Neumonía adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones especiales. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP)

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(c) These findings, which are available quickly, are an indication for immediate pleural drainage during the same procedure. Other findings in the pleural fluid that become available at a later time, such as visualisation of bacteria by Gram staining, positive culture, LDH>1000IU/mL, glucose<40–60mg/dL, may be indications for pleural drainage a posteriori. The use of these biochemical data for the purposes of decision-making is outdated. A positive PCR result for a bacterium or a positive S. pneumoniae antigen test (BinaxNow) in pleural fluid will not be used as the sole criteria for chest tube placement. (d) In the absence of empyema, under certain circumstances and in certain patients, if staff trained in the placement and maintenance of a chest drain were not available promptly, a therapeutic thoracocentesis could be performed. (e) Consider other causes for poor outcome: necrotising pneumonia, pulmonary abscess." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "D. 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Otros hallazgos en el líquido pleural, cuyos resultados se pueden demorar en el tiempo, como: visualización de bacterias con la tinción de Gram, cultivo positivo, LDH > 1.000 UI/ml, glucosa < 40-60mg/dl, podrían servir para la indicación de drenaje pleural a posteriori. Estos datos bioquímicos, junto al recuento leucocitario, están en desuso para la toma de decisiones. En líquido pleural, la positividad de la PCR a alguna bacteria o el antígeno neumocócico (BinaxNow) positivo no se tomarán como criterios aislados para la decisión de colocar un tubo pleural. d) En ausencia de empiema, en determinadas circunstancias y pacientes, y si no hay disponibilidad a corto plazo de personal con formación en la colocación y mantenimiento de un drenaje pleural, se podría considerar la toracocentesis evacuadora. e) Considerar otras causas de mala evolución: neumonía necrosante, absceso pulmonar." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónA finales de los años 90, se apreció un aumento progresivo de los casos complicados de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), fundamentalmente con derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,2</a>. Durante la siguiente década continuó su progresión, observándose una incidencia muy llamativa de casos de empiema pleural y formas necrosantes, principalmente de etiología neumocócica en niños mayores de 2 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">3-5</a>. Este cambio epidemiológico tuvo, probablemente, un origen multifactorial, incluido el desplazamiento de cepas neumocócicas en nasofaringe por el efecto de la vacuna antineumocócica 7-valente, aunque esta tendencia ya se apreció antes de su disponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,2</a>. Esta nueva situación se relacionó, sobre todo, con la emergencia de varios serotipos, neumocócicos, como 1, 3, 5 y 19A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>. Sin embargo, este fenómeno parece haberse controlado parcialmente desde la introducción, en el año 2010, de nuevas vacunas antineumocócicas que cubren esos serotipos emergentes, sobre todo la vacuna de 13-serotipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">6,7</a>.A su vez, la etiología por Staphylococcus aureus (S. aureus) ha ido aumentando discretamente, incluyendo los resistentes a meticilina (SAMR) y las cepas productoras de ciertos factores de virulencia como la leucocidina Panton-Valentine (PVL, de sus siglas en inglés), capaces de conferir mayor gravedad clínica, mientras que otras, como Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), continúan siendo poco frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>.Este documento de consenso está realizado por las sociedades españolas de Infectología Pediátrica (SEIP) y de Neumología Pediátrica (SENP), y en él se proponen unas pautas de tratamiento en los casos de NAC complicada, así como de actuación en situaciones especiales, completando los documentos previamente publicados en esta misma revista sobre diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a> y tratamiento de los casos no complicados y la prevención de la NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>.Los criterios de hospitalización de un niño con NAC pueden variar según la práctica asistencial de cada centro hospitalario. Este consenso ofrece unas recomendaciones consensuadas por los autores, apoyadas por guías internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">10,11</a>, que pueden consultarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Si bien el tratamiento antibiótico de elección ofrece menos dudas, debería individualizarse en pacientes en ciertas situaciones. En casos complicados con derrame pleural, el abordaje terapéutico óptimo, tanto desde el punto de vista médico como técnico-quirúrgico, es más controvertido, por lo que será motivo de análisis.Tratamiento de soporteEl niño hospitalizado por una NAC, además de la terapia antibiótica, precisa tratamiento de soporte, en parte ya expuestos en el consenso previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a> y que se completa a continuación.MonitorizaciónPulsioximetría, que podría ser continua. Se debe medir la pCO2 si existe gravedad, pues la hipercapnia es un signo de fallo respiratorio inminente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a>.Soporte respiratorioA) Oxigenoterapia: con cánulas nasales, mascarilla o carpa, si saturación de oxígeno (SatO2) basal ≤ 92%, alcanzándose FiO2 de hasta el 40% con las cánulas o hasta el 50% con mascarillas con efecto Venturi. Si esto es insuficiente, se deben emplear cánulas nasales de alto flujo, o mascarilla con reservorio y oxígeno al 100%, valorándose el ingreso en una unidad de cuidados intensivos en las horas siguientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), salvo en casos con limitación del esfuerzo terapéutico.B) Asistencia respiratoria: excepcionalmente, es necesaria la conexión a ventilación mecánica del paciente con NAC. Existe cada vez más evidencia de los beneficios de la ventilación no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">13</a>.Abordaje de líquidos y electrolitosSe deben asegurar las necesidades basales por vía oral, o intravenosa si es necesario. En pacientes con cardiopatía clínicamente significativa puede ser precisa la restricción hídrica (2/3) y emplear diuréticos.Una tercera parte de los pacientes puede presentar hiponatremia (< 135 mEq/l)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">14</a>, que parece relacionarse más con las formas lobares de NAC y con una mayor gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">14,15</a>. La hiponatremia se atribuye habitualmente a una secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) aunque, en niños hipovolémicos, esta puede ser adecuada. Igualmente, se ha demostrado un aumento de péptido auricular natriurético en niños con NAC y SIADH. Para prevenir el desarrollo de hiponatremia en niños hospitalizados con NAC, se recomienda la administración de líquidos isotónicos.Fisioterapia respiratoriaExiste escasa información. Se recomienda una postura semiincorporada para facilitar la expansión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">10</a>.NutriciónLa malnutrición empeora el pronóstico. Los pacientes con mala tolerancia oral podrían precisar alimentación mediante sonda nasogástrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">10</a>.CorticoidesEn adultos parecen acortar el tiempo de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a>. En niños, 2 pequeños ensayos clínicos, uno en pacientes con NAC grave y otro en NAC por Mycoplasma, los corticoides han demostrado acortar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">17,18</a>, incluso con megadosis en casos refractarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a>. Actualmente se están desarrollando ensayos clínicos analizando su utilidad en la NAC y en el derrame pleural paraneumónico.Tratamiento antibióticoTratamiento antibiótico en niños hospitalizados sin enfermedad de baseNeumonía adquirida en la comunidad típica de origen neumocócico sospechado o confirmadoLa causa más frecuente en las formas típicas continúa siendo Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), que actualmente presenta un perfil de sensibilidad excelente frente a betalactámicos como penicilina, amoxicilina y ampicilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">20</a>. Por ello, en niños mayores de 3 meses con NAC de características típicas que precisen hospitalización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), con sospecha o confirmación de la etiología neumocócica, el antibiótico de elección es ampicilina o penicilina G sódica, por vía intravenosa, a dosis altas, dada su excelente tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a>. Las 2 opciones son igualmente válidas, aunque la ampicilina presenta la ventaja de precisar menos dosis diarias, así como un ligero menor coste. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> puede consultarse la posología de estos antibióticos.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Esta recomendación se basa fundamentalmente en opiniones de expertos recogidas en guías clínicas. No existen ensayos clínicos que comparen la eficacia de estos antibióticos con otros de más amplio espectro, aunque hay estudios retrospectivos que demuestran resultados superponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">21</a>.El paciente hospitalizado suele presentar buena evolución, pudiéndose pasar a amoxicilina oral tras 24-48 h de permanecer afebril. Se recomienda una duración total del tratamiento de 7-10 días.Existe un empleo elevado e injustificado de cefalosporinas de tercera generación en niños ingresados con NAC. Así, en un estudio multicéntrico español, se observó que hasta el 34% recibió esta antibioterapia empírica inicialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>.Neumonía adquirida en la comunidad típica relacionada con otros patógenosEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recogen diferentes situaciones en las que se recomiendan otras pautas antibióticas.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En niños no vacunados frente a Haemophilus influenzae (H. influenzae) tipo b y en niños menores de 6 meses se recomienda amoxicilina-clavulánico, salvo en menores de 3 meses, donde la pauta recomendada es ampicilina-cefotaxima.En ciertas situaciones, sobre todo en casos graves, se deben tener en cuenta otras bacterias, como S. aureus y S. pyogenes, pudiendo precisar otras pautas de tratamiento antibiótico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Para las formas necrosantes, que ocurren en el 0,8% de las NAC (6% de las NAC hospitalizadas), relacionadas en nuestro medio con S. aureus (habitualmente meticilin-sensibles, pero productoras de PVL), seguido de S. pneumoniae<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>, se recomienda tratamiento empírico con cefotaxima y clindamicina, al menos durante 14-21 días.En niños con NAC asociada a infección gripal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">10</a>, habitualmente producida por S. pneumoniae o, en menor medida, S. aureus, S. pyogenes y H. influenzae<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">5,23</a>, se recomienda el empleo empírico de amoxicilina-clavulánico en vez de amoxicilina o ampicilina.En una NAC con sospecha de origen bacteriano en un niño con varicela, se recomiendan antibióticos que cubran a S. pyogenes y S. aureus, como cefuroxima o, en casos más graves, la asociación de penicilina G o cefotaxima junto a clindamicina, fundamentalmente si existe neumonía necrosante y signos de shock tóxico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">24</a>.Neumonía adquirida en la comunidad complicada con derrame pleural paraneumónicoSe recomienda emplear los mismos antibióticos (ampicilina o penicilina) que en las NAC sin derrame pleural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), salvo excepciones que se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">10,11</a>, aunque a dosis más elevadas para alcanzar concentraciones adecuadas en el espacio pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">25</a>.Se recomienda pasar a vía oral cuando el paciente lleve 48 h afebril y prolongar la duración del tratamiento entre 2 y 4 semanas, dependiendo del agente causal, aunque en casos muy tórpidos o graves, podría ser necesario mantenerlo más días.Neumonía adquirida en la comunidad atípicaEstos casos, principalmente causados por infecciones virales, sobre todo en menores de 4-5 años, habitualmente no precisan ingreso hospitalario ni antibióticos. En mayores de 4-5 años, donde la etiología por Mycoplasma pneumoniae es más frecuente, y en mucha menor medida por Chlamydophila pneumoniae, se recomienda el empleo de macrólidos por vía oral, y si no es posible, por vía intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a>.Los más empleados son claritromicina y azitromicina, a las mismas dosis por vía oral que por vía intravenosa, siendo azitromicina mejor tolerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a> (véase la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Eritromicina está en desuso por sus efectos adversos, incluida la flebotoxicidad con la administración intravenosa, y su complicada posología (cada 6 h, 10-14 días).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>La gripe puede ser tratada con antivirales, no existiendo cepas resistentes a oseltamivir en España. Existen dudas razonables sobre su efectividad en pacientes hospitalizados sin factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a>, por lo que debe reservarse para pacientes hipoxémicos o graves, sobre todo en aquellos con enfermedad de base relevante.Neumonía adquirida en la comunidad grave que precisa ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos PediátricosEl espectro etiológico es más amplio: S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, entre otros. Este consenso recomienda cefotaxima, a la que podría asociarse un antibiótico con actividad antiestafilocócica como cloxacilina u otros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). Debido a la asociación de S. aureus, incluyendo SAMR, y gripe, el empleo de clindamicina (o vancomicina, dependiendo de los datos locales de sensibilidad) junto a una cefalosporina (cefuroxima o cefotaxima) sería apropiada.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>En adultos, la asociación de un macrólido mejora la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">27</a>, pero no hay datos similares en niños. En un estudio en niños mayores de 5 años, hospitalizados por NAC de gravedad variable, se objetivó menor estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">28</a>.Tratamiento antibiótico en pacientes con enfermedades de baseAunque las neumonías que habitualmente presenten estos pacientes son de origen comunitario, estas pueden presentar características especiales: gran variedad de microorganismos potencialmente implicados, coinfecciones frecuentes, amplia diversidad de hallazgos clínicos y gravedad potencial incrementada. Esta situación condiciona más pruebas diagnósticas y tratamientos más agresivos.Los posibles agentes etiológicos dependen de la enfermedad de base (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>) y de las características de los hallazgos radiográficos. En general, hay que pensar en patógenos habituales, como virus respiratorios y S. pneumoniae, pero también en H. influenzae no tipificable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>En pacientes no gravemente inmunodeprimidos, la mayoría del panel considera adecuado iniciar empíricamente amoxicilina-clavulánico, cefuroxima o cefotaxima, con la posibilidad de añadir un inhibidor de la neuraminidasa (oseltamivir), si se detecta virus de la gripe. En pacientes con mayor grado de inmunodepresión, se debería valorar añadir un macrólido si existen infiltrados pulmonares difusos, e incluso cotrimoxazol, si se sospecha Pneumocystis.Fracaso terapéuticoSe acepta como tal el desarrollo de insuficiencia respiratoria o la persistencia de taquipnea a las 72 h del inicio del cuadro, así como la persistencia de fiebre o afectación del estado general, 48-72 h tras el ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">10</a>. Sin embargo, en este último caso, si el paciente mejora y descienden los reactantes de fase aguda, fundamentalmente la proteína C reactiva, probablemente no se trata de un fracaso del tratamiento antibiótico.Cuando se considere que sí existe un fracaso terapéutico, a las 48-72 h de su inicio, es necesario realizar una evaluación clínica, radiológica y analítica, y revisar las causas más frecuentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">10,29</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Drenaje pleuralAlrededor del 20-40% de niños hospitalizados con NAC presentarán derrame pleural y hasta un 0,6% progresará hacia empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>.Aproximadamente, la mitad de casos con derrame pleural paraneumónico se resuelven con tratamiento antibiótico sin precisar medidas invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>. La situación clínica (sobre todo la dificultad respiratoria) y el tamaño del derrame son determinantes en la toma de decisiones. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, se expone el algoritmo de actuación recomendado ante el derrame pleural paraneumónico.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Siempre que exista un derrame pleural moderado-grande, o dudas de la existencia o tamaño de un derrame pequeño en la radiografía, se debe realizar una ecografía torácica. Se deben especificar la cuantía y las características ecográficas del derrame, así como el punto o puntos óptimos para posible punción, buscando el área de mayor espesor con mejor accesibilidad técnica, que suele estar entre el 5.° y el 7.° espacios intercostal a nivel de línea axilar media-posterior. No se debe realizar punción si el derrame es subpulmonar. La punción de derrames menores de 10mm no se realiza de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a>.La toracocentesis se realizará en una sala equipada adecuadamente (anestesia, UCIP o quirófano), aunque puede haber otras áreas igualmente equipadas en Urgencias o plantas de hospitalización. Se recomienda que la colocación de un tubo de drenaje pleural se realice en una unidad de cuidados intensivos o en quirófano.Se debe colocar un tubo pleural si el derrame presenta una o más características de empiema pleural o si ocasiona dificultad respiratoria moderada-grave. Un derrame complicado, con septos, precisa no solo drenaje pleural con un tubo, sino también administración de fibrinolíticos y, si la evolución no es favorable, la realización de una videotoracoscopia (VATS, de sus siglas en inglés).Se emplean catéteres de tamaño variable. La Asociación Americana de Cirujanos Pediátricos recomienda utilizar catéteres de 12 F<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">31</a>. En un reciente estudio multicéntrico español se utilizaron drenajes de 12-14 F<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a>, aunque, en otros estudios, se usan de 8-10 F<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a>. Catéteres más finos (8-14 F) son tan efectivos como los de mayor tamaño, producen menos dolor y reducen los días de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">34</a>. No se recomienda usar trocares, sino los actuales tubos blandos, de pequeño tamaño, mediante técnica de Seldinger. Está indicado un control radiográfico para comprobar la posición del tubo y descartar neumotórax. El tubo se conecta a un sistema de vaciado con flujo unidireccional, que debe mantenerse siempre por debajo de la altura del tórax del paciente. La indicación de colocar aspiración no está clara, pero parece que mejora la extracción de líquido. Si se realiza, tiene que hacerse con un sello de agua, a una presión de 5-10cm de agua.Se aconseja cerrar el drenaje durante una hora cuando alcanza una cantidad de 10ml/kg. En niños mayores o adolescentes, se recomienda no drenar más de 1,5 l de una vez, o hacerlo lentamente a unos 500ml/h.Se suele retirar el tubo de drenaje cuando el débito de líquido es mínimo (< 40-60ml/24 h)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">32,33</a>. Algunos autores preconizan mantener el tubo hasta que el débito de líquido seroso sea menor de 1ml/kg/día durante las 12 h previas. Puede ayudar a tomar esta decisión la ausencia de una cantidad significativa de líquido en la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a>. Para retirar el drenaje no es necesario pinzar el tubo previamente.FibrinolíticosSe propone emplear fibrinolíticos como primera opción en el derrame pleural con septos, ya sean flotantes o formando loculaciones o tabiques (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">31,32</a>. Su empleo ha demostrado ser coste-efectivo respecto a la colocación de tubos de drenaje sin fibrinolíticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">35</a>. En ausencia de septos en la ecografía, pero con escasa salida de líquido para lo esperado, sobre todo cuando este es espeso, y una vez descartadas otras causas, puede barajarse la posibilidad de hacer una prueba terapéutica con fibrinolíticos.En cuanto al tipo de fibrinolítico, este consenso recomienda uroquinasa, con más experiencia en niños.En los ensayos clínicos que comparan la uroquinasa intrapleural con la VATS en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">32,33</a>, no se observaron diferencias entre ambas medidas. En un reciente ensayo clínico multicéntrico realizado en España, se comparó la utilidad de la uroquinasa con la VATS en 103 niños con derrame pleural tabicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a>. Los resultados mostraron que la administración de uroquinasa es tan efectiva como la VATS en el tratamiento del empiema pleural tabicado, no habiendo diferencias, tras su instauración, en la duración de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a>.Estos resultados apoyan la recomendación actual de la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica de utilizar la fibrinólisis como tratamiento inicial en estos pacientes dado su menor coste y mayor simplicidad, al no requerir una intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">31-33,36</a>.Las dosis de uroquinasa empleadas por diferentes autores oscila entre 10.000 y 100.000 UI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a>. La posología recomendada por este consenso es la siguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Niños<1 año: 10.000 unidades en 10ml de solución salina al 0,9%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Niños≥1 año: 40.000 unidades en 40ml de solución salina al 0,9%.</li></ul>Se administra a través del tubo intrapleural (manteniéndolo pinzado posteriormente durante 4 h), 2 veces al día, durante 3 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">32,33</a>. Se pueden utilizar dosis adicionales si, tras esas 6 administraciones, la respuesta es incompleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a>.La administración de fibrinolíticos a través del tubo intratorácico puede causar molestias, por lo que deben aplicarse junto a una analgesia adecuada. Igualmente, podría provocar un ligero sangrado y, en raras ocasiones, reacciones de hipersensibilidad inmediata.La terapia fibrinolítica debe suspenderse si no es efectiva, lo que puede ocurrir en derrames muy organizados, y no debe plantearse en pacientes con fístula broncopleural o cuando se aprecie burbujeo en los tubos de drenaje pleural, lo que sugeriría una fuga de aire. En este caso, el pinzamiento del tubo podría provocar un neumotórax a tensión. Los tubos de drenaje se deberían abrir de inmediato si el niño presenta signos de deterioro clínico, como aumento de la dificultad para respirar o dolor torácico.VideotoracoscopiaLa VATS permite determinar el estadio del derrame, romper los tabiques, drenar el material fibrinopurulento, reducir la carga bacteriana en los estadios iniciales y colocar el tubo de drenaje en la posición correcta. Además, permite visualizar el aspecto del pulmón subyacente, su capacidad de expansión y la localización de fístulas broncopleurales.Actualmente, existen 2 indicaciones aceptadas para la VATS:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Persistencia de derrame moderado-masivo con compromiso respiratorio a pesar del tratamiento con drenaje y fibrinolíticos durante 2-3 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a>, lo que suele ocurrir en el 15% de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">33,36</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Complicaciones como fístulas broncopleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a>.</li></ul>También puede ser una opción alternativa como tratamiento inicial del derrame significativo muy fibrinopurulento y organizado, en el que se desarrolla una capa gruesa o fibrosa, o en caso de no tener disponibilidad para la realización de fibrinólisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">31,38</a>. Su priorización debe individualizarse, teniendo en cuenta la duración y las características del derrame, así como la disponibilidad y la experiencia quirúrgica del centro en la realización de VATS. En niños no suele ser necesaria la decorticación.La eficacia de la VATS en el tratamiento del empiema es bastante alta. En relación con el drenaje simple sin fibrinolíticos, la VATS disminuye considerablemente la duración de los síntomas (la fiebre suele resolverse en 24-72 h), la estancia hospitalaria, que se reduce a 6-7 días, y el coste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">31,39</a>. En cambio, su eficacia parece similar a la del tratamiento con drenaje y fibrinolíticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">32,33,36,40</a>. El coste de la VATS se estima superior al de la fibrinólisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">33,35,36</a>, aunque algunos autores opinan que la VATS realizada precozmente podría ser más eficaz y ahorrar costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">38</a>.La tasa de complicaciones es baja (6-7%), incluyendo la fuga aérea o el neumotórax persistente, neumatocele o sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">38</a>.Conflicto de interesesConflicto de intereses de los autores con relación al documento (en los últimos 5 años):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–DMP ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline, Pfizer y Sanofi Pasteur MSD, como investigador en un ensayo clínico de Novartis y como consultor en Advisory Board de Astra-Zeneca y Pfizer.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–AAM no presenta conflicto de intereses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–ATG ha colaborado en actividades de investigación subvencionadas por Pfizer.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–AEM ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Novartis, como investigador en un estudio multicéntrico auspiciado por GlaxoSmithKline y como consultor en un Advisory Board de Gilead.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">–JFM ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Gilead y Abbvie.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">–JGG ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Pfizer y Sanofi Pasteur MSD.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">–AMG ha participado como consultor en Advisory Board de Abbvie y Gilead, ha recibido ayudas de investigación institucional de Abbvie y ayudas para asistencia a congresos de Abbvie, Actelion, Ferrer, GlaxoSmithKline y Novartis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">–CRGL ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer y Sanofi Pasteur MSD, como investigador en ensayos clínicos de GlaxoSmithKline y como consultor en Advisory Board de Astra-Zeneca, Novartis, GlaxoSmithKline y Pfizer.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">–JSL ha colaborado como investigador en ensayos clínicos de GlaxoSmithKline y Roche.</li></ul>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres544960" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec564710" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres544959" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec564711" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ 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=> "sec0105" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-11-13" "fechaAceptado" => "2014-12-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec564710" "palabras" => array:8 [ 0 => "Niños" 1 => "Neumonía adquirida en la comunidad" 2 => "Empiema pleural" 3 => "Drenaje pleural" 4 => "Fibrinolíticos" 5 => "Videotoracoscopia" 6 => "Enfermedades de base" 7 => "Inmunodeprimidos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec564711" "palabras" => array:8 [ 0 => "Children" 1 => "Community acquired pneumonia" 2 => "Pleural empyema" 3 => "Pleural drainage" 4 => "Fibrinolytic therapy" 5 => "Video-assisted thoracoscopy" 6 => "Underlying conditions" 7 => "Immunocompromised patients" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Desde hace más de una década, los casos complicados de neumonía adquirida en la comunidad, fundamentalmente con empiema pleural o formas necrosantes, comenzaron a ser más frecuentes en niños, según la amplia documentación procedente de numerosos países. El abordaje terapéutico óptimo de estos casos, tanto desde el punto de vista médico (antibióticos, fibrinolíticos) como técnico-quirúrgico, (drenaje pleural, videotoracoscopia) continúa siendo controvertido. En este documento, la Sociedad Española de Infectología Pediátrica y la Sociedad Española de Neumología Pediátrica revisan la evidencia científica y proponen unas pautas consensuadas de tratamiento de estos casos, fundamentalmente para el abordaje del derrame pleural paraneumónico en niños, así como la actuación en situaciones especiales, sobre todo en la cada vez más frecuente población pediátrica con enfermedades de base o inmumodepresión." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The incidence of community-acquired pneumonia complications has increased during the last decade. According to the records from several countries, empyema and necrotizing pneumonia became more frequent during the last few years. The optimal therapeutic approach for such conditions is still controversial. Both pharmacological management (antimicrobials and fibrinolysis), and surgical management (pleural drainage and video-assisted thoracoscopic surgery), are the subject of continuous assessment. In this paper, the Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases and the Spanish Society of Paediatric Chest Diseases have reviewed the available evidence. Consensus treatment guidelines are proposed for complications of community-acquired pneumonia in children, focusing on parapneumonic pleural effusion. Recommendations are also provided for the increasing population of patients with underlying diseases and immunosuppression." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Los nombres de los miembros de la sociedad están mencionado en el anexo." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "apendice" => "Moreno-Pérez D [Grupo de Trabajo de Infecciones Respiratorias. Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP)], Andrés Martín A [Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP)], Tagarro García A, Escribano Montaner A [Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP)], Figuerola Mulet J [Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP)], García García JJ [Grupo de Trabajo de Infecciones Respiratorias. Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP)], Moreno-Galdó A [Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP)], Rodrigo Gonzalo de Lliria C [Grupo de Trabajo de Infecciones Respiratorias. Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP)], Saavedra Lozano J [Grupo de Trabajo de Infecciones Respiratorias. Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP)]." "titulo" => "Annexo" "identificador" => "sec0110" ] ] ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2612 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 340931 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de actuación ante un derrame pleural paraneumónico significativo. a) El derrame pleural no significativo (pinzamiento, volumen mínimo) se abordará como neumonía no complicada. b) En casos seleccionados, se podría realizar toracocentesis diagnóstica con un volumen menor. c) Estos hallazgos, de disponibilidad rápida, son indicación de drenaje pleural inmediato, en el mismo acto asistencial. Otros hallazgos en el líquido pleural, cuyos resultados se pueden demorar en el tiempo, como: visualización de bacterias con la tinción de Gram, cultivo positivo, LDH > 1.000 UI/ml, glucosa < 40-60mg/dl, podrían servir para la indicación de drenaje pleural a posteriori. Estos datos bioquímicos, junto al recuento leucocitario, están en desuso para la toma de decisiones. En líquido pleural, la positividad de la PCR a alguna bacteria o el antígeno neumocócico (BinaxNow) positivo no se tomarán como criterios aislados para la decisión de colocar un tubo pleural. d) En ausencia de empiema, en determinadas circunstancias y pacientes, y si no hay disponibilidad a corto plazo de personal con formación en la colocación y mantenimiento de un drenaje pleural, se podría considerar la toracocentesis evacuadora. e) Considerar otras causas de mala evolución: neumonía necrosante, absceso pulmonar." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno; pCO2: presión de dióxido de carbono; SatO2: saturación de oxígeno; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Criterios de ingreso en planta de hospitalizaciónCriterios clínicosAspecto sépticoAfectación del estado generalTaquipnea moderada-graveTiraje-uso de musculatura respiratoria accesoria (cualquier grado), supraesternal, intercostal, subcostal; quejidoApneasSatO2 por debajo del 92% de forma mantenida con aire ambienteDeshidratación y/o trastornos electrolíticos relevantesDecaimiento-somnolenciaIncapacidad para la alimentaciónImposibilidad para la administración de antibioterapia oral (vómitos, familia incapaz de colaborar en el tratamiento…)Falta de respuesta al tratamiento empírico oral, correctamente utilizado, tras 48 h del inicioCriterios radiológicosAfectación multifocal en NAC de características típicasAbsceso pulmonarNeumatocelesAfectación pleural significativaPatrón intersticial graveImágenes radiológicas sospechosas de un microorganismo no habitualFactores de riesgo a tener en cuenta< 6-12 mesesEnfermedad de base, incluyendo:malnutricióninmunodeficienciafibrosis quísticabronquiectasiasdisplasia broncopulmonar asociada a prematuridadcardiopatíanefropatíadiabetesAmbiente higiénico-social deficiente. Supervisión familiar inadecuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Criterios de ingreso en cuidados intensivos pediátricosShockDificultad respiratoria grave o agotamiento respiratorio, a pesar de oxígeno suplementarioApneas frecuentesHipoxemia (SatO2 ≤ 90%) a pesar de oxigenoterapia con FiO2 ≥ 0,5Hipercapnia progresiva (pCO2 ≥ 65-70, capilar o venosa)Afectación radiológica rápidamente progresivaNeumotóraxAlteraciones metabólicas gravesAfectación del nivel de consciencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab877593.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Propuesta de criterios de ingreso en planta de hospitalización y en UCIP del niño con neumonía adquirida en la comunidad" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento antibiótico recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin derrame pleural paraneumónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opciones igualmente válidas:– Ampicilina iv: 150-200mg/kg/día, cada 6 h (máximo 12 g/día)– Penicilina G sódica iv: 250.000-300.000 UI/kg/día, cada 4 h (máximo 24 millones UI/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con derrame pleural paraneumónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opciones igualmente válidas:– Ampicilina iv: 250-300mg/kg/día, cada 6 h (máximo 12 g/día)– Penicilina G sódica iv: 300.000-400.000 UI/kg/día, cada 4 h (máximo 24 millones UI/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab877599.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento antibiótico del niño hospitalizado con neumonía adquirida en la comunidad de características típicas (con etiología neumocócica sospechada o confirmada), según la existencia de derrame pleural paraneumónico" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento antibiótico recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menores de 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Menores de 3 meses: ampicilina iv (200mg/kg/día, cada 6h)+cefotaxima iv (200mg/kg/día, cada 6h)– De 3 a 6 meses: amoxicilina-ácido clavulánico iv (proporción 10:1): 150mg/kg/día, cada 6h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Niños no vacunados frente a Haemophilus infuenzae tipo b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opciones:– Amoxicilina-ácido clavulánico iv (proporción 10:1): 150mg/kg/día, cada 6h (máximo 2 g cada 6h)– Cefuroxima iv: 150mg/kg/día, cada 6-8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sospecha de Streptococcus pyogenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Penicilina G sódica iv (250.000 UI/kg/día, cada 4 h)+clindamicina iv (30-40mg/kg/día, cada 6h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sospecha de Staphylococcus aureus sensible a meticilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opciones:– Cloxacilina iv (150-200mg/kg/día, cada 6h)+cefotaxima iv (200mg/kg/día, cada 4-6h)– Amoxicilina-ácido clavulánico iv (proporción 10:1): 150mg/kg/día, cada 6h (máximo 2 g cada 6h)– Cefuroxima iv: 150mg/kg/día, cada 6-8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Absceso pulmonar y neumonía necrosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefotaxima iv (200mg/kg/día, cada 6h)+clindamicina iv (30-40mg/kg/día, cada 6-8h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sospecha de neumonía aspirativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-ácido clavulánico (proporción 10:1) iv: 150mg/kg/día, cada 6h (máximo 2 g cada 6h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alérgicos a betalactámicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alergia, no anafilaxia: cefalosporinas, preferiblemente cefuroxima, oral o ivAnafilaxia:– NAC leve-moderada: levofloxacino o glucopéptidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a>– NAC grave: glucopéptidos+levofloxacino o macrólidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab877598.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Situaciones que apoyan la posibilidad de S. pyogenes: varicela, antígeno neumocócico en líquido pleural negativo; exantema escarlatiniforme; frotis faríngeo positivo pare esta bacteria; estado séptico, mal estado general." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Situaciones que apoyan la posibilidad de S. aureus: neumonía necrosante y/o neumatoceles; datos microbiológicos, como presentar antígeno neumocócico en líquido pleural negativo, cocos grampositivos sospechosos en líquido pleural, hemocultivo positivo a esta bacteria; infección estafilocócica o de piel o de partes blandas previa; niños menores de 2-3 años con mala evolución con antibioterapia adecuada; estado séptico, mal estado general." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Etiología: S. aureus (incluido SAMR), S. pneumoniae, otros (S. pyogenes, Nocardia en inmunodeprimidos, gramnegativos (Haemophilus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas), anaerobios, hongos (Candida, Aspergillus en inmunodeprimidos)." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "Puede emplearse teicoplanina por vía intramuscular o intravenosa." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento antibiótico empírico en casos especiales de neumonía adquirida en la comunidad de características típicas, con o sin derrame pleural paraneumónico (emplear el límite alto de las dosis en caso de derrame pleural)" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Azitromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10mg/kg cada 24 h(dosis máxima: 500mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Claritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15mg/kg/día, cada 12 h (dosis máxima: 1 g/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab877596.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "a" "nota" => "En EE. UU. se utiliza la misma dosis total, pero distribuida a lo largo de 5 días (primer día: 10mg/kg, con un máximo de 500mg; entre los días 2 y 5: 5mg/kg cada 24 h, máximo 250mg/día), porque es la posología aprobada por la FDA, pero no tiene ninguna ventaja sobre la pauta de 3 días aprobada por la Agencia Europea del medicamento (EMA)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Neumonía adquirida en la comunidad de características atípicas, con etiología confirmada o con alta sospecha de Mycoplasma o Chlamydophila. Macrólidos más empleados (mismas dosis por vía oral que por vía intravenosa)" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "h: horas; iv: vía intravenosa; SAMR: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NAC típica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Cefotaxima (200-300mg/kg/día, cada 6h)+uno de los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">a</a>– Cloxacilina iv (150-200mg/kg/día, cada 6h)o– Clindamicina iv (30-40mg/kg/día, cada 6-8h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">b</a>,o– Vancomicina iv (60mg/kg/día, cada 6h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040">c</a>+/–Macrólido iv (eritromicina 40mg/kg/día cada 6h, o claritromicina 15mg/kg/día, cada 12h; o azitromicina 10mg/kg/día, cada 24h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NAC intersticial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Cefotaxima (200mg/kg/día)+macrólido iv (eritromicina, claritromicina o azitromicina)+/–– Cotrimoxazol iv (20mg de trimetoprima/kg/día, cada 6h)d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab877597.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "a" "nota" => "Este grupo no ha llegado a un consenso unánime con respecto a la recomendación de añadir un antiestafilocócico de forma habitual en estos casos. Linezolid, actualmente no aprobado en niños, se sitúa en un último escalón." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "b" "nota" => "Si necrosante o shock tóxico." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0040" "etiqueta" => "c" "nota" => "Si > 10% de SAMR en la comunidad, infección de piel y partes blandas u osteoarticular. dEn caso de NAC intersticial grave con sospecha de inmunodepresión." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento antibiótico recomendado en el niño con neumonía adquirida en la comunidad/derrame pleural grave que precisa ingreso en la UCIP" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "BCG: bacilo Calmette-Guérin; CMV: citomegalovirus; IS: inmunosupresor; MAC: Mycobacterium avium-complex; MTPh: metapneumovirus humano; TBC: tuberculosis; TOS: trasplante de órgano sólido; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos; VHS: virus herpes simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VRS: virus respiratorio sincitial; VVZ: virus varicela zóster." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principales agentes etiológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos más empleados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunodeficiencia humoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S. pneumoniae, H. influenzaeMenos frecuentes: Salmonella, Pseudomonas, S. aureusEnterovirus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavulánico, cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunodeficiencia combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Bacterias encapsuladas, Listeria, P. aeruginosa, Stenotrophomonas, Burkholderia cepacia, Legionella, Nocardia– VVZ, rubeola, VHS, CMV, adenovirus, VRS, influenza, parainfluenza, MTPh– MAC, M. fortutitum, BCG, otras micobacterias oportunistas. Reactivación de M. tuberculosis– Pneumocystis jirovecii, Aspergillus, C. albicans, Cryptococcus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefotaxima, cefepima, cotrimoxazol, aciclovir, antifúngicos (fluconazol, voriconazol, anfotericina B liposomal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteraciones fagocitarias/neutropenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S. aureus, P. aeruginosa, Stenotrophomonas, B. cepaciaS. marcescens, enterobacterias como Salmonella, E. coli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055">c</a>. Nocardia. BCG, micobacterias no tuberculosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060">d</a>Aspergillus, Candida. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavulánico, cefotaxima. Cloxacilina, clindamicina, vancomicina. Cotrimoxazol. Piperacilina-tazobactam, cefepima o meropenem. Antifúngicos (voriconazol, anfotericina B liposomal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infección VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus. Micobacterias. Pneumocystis. CMV, VHS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-ácido clavulánico, cefotaxima.Cotrimoxazol. Aciclovir. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TPH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Múltiples. Depende del momento del trasplante, existencia de EICH, tratamiento IS y profilaxis antimicrobiana. Siempre bacterias encapsuladas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Igual que inmunodeficiencia combinada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Múltiples. Depende del momento del trasplante, tratamiento IS y profilaxis antimicrobiana. Siempre bacterias encapsuladas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Igual que inmunodeficiencia combinada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Complemento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S. pneumoniae, H. influenzae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Drepanocitosis/asplenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S. pneumoniae, H. influenzae, Salmonella, y otros encapsulados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome nefrótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias. Virus respiratorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavulánico, cefuroxima o cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad reumática o antiinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S. pneumoniae, H. influenzae y otras bacterias encapsuladas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavulánico, cefuroxima o cefotaxima. Levofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibrosis quística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0070">f</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P. aeruginosa, S. aureus, Burkholderia, Stenotrophomonas. H. influenzae. Aspergillus (aspergilosis broncopulmonar alérgica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-ácido clavulánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0075">g</a>Ceftazidima, piperacilina-tazobactam, meropenem, más un aminoglucósido, o bien ciprofloxacino. Cloxacilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cardiopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Patógenos comunes. Virus respiratorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavulánico, cefuroxima o cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab877595.png" ] ] ] "notaPie" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0045" "etiqueta" => "a" "nota" => "Se debe pensar siempre en microorganismos que producen NAC en niños sanos, especialmente virus respiratorios y S. pneumoniae, y, en menor medida, H. influenzae. El grado de inmunodepresión, los antecedentes inmediatos (hospitalización reciente, quimioprofilaxis, vacunas previas) y la situación clínica del paciente, de forma conjunta, deben guiar al clínico en cuanto a la agresividad del abordaje del paciente (necesidad de ingreso, pruebas diagnósticas y microbiológicas invasivas, asociación de antibióticos, empleo de antivirales y antifúngicos)." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0050" "etiqueta" => "b" "nota" => "Una depresión de la inmunidad celular podría dar lugar a una hiperinfestación por Strongyloides stercoralis (descartar ante eosinofilia grave; importante saber el país de origen del paciente)." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0055" "etiqueta" => "c" "nota" => "Importante las infecciones endémicas del país de origen; se ha visto que en adultos con neoplasias hematológicas la incidencia de TBC es muy elevada en personas inmigrantes." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0060" "etiqueta" => "d" "nota" => "Especialmente importante en la deficiencia de receptor de IF-γ e IL-12, donde Salmonella y Listeria también podrían estar implicadas." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0065" "etiqueta" => "e" "nota" => "Dependerá, en gran medida, del tratamiento inmunosupresor al que estén sometidos, pudiendo presentar infecciones por patógenos oportunistas. Por ejemplo, la administración de anti-TNF y corticoides a dosis inmunosupresoras se ha asociado a reactivación de tuberculosis y a infecciones por Cryptococcus, Aspergillus, Listeria, Pneumocystis, VHS, VVZ y CMV, entre otros." ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0070" "etiqueta" => "f" "nota" => "Es importante conocer la historia de colonización respiratoria previa. Se recomienda asociación de 2 antibióticos, a dosis más altas de las habituales. Si colonizado por S. aureus, siempre cubrir este patógeno. Siempre extraer esputo previo." ] 6 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0075" "etiqueta" => "g" "nota" => "Paciente no grave, sin colonización previa por Pseudomonas o S. aureus." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Microorganismos más comúnmente asociados a neumonía en niños con algunas enfermedades de base graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045">a</a>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. Derrame pleural, neumonía necrosante o absceso pulmonar2. Microorganismo no susceptible, fundamentalmente viral. Puede valorarse iniciar un macrólido si existe sospecha de Mycoplasma. En otras ocasiones, es la primera manifestación de tuberculosis3. Incumplimiento terapéutico o dosis insuficiente4. Problema de base conocido del paciente, como inmunodepresión, desnutrición, asma, fibrosis quística5. Diagnóstico alternativo, como aspiración de cuerpo extraño, malformación pulmonar o hernia diafragmática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab877594.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas más frecuentes de fracaso terapéutico en la neumonía adquirida en la comunidad" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Derrame pleural paraneumónico: revisión de 11 años" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "L. Deiros Bronte" 1 => "F. Baquero Artigao" 2 => "M.J. García-Miguel" 3 => "N. Hernández González" 4 => "P. 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ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

Neumonía adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones especiales. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP)

Community acquired pneumonia in children: Treatment of complicated cases and risk patients. Consensus statement by the Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases (SEIP) and the Spanish Society of Paediatric Chest Diseases (SENP)

D. Moreno-Péreza,

Autor para correspondencia

dmp.malaga@gmail.com

Autor para correspondencia.

, A. Andrés Martínb, A. Tagarro Garcíac, A. Escribano Montanerd, J. Figuerola Mulete, J.J. García Garcíaf, A. Moreno-Galdóg, C. Rodrigo Gonzalo de Lliriah, J. Saavedra Lozanoi

a Infectología Pediátrica e Inmunodeficiencias, Unidad de Gestión Clínica de Pediatría, Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario de Málaga, Grupo de Investigación IBIMA, Departamento de Pediatría y Farmacología, Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga, Málaga, España

b Sección de Neumología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Departamento de Farmacología, Pediatría y Radiología, Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla, Sevilla, España

c Servicio de Pediatría, Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España

d Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística, Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Universitario, Valencia, Universitat de València, Valencia, España

e Unidad de Neumología y Alergia Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España

f Servicio de Pediatría, Hospital San Joan de Déu, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

g Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística, Hospital Universitario Vall d'Hebrón, Barcelona, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

h Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunología Clínica, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

i Unidad de Infectología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

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incluido el desplazamiento de cepas neumoc&#243;cicas en nasofaringe por el efecto de la vacuna antineumoc&#243;cica 7-valente&#44; aunque esta tendencia ya se apreci&#243; antes de su disponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Esta nueva situaci&#243;n se relacion&#243;&#44; sobre todo&#44; con la emergencia de varios serotipos&#44; neumoc&#243;cicos&#44; como 1&#44; 3&#44; 5 y 19A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este fen&#243;meno parece haberse controlado parcialmente desde la introducci&#243;n&#44; en el a&#241;o 2010&#44; de nuevas vacunas antineumoc&#243;cicas que cubren esos serotipos emergentes&#44; sobre todo la vacuna de 13-serotipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su vez&#44; la etiolog&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus &#40;S&#46; aureus&#41;</span> ha ido aumentando discretamente&#44; incluyendo los resistentes a meticilina &#40;SAMR&#41; y las cepas productoras de ciertos factores de virulencia como la leucocidina Panton-Valentine &#40;PVL&#44; de sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; capaces de conferir mayor gravedad cl&#237;nica&#44; mientras que otras&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes &#40;S&#46; pyogenes&#41;</span>&#44; contin&#250;an siendo poco frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento de consenso est&#225; realizado por las sociedades espa&#241;olas de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SEIP&#41; y de Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SENP&#41;&#44; y en &#233;l se proponen unas pautas de tratamiento en los casos de NAC complicada&#44; as&#237; como de actuaci&#243;n en situaciones especiales&#44; completando los documentos previamente publicados en esta misma revista sobre diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y tratamiento de los casos no complicados y la prevenci&#243;n de la NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de hospitalizaci&#243;n de un ni&#241;o con NAC pueden variar seg&#250;n la pr&#225;ctica asistencial de cada centro hospitalario&#46; Este consenso ofrece unas recomendaciones consensuadas por los autores&#44; apoyadas por gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; que pueden consultarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el tratamiento antibi&#243;tico de elecci&#243;n ofrece menos dudas&#44; deber&#237;a individualizarse en pacientes en ciertas situaciones&#46; En casos complicados con derrame pleural&#44; el abordaje terap&#233;utico &#243;ptimo&#44; tanto desde el punto de vista m&#233;dico como t&#233;cnico-quir&#250;rgico&#44; es m&#225;s controvertido&#44; por lo que ser&#225; motivo de an&#225;lisis&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento de soporte</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ni&#241;o hospitalizado por una NAC&#44; adem&#225;s de la terapia antibi&#243;tica&#44; precisa tratamiento de soporte&#44; en parte ya expuestos en el consenso previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y que se completa a continuaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Monitorizaci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pulsioximetr&#237;a&#44; que podr&#237;a ser continua&#46; Se debe medir la pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> si existe gravedad&#44; pues la hipercapnia es un signo de fallo respiratorio inminente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Soporte respiratorio</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A&#41; Oxigenoterapia&#58;</span> con c&#225;nulas nasales&#44; mascarilla o carpa&#44; si saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; basal &#8804; 92&#37;&#44; alcanz&#225;ndose FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de hasta el 40&#37; con las c&#225;nulas o hasta el 50&#37; con mascarillas con efecto Venturi&#46; Si esto es insuficiente&#44; se deben emplear c&#225;nulas nasales de alto flujo&#44; o mascarilla con reservorio y ox&#237;geno al 100&#37;&#44; valor&#225;ndose el ingreso en una unidad de cuidados intensivos en las horas siguientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; salvo en casos con limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B&#41; Asistencia respiratoria&#58;</span> excepcionalmente&#44; es necesaria la conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica del paciente con NAC&#46; Existe cada vez m&#225;s evidencia de los beneficios de la ventilaci&#243;n no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Abordaje de l&#237;quidos y electrolitos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben asegurar las necesidades basales por v&#237;a oral&#44; o intravenosa si es necesario&#46; En pacientes con cardiopat&#237;a cl&#237;nicamente significativa puede ser precisa la restricci&#243;n h&#237;drica &#40;2&#47;3&#41; y emplear diur&#233;ticos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una tercera parte de los pacientes puede presentar hiponatremia &#40;&#60; 135 mEq&#47;l&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; que parece relacionarse m&#225;s con las formas lobares de NAC y con una mayor gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; La hiponatremia se atribuye habitualmente a una secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica &#40;SIADH&#41; aunque&#44; en ni&#241;os hipovol&#233;micos&#44; esta puede ser adecuada&#46; Igualmente&#44; se ha demostrado un aumento de p&#233;ptido auricular natriur&#233;tico en ni&#241;os con NAC y SIADH&#46; Para prevenir el desarrollo de hiponatremia en ni&#241;os hospitalizados con NAC&#44; se recomienda la administraci&#243;n de l&#237;quidos isot&#243;nicos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Fisioterapia respiratoria</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe escasa informaci&#243;n&#46; Se recomienda una postura semiincorporada para facilitar la expansi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Nutrici&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malnutrici&#243;n empeora el pron&#243;stico&#46; Los pacientes con mala tolerancia oral podr&#237;an precisar alimentaci&#243;n mediante sonda nasog&#225;strica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Corticoides</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos parecen acortar el tiempo de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En ni&#241;os&#44; 2 peque&#241;os ensayos cl&#237;nicos&#44; uno en pacientes con NAC grave y otro en NAC por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span>&#44; los corticoides han demostrado acortar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; incluso con megadosis en casos refractarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Actualmente se est&#225;n desarrollando ensayos cl&#237;nicos analizando su utilidad en la NAC y en el derrame pleural paraneum&#243;nico&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento antibi&#243;tico</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento antibi&#243;tico en ni&#241;os hospitalizados sin enfermedad de base</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Neumon&#237;a adquirida en la comunidad t&#237;pica de origen neumoc&#243;cico sospechado o confirmado</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa m&#225;s frecuente en las formas t&#237;picas contin&#250;a siendo <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae &#40;S&#46; pneumoniae&#41;</span>&#44; que actualmente presenta un perfil de sensibilidad excelente frente a betalact&#225;micos como penicilina&#44; amoxicilina y ampicilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por ello&#44; en ni&#241;os mayores de 3 meses con NAC de caracter&#237;sticas t&#237;picas que precisen hospitalizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; con sospecha o confirmaci&#243;n de la etiolog&#237;a neumoc&#243;cica&#44; el antibi&#243;tico de elecci&#243;n es ampicilina o penicilina G s&#243;dica&#44; por v&#237;a intravenosa&#44; a dosis altas&#44; dada su excelente tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las 2 opciones son igualmente v&#225;lidas&#44; aunque la ampicilina presenta la ventaja de precisar menos dosis diarias&#44; as&#237; como un ligero menor coste&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> puede consultarse la posolog&#237;a de estos antibi&#243;ticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendaci&#243;n se basa fundamentalmente en opiniones de expertos recogidas en gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; No existen ensayos cl&#237;nicos que comparen la eficacia de estos antibi&#243;ticos con otros de m&#225;s amplio espectro&#44; aunque hay estudios retrospectivos que demuestran resultados superponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente hospitalizado suele presentar buena evoluci&#243;n&#44; pudi&#233;ndose pasar a amoxicilina oral tras 24-48 h de permanecer afebril&#46; Se recomienda una duraci&#243;n total del tratamiento de 7-10 d&#237;as&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un empleo elevado e injustificado de cefalosporinas de tercera generaci&#243;n en ni&#241;os ingresados con NAC&#46; As&#237;&#44; en un estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol&#44; se observ&#243; que hasta el 34&#37; recibi&#243; esta antibioterapia emp&#237;rica inicialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Neumon&#237;a adquirida en la comunidad t&#237;pica relacionada con otros pat&#243;genos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recogen diferentes situaciones en las que se recomiendan otras pautas antibi&#243;ticas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os no vacunados frente a <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae &#40;H&#46; influenzae&#41;</span> tipo b y en ni&#241;os menores de 6 meses se recomienda amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; salvo en menores de 3 meses&#44; donde la pauta recomendada es ampicilina-cefotaxima&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ciertas situaciones&#44; sobre todo en casos graves&#44; se deben tener en cuenta otras bacterias&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span>&#44; pudiendo precisar otras pautas de tratamiento antibi&#243;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Para las formas necrosantes&#44; que ocurren en el 0&#44;8&#37; de las NAC &#40;6&#37; de las NAC hospitalizadas&#41;&#44; relacionadas en nuestro medio con <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#40;habitualmente meticilin-sensibles&#44; pero productoras de PVL&#41;&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; se recomienda tratamiento emp&#237;rico con cefotaxima y clindamicina&#44; al menos durante 14-21 d&#237;as&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os con NAC asociada a infecci&#243;n gripal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; habitualmente producida por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> o&#44; en menor medida&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;23</span></a>&#44; se recomienda el empleo emp&#237;rico de amoxicilina-clavul&#225;nico en vez de amoxicilina o ampicilina&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una NAC con sospecha de origen bacteriano en un ni&#241;o con varicela&#44; se recomiendan antibi&#243;ticos que cubran a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; como cefuroxima o&#44; en casos m&#225;s graves&#44; la asociaci&#243;n de penicilina G o cefotaxima junto a clindamicina&#44; fundamentalmente si existe neumon&#237;a necrosante y signos de shock t&#243;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Neumon&#237;a adquirida en la comunidad complicada con derrame pleural paraneum&#243;nico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda emplear los mismos antibi&#243;ticos &#40;ampicilina o penicilina&#41; que en las NAC sin derrame pleural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; salvo excepciones que se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; aunque a dosis m&#225;s elevadas para alcanzar concentraciones adecuadas en el espacio pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda pasar a v&#237;a oral cuando el paciente lleve 48 h afebril y prolongar la duraci&#243;n del tratamiento entre 2 y 4 semanas&#44; dependiendo del agente causal&#44; aunque en casos muy t&#243;rpidos o graves&#44; podr&#237;a ser necesario mantenerlo m&#225;s d&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Neumon&#237;a adquirida en la comunidad at&#237;pica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos casos&#44; principalmente causados por infecciones virales&#44; sobre todo en menores de 4-5 a&#241;os&#44; habitualmente no precisan ingreso hospitalario ni antibi&#243;ticos&#46; En mayores de 4-5 a&#241;os&#44; donde la etiolog&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> es m&#225;s frecuente&#44; y en mucha menor medida por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila pneumoniae</span>&#44; se recomienda el empleo de macr&#243;lidos por v&#237;a oral&#44; y si no es posible&#44; por v&#237;a intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#225;s empleados son claritromicina y azitromicina&#44; a las mismas dosis por v&#237;a oral que por v&#237;a intravenosa&#44; siendo azitromicina mejor tolerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;v&#233;ase la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Eritromicina est&#225; en desuso por sus efectos adversos&#44; incluida la flebotoxicidad con la administraci&#243;n intravenosa&#44; y su complicada posolog&#237;a &#40;cada 6 h&#44; 10-14 d&#237;as&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gripe puede ser tratada con antivirales&#44; no existiendo cepas resistentes a oseltamivir en Espa&#241;a&#46; Existen dudas razonables sobre su efectividad en pacientes hospitalizados sin factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; por lo que debe reservarse para pacientes hipox&#233;micos o graves&#44; sobre todo en aquellos con enfermedad de base relevante&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Neumon&#237;a adquirida en la comunidad grave que precisa ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro etiol&#243;gico es m&#225;s amplio&#58; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44; S&#46; pyogenes</span>&#44; entre otros&#46; Este consenso recomienda <span class="elsevierStyleItalic">cefotaxima</span>&#44; a la que podr&#237;a asociarse un antibi&#243;tico con actividad antiestafiloc&#243;cica como cloxacilina u otros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Debido a la asociaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; incluyendo SAMR&#44; y gripe&#44; el empleo de clindamicina &#40;o vancomicina&#44; dependiendo de los datos locales de sensibilidad&#41; junto a una cefalosporina &#40;cefuroxima o cefotaxima&#41; ser&#237;a apropiada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos&#44; la asociaci&#243;n de un macr&#243;lido mejora la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; pero no hay datos similares en ni&#241;os&#46; En un estudio en ni&#241;os mayores de 5 a&#241;os&#44; hospitalizados por NAC de gravedad variable&#44; se objetiv&#243; menor estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento antibi&#243;tico en pacientes con enfermedades de base</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las neumon&#237;as que habitualmente presenten estos pacientes son de origen comunitario&#44; estas pueden presentar caracter&#237;sticas especiales&#58; gran variedad de microorganismos potencialmente implicados&#44; coinfecciones frecuentes&#44; amplia diversidad de hallazgos cl&#237;nicos y gravedad potencial incrementada&#46; Esta situaci&#243;n condiciona m&#225;s pruebas diagn&#243;sticas y tratamientos m&#225;s agresivos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los posibles agentes etiol&#243;gicos dependen de la enfermedad de base &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41; y de las caracter&#237;sticas de los hallazgos radiogr&#225;ficos&#46; En general&#44; hay que pensar en pat&#243;genos habituales&#44; como virus respiratorios y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; pero tambi&#233;n en <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> no tipificable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes no gravemente inmunodeprimidos&#44; la mayor&#237;a del panel considera adecuado iniciar emp&#237;ricamente amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; cefuroxima o cefotaxima&#44; con la posibilidad de a&#241;adir un inhibidor de la neuraminidasa &#40;oseltamivir&#41;&#44; si se detecta virus de la gripe&#46; En pacientes con mayor grado de inmunodepresi&#243;n&#44; se deber&#237;a valorar a&#241;adir un macr&#243;lido si existen infiltrados pulmonares difusos&#44; e incluso cotrimoxazol&#44; si se sospecha <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Fracaso terap&#233;utico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acepta como tal el desarrollo de insuficiencia respiratoria o la persistencia de taquipnea a las 72 h del inicio del cuadro&#44; as&#237; como la persistencia de fiebre o afectaci&#243;n del estado general&#44; 48-72 h tras el ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en este &#250;ltimo caso&#44; si el paciente mejora y descienden los reactantes de fase aguda&#44; fundamentalmente la prote&#237;na C reactiva&#44; probablemente no se trata de un fracaso del tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se considere que s&#237; existe un fracaso terap&#233;utico&#44; a las 48-72 h de su inicio&#44; es necesario realizar una evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; radiol&#243;gica y anal&#237;tica&#44; y revisar las causas m&#225;s frecuentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Drenaje pleural</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor del 20-40&#37; de ni&#241;os hospitalizados con NAC presentar&#225;n derrame pleural y hasta un 0&#44;6&#37; progresar&#225; hacia empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente&#44; la mitad de casos con derrame pleural paraneum&#243;nico se resuelven con tratamiento antibi&#243;tico sin precisar medidas invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La situaci&#243;n cl&#237;nica &#40;sobre todo la dificultad respiratoria&#41; y el tama&#241;o del derrame son determinantes en la toma de decisiones&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; se expone el algoritmo de actuaci&#243;n recomendado ante el derrame pleural paraneum&#243;nico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que exista un derrame pleural moderado-grande&#44; o dudas de la existencia o tama&#241;o de un derrame peque&#241;o en la radiograf&#237;a&#44; se debe realizar una ecograf&#237;a tor&#225;cica&#46; Se deben especificar la cuant&#237;a y las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas del derrame&#44; as&#237; como el punto o puntos &#243;ptimos para posible punci&#243;n&#44; buscando el &#225;rea de mayor espesor con mejor accesibilidad t&#233;cnica&#44; que suele estar entre el 5&#46;&#176; y el 7&#46;&#176; espacios intercostal a nivel de l&#237;nea axilar media-posterior&#46; No se debe realizar punci&#243;n si el derrame es subpulmonar&#46; La punci&#243;n de derrames menores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no se realiza de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toracocentesis se realizar&#225; en una sala equipada adecuadamente &#40;anestesia&#44; UCIP o quir&#243;fano&#41;&#44; aunque puede haber otras &#225;reas igualmente equipadas en Urgencias o plantas de hospitalizaci&#243;n&#46; Se recomienda que la colocaci&#243;n de un tubo de drenaje pleural se realice en una unidad de cuidados intensivos o en quir&#243;fano&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe colocar un tubo pleural si el derrame presenta una o m&#225;s caracter&#237;sticas de empiema pleural o si ocasiona dificultad respiratoria moderada-grave&#46; Un derrame complicado&#44; con septos&#44; precisa no solo drenaje pleural con un tubo&#44; sino tambi&#233;n administraci&#243;n de fibrinol&#237;ticos y&#44; si la evoluci&#243;n no es favorable&#44; la realizaci&#243;n de una videotoracoscopia &#40;VATS&#44; de sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emplean cat&#233;teres de tama&#241;o variable&#46; La Asociaci&#243;n Americana de Cirujanos Pedi&#225;tricos recomienda utilizar cat&#233;teres de 12 F<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En un reciente estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol se utilizaron drenajes de 12-14 F<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; aunque&#44; en otros estudios&#44; se usan de 8-10 F<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Cat&#233;teres m&#225;s finos &#40;8-14 F&#41; son tan efectivos como los de mayor tama&#241;o&#44; producen menos dolor y reducen los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; No se recomienda usar trocares&#44; sino los actuales tubos blandos&#44; de peque&#241;o tama&#241;o&#44; mediante t&#233;cnica de Seldinger&#46; Est&#225; indicado un control radiogr&#225;fico para comprobar la posici&#243;n del tubo y descartar neumot&#243;rax&#46; El tubo se conecta a un sistema de vaciado con flujo unidireccional&#44; que debe mantenerse siempre por debajo de la altura del t&#243;rax del paciente&#46; La indicaci&#243;n de colocar aspiraci&#243;n no est&#225; clara&#44; pero parece que mejora la extracci&#243;n de l&#237;quido&#46; Si se realiza&#44; tiene que hacerse con un sello de agua&#44; a una presi&#243;n de 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de agua&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja cerrar el drenaje durante una hora cuando alcanza una cantidad de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#46; En ni&#241;os mayores o adolescentes&#44; se recomienda no drenar m&#225;s de 1&#44;5 l de una vez&#44; o hacerlo lentamente a unos 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suele retirar el tubo de drenaje cuando el d&#233;bito de l&#237;quido es m&#237;nimo &#40;&#60; 40-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;24 h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Algunos autores preconizan mantener el tubo hasta que el d&#233;bito de l&#237;quido seroso sea menor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a durante las 12 h previas&#46; Puede ayudar a tomar esta decisi&#243;n la ausencia de una cantidad significativa de l&#237;quido en la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Para retirar el drenaje no es necesario pinzar el tubo previamente&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Fibrinol&#237;ticos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone emplear fibrinol&#237;ticos como primera opci&#243;n en el derrame pleural con septos&#44; ya sean flotantes o formando loculaciones o tabiques &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Su empleo ha demostrado ser coste-efectivo respecto a la colocaci&#243;n de tubos de drenaje sin fibrinol&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En ausencia de septos en la ecograf&#237;a&#44; pero con escasa salida de l&#237;quido para lo esperado&#44; sobre todo cuando este es espeso&#44; y una vez descartadas otras causas&#44; puede barajarse la posibilidad de hacer una prueba terap&#233;utica con fibrinol&#237;ticos&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tipo de fibrinol&#237;tico&#44; este consenso recomienda uroquinasa&#44; con m&#225;s experiencia en ni&#241;os&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos que comparan la uroquinasa intrapleural con la VATS en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; no se observaron diferencias entre ambas medidas&#46; En un reciente ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico realizado en Espa&#241;a&#44; se compar&#243; la utilidad de la uroquinasa con la VATS en 103 ni&#241;os con derrame pleural tabicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los resultados mostraron que la administraci&#243;n de uroquinasa es tan efectiva como la VATS en el tratamiento del empiema pleural tabicado&#44; no habiendo diferencias&#44; tras su instauraci&#243;n&#44; en la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados apoyan la recomendaci&#243;n actual de la Asociaci&#243;n Americana de Cirug&#237;a Pedi&#225;trica de utilizar la fibrin&#243;lisis como tratamiento inicial en estos pacientes dado su menor coste y mayor simplicidad&#44; al no requerir una intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31-33&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis de uroquinasa empleadas por diferentes autores oscila entre 10&#46;000 y 100&#46;000 UI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La posolog&#237;a recomendada por este consenso es la siguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 a&#241;o&#58; 10&#46;000 unidades en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n salina al 0&#44;9&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 a&#241;o&#58; 40&#46;000 unidades en 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n salina al 0&#44;9&#37;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administra a trav&#233;s del tubo intrapleural &#40;manteni&#233;ndolo pinzado posteriormente durante 4 h&#41;&#44; 2 veces al d&#237;a&#44; durante 3 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Se pueden utilizar dosis adicionales si&#44; tras esas 6 administraciones&#44; la respuesta es incompleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de fibrinol&#237;ticos a trav&#233;s del tubo intrator&#225;cico puede causar molestias&#44; por lo que deben aplicarse junto a una analgesia adecuada&#46; Igualmente&#44; podr&#237;a provocar un ligero sangrado y&#44; en raras ocasiones&#44; reacciones de hipersensibilidad inmediata&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia fibrinol&#237;tica debe suspenderse si no es efectiva&#44; lo que puede ocurrir en derrames muy organizados&#44; y no debe plantearse en pacientes con f&#237;stula broncopleural o cuando se aprecie burbujeo en los tubos de drenaje pleural&#44; lo que sugerir&#237;a una fuga de aire&#46; En este caso&#44; el pinzamiento del tubo podr&#237;a provocar un neumot&#243;rax a tensi&#243;n&#46; Los tubos de drenaje se deber&#237;an abrir de inmediato si el ni&#241;o presenta signos de deterioro cl&#237;nico&#44; como aumento de la dificultad para respirar o dolor tor&#225;cico&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Videotoracoscopia</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VATS permite determinar el estadio del derrame&#44; romper los tabiques&#44; drenar el material fibrinopurulento&#44; reducir la carga bacteriana en los estadios iniciales y colocar el tubo de drenaje en la posici&#243;n correcta&#46; Adem&#225;s&#44; permite visualizar el aspecto del pulm&#243;n subyacente&#44; su capacidad de expansi&#243;n y la localizaci&#243;n de f&#237;stulas broncopleurales&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; existen 2 indicaciones aceptadas para la VATS&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Persistencia de derrame moderado-masivo con compromiso respiratorio a pesar del tratamiento con drenaje y fibrinol&#237;ticos durante 2-3 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; lo que suele ocurrir en el 15&#37; de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;36</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones como f&#237;stulas broncopleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n puede ser una opci&#243;n alternativa como tratamiento inicial del derrame significativo muy fibrinopurulento y organizado&#44; en el que se desarrolla una capa gruesa o fibrosa&#44; o en caso de no tener disponibilidad para la realizaci&#243;n de fibrin&#243;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;38</span></a>&#46; Su priorizaci&#243;n debe individualizarse&#44; teniendo en cuenta la duraci&#243;n y las caracter&#237;sticas del derrame&#44; as&#237; como la disponibilidad y la experiencia quir&#250;rgica del centro en la realizaci&#243;n de VATS&#46; En ni&#241;os no suele ser necesaria la decorticaci&#243;n&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la VATS en el tratamiento del empiema es bastante alta&#46; En relaci&#243;n con el drenaje simple sin fibrinol&#237;ticos&#44; la VATS disminuye considerablemente la duraci&#243;n de los s&#237;ntomas &#40;la fiebre suele resolverse en 24-72 h&#41;&#44; la estancia hospitalaria&#44; que se reduce a 6-7 d&#237;as&#44; y el coste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;39</span></a>&#46; En cambio&#44; su eficacia parece similar a la del tratamiento con drenaje y fibrinol&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33&#44;36&#44;40</span></a>&#46; El coste de la VATS se estima superior al de la fibrin&#243;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;35&#44;36</span></a>&#44; aunque algunos autores opinan que la VATS realizada precozmente podr&#237;a ser m&#225;s eficaz y ahorrar costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de complicaciones es baja &#40;6-7&#37;&#41;&#44; incluyendo la fuga a&#233;rea o el neumot&#243;rax persistente&#44; neumatocele o sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conflicto de intereses de los autores con relaci&#243;n al documento &#40;en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DMP ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#44; como investigador en un ensayo cl&#237;nico de Novartis y como consultor en <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> de Astra-Zeneca y Pfizer&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AAM no presenta conflicto de intereses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ATG ha colaborado en actividades de investigaci&#243;n subvencionadas por Pfizer&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AEM ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Novartis&#44; como investigador en un estudio multic&#233;ntrico auspiciado por GlaxoSmithKline y como consultor en un <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> de Gilead&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JFM ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Gilead y Abbvie&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JGG ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AMG ha participado como consultor en <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> de Abbvie y Gilead&#44; ha recibido ayudas de investigaci&#243;n institucional de Abbvie y ayudas para asistencia a congresos de Abbvie&#44; Actelion&#44; Ferrer&#44; GlaxoSmithKline y Novartis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CRGL ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Novartis&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#44; como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline y como consultor en <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> de Astra-Zeneca&#44; Novartis&#44; GlaxoSmithKline y Pfizer&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JSL ha colaborado como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline y Roche&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de ingreso en cuidados intensivos pedi&#225;tricos</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Shock<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dificultad respiratoria grave o agotamiento respiratorio&#44; a pesar de ox&#237;geno suplementario<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Apneas frecuentes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoxemia &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2 &#8804;</span> 90&#37;&#41; a pesar de oxigenoterapia con FiO<span class="elsevierStyleInf">2 &#8805;</span> 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipercapnia progresiva &#40;pCO<span class="elsevierStyleInf">2 &#8805;</span> 65-70&#44; capilar o venosa&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectaci&#243;n radiol&#243;gica r&#225;pidamente progresiva<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumot&#243;rax<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraciones metab&#243;licas graves<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectaci&#243;n del nivel de consciencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento antibi&#243;tico recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin derrame pleural paraneum&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opciones igualmente v&#225;lidas&#58;&#8211; Ampicilina iv&#58; 150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6 h &#40;m&#225;ximo 12 g&#47;d&#237;a&#41;&#8211; Penicilina G s&#243;dica iv&#58; 250&#46;000-300&#46;000 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 4 h &#40;m&#225;ximo 24 millones UI&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con derrame pleural paraneum&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opciones igualmente v&#225;lidas&#58;&#8211; Ampicilina iv&#58; 250-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6 h &#40;m&#225;ximo 12 g&#47;d&#237;a&#41;&#8211; Penicilina G s&#243;dica iv&#58; 300&#46;000-400&#46;000 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 4 h &#40;m&#225;ximo 24 millones UI&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento antibi&#243;tico recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Menores de 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Menores de 3 meses&#58; ampicilina iv &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cefotaxima iv &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#8211; De 3 a 6 meses&#58; amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico iv &#40;proporci&#243;n 10&#58;1&#41;&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ni&#241;os no vacunados frente a <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus infuenzae</span> tipo b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opciones&#58;&#8211; Amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico iv &#40;proporci&#243;n 10&#58;1&#41;&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;m&#225;ximo 2 g cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#8211; Cefuroxima iv&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sospecha de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Penicilina G s&#243;dica iv &#40;250&#46;000 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 4 h&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina iv &#40;30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sospecha de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> sensible a meticilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opciones&#58;&#8211; Cloxacilina iv &#40;150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cefotaxima iv &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#8211; Amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico iv &#40;proporci&#243;n 10&#58;1&#41;&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;m&#225;ximo 2 g cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#8211; Cefuroxima iv&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Absceso pulmonar y neumon&#237;a necrosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefotaxima iv &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina iv &#40;30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sospecha de neumon&#237;a aspirativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico &#40;proporci&#243;n 10&#58;1&#41; iv&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;m&#225;ximo 2 g cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al&#233;rgicos a betalact&#225;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alergia&#44; no anafilaxia&#58; cefalosporinas&#44; preferiblemente cefuroxima&#44; oral o ivAnafilaxia&#58;&#8211; NAC leve-moderada&#58; levofloxacino o glucop&#233;ptidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&#8211; NAC grave&#58; glucop&#233;ptidos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>levofloxacino o macr&#243;lidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Azitromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 24 h&#40;dosis m&#225;xima&#58; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Claritromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 12 h &#40;dosis m&#225;xima&#58; 1 g&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAC t&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Cefotaxima &#40;200-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#43;uno de los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#8211; Cloxacilina iv &#40;150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;o&#8211; Clindamicina iv &#40;30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#44;o&#8211; Vancomicina iv &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#43;&#47;&#8211;Macr&#243;lido iv &#40;eritromicina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; o claritromicina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; o azitromicina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAC intersticial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Cefotaxima &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lido iv &#40;eritromicina&#44; claritromicina o azitromicina&#41;&#43;&#47;&#8211;&#8211; Cotrimoxazol iv &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de trimetoprima&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<span class="elsevierStyleSup">d</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">Este grupo no ha llegado a un consenso un&#225;nime con respecto a la recomendaci&#243;n de a&#241;adir un antiestafiloc&#243;cico de forma habitual en estos casos&#46; Linezolid&#44; actualmente no aprobado en ni&#241;os&#44; se sit&#250;a en un &#250;ltimo escal&#243;n&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principales agentes etiol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos m&#225;s empleados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunodeficiencia humoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44; H&#46; influenzae</span>Menos frecuentes<span class="elsevierStyleItalic">&#58; Salmonella&#44; Pseudomonas&#44; S&#46; aureus</span>Enterovirus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; cefotaxima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunodeficiencia combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#8211; Bacterias encapsuladas&#44; Listeria</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Stenotrophomonas&#44; Burkholderia cepacia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Legionella&#44; Nocardia</span>&#8211; VVZ&#44; rubeola&#44; VHS&#44; CMV&#44; adenovirus&#44; VRS&#44; influenza&#44; parainfluenza&#44; MTPh&#8211; MAC&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; fortutitum</span>&#44; BCG&#44; otras micobacterias oportunistas&#46; Reactivaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span><span class="elsevierStyleItalic">&#8211; Pneumocystis jirovecii&#44; Aspergillus&#44; C&#46; albicans&#44; Cryptococcus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefotaxima&#44; cefepima&#44; cotrimoxazol&#44; aciclovir&#44; antif&#250;ngicos &#40;fluconazol&#44; voriconazol&#44; anfotericina B liposomal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraciones fagocitarias&#47;neutropenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44; P&#46; aeruginosa&#44; Stenotrophomonas&#44; B&#46; cepacia</span><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; marcescens</span>&#44; enterobacterias como <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella&#44; E&#46; coli</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46; Nocardia&#46;</span> BCG&#44; micobacterias no tuberculosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus&#44; Candida&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; cefotaxima&#46; Cloxacilina&#44; clindamicina&#44; vancomicina&#46; Cotrimoxazol&#46; Piperacilina-tazobactam&#44; cefepima o meropenem&#46; Antif&#250;ngicos &#40;voriconazol&#44; anfotericina B liposomal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecci&#243;n VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44; H&#46; influenzae&#44; S&#46; aureus&#46; Micobacterias&#46; Pneumocystis&#46;</span> CMV&#44; VHS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#44; cefotaxima&#46;Cotrimoxazol&#46; Aciclovir&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TPH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#250;ltiples&#46; Depende del momento del trasplante&#44; existencia de EICH&#44; tratamiento IS y profilaxis antimicrobiana&#46; Siempre bacterias encapsuladas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Igual que inmunodeficiencia combinada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#250;ltiples&#46; Depende del momento del trasplante&#44; tratamiento IS y profilaxis antimicrobiana&#46; Siempre bacterias encapsuladas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Igual que inmunodeficiencia combinada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Complemento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44; H&#46; influenzae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefotaxima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Drepanocitosis&#47;asplenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44; H&#46; influenzae&#44; Salmonella</span>&#44; y otros encapsulados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefotaxima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome nefr&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44; H&#46; influenzae</span>&#44; enterobacterias&#46; Virus respiratorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; cefuroxima o cefotaxima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad reum&#225;tica o antiinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44; H&#46; influenzae</span> y otras bacterias encapsuladas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; cefuroxima o cefotaxima&#46; Levofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrosis qu&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0070"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#44; S&#46; aureus&#44; Burkholderia&#44; Stenotrophomonas&#46; H&#46; influenzae&#46; Aspergillus</span> &#40;aspergilosis broncopulmonar al&#233;rgica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0075"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>Ceftazidima&#44; piperacilina-tazobactam&#44; meropenem&#44; m&#225;s un aminogluc&#243;sido&#44; o bien ciprofloxacino&#46; Cloxacilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cardiopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pat&#243;genos comunes&#46; Virus respiratorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; cefuroxima o cefotaxima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2014.12.002

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2024 Agosto	1878	320	2198
2024 Julio	2455	312	2767
2024 Junio	2405	305	2710
2024 Mayo	2265	390	2655
2024 Abril	4526	452	4978
2024 Marzo	3439	556	3995
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2024 Enero	3585	490	4075
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2023 Octubre	2601	501	3102
2023 Septiembre	1856	366	2222
2023 Agosto	1751	326	2077
2023 Julio	1569	336	1905
2023 Junio	1556	396	1952
2023 Mayo	1916	492	2408
2023 Abril	1407	473	1880
2023 Marzo	1448	569	2017
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2023 Enero	1408	419	1827
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