Hasta la década de 1980, se menospreció la percepción del dolor neonatal, tanto por desconocimiento como por la incapacidad verbal de los pacientes para transmitir dicho dolor, un error que se ha ido subsanando desde entonces con el apoyo del principio ético de no maleficiencia y los avances científicos1. Desde entonces, numerosa bibliografía evidencia la respuesta de los recién nacidos a estímulos nociceptivos con cambios autonómicos, hormonales y/o gestuales desde la semana 22 de gestación, así como los beneficios a corto y largo plazo de reducir al mínimo los estímulos dolorosos y tratarlos precozmente en caso de producirse1–3. Conseguir evaluar eficazmente este dolor es complejo por la falta de un estándar de oro que sirva como referencia y sigue siendo uno de los retos más pujantes a los que se enfrenta la neonatología para poder asegurar su adecuado manejo posterior4–6.

Uno de los momentos en los que los neonatos sufren más dolor es durante los procedimientos de extracción sanguínea, llegando a ser reiterativas en pacientes con ingresos de larga duración, como los recién nacidos prematuros o de muy bajo peso7,8. El padecimiento de estímulos dolorosos o estresantes durante el periodo perinatal altera el neurodesarrollo y afecta negativamente al eje hipotálamo-adrenal, provocando en el adulto respuestas alteradas al estrés, con aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular9,10.

Las escalas clínicas utilizadas para valorar el dolor neonatal se emplean de forma intermitente, tienen un componente subjetivo, dependiente del observador y no son específicas de dolor, ya que pueden reflejar también angustia o agitación5,7. En una encuesta española sobre la valoración del dolor, la escala CRIES era la más empleada, destacando que dos terceras partes de las unidades no realizaban evaluación del dolor con escalas11; por todo ello puede ser interesante implantar nuevas modalidades más objetivas que complementen las escalas multimodales existentes para un abordaje más completo.

El monitor NIPE® (Newborn Infant Parasympathetic Evaluation) surgió del índice ANI (Analgesia Nociception Index) desarrollado para valorar la anestesia quirúrgica en adultos mediantes el análisis de la variabilidad de la frecuencia cardiaca (FC), adaptándolo al paciente neonatal12. El análisis de la variabilidad de la FC permite evaluar la actividad del sistema nervioso autónomo, directamente relacionada con el grado de bienestar del paciente13,14. De ello se obtiene un valor absoluto entre 0 y 100: cuanto más alto, indicará que el paciente está más confortable. Se trata de una medición objetiva, presente de forma continua, con facilidad de interpretación, no dependiente del observador, no invasiva y con posibilidad de evaluación del sistema parasimpático, tanto en situaciones agudas con el NIPE instantáneo, como prolongadas mediante el NIPE promediado. Aún existe escasa evidencia científica de su aplicación en la práctica clínica, habiéndose estudiado más su aplicación en unidades de cuidados intensivos pediátricos o durante intervenciones quirúrgicas que en neonatos durante su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)15–17.

El principal objetivo del estudio fue describir los cambios del valor NIPE tras un procedimiento de extracción sanguínea. Como objetivos secundarios se investigaron los factores implicados en la variación del NIPE, como características perinatales, número de repeticiones, tipo de procedimiento, realización en canguro o incubadora, tipo de analítica y horario de realización.

Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, quedaron incluidos 86 registros de 49 pacientes diferentes.

Las características perinatales de la población estudiada y los datos descriptivos de las extracciones sanguíneas realizadas se resumen en la tabla 1.

En la tabla 2 y en la figura 1 se muestra la variación de la puntuación NIPE y de la FC en el momento basal, al inicio del procedimiento y en los minutos 1, 2, 3, 4, 5, 10, 15 tras el mismo.

Figura 1.

Representación gráfica de la evaluación temporal de los valores medios de NIPE y frecuencia cardíaca (FC).

Eje horizontal: representación del tiempo en minutos. Eje vertical izquierdo: Valores de NIPE. Eje vertical derecho: Valores de frecuencia cardiaca.

FC: frecuencia cardiaca; Min: minutos.

(0,06MB).

La puntuación NIPE expresada en mediana y rango intercuartílico en los diferentes momentos del estudio se expresa en la tabla 3, junto con la significación estadística del cambio respecto al valor previo y al basal.

De media, el descenso máximo del NIPE fue 12,8±7,07 puntos respecto al valor basal que supone porcentualmente 22,8±14,0%, produciéndose dicho descenso máximo a los 2,79±1,19 minutos. La comparativa según características perinatales, momento y lugar de realización del procedimiento, así como el tipo de analítica (glucemia capilar frente al resto de muestras capilares y venopunción), se exponen en la tabla 4.

Se encontraron diferencias significativas en la puntuación NIPE en las primeras 48 horas de vida entre parto vaginal (n=14) o cesárea (n=22) en el porcentaje de descenso máximo (19,84±11,20 y 25,01±2,76, respectivamente, p<0,05) y en los minutos transcurridos hasta dicho descenso máximo (2,67±1,41 y 3,50±1,14, respectivamente, p<0,05).

Con respecto a la repetición de analíticas, el descenso medio porcentual del NIPE tras la primera analítica (n=56) fue 19,9% respecto a 28,3% en las veces posteriores (n=29), siendo la diferencia media de 8,4 (IC 95% 0,8-17,9; p<0,05). No hubo diferencias significativas respecto al tiempo transcurrido hasta el valor nadir del NIPE la primera vez que se realiza el procedimiento o las siguientes (2,86 y 2,69 minutos, respectivamente, p=0,19) en el total de la muestra.

La correlación entre la variación de la puntuación del NIPE y el cambio de FC tras la extracción tuvo un coeficiente de correlación de -0,24 estadísticamente significativo.

El monitor NIPE, recientemente introducido en la práctica clínica, permite una valoración rápida y objetiva del confort neonatal. Tras un proceso doloroso agudo, como una extracción sanguínea, hay un cambio significativo del valor NIPE instantáneo en los primeros cuatro minutos tras el procedimiento, siendo el descenso máximo a los 2,79 minutos. Los factores que provocan un mayor descenso de la puntuación son la prematuridad, sexo masculino, nacimiento por cesárea, menor Apgar a los cinco minutos, procedimientos de gasometría capilar o muestra venosa, horario matutino y la repetición de procedimientos. Se trata del primer estudio en habla hispana y uno de los primeros del ámbito internacional que evalúa el NIPE tras un procedimiento doloroso en UCIN, no encontrando bibliografía sobre la repetición de procedimientos dolorosos o tipo de parto y variación del NIPE.

Según nuestros resultados, el monitor NIPE puede ser una herramienta capaz de detectar eficazmente el disconfort neonatal en los primeros minutos posteriores a la realización del estímulo doloroso más frecuente en UCIN, las extracciones sanguíneas, no habiendo encontrado literatura concluyente previa. Por una parte, existen estudios que muestran su eficacia, como los de Walas et al.18 (pese a que su tamaño muestral es reducido y solo evalúan los primeros tres minutos tras la prueba) y Gendras et al.19, si bien ambos describen baja especificidad si se toma como referencia las escalas de valoración de dolor neonatal como PIPP (Premature Infant Pain Profile), su versión revisada PIPP-R o FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability scale). Mientras que Cremillieux et al.20 no encuentran diferencias entre el NIPE basal y a los tres minutos de la extracción, ni correlación con PIPP-R, concluyendo que no es una herramienta fiable; sin embargo, vemos que en nuestro estudio la mayor diferencia entre medianas se produce en los primeros dos minutos. El nadir alcanzado en el descenso del valor NIPE muestra concordancia con los estudios de Gendras et al. y Walas et al., situándose entre ambos. Según los estudios publicados, no parece que haya una correlación fiable entre el valor NIPE y la puntuación de escalas clínicas. Una hipótesis sería que el comportamiento o gestos faciales reflejan la activación cerebral subcortical, mientras que muchos procesos dolorosos son procesados a nivel cortical sin cambios gestuales5,21; otra opción es que, bajo situaciones de estrés, como un ingreso prolongado en UCIN, aumenta la amplitud de la respuesta cortical a estímulos dolorosos, sin correlación con el comportamiento22.

En cuanto a las diferencias según la edad gestacional, destaca el mayor descenso del NIPE en prematuros, posiblemente por la falta de desarrollo de su sistema nervioso autónomo, especialmente el componente parasimpático, ya que la mielinización del nervio vago comienza en la semana 2523,24. En los primeros días de vida hay un predominio de la actividad del sistema simpático, especialmente en prematuros que tienen escasas ondas de alta frecuencia (determinadas por el parasimpático). Posteriormente, conforme va madurando el sistema nervioso autónomo, el parasimpático lo hace de forma más lenta que el simpático, tardando más semanas en alcanzar el tono de los niños a término, habiéndose detectado diferencias significativas al menos hasta la semana 46 postconcepcional25,26. Los neonatos con menor Apgar tienen mayor descenso del valor NIPE tras la extracción, algo no estudiado específicamente antes y de lo que se pueden sacar pocas conclusiones debido al limitado volumen muestral, habiendo recibido solo uno de los pacientes diagnóstico de encefalopatía hipóxico-isquémica moderada. En estos casos sí se ha descrito la variabilidad de la FC como un marcador de mal pronóstico en caso de predominio de actividad parasimpática27,28.

Con respecto a las diferencias observadas según el sexo, es bien conocida la maduración adelantada de las nacidas con sexo femenino respecto al masculino y la mayor predisposición en varones a alteraciones en el neurodesarrollo, por diversas causas genéticas, hormonales y ambientales29. Mediante neuroimagen se aprecia mayor desarrollo en varones de regiones como la amígdala e hipocampo, relacionadas con la integración de emociones, su recuerdo y respuesta a ellas, mientras que en niñas se aprecia mayor desarrollo de las conexiones cortico-subcorticales30. Funcionalmente se ha descrito cómo desde la etapa fetal las niñas muestran más capacidad de respuesta a situaciones estresantes y mejor adaptación a ellas, con niveles de catecolaminas en sangre más elevados, todo ello por una mayor activación del sistema nervioso autónomo ante una posible situación estresante31,32.

En nuestra muestra no observamos diferencias entre la realización de las pruebas en canguro a hacerlo en incubadora, pudiendo achacarse al escaso tamaño muestral del subgrupo de canguro. En otros estudios sí detectan el beneficio del canguro, como el de Choudhary et al.33 que aprecian menor tiempo de llanto tras analítica y mejor recuperación posterior si se efectúa en canguro, mientras que Butruille et al.34 aprecian valores basales de NIPE más elevados en el grupo de canguro tanto en niños como en sus madres, reduciendo la ansiedad maternal.

La repetición de estímulos dolorosos provoca un mayor descenso del NIPE, un hecho más estudiado en animales donde se ha demostrado una relación directa entre el número de estímulos dolorosos y la apoptosis neuronal, y ya demostrado también en humanos con un menor volumen del tálamo en la zona encargada de procesar estímulos somatosensoriales35,36. Gokulu et al.37 son los que más se han aproximado a valorarlo clínicamente en neonatos a término, encontrando mayor puntuación en la escala de valoración del dolor tras la reiteración de estímulos dolorosos. En cuanto a otras variables, destaca el menor descenso del NIPE en turnos de tarde y noche, probablemente relacionado con la menor presencia de ruidos e intervenciones de las UCIN durante este horario; no obstante, en la literatura se ha descrito menor uso de sedoanalgesia en horario nocturno38. Respecto al mayor descenso del NIPE tras cesárea, en el estudio más similar utilizan el análisis de variabilidad de FC que revela igualmente más porcentaje de actividad parasimpática en partos vaginales39; curiosamente utilizando escalas clínicas la conclusión es la contraria, posiblemente por lo expuesto antes sobre las vías neuroanatómicas relacionadas con las escalas clínicas5,40. Finalmente, las diferencias encontradas según el tipo de analítica se explican fácilmente por el menor volumen de sangre necesario en la glucemia capilar, por tanto la lanceta que atraviesa la piel es de menor tamaño y la manipulación más breve.

Entre las limitaciones de nuestro estudio está la falta de comparación con escalas de valoración clínica, lo que no permite graduar la intensidad del dolor; no obstante, en los estudios publicados hasta ahora no se ha encontrado correlación con los valores del NIPE, asimismo, el tamaño muestral no es excesivamente grande, si bien es mayor que en los estudios de Walas o Cremillieux, y similar al de Gendras18–20. Debe tenerse en consideración que estímulos nociceptivos de mayor entidad que una extracción sanguínea, se verían reflejados con variaciones mayores en el NIPE instantáneo al reflejar el valor medio de los últimos tres minutos. La falta de un estándar de oro en la valoración del dolor neonatal, provoca que no puedan hacerse afirmaciones tajantes sobre cuál método es mejor que otro, siendo la combinación de todos ellos la mejor medida posible para evaluar la quinta constante vital: el dolor.

Como conclusiones, podemos destacar que para la valoración del dolor provocado por una extracción sanguínea en UCIN, el valor instantáneo del NIPE es una herramienta eficaz, encontrando un descenso significativo en los cuatro minutos posteriores al procedimiento, siendo el descenso más acusado en pacientes prematuros, de sexo masculino, nacidos por cesárea, con menor Apgar a los cinco minutos, tras haber requerido una analítica previa y en turno matutino.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.