Carta científica
Toxicidad sistémica grave tras la aplicación de lidocaína tópica
Serious systemic toxicity after application of topical lidocaine
Piotr Zenon Szalaty Zachoszcza,
, Vanessa Arias Constantia,b, Carmina Guitart Pardellansc, Claudia Casas Cascantea, Lidia Martínez Sáncheza,b
Autor para correspondencia
a Servicio de Urgencias de Pediatría, Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
b Institut de Recerca Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
c Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
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(A) La RM inicial reveló edema metafisario y diafisario en la tibia derecha (flecha). No se aisló ningún patógeno y la enfermedad se clasificó como osteomielitis bacteriana sin etiología microbiológica identificada. (B) A los 5 meses, tuvo un episodio similar en la extremidad inferior izquierda, y la RM reveló edema metafisario y diafisario en la tibia izquierda (flecha), llevando al diagnóstico de OMCR. (C-E) Niña de 11 años que presentó dolor y signos de inflamación local en la extremidad inferior derecha con elevación leve de la VSG (24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h) y la PCR (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L). Antecedente de dolor de espalda de un año de duración. La RMCE en secuencia STIR <span class="elsevierStyleItalic">(short tau inversion recovery)</span> reveló múltiples focos de edema óseo: en la metáfisis tibial (flechas en C), en el cuerpo vertebral de T7 (flecha en D), y la pared posterior del acetábulo (flecha en E). (F-K) Adolescente varón de 14 años que presentó dolor y signos de inflamación local en la extremidad inferior izquierda y elevación leve de la VSG (80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h) y la PCR (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L). (F) La radiografía anteroposterior inicial mostró una lesión lítica excéntrica adyacente a la fisis al nivel de la metáfisis de la tibia distal (flecha), con reacción perióstica discontinua (cabeza de flecha). (G) Cinco meses después, el tamaño de la lesión había disminuido (flecha) y la reacción perióstica era continua (cabeza de flecha). (H) A los 2 años, la lesión se había resuelto, con esclerosis ósea residual mínima (flecha). (I) RM al diagnóstico con visualización de una lesión transfisaria: hipointensa en secuencias T1 (flecha) e (J) hiperintensa en secuencias T2 (flecha). (K) Realce intenso de la lesión ósea y los tejidos blandos circundantes (flecha).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Raquel Lisbona, Melania Martínez-Morillo, María Méndez, Damian García-Perdomo, Ricard Pérez-Andrés" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Raquel" "apellidos" => "Lisbona" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Melania" "apellidos" => "Martínez-Morillo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "María" "apellidos" => "Méndez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Damian" "apellidos" => "García-Perdomo" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Ricard" "apellidos" => "Pérez-Andrés" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2341287923001060" "doi" => "10.1016/j.anpede.2023.03.008" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341287923001060?idApp=UINPBA00005H" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403323000887?idApp=UINPBA00005H" "url" => "/16954033/0000009800000006/v1_202306021130/S1695403323000887/v1_202306021130/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta científica</span>" "titulo" => "Toxicidad sistémica grave tras la aplicación de lidocaína tópica" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Sra. 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La madre refirió la aplicación de un tubo completo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de lidocaína 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/g por el tronco y extremidades, con posterior vendaje oclusivo, tal como había sido indicado previo curetaje de <span class="elsevierStyleItalic">moluscum contagiosum</span>. Una hora después, presentó un episodio de desconexión con movimientos tónico-clónicos (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) mientras se encontraba en el centro donde debían realizarle el procedimiento. Se retiró el vendaje y se realizó una limpieza rápida de la zona. La piel presentaba lesiones cutáneas compatibles con eccema, presentes previamente. Durante el traslado al SU, el paciente presentó una segunda crisis, llegando en periodo poscrítico. A los pocos minutos inició un nuevo episodio de convulsión por lo que se administró midazolam intravenoso, presentando depresión respiratoria que requirió ventilación manual. El paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos con respiración espontánea, sin recuperación del nivel de conciencia y con tendencia a la bradicardia. Ante la sospecha de intoxicación grave por lidocaína, se administró emulsión lipídica (ELI) al 20% (bolo inicial 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/kg en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y posteriormente dosis de 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/min durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min). Asimismo, se realizó descontaminación cutánea con agua y jabón abundantes. Se observó una mejoría progresiva, con traslado a planta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y alta hospitalaria al tercer día. La determinación seriada de la concentración sérica de lidocaína, mediante cromatografía líquida/tándem masas, mostró un aumento progresivo hasta 3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL a las 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postaplicación, previo a la administración de ELI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simultáneamente, fueron atendidos los hermanos del paciente a los que también se aplicó lidocaína 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/g: un niño de 7 años (recibió 2/3 de tubo, aproximadamente 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de lidocaína), y otro de 3 años (1/3 del tubo, unos 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). El primero presentó tendencia a la bradicardia e ingresó con monitorización durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El segundo permaneció en observación, asintomático, durante 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lidocaína es un anestésico local tipo amida. En pediatría, se utiliza con frecuencia como anestésico tópico y debe tenerse en cuenta que la aplicación de dosis altas o repetidas puede producir toxicidad sistémica. Esta se debe a la inhibición reversible de la generación y transmisión del impulso nervioso, teniendo efecto tanto estimulante como depresor a nivel del sistema nervioso central, y depresor sobre el cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Entre las manifestaciones neurológicas destacan la confusión, alucinaciones, convulsiones, coma con apnea y, entre las cardiovasculares, la hipertensión y taquicardia transitorias seguidas de arritmias (bradicardia sinusal, arritmias del nodo AV y ventriculares, asistolia). Pueden aparecer náuseas y vómitos, así como metahemoglobinemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Esta última, aunque posible, se relaciona más con intoxicaciones con otros anestésicos locales o combinaciones de estos, como la crema de lidocaína y prilocaína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra los factores que contribuyen a la aparición de toxicidad, varios de ellos presentes en nuestro paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, según la ficha técnica del producto, no se aconseja su utilización en menores de 6 años, por lo que se prescribió <span class="elsevierStyleItalic">off-label</span>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos pediátricos de intoxicación grave con dosis de lidocaína tópica entre 8,6-17,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, inferiores a las recibidas por nuestros pacientes. El aumento progresivo de la concentración sérica del fármaco objetivado indica que la absorción cutánea continuó durante las primeras horas de la atención y enfatiza la importancia de realizar una correcta descontaminación cutánea precoz, dentro del ABCDE. Como en otros casos reportados, la concentración máxima no superó el margen terapéutico, lo que indica que, en los niños intoxicados por vía tópica, este podría no ser una referencia adecuada. Debe considerarse también la variabilidad en la respuesta farmacológica y la diferente susceptibilidad a los medicamentos y su toxicidad, debida, por ejemplo, a la existencia de decenas de polimorfismos del citocromo CYP450 3A4, responsable del metabolismo hepático del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En cuanto a la posible toxicidad de los excipientes, los implicados en el caso (propilenglicol, alcohol bencílico y lecitina de soja) pueden producir reacciones cutáneas o alérgicas, pero no explican la clínica presentada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la intoxicación por lidocaína se basa en la aplicación de medidas de soporte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La ELI es uno de los antídotos de incorporación más reciente y actúa, fundamentalmente, reduciendo la concentración libre del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La evidencia científica que apoya su uso es mayor en el caso de la bupivacaína. En la intoxicación por lidocaína y otros anestésicos locales, se recomienda en caso de toxicidad amenazante para la vida que no responde al tratamiento de soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, es necesaria la prevención de estas intoxicaciones. Se debe informar a las familias del riesgo de toxicidad sistémica con el uso inadecuado de estos productos, entregar la posología por escrito y nunca superar la dosis máxima recomendada.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1276 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 131713 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de la concentración sérica de lidocaína.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*El margen terapéutico descrito en la literatura es 1,5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicación de cantidad excesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicación en áreas extensas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oclusión de la piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones en la piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso concomitante de agentes inductores de metahemoglobinemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad inferior a 3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prematuridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3184069.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores que contribuyen a la toxicidad de los anestésicos locales tópicos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "UK National Poisons Information Service: TOXBASE [consultado Dic 2022). 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| 2024 Septiembre | 1635 | 73 | 1708 |
| 2024 Agosto | 1595 | 93 | 1688 |
| 2024 Julio | 1469 | 70 | 1539 |
| 2024 Junio | 1340 | 81 | 1421 |
| 2024 Mayo | 1128 | 79 | 1207 |
| 2024 Abril | 1188 | 68 | 1256 |
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| 2024 Febrero | 707 | 54 | 761 |
| 2024 Enero | 804 | 38 | 842 |
| 2023 Diciembre | 627 | 33 | 660 |
| 2023 Noviembre | 687 | 52 | 739 |
| 2023 Octubre | 557 | 45 | 602 |
| 2023 Septiembre | 530 | 58 | 588 |
| 2023 Agosto | 354 | 46 | 400 |
| 2023 Julio | 259 | 39 | 298 |
| 2023 Junio | 575 | 115 | 690 |
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