación por <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides stercoralis</span> (descartar ante eosinofilia grave; importante saber el país de origen del paciente).</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0055" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0060">Importante las infecciones endémicas del país de origen; se ha visto que en adultos con neoplasias hematológicas la incidencia de TBC es muy elevada en personas inmigrantes.</p>" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0060" "etiqueta" => "d" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0065">Especialmente importante en la deficiencia de receptor de IF-γ e IL-12, donde <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Listeria</span> también podrían estar implicadas.</p>" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0065" "etiqueta" => "e" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0070">Dependerá, en gran medida, del tratamiento inmunosupresor al que estén sometidos, pudiendo presentar infecciones por patógenos oportunistas. Por ejemplo, la administración de anti-TNF y corticoides a dosis inmunosupresoras se ha asociado a reactivación de tuberculosis y a infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus, Aspergillus, Listeria, Pneumocystis</span>, VHS, VVZ y CMV, entre otros.</p>" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0070" "etiqueta" => "f" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0075">Es importante conocer la historia de colonización respiratoria previa. Se recomienda asociación de 2 antibióticos, a dosis más altas de las habituales. Si colonizado por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>, siempre cubrir este patógeno. Siempre extraer esputo previo.</p>" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0075" "etiqueta" => "g" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0080">Paciente no grave, sin colonización previa por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas o S. aureus</span>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Microorganismos más comúnmente asociados a neumonía en niños con algunas enfermedades de base graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>. Derrame pleural, neumonía necrosante o absceso pulmonar<span class="elsevierStyleItalic">2</span>. Microorganismo no susceptible, fundamentalmente viral. Puede valorarse iniciar un macrólido si existe sospecha de <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span>. En otras ocasiones, es la primera manifestación de tuberculosis<span class="elsevierStyleItalic">3</span>. Incumplimiento terapéutico o dosis insuficiente<span class="elsevierStyleItalic">4</span>. Problema de base conocido del paciente, como inmunodepresión, desnutrición, asma, fibrosis quística<span class="elsevierStyleItalic">5</span>. Diagnóstico alternativo, como aspiración de cuerpo extraño, malformación pulmonar o hernia diafragmática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab877594.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas más frecuentes de fracaso terapéutico en la neumonía adquirida en la comunidad</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Derrame pleural paraneumónico: revisión de 11 años" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "L. Deiros Bronte" 1 => "F. Baquero Artigao" 2 => "M.J. García-Miguel" 3 => "N. Hernández González" 4 => "P. Peña García" 5 => "F. del Castillo Martín" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "An Pediatr (Barc.)" "fecha" => "2006" "volumen" => "64" "paginaInicial" => "40" "paginaFinal" => "45" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal parapneumonic empyema" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "C.L. Byington" 1 => "K. Korgenski" 2 => "J. Daly" 3 => "K. Ampofo" 4 => "A. Pavia" 5 => "E.O. Mason" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.inf.0000202137.37642.ab" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Infect Dis J." "fecha" => "2006" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "250" "paginaFinal" => "254" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16511389" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pediatric parapneumonic empyema, Spain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "I. Obando" 1 => "C. Muñoz-Almagro" 2 => "L.A. Arroyo" 3 => "D. Tarrago" 4 => "D. Sanchez-Tatay" 5 => "D. Moreno-Pérez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3201/eid1409.071094" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Emerg Infect Dis." 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---|---|---|---|
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2024 Septiembre | 2091 | 245 | 2336 |
2024 Agosto | 1878 | 320 | 2198 |
2024 Julio | 2455 | 312 | 2767 |
2024 Junio | 2405 | 305 | 2710 |
2024 Mayo | 2265 | 390 | 2655 |
2024 Abril | 4526 | 452 | 4978 |
2024 Marzo | 3439 | 556 | 3995 |
2024 Febrero | 2761 | 460 | 3221 |
2024 Enero | 3585 | 490 | 4075 |
2023 Diciembre | 2666 | 418 | 3084 |
2023 Noviembre | 3242 | 539 | 3781 |
2023 Octubre | 2601 | 501 | 3102 |
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2023 Marzo | 1448 | 569 | 2017 |
2023 Febrero | 2543 | 493 | 3036 |
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2022 Agosto | 994 | 403 | 1397 |
2022 Julio | 934 | 291 | 1225 |
2022 Junio | 965 | 410 | 1375 |
2022 Mayo | 1132 | 378 | 1510 |
2022 Abril | 1285 | 369 | 1654 |
2022 Marzo | 1402 | 497 | 1899 |
2022 Febrero | 1292 | 345 | 1637 |
2022 Enero | 811 | 299 | 1110 |
2021 Diciembre | 687 | 269 | 956 |
2021 Noviembre | 1397 | 399 | 1796 |
2021 Octubre | 969 | 386 | 1355 |
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2021 Agosto | 365 | 231 | 596 |
2021 Julio | 423 | 208 | 631 |
2021 Junio | 469 | 305 | 774 |
2021 Mayo | 422 | 393 | 815 |
2021 Abril | 1157 | 963 | 2120 |
2021 Marzo | 783 | 519 | 1302 |
2021 Febrero | 460 | 324 | 784 |
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2020 Diciembre | 409 | 260 | 669 |
2020 Noviembre | 510 | 360 | 870 |
2020 Octubre | 673 | 316 | 989 |
2020 Septiembre | 579 | 324 | 903 |
2020 Agosto | 476 | 260 | 736 |
2020 Julio | 530 | 334 | 864 |
2020 Junio | 728 | 394 | 1122 |
2020 Mayo | 535 | 384 | 919 |
2020 Abril | 555 | 373 | 928 |
2020 Marzo | 882 | 489 | 1371 |
2020 Febrero | 674 | 444 | 1118 |
2020 Enero | 636 | 396 | 1032 |
2019 Diciembre | 547 | 318 | 865 |
2019 Noviembre | 679 | 556 | 1235 |
2019 Octubre | 687 | 542 | 1229 |
2019 Septiembre | 774 | 405 | 1179 |
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2019 Julio | 668 | 440 | 1108 |
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2019 Enero | 678 | 740 | 1418 |
2018 Diciembre | 454 | 537 | 991 |
2018 Noviembre | 732 | 758 | 1490 |
2018 Octubre | 840 | 472 | 1312 |
2018 Septiembre | 451 | 332 | 783 |
2018 Agosto | 8 | 0 | 8 |
2018 Julio | 8 | 0 | 8 |
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2018 Enero | 440 | 3 | 443 |
2017 Diciembre | 356 | 1 | 357 |
2017 Noviembre | 465 | 1 | 466 |
2017 Octubre | 546 | 6 | 552 |
2017 Septiembre | 461 | 14 | 475 |
2017 Agosto | 445 | 6 | 451 |
2017 Julio | 588 | 12 | 600 |
2017 Junio | 547 | 141 | 688 |
2017 Mayo | 828 | 123 | 951 |
2017 Abril | 913 | 146 | 1059 |
2017 Marzo | 812 | 124 | 936 |
2017 Febrero | 885 | 96 | 981 |
2017 Enero | 550 | 75 | 625 |
2016 Diciembre | 497 | 41 | 538 |
2016 Noviembre | 634 | 86 | 720 |
2016 Octubre | 728 | 138 | 866 |
2016 Septiembre | 728 | 230 | 958 |
2016 Agosto | 887 | 248 | 1135 |
2016 Julio | 431 | 266 | 697 |