La apendicitis representa el 10% de los casos de dolor abdominal evaluados en los Servicios de Urgencias y es la causa más común de abdomen agudo quirúrgico1. Su diagnóstico se basa fundamentalmente en la anamnesis y la exploración física, aunque otras herramientas, como los marcadores inflamatorios, las pruebas de imagen y las reglas de predicción clínica, ayudan en el proceso2. A pesar de todo, la tasa de fallo diagnóstico puede alcanzar el 30%, debido a la poca especificidad de la presentación clínica y al amplio diagnóstico diferencial del dolor abdominal3.

El Pediatric Appendicitis Score (PAS) (Regla de predicción clínica de apendicitis pediátrica) (tabla 1) es la regla de predicción clínica pediátrica mejor validada y destaca por su capacidad para estratificar a los pacientes en grupos de riesgo4,5. Los marcadores inflamatorios incluidos en esta regla de predicción (cifra absoluta de leucocitos y neutrófilos) junto con la proteína C reactiva (PCR) son los de mayor utilidad en el diagnóstico de apendicitis6,7. Dado que el dolor abdominal agudo inespecífico (DAI) es el diagnóstico más frecuente al alta en los Servicios de Urgencias en casos de dolor abdominal agudo y es el proceso más común que requiere diagnóstico diferencial con la apendicitis8,9, planteamos como objetivo de este estudio evaluar la utilidad del PAS en el diagnóstico diferencial entre apendicitis y DAI.

Se ha estudiado prospectivamente a todos los pacientes menores de 15 años evaluados en nuestro Servicio de Urgencias (Complexo Hospitalario Universitario de Vigo) por sospecha de apendicitis durante los años 2013 y 2014, seleccionando casos de apendicitis y DAI. Los criterios de inclusión fueron: sospecha clínica de apendicitis; recogida de las variables componentes del PAS (dolor a la palpación en fosa iliaca derecha [FID], dolor en la FID con la tos, salto y/o percusión abdominal; historia de migración del dolor hacia la FID; anorexia; náuseas y/o vómitos; temperatura; cifra absoluta de leucocitos y cifra absoluta de neutrófilos); nivel sérico de PCR; consentimiento dado por el padre, madre o tutor del paciente para poder acceder a sus datos con fines de investigación. Los criterios de exclusión fueron: edad menor de 5 años (el PAS es difícil de obtener y no ha sido validado en este grupo de edad); duración del cuadro de dolor abdominal superior a 72 h (el diagnóstico diferencial entre apendicitis y DAI raramente se requiere en estos casos) e inferior a 6 h (no suelen realizarse pruebas complementarias); historia clínica de enfermedad hematológica, oncológica, hepática, infecciosa o inflamatoria, presente o diagnosticada en el mes previo al inicio del cuadro, o toma de medicación antibiótica o antiinflamatoria en el mes previo al inicio del cuadro (podrían alterar los marcadores inflamatorios); periodo superior a 12 h entre la analítica sanguínea y la apendicectomía (para una adecuada correlación entre los marcadores inflamatorios y el tipo de apendicitis). El diagnóstico de DAI se estableció en casos de ausencia de detección de enfermedad, incluyendo ecografía abdominal sin hallazgos específicos en todos los casos, y ausencia de toma de medicación antibiótica en el mes posterior al diagnóstico (para evitar incluir casos de apendicitis o enfermedades infecciosas no detectadas y resueltas con el tratamiento). Este estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia (2013/361).

Durante el periodo de estudio se ha evaluado a 764 pacientes con sospecha de apendicitis, siendo los diagnósticos predominantes el DAI con 327 casos (42%) y la apendicitis con 273 casos (36%) (tabla 2). El total de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión fueron 275, de los cuales 143 pertenecían al grupo de DAI y 132 al grupo de apendicitis (100 casos de apendicitis no complicada y 32 casos de complicada [9 gangrenosas y 23 perforadas]).

El análisis descriptivo de las variables analizadas se muestra en la tabla 3. El análisis univariante mostró diferencias estadísticamente significativas en relación con el sexo, pero no en relación con la edad o la duración de los síntomas, entre los grupos DAI y apendicitis. La variable dolor a palpación en la FID se excluyó del estudio porque fue positiva en todos los casos. El resto de las variables cualitativas del PAS mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos DAI y apendicitis (tabla 3). El análisis por tipo de apendicitis de estas variables cualitativas también mostró diferencias estadísticamente significativas en todos los casos, excepto en náuseas y/o vómitos entre los grupos DAI y apendicitis no complicada (p=0,830) (tabla 4).

La temperatura fue la única variable cuantitativa que no mostró diferencias significativas entre los grupos DAI y apendicitis (p=0,871); el resto de las variables (cifra absoluta de leucocitos, cifra absoluta de neutrófilos y nivel sérico de PCR) sí las mostraron (p<0,001) (tabla 3). El análisis de estas variables por tipos de apendicitis mostró diferencias significativas en todos los casos (p<0,05), excepto en la temperatura entre los grupos DAI y apendicitis no complicada (p=0,05) y en la PCR entre los grupos DAI y apendicitis no complicada (p=0,335) (tabla 4).

En el análisis de regresión logística multivariante las únicas variables que se mantuvieron en el modelo fueron el dolor con la tos, el salto y/o la percusión, la migración del dolor, la anorexia, la cifra de neutrófilos y la cifra de leucocitos, aunque esta última sin diferencias estadísticamente significativas. Las variables que presentaban una mayor asociación con la apendicitis fueron el dolor con la tos, el salto y/o la percusión (odds ratio de 20,0) y la migración del dolor (odds ratio de 11,4) (tabla 5).

El análisis del rendimiento diagnóstico según el ABC ROC de la temperatura y de los marcadores inflamatorios en los grupos apendicitis versus DAI (tabla 6) mostró que la temperatura tenía un rendimiento prácticamente nulo (ABC ROC 0,51), la PCR tenía un rendimiento bajo (ABC ROC 0,64) (fig. 1) y las cifras de leucocitos y neutrófilos tenían un rendimiento moderado (ABC ROC 0,79). En este análisis el PAS mostró un rendimiento bueno (ABC ROC 0,90), siendo los puntos de corte 3 y 7 los más adecuados para diferenciar los grupos de riesgo de apendicitis bajo1-3, intermedio4-7 y alto8-10. El análisis del PAS modificado sustituyendo la temperatura por la PCR categorizada según su PC (PCR<25,5mg/L: 0 puntos, PCR>25,5mg/L: 1 punto) mostró que su rendimiento diagnóstico se incrementó con respecto al PAS (ABC ROC 0,92), aunque sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,552) (tabla 6) (fig. 1). Este PAS modificado mejoró la estratificación de pacientes, situando mayor número de casos de DAI en el grupo de bajo riesgo y de apendicitis complicada en el grupo de alto riesgo (tabla 7).

Figura 1.

Curvas ROC de la temperatura y PCR (A) y curvas ROC del PAS y del PAS modificado con la PCR (B) para discriminar apendicitis versus DAI.

(0.19MB).

El DAI se refiere a un cuadro de dolor abdominal agudo sin sospecha de causa orgánica, autolimitado y no recurrente. Es un diagnóstico de exclusión seguro en el niño, pues solo en un 1,6-5,8% se detectará finalmente una enfermedad específica, asociando un bajo riesgo de apendicitis no detectada. El DAI es el diagnóstico más frecuente al alta en los Servicios de Urgencias Pediátricos en casos de dolor abdominal agudo y es el proceso más común que requiere diagnóstico diferencial con la apendicitis en la práctica clínica8,9. En nuestro estudio, el DAI fue el principal diagnóstico (42%) en casos de sospecha de apendicitis.

El DAI presenta una distribución similar en ambos sexos12, pero la apendicitis es más frecuente en el varón, con una relación de 1,5-1,9:113, hecho que se refleja en la proporción predominante de este sexo en nuestro grupo (relación 2,4:1).

Hasta el 40-50% de los casos de apendicitis pueden no presentar algunos de los signos o síntomas considerados clásicos, como la migración del dolor abdominal hacia la FID, los signos de irritación peritoneal o la anorexia14. En nuestros casos de apendicitis, todos los signos y síntomas estudiados, excepto la temperatura y el dolor a palpación en la FID, mostraron diferencias significativas con el grupo de DAI, aunque en un porcentaje importante de pacientes no se observaron signos y síntomas clásicos.

Los signos de irritación peritoneal, como el dolor abdominal con la percusión, y la historia de migración del dolor abdominal hacia la FID son los que presentan mayor poder discriminatorio de apendicitis15. En el análisis multivariante realizado en este estudio, estos 2 hallazgos fueron las variables que presentaron mayor asociación con apendicitis, con un odds ratio de 20 y de 11, respectivamente. La importante asociación de la variable dolor con tos, salto y/o percusión, que mide la presencia de irritación peritoneal en el PAS, justifica su mayor puntuación.

Algunos estudios ya han apuntado que la temperatura tiene una utilidad diagnóstica limitada en la apendicitis16,17. En este estudio la temperatura no mostró utilidad para discriminar entre apendicitis y DAI.

Los marcadores inflamatorios más utilizados en el diagnóstico de apendicitis son la cifra absoluta de leucocitos, la cifra absoluta de neutrófilos y la determinación sérica de PCR, no encontrándose hasta ahora ningún otro que ofrezca mejores resultados6,7. La sensibilidad y la especificidad de la cifra de leucocitos y neutrófilos para el diagnóstico de apendicitis es muy variable en la literatura, con cifras del 55-89 y el 43-66%, respectivamente18,19. Su baja especificidad es debida a que también se elevan en muchos otros procesos que cursan con dolor en FID16,20. Tienen mayor utilidad en las primeras 24 h de evolución, pues los procesos inflamatorios e infecciosos se asocian a activación de los neutrófilos en las primeras 3-6 h del inicio del proceso21. Los leucocitos y los neutrófilos se consideran elevados en sangre, a efectos de diagnóstico de apendicitis, cuando sus cifras absolutas son superiores a 10,0×109/L y 7,5×109/L, respectivamente4,16,22. En este estudio, los niveles más discriminativos y su sensibilidad y especificidad coinciden con los valores reflejados en la literatura.

La sensibilidad y la especificidad de la PCR para el diagnóstico de apendicitis también son muy variables en la literatura, con cifras del 58-100 y el 28-93%, respectivamente19,23. La PCR es un marcador bioquímico de inflamación inespecífico, cuya síntesis se inicia a las 4-6 h del estímulo, duplicándose su concentración cada 8 h, de manera que su nivel sanguíneo se eleva de manera significativa a partir de las 12-24 h24. El poder de discriminación de apendicitis de la PCR no es alto, especialmente en estadios iniciales, donde su valor se superpone con los de otros procesos, pero sí es útil para diferenciar la apendicitis no complicada de la complicada19,22,25. Diferentes estudios muestran que una concentración de PCR entre 10-50mg/L se asocia a apendicitis no complicada, siendo más probable la existencia de complicación (gangrena o perforación) cuando supera esos valores6,18,26. En este estudio, la PCR resulta moderadamente útil para diferenciar entre apendicitis y DAI. El análisis de su rendimiento diagnóstico mediante la curva ROC establece una PC para discriminar apendicitis en un valor similar a los reflejados en la literatura (25,5mg/L).

Se ha observado que la combinación de diferentes marcadores inflamatorios incrementa el poder discriminatorio y predictivo de apendicitis15,17,27. La consideración conjunta de la cifra absoluta de leucocitos y PCR alcanza cifras de sensibilidad y especificidad del 90-95% para el diagnóstico de apendicitis, observándose una correlación entre el incremento de ambos valores y la severidad de la enfermedad23,25,26. Este incremento del poder discriminatorio y predictivo de la evaluación conjunta de la cifra de leucocitos y PCR hace especialmente interesante incluir como variable del PAS a la PCR.

En las últimas décadas, se han desarrollado diversas reglas de predicción para el diagnóstico de apendicitis en el niño y su uso clínico se ha asociado a un incremento de la precisión diagnóstica con disminución de la tasa de perforación28. La regla de predicción PAS, publicada en el año 2000, es la mejor evaluada en pacientes pediátricos29-31. Fue desarrollada mediante un análisis de regresión logística lineal múltiple de parámetros clínicos y analíticos, tras evaluar prospectivamente 1.170 niños de entre 4 y 15 años con sospecha de apendicitis. Está compuesta de 8 variables estadísticamente significativas a las que se les asignó un valor en función de su sensibilidad, especificidad, valores predictivos y precisión diagnóstica, de manera que la regla categoriza a los pacientes según el riesgo de apendicitis en una escala de 10 puntos4. Recientes revisiones sistemáticas de diferentes reglas de predicción de apendicitis utilizadas en niños concluyen que los estudios de validación del PAS tienen una mayor calidad metodológica y su rendimiento diagnóstico es mejor (sensibilidad del 93% y valor predictivo negativo del 10%), con un nivel 2 (regla ampliamente validada en múltiples escenarios) según la jerarquía de evidencia de las reglas de predicción publicada por el Grupo de trabajo de la Medicina Basada en la Evidencia5,32. Aunque actualmente se recomienda precaución el uso clínico del PAS, al no conseguir el rendimiento que se considera necesario5,29,33, sí se le reconoce utilidad para estratificar a los pacientes en grupos de bajo y alto riesgo, en los que puede ser innecesario realizar otras pruebas diagnósticas30,31,34, ayudar en la toma de decisiones clínicas y mejorar el uso de los recursos5,35. El PAS también es útil como una herramienta de predicción de la severidad de la apendicitis y de la aparición de complicaciones, y puede servir como guía para repetir en examen físico estructurado durante el periodo de observación4,33.

La sustitución de una variable en una regla de predicción clínica ha sido realizada pocas veces36 y nunca en el PAS, según la revisión de la literatura realizada. Dada la escasa utilidad de la temperatura para diferenciar entre apendicitis y DAI, se realizó su sustitución por la PCR en el Score. Este PAS modificado mejoró sensiblemente su rendimiento diagnóstico, aunque sin diferencias estadísticamente significativas, al distribuir de manera más adecuada a los pacientes en grupos de riesgo.

Algunas de las posibles limitaciones de este estudio serían: a) la imposibilidad de realizar el examen histopatológico del apéndice, considerada la prueba diagnóstica de referencia de apendicitis, en los pacientes del grupo de DAI (sesgo de verificación parcial o de prueba de referencia imperfecta)15,37. Estos pacientes no operados son asumidos como casos de DAI, pero estudios epidemiológicos y clínicos con pruebas de imagen han mostrado que la resolución espontánea de la apendicitis no complicada es posible38,39, por lo que no se podría excluir que algunos casos de DAI hayan sido casos de apendicitis resueltas. b) La heterogeneidad del grupo de DAI, con la posible inclusión de procesos patológicos específicos no detectados (sesgo de espectro)37. Hemos intentado minimizar este sesgo mediante los criterios de inclusión y exclusión. c) El intervalo entre la realización de la prueba de laboratorio y el momento de la apendicectomía (sesgo de progresión de la enfermedad)37. Para reducir este sesgo, se excluyeron los casos en donde este periodo superó las 12 h.

El PAS ayuda en el diagnóstico diferencial entre apendicitis y DAI, estratificando adecuadamente a los pacientes en grupos de riesgo de apendicitis. El dolor en la FID con la tos, el salto y/o la percusión abdominal es la variable que presenta mayor asociación a apendicitis, lo que justifica su mayor puntuación en el PAS. Sería recomendable la sustitución de la temperatura en el Score, pues carece de poder de discriminación entre estos grupos. La PCR, categorizada en el valor de su mejor punto de corte para la discriminación de apendicitis (25,5mg/L), podría ser utilizada en su lugar, pues aunque su poder de discriminación de apendicitis versus DAI es moderado, su consideración conjunta con la cifra de leucocitos y neutrófilos es especialmente útil en el diagnóstico de apendicitis.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.