Describimos el caso de un varón de 5 años sin antecedentes de interés, remitido al Servicio de Urgencias (SU) por crisis convulsivas. La madre refirió la aplicación de un tubo completo de 30g de lidocaína 40mg/g por el tronco y extremidades, con posterior vendaje oclusivo, tal como había sido indicado previo curetaje de moluscum contagiosum. Una hora después, presentó un episodio de desconexión con movimientos tónico-clónicos (1min) mientras se encontraba en el centro donde debían realizarle el procedimiento. Se retiró el vendaje y se realizó una limpieza rápida de la zona. La piel presentaba lesiones cutáneas compatibles con eccema, presentes previamente. Durante el traslado al SU, el paciente presentó una segunda crisis, llegando en periodo poscrítico. A los pocos minutos inició un nuevo episodio de convulsión por lo que se administró midazolam intravenoso, presentando depresión respiratoria que requirió ventilación manual. El paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos con respiración espontánea, sin recuperación del nivel de conciencia y con tendencia a la bradicardia. Ante la sospecha de intoxicación grave por lidocaína, se administró emulsión lipídica (ELI) al 20% (bolo inicial 1,5mL/kg en 3min y posteriormente dosis de 0,25mg/kg/min durante 30min). Asimismo, se realizó descontaminación cutánea con agua y jabón abundantes. Se observó una mejoría progresiva, con traslado a planta a las 24h y alta hospitalaria al tercer día. La determinación seriada de la concentración sérica de lidocaína, mediante cromatografía líquida/tándem masas, mostró un aumento progresivo hasta 3,2μg/mL a las 5h postaplicación, previo a la administración de ELI (fig. 1).
Simultáneamente, fueron atendidos los hermanos del paciente a los que también se aplicó lidocaína 40mg/g: un niño de 7 años (recibió 2/3 de tubo, aproximadamente 800mg de lidocaína), y otro de 3 años (1/3 del tubo, unos 400mg). El primero presentó tendencia a la bradicardia e ingresó con monitorización durante 24h. El segundo permaneció en observación, asintomático, durante 8h.
La lidocaína es un anestésico local tipo amida. En pediatría, se utiliza con frecuencia como anestésico tópico y debe tenerse en cuenta que la aplicación de dosis altas o repetidas puede producir toxicidad sistémica. Esta se debe a la inhibición reversible de la generación y transmisión del impulso nervioso, teniendo efecto tanto estimulante como depresor a nivel del sistema nervioso central, y depresor sobre el cardiovascular1. Entre las manifestaciones neurológicas destacan la confusión, alucinaciones, convulsiones, coma con apnea y, entre las cardiovasculares, la hipertensión y taquicardia transitorias seguidas de arritmias (bradicardia sinusal, arritmias del nodo AV y ventriculares, asistolia). Pueden aparecer náuseas y vómitos, así como metahemoglobinemia1,2. Esta última, aunque posible, se relaciona más con intoxicaciones con otros anestésicos locales o combinaciones de estos, como la crema de lidocaína y prilocaína1,2.
La tabla 1 muestra los factores que contribuyen a la aparición de toxicidad, varios de ellos presentes en nuestro paciente3. Además, según la ficha técnica del producto, no se aconseja su utilización en menores de 6 años, por lo que se prescribió off-label.
Se han descrito casos pediátricos de intoxicación grave con dosis de lidocaína tópica entre 8,6-17,2mg/kg, inferiores a las recibidas por nuestros pacientes. El aumento progresivo de la concentración sérica del fármaco objetivado indica que la absorción cutánea continuó durante las primeras horas de la atención y enfatiza la importancia de realizar una correcta descontaminación cutánea precoz, dentro del ABCDE. Como en otros casos reportados, la concentración máxima no superó el margen terapéutico, lo que indica que, en los niños intoxicados por vía tópica, este podría no ser una referencia adecuada. Debe considerarse también la variabilidad en la respuesta farmacológica y la diferente susceptibilidad a los medicamentos y su toxicidad, debida, por ejemplo, a la existencia de decenas de polimorfismos del citocromo CYP450 3A4, responsable del metabolismo hepático del fármaco4. En cuanto a la posible toxicidad de los excipientes, los implicados en el caso (propilenglicol, alcohol bencílico y lecitina de soja) pueden producir reacciones cutáneas o alérgicas, pero no explican la clínica presentada.
El manejo de la intoxicación por lidocaína se basa en la aplicación de medidas de soporte1,2. La ELI es uno de los antídotos de incorporación más reciente y actúa, fundamentalmente, reduciendo la concentración libre del fármaco5. La evidencia científica que apoya su uso es mayor en el caso de la bupivacaína. En la intoxicación por lidocaína y otros anestésicos locales, se recomienda en caso de toxicidad amenazante para la vida que no responde al tratamiento de soporte6.
Finalmente, es necesaria la prevención de estas intoxicaciones. Se debe informar a las familias del riesgo de toxicidad sistémica con el uso inadecuado de estos productos, entregar la posología por escrito y nunca superar la dosis máxima recomendada.
