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Vol. 72. Núm. 6.
Páginas 391-402 (Junio 2010)
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Vol. 72. Núm. 6.
Páginas 391-402 (Junio 2010)
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DOI: 10.1016/j.anpedi.2009.12.012
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Evaluación de los métodos rápidos para la detección de Streptococcus pyogenes. Revisión sistemática y metaanálisis
Evaluation of rapid methods for detecting Streptococcus pyogenes. systematic review and meta-analysis
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J. Ruiz-Aragón??
Autor para correspondencia
jesusm.ruiz.ext@juntadeandalucia.es

Autor para correspondencia.
, R. Rodríguez López, J.M. Molina Linde
Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria de Andalucía (AETSA), Sevilla, España
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Tablas (3)
Tabla 1. Calidad metodológica de los 24 estudios de pruebas diagnósticas incluidos, según el cuestionario QUADAS
Tabla 2. Características principales de los 24 estudios de pruebas diagnósticas incluidos
Tabla 3. Resultados de validez diagnóstica a partir de la extracción de datos de los artículos incluidos
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Resumen
Introducción

La faringitis estreptocócica constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención Primaria y Pediátrica. El tratamiento inadecuado puede conllevar efectos adversos y resistencia bacteriana. Las técnicas de detección antigénica preemitirían el diagnóstico de infección por Streptococcus pyogenes en pocos minutos. Esta revisión pretende evaluar las técnicas rápidas de detección antigénica para el diagnóstico de S. pyogenes a partir de exudado faringoamigdalar.

Material y métodos

Revisión sistemática y metaanálisis (2000–2009). Se realizó una búsqueda en las bases de datos MedLine, Embase, Cochrane Library, Cinahl, CRD, ECRI, Hayes y bases de datos de Agencias de Evaluación. La calidad de los estudios se analizó según los criterios QUADAS. Se calcularon los índices de validez diagnóstica y se elaboró un metaanálisis para sintetizar los resultados.

Resultados

Se incluyeron 24 estudios de pruebas diagnósticas, de calidad moderada. La sensibilidad estuvo comprendida entre 65,6–96,4%; la especificidad osciló entre 68,7 y 99,3%; el valor predictivo positivo tuvo un rango de 59,4–97,4%, y el valor predictivo negativo entre 87,8–98%. El metaanálisis determinó una sensibilidad global de 0,85 [IC: 0,84–0,87], la especificidad fue de 0,96 (IC: 0,96–0,97), el cociente de probabilidad positivo de 22,21 (IC: 15,12–32,63), y el negativo de 0,15 (IC: 0,13–0,18). La prueba presentó un buen rendimiento diagnóstico.

Conclusiones

Las técnicas ofrecen buena respuesta para usarlas como método diagnóstico; sin embargo, estos dispositivos tienen que ser complementados con la realización del cultivo microbiológico debido a la existencia falsos positivos y falsos negativos.

Palabras clave:
Faringitis
Streptococcus pyogenes
Test diagnóstico
Abstract
Introduction

Streptococcal pharyngitis is one of the most frequent reasons for consultations in primary and paediatric care. An inadequate treatment could cause adverse effects and bacterial resistance. The rapid antigen tests are an important advance, enabling the diagnosis of infection by Streptococcus pyogenes to be diagnosed in a few minutes. The aim of this review is to assess the rapid antigen-detection test in the diagnosis of S. pyogenes from throat samples.

Material and methods

Systematic review and meta-analysis (2000–09). Source database: MedLine, Embase, Cochrane Library, Cinahl, CRD, ECRI, Hayes and HTA's agencies. The quality of included studies was measured according to Quadas′s criteria. The diagnostic validity indices have been calculated. A meta-analysis was performed in order to synthesize the results of the different evaluated studies.

Results

Twenty four studies were included. The quality was moderate. The sensitivity ranged between 65.6% and 96.4%; specificity from 68.7%–99.3%; the positive predictive value was between 59.4%–97.4%; and the negative predictive value from 87.8%–98%. The meta-analysis determined an overall sensitivity of 0.85 [95% CI, 0.84–0.87], specificity was 0.96 [95% CI, 0.96–0.97], likelihood ratio (+) 22.21 [95% CI, 15.12–32.63], and likelihood ratio (–) 0.15 [95% CI, 0.13–0.18]. The rapid antigen-detection test demonstrated a good diagnostic performance.

Conclusions

Rapid tests offer good accuracy for use as diagnostic method, however, these devices have to be complemented with the microbiological culture, because there are false positive and negative results.

Keywords:
Pharyngitis
Streptococcus pyogenes
Diagnostic test
Texto completo
Introducción

La faringitis aguda es uno de los motivos más frecuentes de consulta y prescripción de antibióticos en las consultas de atención primaria. Son muchos los agentes virales y bacterianos capaces de producir faringoamigadalitis aguda, que se caracteriza por ser generalmente una enfermedad benigna y de curso autolimitado. Puede presentarse como una entidad única o como parte de una enfermedad sistémica, a cualquier edad.

Actualmente, más del 50% de las faringitis diagnosticadas clínicamente se tratan con antibióticos y los cultivos microbiológicos de exudados faríngeos revelan que solo del 15–35% son ocasionados por Streptococcus pyogenes1,2. Esta faringitis requiere tratamiento antibiótico específico, cuyo principal objetivo es la prevención de complicaciones supurativas (principalmente absceso periamigdalar, linfadenitis cervical y mastoiditis) y no supurativas (fiebre reumática aguda y glomerulonefritis) provocadas por el estreptococo. Además, el tratamiento mejora la sintomatología, disminuye la infectividad del paciente y por tanto la transmisión de la infección, y puede minimizar potenciales efectos adversos (rash, anafilaxia, trastornos gastrointestinales) de tratamientos inadecuados.

En un paciente con faringitis aguda es necesario descartar la presencia de S. pyogenes como agente etiológico, pero el cultivo suele demorarse 48h o más, y al no disponer de métodos rápidos de diagnóstico, se tiende a administrar tratamiento empírico. El tratamiento antibiótico inadecuado supone un coste económico innecesario, puede ocasionar efectos secundarios y también contribuye a que aparezcan resistencias bacterianas a determinados antibióticos. Por tanto, la faringitis estreptocócica no constituye únicamente un problema sanitario que afecta a muchas personas, sino que también supone un coste económico y social importante.

En los años 80 y ante la necesidad de obtener resultados con mayor rapidez, se desarrollaron técnicas de detección de antígeno de S. pyogenes en muestras faríngeas tomadas con torunda. Estas técnicas presentan la ventaja de disponer del resultado en el mismo momento de la consulta. Se basan en la detección del carbohidrato de la pared celular de S. pyogenes, solubilizado tras su extracción ácida, mediante una reacción inmunológica2,3.

La mayoría de las pruebas disponibles poseen una sensibilidad del 80–90% y una especificidad mayor o igual a 95%, siempre según fabricante. La gran ventaja que tienen es que disponemos del resultado de forma inmediata (5–40min) según el test utilizado, son baratas y sencillas de utilizar, no requiriéndose un adiestramiento especial. La posibilidad de disponer de estos métodos en las consultas de Atención Primaria y Pediatría se traduciría en un notable beneficio económico y sanitario.

Por todo ello, parece interesante elaborar una revisión sistemática de la literatura sobre la eficacia y seguridad de estas técnicas rápidas detección del antígeno de S. pyogenes a partir de exudado faringoamigdalar.

Material y métodos

Se ha elaborado una revisión sistemática de la literatura científica y posterior metaanálisis para evaluar «las técnicas diagnósticas rápidas para la detección de antígeno de S. pyogenes en faringe» durante el periodo 2000–2009.

Bases de datos

Se realizó una búsqueda inicial exploratoria, dirigida a localizar revisiones sistemáticas, utilizando como términos los nombres de la técnicas a evaluar, como direct antigen, Strep A y rapid test. No se encontró ninguna revisión sistemática sobre pruebas rápidas para el diagnostico de faringitis estreptocócica que abarcara a partir del año 2000, por lo que la búsqueda de artículos sobre esta tecnología se ha efectuado a partir de esa fecha.

Posteriormente a la realización de esta búsqueda inicial, se desarrolló la búsqueda sistemática definitiva en las bases de datos MedLine, Embase, Cochrane Library, Cinahl, Center for Review Dissemination, ECRI, Hayes y bases de datos de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. También se realizó una búsqueda manual en revistas especializadas de Pediatría, Microbiología y Atención Primaria.

Estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda se ha elaborado mediante la utilización y combinación de los descriptores Mesh: «Pharyngitis», «Tonsillitis», «Streptococcal Infections», «Streptococcus pyogenes», «Sensitivity and Specificity», «Predictive Value of Tests», «Antigens, Bacterial», «Reagent Kits, Diagnostic», y los términos de búsqueda libre «rapid detection», «Strep antigen», «rapid test», «direct antigen» y «Strep A». La búsqueda se dirigió a la localización de revisiones sistemáticas y estudios de pruebas diagnósticas. No se realizó ninguna restricción de idioma. El periodo de búsqueda abarcaba desde enero de 2000 a enero de 2009.

Criterios de inclusión de artículosDiseño

Estudios de pruebas diagnósticas.

Revisiones sistemáticas de la literatura científica.

Población

Adultos y niños a los que se les realizaba una o varias tomas de exudado faríngeo. No se excluirá ningún tipo de paciente, ni por patología, sexo o edad.

Intervención

Detección antigénica de S. pyogenes en faringe mediante la utilización de dispositivos rápidos de diagnóstico. Se excluirán aquellas intervenciones en las que la muestra proceda de laboratorio, sean colonias, o bien no sean muestras de origen humano.

Comparación

Cultivo microbiológico, en medios apropiados, del exudado faríngeo (gold standard). Se incluirán artículos que también comparen varias técnicas diagnósticas entre sí, sin método de referencia.

Medidas de resultado

  • Principales: valores específicos de las técnicas diagnósticas, como sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, calculados a partir de los verdaderos positivos (VP), verdaderos negativos (VN), falsos positivos (FP) y falsos negativos.

  • Secundarios: desglose por edades, desglose según clínica (criterios Centor)4,5, cociente de probabilidad (likelihood ratio) y prevalencia.

Selección de estudios y calidad metodológica

Las referencias fueron inicialmente analizadas por dos investigadores de forma individual, mediante la lectura del título y el resumen, y si cumplían los criterios de inclusión, se localizaba el artículo completo y se valoraba de nuevo su inclusión de manera independiente. El grado de concordancia entre ambos investigadores alcanzó el 90%. En caso de discordancia se consultó a un tercer autor. La calidad se valoró mediante el cuestionario «QUADAS» para estudios de pruebas diagnósticas.

Análisis estadístico

Los datos de cada estudio se organizaron de manera sistemática y fueron depurados para obtener los valores VP, FP, FN y VN. A partir de estos datos se elaboraron tablas de contingencia 2×2 para calcular los índices de validez diagnóstica: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, cociente de probabilidad positivo (CP+) y cociente de probabilidad negativo (CP−).

Se elaboró un metaanálisis utilizando el programa MetaDisc (ES)® (versión beta 1.1.1.). En primer lugar, se valoró la heterogeneidad de los estudios y la posible existencia de efecto umbral, principal sesgo en metaanálisis, definido como la «utilización de diferentes criterios en cada estudio para valorar si la prueba es positiva o negativa». Este se determinó mediante el cálculo del coeficiente de correlación de Spearman, ya que si el efecto existe, aparece una relación inversa entre sensibilidad y especificidad.

Los resultados se sintetizaron mediante la representación gráfica de figuras forest-plot. Las estimaciones de sensibilidad y especificidad de los estudios incluidos se combinaron para constituir una curva ROC resumen (SROC).

Resultados

En la búsqueda preliminar se localizaron pocos estudios sobre la eficacia de estas técnicas diagnósticas. Un trabajo era una revisión en francés de métodos rápidos de detección del antígeno de S. pyogenes, pero a partir de colonias aisladas en muestras de laboratorio, no coincidiendo por tanto con el objetivo de nuestro estudio6, y también dos guías de práctica clínica sobre el manejo de la faringitis7,8. No se ha encontrado ninguna revisión sistemática actualizada a partir del año 2000.

La búsqueda sistemática detallada, encaminada a localizar artículos originales, se realizó desde enero de 2000 hasta enero de 2009 y proporcionó 116 referencias. Los estudios incluidos finalmente, tras la lectura a texto completo, fueron 24 que cumplieron los criterios de inclusión y 7 quedaron excluidos9–15 (fig. 1).

Figura 1.

Esquema general de la selección de estudios. Diagrama de flujo: estudios recuperados, valorados, excluidos y motivos de exclusión.

(0,36MB).
Características de los estudios

La tabla 1 describe las principales características de los estudios de pruebas diagnósticas seleccionados. Los trabajos incluyeron a un total de 14.936 pacientes. En 14 de ellos, los pacientes fueron niños (10.442), en 3 estudios eran adultos (748) y en 7 ocasiones fueron estudios que englobaron a niños y adultos (3.746). La mayoría de los estudios se realizaron en Europa y Norteamérica, con periodos de reclutamiento que variaban entre uno y 2 años. Los pacientes se incluían si tenían síntomas de faringoamigdalitis según los criterios Centor. Se excluyeron pacientes con tratamiento antibiótico previo, portadores crónicos e inmunodeprimidos.

Tabla 1.

Calidad metodológica de los 24 estudios de pruebas diagnósticas incluidos, según el cuestionario QUADAS

Artículo  Año  PacientesPruebaResultadosPérdida
Autor    Pacientes representati-vos  Criterios selección descritos  GS es la óptima  Tiempo corto entre ambas pruebas  Todos los pacientes hicieron GS  Todos la misma GS  Nueva prueba bien descrita para reproducción  Interpretación GS a ciegas  Nueva prueba, mismos datos que en la práctica  Resultados no interpretables  Explicación pérdidas 
Al Najjar24  2007  Sí  Sí  Sí  –  –  –  No  –  –  No  – 
Araujo25  2006  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  No  Sí  Sí  No  – 
Camurdan26  2008  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  –  Sí  No  – 
Chapin27  2002  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  No  – 
Edmonson28  2005  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  –  Sí  No  – 
DiMateo29  2001  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  No  –  Sí  No  Sí 
Forward30  2006  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  –  Sí  No  – 
Geisiker19  2002  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  No  – 
Geisiker 22  2003  Sí  Sí  Sí  No  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  No  – 
Hall18  2004  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  –  Sí  Sí  – 
Humair16  2006  No  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  –  Sí  No  – 
Johanson31  2002  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  –  Sí  No  – 
Maltezou17  2008  Sí  Sí  Sí  Sí  No  No  Sí  –  Sí  No  – 
Roosevelt32  2001  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  –  Sí  No  – 
Rosenberg33  2002  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  –  Sí  No  – 
Van Limbergen34  2006  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  –  Sí  No  Sí 
Fontes 23  2007  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  –  Sí  No  – 
Lorr35  2008  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  –  Sí  No  – 
Lindback36  2004  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  –  Sí  No  – 
Abu-Sabaah37  2006  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  No  –  Sí  No  – 
Contessotto38  2000  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  No  –  Sí  No  Sí 
McIsaac39  2004  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  No  –  Sí  No  – 
Wright20  2007  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  –  Sí  No  – 
Nerbrand21  2002  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  –  Sí  No   

GS: gold standard.

Todos los estudios utilizaron al menos un dispositivo rápido de detección antigénica para S. pyogenes. En algunos trabajos se evaluaron 2 dispositivos19–21. Un estudio utilizó el mismo dispositivo 2 veces22. Todos los métodos se basaban en técnicas de inmunoensayo, excepto en un trabajo que se utilizó un dispositivo que empleaba técnicas de aglutinación mediante partículas de látex23. Los dispositivos más utilizados correspondieron a los laboratorios Abbott® (30%), Quidel® (19%), Genzyme® (15%) y BioStar (11%). En todos los estudios la toma de muestra la realizó personal sanitario cualificado (pediatras, otorrinolaringólogos y médicos de familia). En todas las ocasiones la intervención se comparó con el método estándar de referencia para la detección de S. pyogenes en faringe: el cultivo microbiológico del exudado faríngeo.

Como medidas de resultados se reflejaban, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Algunos trabajos midieron otros resultados (likelihood ratio, prevalencia de la enfermedad) y también mostraron resultados según la edad y/o las características clínicas de los pacientes.

Calidad de los estudios

La calidad de los artículos incluidos ha sido moderada (tabla 2). Todos los estudios recogían, con más o menos detalle, los criterios de selección de pacientes. En un trabajo los pacientes no constituyeron una muestra representativa de la población16. En un estudio no se utilizó el gold standard en todos los pacientes17. Seis trabajos no describieron de manera adecuada la intervención para poderla reproducir correctamente24,25,29,37–39. El cegamiento de los investigadores para la interpretación de la prueba de referencia (cultivo microbiológico) solo se reflejó en 4 estudios19,22,25,27. La explicación de las pérdidas acontecidas durante los estudios se notificó en 3 trabajos29,34,38. Un estudio18 recogió los resultados no interpretables.

Tabla 2.

Características principales de los 24 estudios de pruebas diagnósticas incluidos

Autor  PacienteIntervención
  Población  País  Periodo reclutamiento  Dispositivo  Laboratorio 
Al Najjar24  505  81%<5 años  Em. Árabes  2004–2006  Diaquick®  Dialab 
Araujo25  81  adultos  Brasil  2001–2002  Strep A®  Int. Microbio. 
Camurdan26  1.248  Niños (6,3)  Turquía  1998–2001  Strep A Test II®  INTEX Diagnostica Pharmazeutsche 
Chapin27  520  niños  EE.UU.  Mar.–jun. 2000  OIA RAT  BioStar 
Edmonson28  3.739  niños  EE.UU.  2000–2002  Strep A  Quidel Corp 
DiMateo29  498  Adultos (27)  EE.UU.  Ago.–dic. 1999  Strep A plus  Abbott 
Forward30  818  Niños y adultos  Canadá  Feb.–mar. 2002  Strep A Rapid Test  Nova Century Scientific 
Geisiker19300niñosEE.UU.Ene.–may. 1999OSOM®  Genzyme 
Strep A®  BioStar 
Geisiker 22  891  niños  EE.UU.  Feb.–abr. 2001  OSOM®  Genzyme 
Hall18  561  Niños (9)  EE.UU.  Ene.–mar. 2002  Strep A®  BioStar 
Humair16  372  >15 (29,6)  Suiza  1999–2001  Strep A plus®  Abbott 
Johanson31  169  Adultos 25–44  Suecia  Ene.–mar. 1997  Strep A plus®  Abbott 
Maltezou17  820  Niños (7,2)  Grecia  2005–2007  Strep A Rapid test®  Beckton Dickinson 
Roosevelt32  322  Niños (7,5)  EE.UU.  1998  Strep A plus®  Abbott 
Rosenberg33  130  Niños y adultos  Canadá  1999–2000  Strep A plus®  Abbott 
Van Limbergen34  213  Niños (3,85)  Escocia  Ene.–mar. 2003  Quick value®  Quidel Corp 
Fontes 23  229  Niños 1–18  Brasil  1997–2001  Patho DX®  DPC 
Lorr35  182  Niños (30,6)  España  2007–2008  OSOM®  Genzyme 
Lindback36  306  Adultos y niños  Noruega  2000–2002  Strep A plus®  Abbott 
Abu-Sabaah37  355  <4 años  Arabia Saudí  2006  Detector Strep A direct kit  – 
Contessotto38  401  Niños  España  1997–198  Quick value®  Quidel Corp 
McIsaac39  787  Adultos y niños (16)  Canadá  1999–2002  Strep A plus®  Abbott 
Wright20338niñosEE.UU.Sep.–dic. 2005Quick value®  Quidel Corp 
OSOM®  Genzyme 
Nerbrand211.151Adultos y niñosSuecia1997–98Quick value®  Quidel Corp 
Strep A plus®  Abbott 

N: número de muestras.

Resultados de las intervenciones

El cálculo, a partir de los datos de VP, VN, FP y FN, de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, para los dispositivos evaluados en los estudios, se recoge en la tabla 3.

Tabla 3.

Resultados de validez diagnóstica a partir de la extracción de datos de los artículos incluidos

Autor  Sensibilidad (IC 95%)  Especificidad (IC 95%)  VPP (IC 95%)  VPN (IC 95%) 
Al Najjar24  0,850 (0,753–0,920)  0,993 (0,980–0,999)  0,958 (0,883–0,986)  0,972 (0,952–0,984) 
Araujo25  0,939 (0,798–0,993)  0,688 (0,537–0,813)  0,674 (0,530–0,791)  0,943 (0,814–0,984) 
Camurdan26  0,897 (0,866–0,923)  0,972 (0,957–0,982)  0,951 (0,927–0,967)  0,939 (0,92–0,953) 
Chapin27  0,861 (0,801–0,909)  0,971 (0,948–0,986)  0,937 (0,888–0,965)  0,934 (0,903–0,955) 
Edmonson28  0,855 (0,819–0,886)  1,000 (0,995–1,000)  1,000 (0,990–1,000)  0,919 (0,898–0,936) 
DiMateo29  0,839 (0,767–0,897)  1,000 (0,990–1,000)  1,000 (0,968–1,000)  0,943 (0,915–0,962) 
Forward30  0,719 (0,646–0,785)  0,943 (0,922–0,959)  0,769 (0,698–0,827)  0,927 (0,905–0,945) 
Geiseker (Genzyme)19  0,926 (0,853–0,970)  0,928 (0,884–0,959)  0,853 (0,771–0,909)  0,965 (0,93–0,983) 
Geisiker (BioStar)19  0,755 (0,656–0,838)  0,971 (0,938–0,989)  0,922 (0,840–0,964)  0,898 (0,851–0,931) 
Geisiker (T1)22  0,876 (0,824–0,918)  0,962 (0,944–0,975)  0,876 (0,825–0,914)  0,962 (0,944–0,974) 
Geisiker (T2)22  0,862 (0,808–0,906)  0,958 (0,940–0,972)  0,862 (0,809–0,902)  0,958 (0,94–0,970) 
Hall18  0,770 (0,695–0,834)  1,000 (0,991–1,000)  1,000 (0,968–1,000)  0,921 (0,892–0,943) 
Humair16  0,914 (0,855–0,955)  0,953 (0,917–0,976)  0,921 (0,864–0,955)  0,948 (0,912–0,970) 
Johanson31  0,821 (0,696–0,911)  0,965 (0,912–0,990)  0,920 (0,812–0,968)  0,916 (0,852–0,954) 
Maltezou17  0,829 (0,758–0,886)  0,931 (0,897–0,957)  0,917 (0,857–0,953)  0,917 (0,883–0,945) 
Roosevelt32  0,802 (0,711–0,875)  0,950 (0,913–0,975)  0,880 (0,798–0,932)  0,913 (0,87–0,943) 
Rosenberg33  0,750 (0,566–0,885)  0,989 (0,942–1,000)  0,960 (0,805–0,993)  0,921 (0,851–0,959) 
Van Limbergen34  0,656 (0,468–0,814)  0,994 (0,967–1,000)  0,955 (0,782–0,992)  0,939 (0,893–0,965) 
Fontes 23  0,907 (0,797–0,969)  0,893 (0,838–0,934)  0,721 (0,604–0,913)  0,970 (0,931–0,987) 
Lorr35  0,950 (0,831–0,994)  0,930 (0,874–0,966)  0,792 (0,657–0,883)  0,985 (0,947–0,996) 
Lindback36  0,964 (0,910–0,990)  0,862 (0,806–0,907)  0,797 (0,721–0,857)  0,977 (0,942–0,991) 
Abu-Sabaah37  0,910 (0,815–0,966)  0,920 (0,883–0,949)  0,726 (0,623–0,810)  0,978 (0,953–0,990) 
Contessotto38  0,912 (0,843–0,957)  0,962 (0,933–0,981)  0,904 (0,835–0,945)  0,965 (0,937–0,981) 
McIsaac39  0,829 (0,774–0,875)  0,991 (0,979–0,997)  0,974 (0,941–0,989)  0,934 (0,911–0,952) 
Wright (QuickVue)20  0,795 (ND)  0,950 (ND)  0,846 (ND)  0,930 (ND) 
Wright (Genzyme)20  0,855 (ND)  0,970 (ND)  0,910 (ND)  0,950 (ND) 
Nerbrand (QuickVue)21  0,739 (ND)  0,868 (ND)  0,594 (ND)  0,942 (ND) 
Nerbrand (test Pack)21  0,828 (ND)  0,961 (ND)  0,878 (ND)  0,942 (ND) 

IC: intervalo de confianza; ND: no descript; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

De manera general, la sensibilidad de los distintos dispositivos diagnósticos estuvo comprendida, en todos los casos entre el 65,6–96,4%. Según las edades, en los estudios realizados en niños la sensibilidad variaba entre el 65,6–92,6%. En los estudios de adultos los resultados oscilaron entre el 82–93,9%. La especificidad total osciló entre el 68,7–99,3%. Por grupos de edad, en los estudios de niños, estuvo comprendida entre el 68,7–99,3%. En los estudios de adultos tenia un rango del 68,75–93,9%. El valor predictivo positivo para el total de los trabajos tuvo un rango del 59,4–97,4%. Al dividir los estudios según los grupos de edad, en niños los resultados oscilaron entre el 72,1–95,8%, y en adultos entre el 67,4–90%. El valor predictivo negativo estuvo comprendido entre el 87,8–98%. Al separar los datos por grupos de edad, en estudios con niños ésta osciló entre el 91–98%, mientras que en adultos fue del 93–94,3%.

Al desglosar los resultados según el dispositivo utilizado, no se apreciaron diferencias de sensibilidad ni especificidad entre los diferentes estudios.

Para la elaboración del metaanálisis se descartaron dos artículos al no reflejar datos primarios20,21. En otros 2 trabajos se comparaban 2 técnicas frente al método de referencia, por lo que cada una de ellas fue tratada de manera individual19,22.

El análisis del efecto umbral mostró un coeficiente de correlación de Spearman de 0,591 (p=0,002), lo que minimiza el sesgo del efecto umbral.

Mediante la realización del metaanálisis se determinó una sensibilidad global de 0,85 (IC: 0,84–0,87), reflejando que la frecuencia de falsos negativos de la prueba era de 15 de cada 100 pacientes diagnosticados de faringitis estreptocócica. El resultado de especificidad fue de 0,96 (IC: 0,96–0,97), por lo que la frecuencia de FP de la técnica para diagnosticar pacientes sin la enfermedad fue de 4 de cada 100 pacientes (fig. 2). El CP+ fue de 22,21 (IC: 15,12–32,63), y el negativo de 0,15 (IC: 0,13–0,18). Se determinó una odds ratio diagnóstica global de 117,50 (IC: 120,74–1.382,24), indicando que la prueba posee una buena capacidad discriminatoria (fig. 3).

Figura 2.

Representación forest-plot de los valores del metaanálisis para sensibilidad, especificidad y coeficiente de probabilidad positivo.

(0,81MB).
Figura 3.

Valores del metaanálisis de coeficiente de probabilidad negativo, odds ratio diagnóstico y SROC.

(0,71MB).

Existió heterogeneidad de los estudios en relación a la sensibilidad (chi cuadrado=94,48; p<0,001), especificidad (chi cuadrado=287,10; p<0,001), CP+ (chi cuadrado=239,21; p<0,001) y CP− (chi cuadrado=93,17; p<0,001). El área bajo la curva resumen (SROC) determinada fue de 0,9626 y representa el rendimiento diagnóstico de la técnica; con un valor de mayor sensibilidad y especificidad (Q*) de 0,9084, siendo ésta una medida global de la exactitud de la técnica. El umbral empleado en la mayoría de los estudios favorecería la sensibilidad frente a la especificidad, ya que casi todos estaban situados en la parte superior del diagrama (fig. 3).

Discusión

Esta revisión sintetiza la información actual existente sobre los métodos de diagnóstico rápido, mediante la detección antigénica directa, para el S. pyogenes, a partir de muestras de exudado faringoamigdalar.

Los resultados de este trabajo reflejan que las técnicas rápidas muestran buena sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo, para poder usarlas como método de cribado para el diagnóstico presuntivo de faringitis estreptocócica ocasionada por S. pyogenes. Sin embargo, como se ha visto reflejado en los estudios analizados, estos dispositivos tienen que ser complementados con la realización del método de referencia, en este caso el cultivo microbiológico del exudado faringoamigdalar en medios y condiciones apropiados, dado que existe un número no despreciable de FP y también falsos negativos.

Con los datos que hemos analizados, los mejores resultados se reflejan en el valor predictivo negativo, con cifras que en todos los casos de los estudios analizados superan el 87%. El valor predictivo positivo muestra cifras que en algunos estudios no sobrepasaron el 60%. La especificidad en general también registra muy buenos valores, de hasta el 99%, mientras que la sensibilidad es un poco inferior, no llegando en ninguna ocasión a sobrepasar al 97%.

No se aprecian grandes diferencias cuando se realiza la prueba en niños o en adultos, ofreciendo porcentajes de resultados similares.

Esta revisión sistemática ha presentado una serie de limitaciones. En primer lugar, se ha visto influenciada por el gran número de estudios y la heterogeneidad de éstos, que abordan la pregunta de investigación planteada al principio del trabajo de diferente manera. Otra limitación de este trabajo es el potencial sesgo de publicación, ya que se excluyeron trabajos aún no publicados, literatura gris e informes de casas comerciales. Este sesgo se ha tratado de evitar al extender la búsqueda en varias bases de datos y realizarla sin restricción de idiomas. Con el fin de evitar un posible sesgo en la aplicación de los criterios de selección, éstos se definieron a priori.

Los resultados obtenidos de los artículos analizados están limitados por una serie de factores y presentan algunos problemas metodológicos tanto de validez interna como externa, que pueden ser la causa de las diferencias acusadas entre las distintas instrumentaciones ensayadas y que hacen que presenten una calidad moderada. Los factores más importantes han sido la falta de cegamiento y la explicación de las pérdidas acontecidas durante el desarrollo de los trabajos. La realización de la intervención no siempre se especificaba de manera clara, ya que algunos estudios se limitaban a exponer que «la utilización del dispositivo se había realizado siguiendo las instrucciones del fabricante». La determinación de resultados también ha presentado heterogeneidad según los dispositivos utilizados, ya que no en todos se midieron las mismas variables de resultado. También la intervención se realizaba de manera diferente, según el personal sanitario que lo realizase, así como la posterior selección e interpretación de datos. El método de referencia fue el cultivo microbiológico, pero según el estudio, éste se realizaba de diferente modo, cambiando medios de cultivo empleados, tiempos de incubación, identificación de colonias, etc.

La heterogeneidad de los estudios dificulta la obtención de estimadores combinados más precisos en la representación del metaanálisis. La curva SROC obtenida fue de 0,9626 cercano a la unidad, lo que se podría interpretar como un rendimiento diagnóstico aceptable de la técnica diagnóstica.

La literatura científica refleja como algunos autores demuestran que se realiza un uso excesivo de antibióticos para el tratamiento de la faringitis, justificado por la imposibilidad de descartar la implicación del S. pyogenes en el proceso y con el fin de evitar complicaciones3,7,8. En los últimos quince años se han desarrollado métodos que permiten identificar la presencia de estreptococos en pocos minutos3,6. Las técnicas rápidas de detección de S. pyogenes en exudado faríngeo disponibles en la actualidad identifican fácilmente la etiología infecciosa y permiten indicar de forma selectiva y eficaz la terapia antibiótica17,19,35. Sin embargo, el uso de estas técnicas está poco extendido en nuestro país por falta de información específica, por su coste y por la fiabilidad de la prueba, ya que las técnicas de laboratorio ofrecen un mayor rendimiento diagnóstico1,4,38.

Los estudios analizados en esta revisión ofrecen datos quizás demasiado optimistas con el registro de excelentes cifras de sensibilidad y especificidad en algunos casos24–39. Se debe tener cautela con estos resultados, ya que en muchos trabajos los pacientes no constituían la población rutinaria que acude a centros de salud, sino que eran sujetos con alta sospecha de faringitis. Algunos estudios proponen que dada la alta sensibilidad (en torno al 90%) y especificidad (95%) que están demostrando los últimos dispositivos de detección antigénica disponibles en el mercado16,35,38, tras la obtención de un resultado negativo no sería necesaria la realización de un cultivo para confirmar el diagnóstico, lo que supondría un menor coste económico y el inicio de un tratamiento correcto en una brevedad de tiempo.

Conclusiones

En conclusión, según los resultados del metaanálisis, los dispositivos diagnósticos son capaces de detectar los antígenos con sensibilidad y especificidad aceptables. Las técnicas rápidas se presentan como métodos fiables, con aceptada eficacia y seguridad, para el diagnóstico de faringitis estreptocócicas, pero deben complementarse mediante el cultivo microbiológico y el posterior antibiograma si fuera necesario.

La implantación de estos métodos en consultas de atención primaria y pediatría podría ser de gran ayuda para instaurar un tratamiento mientras se esperan los resultados del laboratorio.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A D. Sergio Márquez Peláez, por su colaboración en la corrección del manuscrito.

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