La Atención Temprana (AT) comprende el conjunto de intervenciones dirigidas a la población infantil, la familia y al entorno, cuyo objetivo principal es dar respuesta a las necesidades que presentan los niños con trastornos en su desarrollo o que tienen riesgo de presentarlos1. La AT ha sufrido numerosos cambios y avances en los últimos años, entre ellos, el desarrollo de programas relacionados con la prevención, detección, tratamiento e información a familias y niños con cualquier tipo de enfermedad del desarrollo2 obligando a cuantificar, además de los resultados obtenidos, la calidad de los servicios ofrecidos3.

La preocupación por la calidad de servicio comenzó en el mundo empresarial. Hoy día, la calidad de servicio interesa no solo a gerentes que desean reducir costes o evaluar rendimiento, sino también a investigadores especializados en el campo sanitario4.

Se entiende por calidad de servicio la relación mutua de satisfacción y expectativas entre un cliente y la organización que resuelve sus necesidades5. Cuantificar la calidad de servicio es una tarea compleja; para facilitar esta medición, autores como Berry et al.6 se han basado en 5dimensiones globales: tangibilidad, confiabilidad, tiempo de respuesta, seguridad y empatía.

A pesar del gran número de estudios publicados en las últimas décadas y de las recomendaciones que se hacen desde la administración pública7,8, aún no existe consenso respecto a la manera en la que debe evaluarse la calidad de los servicios. Contar con herramientas de medida compuestas por dimensiones clave y que sean válidas ha permitido estimar la calidad de aquellos servicios ofertados. Esta evaluación, además de facilitar comparaciones con servicios similares, permite corregir errores detectados y planificar diferentes estrategias para incrementar la satisfacción de los clientes9-11.

En el caso de la atención infantil, actualmente en España se toma como referencia el European Foundation for Quality Model (EFQM), modelo diseñado por la Unión Europea para impulsar la calidad. Hoy día, este modelo está únicamente adaptado al tipo de gestión empresarial, obviando muchos aspectos importantes relacionados con las características de calidad propias de la AT12,13.

Frecuentemente, calidad de servicio es confundida con satisfacción14. No existe unanimidad respecto a similitudes o diferencias de ambos términos, ya que la satisfacción se describe como la expectativa que posee el cliente sobre un servicio y la disonancia con la realidad15. No obstante, ambos términos son reconocidos como un factor clave para interpretar aquellos servicios preferidos por el consumidor16.

Parasuraman et al.17 fueron pioneros en estudiar la calidad de servicio en el ámbito de la salud, diseñando la primera escala capaz de medir la calidad percibida por los consumidores: SERVQUAL. Esta ha sido aplicada en el sector sanitario con resultados controvertidos18.

Otros autores, como Mesa-Selmo19, Torres Moraga y Lastra Torres10 y Romero-Galisteo et al.20, han comenzado con el estudio y el diseño de escalas nuevas para medir la calidad de servicio en centros sanitarios, adaptándose a las características propias del entorno. Este abanico de posibilidades indica que, pese a que es posible evaluar la calidad de servicio en diferentes ámbitos tomando como referencia un cuestionario universal, lo idóneo sería utilizar uno específico para cada ámbito.

Cabe destacar la importancia de conocer la percepción de los padres sobre el servicio que están recibiendo, dada la relevancia que poseen en este ámbito, ya que serán ellos los que determinen la calidad del mismo21.

El objetivo principal de este trabajo es revisar la literatura científica realizando una búsqueda bibliográfica que recoja las herramientas utilizadas en AT para medir la calidad de servicio prestado. Como objetivo secundario, se plantea medir la calidad metodológica de dichos estudios.

Revisión sistemática de la literatura científica sobre instrumentos de medida que existen en la actualidad para evaluar la calidad de servicio en AT. Se establecieron criterios de inclusión y exclusión para la revisión inicial de la literatura y una medición de las propiedades psicométricas de las herramientas seleccionadas.

Se siguieron las recomendaciones de la declaración PRISMA22 para la elaboración del presente artículo. El estudio fue registrado en PROSPERO con el número CRD42017077151.

Se encontraron un total de 1.205 estudios en las diferentes bases de datos. De estos, 269 fueron excluidos por duplicación y 862 por no estar relacionados con la temática abordada. Los resúmenes del resto de los estudios fueron revisados, descartando de este modo 39 artículos. Tras una lectura crítica del texto completo, se desecharon 25, obteniendo un total de 10 estudios más 3 obtenidos de fuentes externas (fig. 1).

Figura 1.

Flujograma de resultados.

(0,21MB).

Estos 13 últimos fueron los artículos tratados mediante evaluación por los autores de este trabajo con base en los criterios de calidad consensuados previamente. Se acordó incluir en la presente revisión únicamente aquellas herramientas que poseyeran adecuadas propiedades psicométricas que avalaran su validez y fiabilidad (tabla 1). La calidad metodológica fue evaluada mediante la escala COSMIN23 (tabla 2). Las propiedades de cada una de estas herramientas aparecen detalladas a continuación.

Early Intervention Quality (EIQ)24. Escala autocumplimentada por familiares de usuarios que acuden a centros de AT y profesionales que trabajan en ellos. Posee 22 ítems divididos en 4 subescalas. Las 2primeras subescalas corresponden a las características de la terapia realizada en casa o en el centro (cumplimentar una de las 2en función del tipo de intervención recibida) con 11 ítems cada una. La tercera escala evalúa los servicios médicos mediante 5 ítems y la cuarta, la coordinación de los servicios con 6 ítems.

Early Intervention Services Assessment Scale (EISAS)25. Escala en desarrollo compuesta por 17 ítems divididos en 5 subescalas: evaluación, plan de intervención, prestación de servicios, plan de transición y administración. Las respuestas van en un continuo de 1 a 7. Se trata de una propuesta de escala útil tanto para familiares como profesionales de AT.

Family Centred Services Questionnaire26. Batería de escalas que en su conjunto evalúan la calidad de servicio prestado a través de 4dimensiones. La versión para familiares incluye cuestionario sobre discapacidad, naturaleza de los servicios recibidos, creencias de la familia sobre la participación en AT, sus percepciones sobre el centro y sus juicios sobre la calidad de servicio. La versión adaptada para trabajadores y directores incluye ítems como número de usuarios atendidos, naturaleza de los servicios prestados, cantidad de información, presupuestos globales, cambios elaborados en el centro y creencias sobre la calidad de servicio.

Measure of Process of Care for families (MPOC-56)27. Herramienta compuesta por 56 ítems clasificados en 5dominios: el primero evalúa la habilitación y colaboración de los familiares en la intervención (16 ítems); el segundo, la información general que han recibido acerca del servicio (9 ítems); el tercero, la información específica sobre las características y desarrollo del niño (5 ítems); el cuarto, evalúa la calidad de la coordinación existente entre los diferentes profesionales (17 ítems), y, por último, la quinta valora tanto el apoyo como el respeto percibido (9 ítems). Cada uno de los ámbitos describe un comportamiento centrado en la familia y pide a los encuestados que lo valoren en una escala de 7 puntos.

Measure of Process of Care for Service Providers (MPOC-SP)28. Versión para profesionales que consta de 27 ítems clasificados en 4dominios: el primer dominio evalúa la sensibilidad interpersonal (10 ítems); el segundo, la percepción de la información general proporcionada (5 ítems); el tercero, la información específica sobre el desarrollo del niño transmitida (3 ítems), y, por último, el cuarto valora el trato respetuoso hacia los familiares (9 ítems). Toda esta información se valora con una escala de 7 puntos desde 1 (nada) hasta 7 (en gran medida). Además, se trata de una escala válida para diferentes disciplinas.

Patient Perspective on Care and Rehabilitation Process (POCR)29. Mide la percepción del paciente sobre la calidad de servicio, incluido el resultado de salud. Mide 7 dimensiones: necesidad de cuidado adecuado (3 ítems); necesidad de orientación en el contexto del cuidado (6 ítems); necesidad de conocimiento y control (3 ítems); necesidad de soporte y autonomía (3 ítems); necesidades médicas e interaccionales (4 ítems); necesidad de preparación antes del alta (3 ítems) y situación posterior al alta (2 ítems).

My Views on Services questionnaire (MVOS)30. Escala dividida en 4secciones evaluables de forma independiente: 1) consta de una descripción de la estructura de los servicios profesionales evaluados en función de la puntualidad y la disponibilidad; 2) evalúa el contenido de la intervención según su importancia, cantidad y satisfacción; 3) evalúa el proceso de la intervención en función del desempeño y la importancia de los profesionales, y 4) valora el impacto general de la intervención.

My View on Services questionnaire (section 2)30. Toma únicamente la sección 2 del cuestionario MVOS, el cual está compuesto por 22 ítems relacionados con el contenido de la intervención real. Estos ítems son valorados según la importancia que les adjudica los familiares en una escala de 4 puntos. Esta sección a su vez está compuesta por 2subescalas.

Early Childhood Services Survey (ECSS)31. Evalúa las percepciones de las familias sobre sus necesidades relacionadas con la discapacidad y la medida en que los servicios de AT cumplen con las necesidades percibidas. La ECSS incluye 20 servicios relacionados con la discapacidad. Para cada uno de los servicios, los participantes deben indicar «sí», si percibían la necesidad de servicio, o «no» si no lo hicieron. Para aquellos servicios que señalan con un «sí» se debe evaluar la calidad de servicio en una escala de 1 a 3.

Entrevista semiestructurada32. Entrevista semiestructurada compuesta por 2dimensiones. En la primera sección se recogen las características familiares para estudiar los datos sociodemográficos de la familia y los aspectos relativos al funcionamiento. La segunda parte recoge las características y la evaluación de los servicios y los tipos de atención ofrecida por las instituciones.

Inventario de Calidad en los Centros de Atención Infantil Temprana (ICCAIT)33. Cuestionario autocumplimentado que mide la calidad percibida por los usuarios del servicio de AT. Compuesto por una batería de 48 ítems, con respuestas categorizadas en una escala tipo Likert donde 1 es «totalmente en desacuerdo» y 5 es «totalmente de acuerdo», más unas preguntas de carácter sociodemográfico. Basada en 5dimensiones: instalaciones, salas de tratamiento/material, atención al usuario, personal especializado e información técnica.

Caregiver's survey/Professional's survey/Director's survey34. Este conjunto de encuestas evalúan la percepción de los cuidadores sobre el servicio y la perspectiva sobre la calidad de los servicios prestados por el centro por parte de profesionales y directores.

Investigator-developed survey13. Escala dividida en 6dimensiones. Incluye preguntas sobre las características de los participantes y sus hijos, tipo de participación de los padres en la AT o educación especial preescolar de sus hijos y 24 preguntas pidiendo a los padres que evalúen al principal profesional.

En los últimos años, la implicación de la familia en el ámbito de la AT ha tomado gran relevancia. Todavía es necesario continuar con la tarea de sensibilizar a los profesionales específicos de AT para considerar a la familia como núcleo de intervención que es capaz de dar su opinión y tomar decisiones21. Este punto de vista nos muestra un desafío que debe ser resuelto analizando las percepciones que poseen familiares sobre el servicio, la intervención prestada y los cambios que podríamos realizar para mejorarlo.

Una manera de involucrar y conocer las percepciones sobre la AT de las familias es a través de herramientas de medición de calidad de servicio. Pese a ello, no existe aún una forma consensuada sobre cómo se debe medir la calidad de servicio en AT35.

Según la literatura, expertos en el tema discrepan en cuanto a las dimensiones que debe abarcar la calidad de servicio, ejemplo de ello es la heterogeneidad de las herramientas seleccionadas en esta revisión. Cada una de ellas posee ítems diferentes y otorgan mayor o menor importancia a algunos aspectos. Es cierto que cada herramienta o cuestionario debe estar condicionado por la especificidad del servicio que desea evaluar y la organización que lo engloba, pero esta variabilidad dificulta no solo en AT, sino también en otros ámbitos, la comparación de resultados y la unificación de los criterios.

A pesar de la importancia de evaluar la eficacia y eficiencia de la AT, escasa es la literatura que se centra en algo más que la evaluación de resultados en función del desarrollo del niño, sin tener en cuenta otros aspectos36, siendo esta una posible limitación en el uso de estas escalas. En la revisión aquí presentada, únicamente 10 han sido las herramientas detectadas con propiedades psicométricas suficientes como para demostrar su validez y fiabilidad13,24,26-31,33,34, de las cuales 3 han obtenido una puntuación pobre o razonable en algunos de los indicadores de la escala COSMIN.

Por otro lado, 3son los estudios que han optado por utilizar escalas no validadas y cuestionarios de elaboración propia, sin determinar sus propiedades psicométricas, como Law et al.26, que utilizan una unión de diferentes escalas validadas sin estudiar la relación entre ambas; Cerqueira et al.32 y Aytch et al.25 toman como válidos los resultados dados por una herramienta con consistencia interna por debajo de lo aconsejable. Pese a que dichos artículos enriquecen y aumentan el conocimiento en este ámbito, también nos muestra la escasa y poca calidad que existe en torno a esta temática. Es difícil conocer los motivos que llevan a diversos investigadores a optar por esta vía frente a la toma de herramientas ya validadas.

Un alto porcentaje de herramientas estudiadas vienen acompañadas de datos de índole psicosocial o sociocultural13,20,26,30,31,33,34,37,38. El análisis de los datos sociodemográficos muestra cómo variables tales como el nivel educacional, el estatus social o la edad pueden influir en la percepción de los familiares sobre la calidad de servicio. En el caso de los profesionales, las diferencias se pueden observar de igual manera, aunque cambiando los factores influyentes que en este caso suelen ser el nivel educacional y el número de años de experiencia en AT39.

Dadas las características de la población estudiada y la incapacidad de los niños de cumplimentar cualquier tipo de formulario dada su edad, se opta por utilizar a los familiares para determinar la calidad de servicio. Pese a ello, varios estudios13,24,26,32,34,39 han mostrado la importancia de analizar la calidad desde el punto de vista de los profesionales, ya que dicha perspectiva podría enriquecer la información obtenida y aportar nuevos datos. El escaso número de estudios en dicha población pone de manifiesto la necesidad de profundizar en la investigación desde la perspectiva dichos profesionales.

Por último, resulta interesante la relación que realizan algunos autores entre calidad de servicio y calidad de vida31. De nuevo, aparece una vertiente que aumenta las competencias relacionadas con la calidad de servicio, surgiendo así futuras líneas de investigación.

En lo que se refiere a las implicaciones clínicas, a la vista de la revisión de la literatura efectuada, cabe proponer el análisis de la calidad de servicio desde la perspectiva del consumidor13 en la evaluación de la calidad de los servicios por parte de los agentes implicados en la AT.

Actualmente, la consideración de las familias, y no siempre de los profesionales, como referente en la evaluación de la calidad de los servicios de AT supone un aspecto positivo tenido en cuenta en la mayoría de los estudios analizados. Si bien aún parece no incluirse como práctica habitual en nuestro país. Analizar de forma sistemática la calidad de servicio percibida enriquecería el bienestar de los usuarios de AT y su satisfacción con la misma. Asimismo, se partiría de una base objetiva sobre la que sustentar procesos de mejora continua en la gestión de los centros de AT.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.