El virus de la hepatitis E (VHE) es endémico en algunos países en vías de desarrollo. Produce cuadros de hepatitis aguda con casos esporádicos o epidemias. La principal vía de transmisión es fecal-oral sobre todo por aguas contaminadas. En países desarrollados cada vez se describen más casos debido fundamentalmente a los movimientos poblacionales (viajeros, inmigrantes, adopciones internacionales) aunque también han aumentado los casos autóctonos. Actualmente disponemos de técnicas serológicas y moleculares para el diagnóstico de la infección. Describimos la experiencia diagnóstica de la infección por VHE en una Unidad de Patología Infecciosa y Tropical Pediátrica de Madrid.
The hepatitis E virus (HEV) is endemic in some developing countries. It produces acute hepatitis in sporadic cases or epidemics. The main transmission route is faecal-oral by contaminated waters. In developed countries the cases described are more and more frequent, mainly due to population movement (travellers, immigrants, international adoptions), although there have also been increases in the local population. We currently have serological and molecular techniques for the diagnosis of this infection. We describe the experience in the diagnosis of the infection by HEV in a Paediatric Tropical Infectious Diseases Unit in Madrid.
El VHE es el principal agente de la hepatitis de transmisión entérica no-A, no-B a nivel mundial. Es un virus esférico sin envoltura, con genoma constituido por una sola hebra de ARN que se ha clasificado en la familia Hepaviridae1-3. El VHE se subdivide en 4 genotipos que presentan distinta distribución geográfica. En áreas endémicas de Asia y África predomina el genotipo 1 mientras que en Europa y Estados Unidos el 31,4,5.
La vía de transmisión principal es la fecal-oral, fundamentalmente por la ingesta de aguas contaminadas. Sólo ocasionalmente se produce la transmisión persona-persona1, siendo importante destacar la vía de transmisión vertical por las elevadas tasas de infección en los hijos de gestantes infectadas6,7. Es una infección de distribución mundial, siendo endémica en algunos países de Asia, Oriente medio, norte de África y América central4,8. La infección puede aparecer en forma de casos esporádicos o como brotes epidémicos, fundamentalmente en áreas endémicas y en relación con condiciones higiénicas deficitarias, suministro de agua no potable o aguas estancadas1,9. En países desarrollados, incluido España, considerados como zonas no endémicas, también se han descrito casos esporádicos autóctonos10–12 de posible transmisión zoonótica9.
El periodo medio de incubación tras la infección es de 40 días1. La mayoría de infectados permanecen asintomáticos y los que presentan clínica cursan de forma similar a otras hepatitis agudas (malestar general, anorexia, vómitos, dolor abdominal, ictericia, fiebre, coluria, hepatomegalia, etc.)1,13,14. También puede haber una elevación sérica de enzimas hepáticas y bilirrubina cuyos niveles suelen normalizarse entre 1 y 6 semanas tras el inicio de la enfermedad1, aunque se han descrito casos en los que pueden tardar hasta 6 meses13,14. El periodo de transmisión no está bien delimitado, parece que la excreción de VHE en heces comienza aproximadamente 1 o 2 semanas antes del inicio de los síntomas y continúa durante 2 o 3 semanas después1,13,14. No se han descrito infecciones crónicas por VHE y en general la evolución de los pacientes es favorable, excepto en embarazadas en las que puede producir un fallo hepático fulminante (FHF), sobretodo en el tercer trimestre de gestación. También durante el embarazo se asocia a abortos tardíos y se han descrito casos de hepatitis neonatal de transmisión vertical con elevada morbimortalidad perinatal7,15. La mortalidad en la población general es alrededor del 1%1 con una tasa superior al 20% en embarazadas, llegando al 100% en las que presentan FHF16,17.
Tras la infección por el VHE hay un aumento en suero de inmunoglobulinas (Ig) específicas frente al virus. Las Ig M anti VHE generalmente aparecen desde el inicio de los síntomas, coincidiendo con el aumento de transaminasas, manteniéndose detectables durante 2 o 3 meses. Las Ig G anti VHE aparecen poco después de las Ig M, aproximadamente al mes de la infección, y pueden mantenerse elevadas durante años1,18, confiriendo protección a corto-medio plazo.
El diagnóstico de la infección por VHE se basa en técnicas serológicas que detectan anticuerpos específicos frente al VHE en suero. La técnica de ensayo inmunoenzimático (ELISA) es la herramienta de diagnóstico principal para la detección de Ig M e Ig G anti VHE3, pero debido a su relativa falta de especificidad, puede presentar falsos positivos; recomendándose que las muestras positivas sean confirmadas mediante inmunoblot9. Algunos centros disponen también de otras técnicas diagnósticas como la PCR (reacción en cadena de la polimerasa)1.
El tratamiento es sintomático y no existen en la actualidad fármacos antivirales efectivos ni estudios que avalen el uso de Ig específicas frente a VHE. Dada la previsible morbilidad en países en desarrollo son fundamentales las medidas preventivas destinadas a evitar la infección.
ObjetivosDescribir la experiencia sobre el VHE en una Unidad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas, centro de referencia para enfermedades tropicales (Hospital Carlos III de Madrid).
Material y métodosSe presentan 4 pacientes procedentes de zona endémica de VHE, atendidos en la Unidad de Adopción Internacional, en los que se detectaron anticuerpos IgM o IgGanti VHE positivos en suero mediante la técnica de ELISA. Para ello se revisaron todas las serologías realizadas en niños para descartar la infección por el VHE, desde la instauración de la técnica en nuestro centro en mayo de 2009 hasta abril de 2011. En todos los casos la confirmación diagnóstica se realizó mediante la técnica de Inmunoblot. El Kit de ELISA utilizado fue de DIA.PRO y el de Inmunoblot de ALL.DIAG. Se han revisado las historias clínicas de estos pacientes.
ResultadosSe describen los 4 pacientes (ver tablas 1 y 2). Todos son niños adoptados de Asia; dos de India, uno de China y otro de Kazajstán. Tres mujeres y uno varón. En el momento de la detección de los anticuerpos anti VHE: el rango de edad es de 2 a 15 años; el tiempo transcurrido en España oscila entre 15 días y 13 años y uno presentaba fiebre y deposiciones diarreicas sin síntomas evidentes de hepatitis aguda, encontrándose el resto asintomáticos. En todos se descartó la infección aguda por VHA y la coinfección por VHC y VIH. Respecto al VHB, dos pacientes presentaban coinfección crónica por VHB y dos estaban inmunizados. Todos presentaban cifras de enzimas hepáticas y bilirrubina cercanas a la normalidad, algo más elevadas en el paciente 4 coinfectado por VHB.
Descripción de los pacientes
| País origen | Sexo | Edad(años) | Tiempo en España | Síntomas | VHA | VHB | VHC | VIH | AST/GOT (UI/L) | ALT/GPT (UI/L) | GGT (UI/L) | Bb total (UI/L) | |
| 1 | Kazajstán | M | 5 | 15 d | No | N | I | N | N | 28 | 18 | 13 | 0,8 |
| 2 | China | M | 2 | 15 d | Fiebre, diarrea | N | I | N | N | 51 | 43 | 13 | 0,5 |
| 3 | India | M | 15 | 13 a | No | I | C | N | N | 16 | 16 | 19 | 1,2 |
| 4 | India | V | 8 | 18 m | No | I | C | N | N | 43 | 62 | 14 | 0,5 |
a: años; Bb: bilirrubina; C: crónica; d: días; I: inmunizado; m: meses; M: mujer; N: negativo; V: varón.
En el paciente 1 se detectó por ELISA Ig M límite que resultó negativa por Inmunoblot. En el paciente 2 se detectó Ig G límite por ELISA, que también resultó negativa por Inmunoblot. En los pacientes 3 y 4 se detectaron Ig G positivas mediante ELISA que posteriormente se confirmaron positivas por Inmunoblot. En el paciente 3 las Ig M fueron negativas también mediante ambas técnicas, en cambio en el paciente 4 se detectaron Ig M límite mediante ELISA que fueron negativas por Inmunoblot.
DiscusiónTras la revisión realizada hemos querido destacar las siguientes cuestiones:
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Debemos de tener presente la posibilidad de hepatitis por virus E en el diagnóstico diferencial de hepatitis agudas en pacientes que procedan de áreas endémicas.
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Aunque la hepatitis por virus E puede cursar asintomática o con escasa clínica, el hecho de que encontrásemos todas las IgM específicas negativas por Inmunoblot concuerda con que ninguno de nuestros pacientes presentaba clínica de hepatitis aguda o signos analíticos de citólisis hepática.
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El método de ELISA es una buena técnica en la aproximación diagnóstica en nuestra experiencia pero con frecuencia presenta falsos positivos; en 3 de nuestros 4 pacientes, encontramos algún resultado discordante entre las dos pruebas, siendo en todos el ELISA positivo y el Inmunoblot negativo, y en ningún caso al contrario. Por tanto creemos que los resultados positivos en el ELISA deberían ser confirmados por Inmunoblot.
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Como ya apuntan otros autores, los resultados confirmados con anticuerpos positivos por Inmunoblot presentan reactividades más altas por ELISA; en aquellos en los que los positivos por ELISA no se confirman por Inmunoblot, las reactividades por ELISA tienen previamente valores positivos límite.
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No podemos extraer conclusiones sobre el valor predictivo negativo de la técnica de ELISA ya que únicamente seleccionamos a pacientes con algún resultado positivo en esta técnica.
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Ninguno de los dos pacientes con infección pasada presentaba complicaciones relacionadas con el VHE; similar a lo descrito sobre la evolución favorable en la mayoría de los casos.
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No se realizó genotipado del virus en ningún caso, pero asumiendo que eran cepas importadas del país de origen y dado algunos de estos niños llevaban meses en España y continuaban presentando Ig G detectable en suero, podemos suponer que la duración de estos anticuerpos es prolongada, al menos de 13 años en uno de los pacientes.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
