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&#40;Regla de predicci&#243;n cl&#237;nica de apendicitis pedi&#225;trica&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; es la regla de predicci&#243;n cl&#237;nica pedi&#225;trica mejor validada y destaca por su capacidad para estratificar a los pacientes en grupos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Los marcadores inflamatorios incluidos en esta regla de predicci&#243;n &#40;cifra absoluta de leucocitos y neutr&#243;filos&#41; junto con la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; son los de mayor utilidad en el diagn&#243;stico de apendicitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Dado que el dolor abdominal agudo inespec&#237;fico &#40;DAI&#41; es el diagn&#243;stico m&#225;s frecuente al alta en los Servicios de Urgencias en casos de dolor abdominal agudo y es el proceso m&#225;s com&#250;n que requiere diagn&#243;stico diferencial con la apendicitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; planteamos como objetivo de este estudio evaluar la utilidad del PAS en el diagn&#243;stico diferencial entre apendicitis y DAI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha estudiado prospectivamente a todos los pacientes menores de 15 a&#241;os evaluados en nuestro Servicio de Urgencias &#40;Complexo Hospitalario Universitario de Vigo&#41; por sospecha de apendicitis durante los a&#241;os 2013 y 2014&#44; seleccionando casos de apendicitis y DAI&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; sospecha cl&#237;nica de apendicitis&#59; recogida de las variables componentes del PAS &#40;dolor a la palpaci&#243;n en fosa iliaca derecha &#91;FID&#93;&#44; dolor en la FID con la tos&#44; salto y&#47;o percusi&#243;n abdominal&#59; historia de migraci&#243;n del dolor hacia la FID&#59; anorexia&#59; n&#225;useas y&#47;o v&#243;mitos&#59; temperatura&#59; cifra absoluta de leucocitos y cifra absoluta de neutr&#243;filos&#41;&#59; nivel s&#233;rico de PCR&#59; consentimiento dado por el padre&#44; madre o tutor del paciente para poder acceder a sus datos con fines de investigaci&#243;n&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; edad menor de 5 a&#241;os &#40;el PAS es dif&#237;cil de obtener y no ha sido validado en este grupo de edad&#41;&#59; duraci&#243;n del cuadro de dolor abdominal superior a 72 h &#40;el diagn&#243;stico diferencial entre apendicitis y DAI raramente se requiere en estos casos&#41; e inferior a 6 h &#40;no suelen realizarse pruebas complementarias&#41;&#59; historia cl&#237;nica de enfermedad hematol&#243;gica&#44; oncol&#243;gica&#44; hep&#225;tica&#44; infecciosa o inflamatoria&#44; presente o diagnosticada en el mes previo al inicio del cuadro&#44; o toma de medicaci&#243;n antibi&#243;tica o antiinflamatoria en el mes previo al inicio del cuadro &#40;podr&#237;an alterar los marcadores inflamatorios&#41;&#59; periodo superior a 12 h entre la anal&#237;tica sangu&#237;nea y la apendicectom&#237;a &#40;para una adecuada correlaci&#243;n entre los marcadores inflamatorios y el tipo de apendicitis&#41;&#46; El diagn&#243;stico de DAI se estableci&#243; en casos de ausencia de detecci&#243;n de enfermedad&#44; incluyendo ecograf&#237;a abdominal sin hallazgos espec&#237;ficos en todos los casos&#44; y ausencia de toma de medicaci&#243;n antibi&#243;tica en el mes posterior al diagn&#243;stico &#40;para evitar incluir casos de apendicitis o enfermedades infecciosas no detectadas y resueltas con el tratamiento&#41;&#46; Este estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de Galicia &#40;2013&#47;361&#41;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Variables de estudio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han recogido las siguientes variables&#58; edad&#44; sexo&#44; periodo de evoluci&#243;n desde el inicio del dolor abdominal al momento de realizaci&#243;n de la anal&#237;tica sangu&#237;nea&#44; variables del PAS&#59; concentraci&#243;n s&#233;rica de PCR&#44; y tipo de apendicitis &#40;flemonosa&#44; gangrenosa o perforada&#41;&#46; La apendicitis flemonosa se diagnostic&#243; por la presencia de infiltrado de neutr&#243;filos en la <span class="elsevierStyleItalic">muscularis propia</span> y la gangrenosa por la presencia de necrosis en la pared apendicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La apendicitis perforada se diagnostic&#243; por la existencia de un orificio en la pared apendicular o la presencia de un apendicolito libre en la cavidad peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La apendicitis flemonosa se consider&#243; apendicitis no complicada&#44; mientras que la gangrenosa y la perforada se consideraron apendicitis complicada&#46; Se realiz&#243; seguimiento de los casos de DAI mediante control cl&#237;nico ambulatorio o telef&#243;nico durante el primer mes posterior al diagn&#243;stico&#44; para evaluar los criterios de exclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de las variables anal&#237;ticas fueron siempre realizadas en los laboratorios de Urgencias de Hematolog&#237;a &#40;cifra absoluta de leucocitos y neutr&#243;filos&#41; y An&#225;lisis Cl&#237;nicos &#40;PCR&#41; de nuestro hospital&#44; seg&#250;n la pr&#225;ctica habitual y utilizando siempre el mismo m&#233;todo para cada variable&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico fue realizado utilizando SPSS 19&#46;0 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#44; 2010&#41; para Windows&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de todas las variables estudiadas&#44; un an&#225;lisis univariante de las variables cuantitativas mediante la prueba de la t de Student y de las variables cualitativas mediante la prueba de la chi al cuadrado&#44; y un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica multivariante para detectar aquellas variables que presentaban una mayor asociaci&#243;n con apendicitis&#46; Tambi&#233;n se evalu&#243; el rendimiento diagn&#243;stico de las diferentes variables cuantitativas y del PAS&#44; mediante la valoraci&#243;n del &#225;rea bajo la curva &#40;ABC&#41; ROC y se determinaron los puntos de corte de mayor capacidad discriminatoria &#40;PC&#41; para el diagn&#243;stico de apendicitis&#46; Finalmente&#44; se incluy&#243; la PCR categorizada seg&#250;n su PC en el PAS&#44; creando un PAS modificado&#46; En todos an&#225;lisis realizados se consider&#243; un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stico de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio se ha evaluado a 764 pacientes con sospecha de apendicitis&#44; siendo los diagn&#243;sticos predominantes el DAI con 327 casos &#40;42&#37;&#41; y la apendicitis con 273 casos &#40;36&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El total de pacientes que cumplieron los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n fueron 275&#44; de los cuales 143 pertenec&#237;an al grupo de DAI y 132 al grupo de apendicitis &#40;100 casos de apendicitis no complicada y 32 casos de complicada &#91;9 gangrenosas y 23 perforadas&#93;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis descriptivo de las variables analizadas se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; El an&#225;lisis univariante mostr&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas en relaci&#243;n con el sexo&#44; pero no en relaci&#243;n con la edad o la duraci&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; entre los grupos DAI y apendicitis&#46; La variable dolor a palpaci&#243;n en la FID se excluy&#243; del estudio porque fue positiva en todos los casos&#46; El resto de las variables cualitativas del PAS mostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos DAI y apendicitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El an&#225;lisis por tipo de apendicitis de estas variables cualitativas tambi&#233;n mostr&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas en todos los casos&#44; excepto en n&#225;useas y&#47;o v&#243;mitos entre los grupos DAI y apendicitis no complicada &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;830&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temperatura fue la &#250;nica variable cuantitativa que no mostr&#243; diferencias significativas entre los grupos DAI y apendicitis &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;871&#41;&#59; el resto de las variables &#40;cifra absoluta de leucocitos&#44; cifra absoluta de neutr&#243;filos y nivel s&#233;rico de PCR&#41; s&#237; las mostraron &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El an&#225;lisis de estas variables por tipos de apendicitis mostr&#243; diferencias significativas en todos los casos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; excepto en la temperatura entre los grupos DAI y apendicitis no complicada &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y en la PCR entre los grupos DAI y apendicitis no complicada &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;335&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica multivariante las &#250;nicas variables que se mantuvieron en el modelo fueron el dolor con la tos&#44; el salto y&#47;o la percusi&#243;n&#44; la migraci&#243;n del dolor&#44; la anorexia&#44; la cifra de neutr&#243;filos y la cifra de leucocitos&#44; aunque esta &#250;ltima sin diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; Las variables que presentaban una mayor asociaci&#243;n con la apendicitis fueron el dolor con la tos&#44; el salto y&#47;o la percusi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;odds ratio</span> de 20&#44;0&#41; y la migraci&#243;n del dolor <span class="elsevierStyleItalic">&#40;odds ratio</span> de 11&#44;4&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis del rendimiento diagn&#243;stico seg&#250;n el ABC ROC de la temperatura y de los marcadores inflamatorios en los grupos apendicitis versus DAI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41; mostr&#243; que la temperatura ten&#237;a un rendimiento pr&#225;cticamente nulo &#40;ABC ROC 0&#44;51&#41;&#44; la PCR ten&#237;a un rendimiento bajo &#40;ABC ROC 0&#44;64&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y las cifras de leucocitos y neutr&#243;filos ten&#237;an un rendimiento moderado &#40;ABC ROC 0&#44;79&#41;&#46; En este an&#225;lisis el PAS mostr&#243; un rendimiento bueno &#40;ABC ROC 0&#44;90&#41;&#44; siendo los puntos de corte 3 y 7 los m&#225;s adecuados para diferenciar los grupos de riesgo de apendicitis bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#44; intermedio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4-7</span></a> y alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#46; El an&#225;lisis del PAS modificado sustituyendo la temperatura por la PCR categorizada seg&#250;n su PC &#40;PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#58; 0 puntos&#44; PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#58; 1 punto&#41; mostr&#243; que su rendimiento diagn&#243;stico se increment&#243; con respecto al PAS &#40;ABC ROC 0&#44;92&#41;&#44; aunque sin diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;552&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Este PAS modificado mejor&#243; la estratificaci&#243;n de pacientes&#44; situando mayor n&#250;mero de casos de DAI en el grupo de bajo riesgo y de apendicitis complicada en el grupo de alto riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAI se refiere a un cuadro de dolor abdominal agudo sin sospecha de causa org&#225;nica&#44; autolimitado y no recurrente&#46; Es un diagn&#243;stico de exclusi&#243;n seguro en el ni&#241;o&#44; pues solo en un 1&#44;6-5&#44;8&#37; se detectar&#225; finalmente una enfermedad espec&#237;fica&#44; asociando un bajo riesgo de apendicitis no detectada&#46; El DAI es el diagn&#243;stico m&#225;s frecuente al alta en los Servicios de Urgencias Pedi&#225;tricos en casos de dolor abdominal agudo y es el proceso m&#225;s com&#250;n que requiere diagn&#243;stico diferencial con la apendicitis en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; el DAI fue el principal diagn&#243;stico &#40;42&#37;&#41; en casos de sospecha de apendicitis&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAI presenta una distribuci&#243;n similar en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; pero la apendicitis es m&#225;s frecuente en el var&#243;n&#44; con una relaci&#243;n de 1&#44;5-1&#44;9&#58;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; hecho que se refleja en la proporci&#243;n predominante de este sexo en nuestro grupo &#40;relaci&#243;n 2&#44;4&#58;1&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el 40-50&#37; de los casos de apendicitis pueden no presentar algunos de los signos o s&#237;ntomas considerados cl&#225;sicos&#44; como la migraci&#243;n del dolor abdominal hacia la FID&#44; los signos de irritaci&#243;n peritoneal o la anorexia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En nuestros casos de apendicitis&#44; todos los signos y s&#237;ntomas estudiados&#44; excepto la temperatura y el dolor a palpaci&#243;n en la FID&#44; mostraron diferencias significativas con el grupo de DAI&#44; aunque en un porcentaje importante de pacientes no se observaron signos y s&#237;ntomas cl&#225;sicos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos de irritaci&#243;n peritoneal&#44; como el dolor abdominal con la percusi&#243;n&#44; y la historia de migraci&#243;n del dolor abdominal hacia la FID son los que presentan mayor poder discriminatorio de apendicitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En el an&#225;lisis multivariante realizado en este estudio&#44; estos 2 hallazgos fueron las variables que presentaron mayor asociaci&#243;n con apendicitis&#44; con un <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de 20 y de 11&#44; respectivamente&#46; La importante asociaci&#243;n de la variable dolor con tos&#44; salto y&#47;o percusi&#243;n&#44; que mide la presencia de irritaci&#243;n peritoneal en el PAS&#44; justifica su mayor puntuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios ya han apuntado que la temperatura tiene una utilidad diagn&#243;stica limitada en la apendicitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; En este estudio la temperatura no mostr&#243; utilidad para discriminar entre apendicitis y DAI&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los marcadores inflamatorios m&#225;s utilizados en el diagn&#243;stico de apendicitis son la cifra absoluta de leucocitos&#44; la cifra absoluta de neutr&#243;filos y la determinaci&#243;n s&#233;rica de PCR&#44; no encontr&#225;ndose hasta ahora ning&#250;n otro que ofrezca mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La sensibilidad y la especificidad de la cifra de leucocitos y neutr&#243;filos para el diagn&#243;stico de apendicitis es muy variable en la literatura&#44; con cifras del 55-89 y el 43-66&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Su baja especificidad es debida a que tambi&#233;n se elevan en muchos otros procesos que cursan con dolor en FID<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;20</span></a>&#46; Tienen mayor utilidad en las primeras 24 h de evoluci&#243;n&#44; pues los procesos inflamatorios e infecciosos se asocian a activaci&#243;n de los neutr&#243;filos en las primeras 3-6 h del inicio del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los leucocitos y los neutr&#243;filos se consideran elevados en sangre&#44; a efectos de diagn&#243;stico de apendicitis&#44; cuando sus cifras absolutas son superiores a 10&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L y 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#44;22</span></a>&#46; En este estudio&#44; los niveles m&#225;s discriminativos y su sensibilidad y especificidad coinciden con los valores reflejados en la literatura&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad y la especificidad de la PCR para el diagn&#243;stico de apendicitis tambi&#233;n son muy variables en la literatura&#44; con cifras del 58-100 y el 28-93&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;23</span></a>&#46; La PCR es un marcador bioqu&#237;mico de inflamaci&#243;n inespec&#237;fico&#44; cuya s&#237;ntesis se inicia a las 4-6 h del est&#237;mulo&#44; duplic&#225;ndose su concentraci&#243;n cada 8 h&#44; de manera que su nivel sangu&#237;neo se eleva de manera significativa a partir de las 12-24 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El poder de discriminaci&#243;n de apendicitis de la PCR no es alto&#44; especialmente en estadios iniciales&#44; donde su valor se superpone con los de otros procesos&#44; pero s&#237; es &#250;til para diferenciar la apendicitis no complicada de la complicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;22&#44;25</span></a>&#46; Diferentes estudios muestran que una concentraci&#243;n de PCR entre 10-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L se asocia a apendicitis no complicada&#44; siendo m&#225;s probable la existencia de complicaci&#243;n &#40;gangrena o perforaci&#243;n&#41; cuando supera esos valores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;18&#44;26</span></a>&#46; En este estudio&#44; la PCR resulta moderadamente &#250;til para diferenciar entre apendicitis y DAI&#46; El an&#225;lisis de su rendimiento diagn&#243;stico mediante la curva ROC establece una PC para discriminar apendicitis en un valor similar a los reflejados en la literatura &#40;25&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que la combinaci&#243;n de diferentes marcadores inflamatorios incrementa el poder discriminatorio y predictivo de apendicitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;27</span></a>&#46; La consideraci&#243;n conjunta de la cifra absoluta de leucocitos y PCR alcanza cifras de sensibilidad y especificidad del 90-95&#37; para el diagn&#243;stico de apendicitis&#44; observ&#225;ndose una correlaci&#243;n entre el incremento de ambos valores y la severidad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Este incremento del poder discriminatorio y predictivo de la evaluaci&#243;n conjunta de la cifra de leucocitos y PCR hace especialmente interesante incluir como variable del PAS a la PCR&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; se han desarrollado diversas reglas de predicci&#243;n para el diagn&#243;stico de apendicitis en el ni&#241;o y su uso cl&#237;nico se ha asociado a un incremento de la precisi&#243;n diagn&#243;stica con disminuci&#243;n de la tasa de perforaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La regla de predicci&#243;n PAS&#44; publicada en el a&#241;o 2000&#44; es la mejor evaluada en pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29-31</span></a>&#46; Fue desarrollada mediante un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica lineal m&#250;ltiple de par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#44; tras evaluar prospectivamente 1&#46;170 ni&#241;os de entre 4 y 15 a&#241;os con sospecha de apendicitis&#46; Est&#225; compuesta de 8 variables estad&#237;sticamente significativas a las que se les asign&#243; un valor en funci&#243;n de su sensibilidad&#44; especificidad&#44; valores predictivos y precisi&#243;n diagn&#243;stica&#44; de manera que la regla categoriza a los pacientes seg&#250;n el riesgo de apendicitis en una escala de 10 puntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Recientes revisiones sistem&#225;ticas de diferentes reglas de predicci&#243;n de apendicitis utilizadas en ni&#241;os concluyen que los estudios de validaci&#243;n del PAS tienen una mayor calidad metodol&#243;gica y su rendimiento diagn&#243;stico es mejor &#40;sensibilidad del 93&#37; y valor predictivo negativo del 10&#37;&#41;&#44; con un nivel 2 &#40;regla ampliamente validada en m&#250;ltiples escenarios&#41; seg&#250;n la jerarqu&#237;a de evidencia de las reglas de predicci&#243;n publicada por el Grupo de trabajo de la Medicina Basada en la Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;32</span></a>&#46; Aunque actualmente se recomienda precauci&#243;n el uso cl&#237;nico del PAS&#44; al no conseguir el rendimiento que se considera necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;29&#44;33</span></a>&#44; s&#237; se le reconoce utilidad para estratificar a los pacientes en grupos de bajo y alto riesgo&#44; en los que puede ser innecesario realizar otras pruebas diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31&#44;34</span></a>&#44; ayudar en la toma de decisiones cl&#237;nicas y mejorar el uso de los recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;35</span></a>&#46; El PAS tambi&#233;n es &#250;til como una herramienta de predicci&#243;n de la severidad de la apendicitis y de la aparici&#243;n de complicaciones&#44; y puede servir como gu&#237;a para repetir en examen f&#237;sico estructurado durante el periodo de observaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sustituci&#243;n de una variable en una regla de predicci&#243;n cl&#237;nica ha sido realizada pocas veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y nunca en el PAS&#44; seg&#250;n la revisi&#243;n de la literatura realizada&#46; Dada la escasa utilidad de la temperatura para diferenciar entre apendicitis y DAI&#44; se realiz&#243; su sustituci&#243;n por la PCR en el <span class="elsevierStyleItalic">Score</span>&#46; Este PAS modificado mejor&#243; sensiblemente su rendimiento diagn&#243;stico&#44; aunque sin diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; al distribuir de manera m&#225;s adecuada a los pacientes en grupos de riesgo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las posibles limitaciones de este estudio ser&#237;an&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la imposibilidad de realizar el examen histopatol&#243;gico del ap&#233;ndice&#44; considerada la prueba diagn&#243;stica de referencia de apendicitis&#44; en los pacientes del grupo de DAI &#40;sesgo de verificaci&#243;n parcial o de prueba de referencia imperfecta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;37</span></a>&#46; Estos pacientes no operados son asumidos como casos de DAI&#44; pero estudios epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos con pruebas de imagen han mostrado que la resoluci&#243;n espont&#225;nea de la apendicitis no complicada es posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#44; por lo que no se podr&#237;a excluir que algunos casos de DAI hayan sido casos de apendicitis resueltas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> La heterogeneidad del grupo de DAI&#44; con la posible inclusi&#243;n de procesos patol&#243;gicos espec&#237;ficos no detectados &#40;sesgo de espectro&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Hemos intentado minimizar este sesgo mediante los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#46; c&#41; El intervalo entre la realizaci&#243;n de la prueba de laboratorio y el momento de la apendicectom&#237;a &#40;sesgo de progresi&#243;n de la enfermedad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Para reducir este sesgo&#44; se excluyeron los casos en donde este periodo super&#243; las 12 h&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PAS ayuda en el diagn&#243;stico diferencial entre apendicitis y DAI&#44; estratificando adecuadamente a los pacientes en grupos de riesgo de apendicitis&#46; El dolor en la FID con la tos&#44; el salto y&#47;o la percusi&#243;n abdominal es la variable que presenta mayor asociaci&#243;n a apendicitis&#44; lo que justifica su mayor puntuaci&#243;n en el PAS&#46; Ser&#237;a recomendable la sustituci&#243;n de la temperatura en el <span class="elsevierStyleItalic">Score</span>&#44; pues carece de poder de discriminaci&#243;n entre estos grupos&#46; La PCR&#44; categorizada en el valor de su mejor punto de corte para la discriminaci&#243;n de apendicitis &#40;25&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#41;&#44; podr&#237;a ser utilizada en su lugar&#44; pues aunque su poder de discriminaci&#243;n de apendicitis versus DAI es moderado&#44; su consideraci&#243;n conjunta con la cifra de leucocitos y neutr&#243;filos es especialmente &#250;til en el diagn&#243;stico de apendicitis&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Migraci&#243;n del dolor hacia FID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Temperatura &#62; 37&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">273 &#40;35&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adenitis mesent&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35 &#40;4&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gastroenteritis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24 &#40;3&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecci&#243;n urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;2&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quiste ov&#225;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;1&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecci&#243;n respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;1&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63 &#40;8&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">764 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DAI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apendicitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo&#44; var&#243;n&#47;mujer &#40;relaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#47;83 &#40;1&#58;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&#47;39 &#40;2&#44;4&#58;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad&#44; media &#40;a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;152<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Periodo de duraci&#243;n &#40;h&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;406<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor con tos&#44; salto y&#47;o percusi&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;14&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84 &#40;63&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Migraci&#243;n del dolor a FID&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;12&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70 &#40;53&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anorexia&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37 &#40;25&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88 &#40;66&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#225;useas y&#47;o v&#243;mitos&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80 &#40;55&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94 &#40;71&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Temperatura &#40;&#176;C&#41;&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;871<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leucocitos &#40;&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#41;&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neutr&#243;filos &#40;&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#41;&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PCR &#40;mg&#47;L&#41;&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DAI vs&#46; ANC&#44; p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DAI vs&#46; AC&#44; p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor con tos&#44; salto y&#47;o percusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Migraci&#243;n del dolor a FID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anorexia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#225;useas y&#47;o v&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;83<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Temperatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leucocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neutr&#243;filos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prote&#237;na C reactiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;335<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC del 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor con tos&#47;salto&#47;percusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;8-51&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Migraci&#243;n dolor hacia FID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5-28&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anorexia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;2-17&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neutr&#243;filos &#62; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3-41&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;025&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leucocitos &#62; 10&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;7-31&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;093&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apendicitis vs&#46; DAI</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ABC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC del 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">E&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Temperatura &#40;&#176;C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;44-0&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leucocitos &#40;&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;74-0&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neutr&#243;filos &#40;&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;73-0&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PCR &#40;mg&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;58-0&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAS &#40;1-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;87-0&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3<br>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">99&#44;6<br>58&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;3<br>91&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAS PCR &#40;1-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;89-0&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3<br>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">99&#44;6<br>57&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;1<br>96&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DAI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ANC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PAS</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;28&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">101 &#40;70&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61 &#40;61&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;21&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;0&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38 &#40;38&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;78&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PAS PCR</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46 &#40;32&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95 &#40;66&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64 &#40;64&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;12&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;1&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;35&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ORIGINAL
Apendicitis versus dolor abdominal agudo inespecífico: evaluación del Pediatric Appendicitis Score
Appendicitis versus non-specific acute abdominal pain: Paediatric Appendicitis Score evaluation
Marcos Prada Ariasa,d,
Autor para correspondencia
, Angel Salgado Barreirab,d, Margarita Montero Sáncheza,d, Pilar Fernández Eirea,d, Silvia García Saavedraa, Javier Gómez Veirasa, José Ramón Fernández Lorenzoc,d
a Sección de Cirugía Pediátrica, Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro, Vigo, Pontevedra, España
b Unidad de apoyo a la Investigación, Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro, Vigo, Pontevedra, España
c Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro, Vigo, Pontevedra, España
d Instituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur, Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro, Vigo, Pontevedra, España
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&#40;Regla de predicci&#243;n cl&#237;nica de apendicitis pedi&#225;trica&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; es la regla de predicci&#243;n cl&#237;nica pedi&#225;trica mejor validada y destaca por su capacidad para estratificar a los pacientes en grupos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Los marcadores inflamatorios incluidos en esta regla de predicci&#243;n &#40;cifra absoluta de leucocitos y neutr&#243;filos&#41; junto con la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; son los de mayor utilidad en el diagn&#243;stico de apendicitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Dado que el dolor abdominal agudo inespec&#237;fico &#40;DAI&#41; es el diagn&#243;stico m&#225;s frecuente al alta en los Servicios de Urgencias en casos de dolor abdominal agudo y es el proceso m&#225;s com&#250;n que requiere diagn&#243;stico diferencial con la apendicitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; planteamos como objetivo de este estudio evaluar la utilidad del PAS en el diagn&#243;stico diferencial entre apendicitis y DAI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha estudiado prospectivamente a todos los pacientes menores de 15 a&#241;os evaluados en nuestro Servicio de Urgencias &#40;Complexo Hospitalario Universitario de Vigo&#41; por sospecha de apendicitis durante los a&#241;os 2013 y 2014&#44; seleccionando casos de apendicitis y DAI&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; sospecha cl&#237;nica de apendicitis&#59; recogida de las variables componentes del PAS &#40;dolor a la palpaci&#243;n en fosa iliaca derecha &#91;FID&#93;&#44; dolor en la FID con la tos&#44; salto y&#47;o percusi&#243;n abdominal&#59; historia de migraci&#243;n del dolor hacia la FID&#59; anorexia&#59; n&#225;useas y&#47;o v&#243;mitos&#59; temperatura&#59; cifra absoluta de leucocitos y cifra absoluta de neutr&#243;filos&#41;&#59; nivel s&#233;rico de PCR&#59; consentimiento dado por el padre&#44; madre o tutor del paciente para poder acceder a sus datos con fines de investigaci&#243;n&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; edad menor de 5 a&#241;os &#40;el PAS es dif&#237;cil de obtener y no ha sido validado en este grupo de edad&#41;&#59; duraci&#243;n del cuadro de dolor abdominal superior a 72 h &#40;el diagn&#243;stico diferencial entre apendicitis y DAI raramente se requiere en estos casos&#41; e inferior a 6 h &#40;no suelen realizarse pruebas complementarias&#41;&#59; historia cl&#237;nica de enfermedad hematol&#243;gica&#44; oncol&#243;gica&#44; hep&#225;tica&#44; infecciosa o inflamatoria&#44; presente o diagnosticada en el mes previo al inicio del cuadro&#44; o toma de medicaci&#243;n antibi&#243;tica o antiinflamatoria en el mes previo al inicio del cuadro &#40;podr&#237;an alterar los marcadores inflamatorios&#41;&#59; periodo superior a 12 h entre la anal&#237;tica sangu&#237;nea y la apendicectom&#237;a &#40;para una adecuada correlaci&#243;n entre los marcadores inflamatorios y el tipo de apendicitis&#41;&#46; El diagn&#243;stico de DAI se estableci&#243; en casos de ausencia de detecci&#243;n de enfermedad&#44; incluyendo ecograf&#237;a abdominal sin hallazgos espec&#237;ficos en todos los casos&#44; y ausencia de toma de medicaci&#243;n antibi&#243;tica en el mes posterior al diagn&#243;stico &#40;para evitar incluir casos de apendicitis o enfermedades infecciosas no detectadas y resueltas con el tratamiento&#41;&#46; Este estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de Galicia &#40;2013&#47;361&#41;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Variables de estudio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han recogido las siguientes variables&#58; edad&#44; sexo&#44; periodo de evoluci&#243;n desde el inicio del dolor abdominal al momento de realizaci&#243;n de la anal&#237;tica sangu&#237;nea&#44; variables del PAS&#59; concentraci&#243;n s&#233;rica de PCR&#44; y tipo de apendicitis &#40;flemonosa&#44; gangrenosa o perforada&#41;&#46; La apendicitis flemonosa se diagnostic&#243; por la presencia de infiltrado de neutr&#243;filos en la <span class="elsevierStyleItalic">muscularis propia</span> y la gangrenosa por la presencia de necrosis en la pared apendicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La apendicitis perforada se diagnostic&#243; por la existencia de un orificio en la pared apendicular o la presencia de un apendicolito libre en la cavidad peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La apendicitis flemonosa se consider&#243; apendicitis no complicada&#44; mientras que la gangrenosa y la perforada se consideraron apendicitis complicada&#46; Se realiz&#243; seguimiento de los casos de DAI mediante control cl&#237;nico ambulatorio o telef&#243;nico durante el primer mes posterior al diagn&#243;stico&#44; para evaluar los criterios de exclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de las variables anal&#237;ticas fueron siempre realizadas en los laboratorios de Urgencias de Hematolog&#237;a &#40;cifra absoluta de leucocitos y neutr&#243;filos&#41; y An&#225;lisis Cl&#237;nicos &#40;PCR&#41; de nuestro hospital&#44; seg&#250;n la pr&#225;ctica habitual y utilizando siempre el mismo m&#233;todo para cada variable&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico fue realizado utilizando SPSS 19&#46;0 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#44; 2010&#41; para Windows&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de todas las variables estudiadas&#44; un an&#225;lisis univariante de las variables cuantitativas mediante la prueba de la t de Student y de las variables cualitativas mediante la prueba de la chi al cuadrado&#44; y un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica multivariante para detectar aquellas variables que presentaban una mayor asociaci&#243;n con apendicitis&#46; Tambi&#233;n se evalu&#243; el rendimiento diagn&#243;stico de las diferentes variables cuantitativas y del PAS&#44; mediante la valoraci&#243;n del &#225;rea bajo la curva &#40;ABC&#41; ROC y se determinaron los puntos de corte de mayor capacidad discriminatoria &#40;PC&#41; para el diagn&#243;stico de apendicitis&#46; Finalmente&#44; se incluy&#243; la PCR categorizada seg&#250;n su PC en el PAS&#44; creando un PAS modificado&#46; En todos an&#225;lisis realizados se consider&#243; un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stico de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio se ha evaluado a 764 pacientes con sospecha de apendicitis&#44; siendo los diagn&#243;sticos predominantes el DAI con 327 casos &#40;42&#37;&#41; y la apendicitis con 273 casos &#40;36&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El total de pacientes que cumplieron los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n fueron 275&#44; de los cuales 143 pertenec&#237;an al grupo de DAI y 132 al grupo de apendicitis &#40;100 casos de apendicitis no complicada y 32 casos de complicada &#91;9 gangrenosas y 23 perforadas&#93;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis descriptivo de las variables analizadas se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; El an&#225;lisis univariante mostr&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas en relaci&#243;n con el sexo&#44; pero no en relaci&#243;n con la edad o la duraci&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; entre los grupos DAI y apendicitis&#46; La variable dolor a palpaci&#243;n en la FID se excluy&#243; del estudio porque fue positiva en todos los casos&#46; El resto de las variables cualitativas del PAS mostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos DAI y apendicitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El an&#225;lisis por tipo de apendicitis de estas variables cualitativas tambi&#233;n mostr&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas en todos los casos&#44; excepto en n&#225;useas y&#47;o v&#243;mitos entre los grupos DAI y apendicitis no complicada &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;830&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temperatura fue la &#250;nica variable cuantitativa que no mostr&#243; diferencias significativas entre los grupos DAI y apendicitis &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;871&#41;&#59; el resto de las variables &#40;cifra absoluta de leucocitos&#44; cifra absoluta de neutr&#243;filos y nivel s&#233;rico de PCR&#41; s&#237; las mostraron &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El an&#225;lisis de estas variables por tipos de apendicitis mostr&#243; diferencias significativas en todos los casos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; excepto en la temperatura entre los grupos DAI y apendicitis no complicada &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y en la PCR entre los grupos DAI y apendicitis no complicada &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;335&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica multivariante las &#250;nicas variables que se mantuvieron en el modelo fueron el dolor con la tos&#44; el salto y&#47;o la percusi&#243;n&#44; la migraci&#243;n del dolor&#44; la anorexia&#44; la cifra de neutr&#243;filos y la cifra de leucocitos&#44; aunque esta &#250;ltima sin diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; Las variables que presentaban una mayor asociaci&#243;n con la apendicitis fueron el dolor con la tos&#44; el salto y&#47;o la percusi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;odds ratio</span> de 20&#44;0&#41; y la migraci&#243;n del dolor <span class="elsevierStyleItalic">&#40;odds ratio</span> de 11&#44;4&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis del rendimiento diagn&#243;stico seg&#250;n el ABC ROC de la temperatura y de los marcadores inflamatorios en los grupos apendicitis versus DAI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41; mostr&#243; que la temperatura ten&#237;a un rendimiento pr&#225;cticamente nulo &#40;ABC ROC 0&#44;51&#41;&#44; la PCR ten&#237;a un rendimiento bajo &#40;ABC ROC 0&#44;64&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y las cifras de leucocitos y neutr&#243;filos ten&#237;an un rendimiento moderado &#40;ABC ROC 0&#44;79&#41;&#46; En este an&#225;lisis el PAS mostr&#243; un rendimiento bueno &#40;ABC ROC 0&#44;90&#41;&#44; siendo los puntos de corte 3 y 7 los m&#225;s adecuados para diferenciar los grupos de riesgo de apendicitis bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#44; intermedio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4-7</span></a> y alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#46; El an&#225;lisis del PAS modificado sustituyendo la temperatura por la PCR categorizada seg&#250;n su PC &#40;PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#58; 0 puntos&#44; PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#58; 1 punto&#41; mostr&#243; que su rendimiento diagn&#243;stico se increment&#243; con respecto al PAS &#40;ABC ROC 0&#44;92&#41;&#44; aunque sin diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;552&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Este PAS modificado mejor&#243; la estratificaci&#243;n de pacientes&#44; situando mayor n&#250;mero de casos de DAI en el grupo de bajo riesgo y de apendicitis complicada en el grupo de alto riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAI se refiere a un cuadro de dolor abdominal agudo sin sospecha de causa org&#225;nica&#44; autolimitado y no recurrente&#46; Es un diagn&#243;stico de exclusi&#243;n seguro en el ni&#241;o&#44; pues solo en un 1&#44;6-5&#44;8&#37; se detectar&#225; finalmente una enfermedad espec&#237;fica&#44; asociando un bajo riesgo de apendicitis no detectada&#46; El DAI es el diagn&#243;stico m&#225;s frecuente al alta en los Servicios de Urgencias Pedi&#225;tricos en casos de dolor abdominal agudo y es el proceso m&#225;s com&#250;n que requiere diagn&#243;stico diferencial con la apendicitis en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; el DAI fue el principal diagn&#243;stico &#40;42&#37;&#41; en casos de sospecha de apendicitis&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAI presenta una distribuci&#243;n similar en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; pero la apendicitis es m&#225;s frecuente en el var&#243;n&#44; con una relaci&#243;n de 1&#44;5-1&#44;9&#58;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; hecho que se refleja en la proporci&#243;n predominante de este sexo en nuestro grupo &#40;relaci&#243;n 2&#44;4&#58;1&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el 40-50&#37; de los casos de apendicitis pueden no presentar algunos de los signos o s&#237;ntomas considerados cl&#225;sicos&#44; como la migraci&#243;n del dolor abdominal hacia la FID&#44; los signos de irritaci&#243;n peritoneal o la anorexia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En nuestros casos de apendicitis&#44; todos los signos y s&#237;ntomas estudiados&#44; excepto la temperatura y el dolor a palpaci&#243;n en la FID&#44; mostraron diferencias significativas con el grupo de DAI&#44; aunque en un porcentaje importante de pacientes no se observaron signos y s&#237;ntomas cl&#225;sicos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos de irritaci&#243;n peritoneal&#44; como el dolor abdominal con la percusi&#243;n&#44; y la historia de migraci&#243;n del dolor abdominal hacia la FID son los que presentan mayor poder discriminatorio de apendicitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En el an&#225;lisis multivariante realizado en este estudio&#44; estos 2 hallazgos fueron las variables que presentaron mayor asociaci&#243;n con apendicitis&#44; con un <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de 20 y de 11&#44; respectivamente&#46; La importante asociaci&#243;n de la variable dolor con tos&#44; salto y&#47;o percusi&#243;n&#44; que mide la presencia de irritaci&#243;n peritoneal en el PAS&#44; justifica su mayor puntuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios ya han apuntado que la temperatura tiene una utilidad diagn&#243;stica limitada en la apendicitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; En este estudio la temperatura no mostr&#243; utilidad para discriminar entre apendicitis y DAI&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los marcadores inflamatorios m&#225;s utilizados en el diagn&#243;stico de apendicitis son la cifra absoluta de leucocitos&#44; la cifra absoluta de neutr&#243;filos y la determinaci&#243;n s&#233;rica de PCR&#44; no encontr&#225;ndose hasta ahora ning&#250;n otro que ofrezca mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La sensibilidad y la especificidad de la cifra de leucocitos y neutr&#243;filos para el diagn&#243;stico de apendicitis es muy variable en la literatura&#44; con cifras del 55-89 y el 43-66&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Su baja especificidad es debida a que tambi&#233;n se elevan en muchos otros procesos que cursan con dolor en FID<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;20</span></a>&#46; Tienen mayor utilidad en las primeras 24 h de evoluci&#243;n&#44; pues los procesos inflamatorios e infecciosos se asocian a activaci&#243;n de los neutr&#243;filos en las primeras 3-6 h del inicio del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los leucocitos y los neutr&#243;filos se consideran elevados en sangre&#44; a efectos de diagn&#243;stico de apendicitis&#44; cuando sus cifras absolutas son superiores a 10&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L y 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#44;22</span></a>&#46; En este estudio&#44; los niveles m&#225;s discriminativos y su sensibilidad y especificidad coinciden con los valores reflejados en la literatura&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad y la especificidad de la PCR para el diagn&#243;stico de apendicitis tambi&#233;n son muy variables en la literatura&#44; con cifras del 58-100 y el 28-93&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;23</span></a>&#46; La PCR es un marcador bioqu&#237;mico de inflamaci&#243;n inespec&#237;fico&#44; cuya s&#237;ntesis se inicia a las 4-6 h del est&#237;mulo&#44; duplic&#225;ndose su concentraci&#243;n cada 8 h&#44; de manera que su nivel sangu&#237;neo se eleva de manera significativa a partir de las 12-24 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El poder de discriminaci&#243;n de apendicitis de la PCR no es alto&#44; especialmente en estadios iniciales&#44; donde su valor se superpone con los de otros procesos&#44; pero s&#237; es &#250;til para diferenciar la apendicitis no complicada de la complicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;22&#44;25</span></a>&#46; Diferentes estudios muestran que una concentraci&#243;n de PCR entre 10-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L se asocia a apendicitis no complicada&#44; siendo m&#225;s probable la existencia de complicaci&#243;n &#40;gangrena o perforaci&#243;n&#41; cuando supera esos valores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;18&#44;26</span></a>&#46; En este estudio&#44; la PCR resulta moderadamente &#250;til para diferenciar entre apendicitis y DAI&#46; El an&#225;lisis de su rendimiento diagn&#243;stico mediante la curva ROC establece una PC para discriminar apendicitis en un valor similar a los reflejados en la literatura &#40;25&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que la combinaci&#243;n de diferentes marcadores inflamatorios incrementa el poder discriminatorio y predictivo de apendicitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;27</span></a>&#46; La consideraci&#243;n conjunta de la cifra absoluta de leucocitos y PCR alcanza cifras de sensibilidad y especificidad del 90-95&#37; para el diagn&#243;stico de apendicitis&#44; observ&#225;ndose una correlaci&#243;n entre el incremento de ambos valores y la severidad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Este incremento del poder discriminatorio y predictivo de la evaluaci&#243;n conjunta de la cifra de leucocitos y PCR hace especialmente interesante incluir como variable del PAS a la PCR&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; se han desarrollado diversas reglas de predicci&#243;n para el diagn&#243;stico de apendicitis en el ni&#241;o y su uso cl&#237;nico se ha asociado a un incremento de la precisi&#243;n diagn&#243;stica con disminuci&#243;n de la tasa de perforaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La regla de predicci&#243;n PAS&#44; publicada en el a&#241;o 2000&#44; es la mejor evaluada en pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29-31</span></a>&#46; Fue desarrollada mediante un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica lineal m&#250;ltiple de par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#44; tras evaluar prospectivamente 1&#46;170 ni&#241;os de entre 4 y 15 a&#241;os con sospecha de apendicitis&#46; Est&#225; compuesta de 8 variables estad&#237;sticamente significativas a las que se les asign&#243; un valor en funci&#243;n de su sensibilidad&#44; especificidad&#44; valores predictivos y precisi&#243;n diagn&#243;stica&#44; de manera que la regla categoriza a los pacientes seg&#250;n el riesgo de apendicitis en una escala de 10 puntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Recientes revisiones sistem&#225;ticas de diferentes reglas de predicci&#243;n de apendicitis utilizadas en ni&#241;os concluyen que los estudios de validaci&#243;n del PAS tienen una mayor calidad metodol&#243;gica y su rendimiento diagn&#243;stico es mejor &#40;sensibilidad del 93&#37; y valor predictivo negativo del 10&#37;&#41;&#44; con un nivel 2 &#40;regla ampliamente validada en m&#250;ltiples escenarios&#41; seg&#250;n la jerarqu&#237;a de evidencia de las reglas de predicci&#243;n publicada por el Grupo de trabajo de la Medicina Basada en la Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;32</span></a>&#46; Aunque actualmente se recomienda precauci&#243;n el uso cl&#237;nico del PAS&#44; al no conseguir el rendimiento que se considera necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;29&#44;33</span></a>&#44; s&#237; se le reconoce utilidad para estratificar a los pacientes en grupos de bajo y alto riesgo&#44; en los que puede ser innecesario realizar otras pruebas diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31&#44;34</span></a>&#44; ayudar en la toma de decisiones cl&#237;nicas y mejorar el uso de los recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;35</span></a>&#46; El PAS tambi&#233;n es &#250;til como una herramienta de predicci&#243;n de la severidad de la apendicitis y de la aparici&#243;n de complicaciones&#44; y puede servir como gu&#237;a para repetir en examen f&#237;sico estructurado durante el periodo de observaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sustituci&#243;n de una variable en una regla de predicci&#243;n cl&#237;nica ha sido realizada pocas veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y nunca en el PAS&#44; seg&#250;n la revisi&#243;n de la literatura realizada&#46; Dada la escasa utilidad de la temperatura para diferenciar entre apendicitis y DAI&#44; se realiz&#243; su sustituci&#243;n por la PCR en el <span class="elsevierStyleItalic">Score</span>&#46; Este PAS modificado mejor&#243; sensiblemente su rendimiento diagn&#243;stico&#44; aunque sin diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; al distribuir de manera m&#225;s adecuada a los pacientes en grupos de riesgo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las posibles limitaciones de este estudio ser&#237;an&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la imposibilidad de realizar el examen histopatol&#243;gico del ap&#233;ndice&#44; considerada la prueba diagn&#243;stica de referencia de apendicitis&#44; en los pacientes del grupo de DAI &#40;sesgo de verificaci&#243;n parcial o de prueba de referencia imperfecta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;37</span></a>&#46; Estos pacientes no operados son asumidos como casos de DAI&#44; pero estudios epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos con pruebas de imagen han mostrado que la resoluci&#243;n espont&#225;nea de la apendicitis no complicada es posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#44; por lo que no se podr&#237;a excluir que algunos casos de DAI hayan sido casos de apendicitis resueltas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> La heterogeneidad del grupo de DAI&#44; con la posible inclusi&#243;n de procesos patol&#243;gicos espec&#237;ficos no detectados &#40;sesgo de espectro&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Hemos intentado minimizar este sesgo mediante los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#46; c&#41; El intervalo entre la realizaci&#243;n de la prueba de laboratorio y el momento de la apendicectom&#237;a &#40;sesgo de progresi&#243;n de la enfermedad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Para reducir este sesgo&#44; se excluyeron los casos en donde este periodo super&#243; las 12 h&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PAS ayuda en el diagn&#243;stico diferencial entre apendicitis y DAI&#44; estratificando adecuadamente a los pacientes en grupos de riesgo de apendicitis&#46; El dolor en la FID con la tos&#44; el salto y&#47;o la percusi&#243;n abdominal es la variable que presenta mayor asociaci&#243;n a apendicitis&#44; lo que justifica su mayor puntuaci&#243;n en el PAS&#46; Ser&#237;a recomendable la sustituci&#243;n de la temperatura en el <span class="elsevierStyleItalic">Score</span>&#44; pues carece de poder de discriminaci&#243;n entre estos grupos&#46; La PCR&#44; categorizada en el valor de su mejor punto de corte para la discriminaci&#243;n de apendicitis &#40;25&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#41;&#44; podr&#237;a ser utilizada en su lugar&#44; pues aunque su poder de discriminaci&#243;n de apendicitis versus DAI es moderado&#44; su consideraci&#243;n conjunta con la cifra de leucocitos y neutr&#243;filos es especialmente &#250;til en el diagn&#243;stico de apendicitis&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor en FID con la tos&#44; el salto y&#47;o la percusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Migraci&#243;n del dolor hacia FID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anorexia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#225;useas&#47;v&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Temperatura &#62; 37&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leucocitos &#62; 10&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neutr&#243;filos &#62; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">327 &#40;42&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">273 &#40;35&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adenitis mesent&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35 &#40;4&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gastroenteritis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24 &#40;3&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecci&#243;n urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;2&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quiste ov&#225;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;1&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecci&#243;n respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;1&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63 &#40;8&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">764 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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