En el artículo publicado en el número de septiembre titulado: Incidencia de faringitis estreptocócica1, los autores encuentran una prevalencia el 12,6 % de esta infección por estreptococos del grupo A (EGA) en niños menores de 2 años, una estimación más alta que otros estudios (3–7 %)2–4.
En niños tan pequeños es importante tratar de precisar si son realmente infecciones estreptocócicas y su expresividad clínica. En los 85 niños detectados en este estudio, una tercera parte presentaban cuadro catarral y/o exantema, pero sin precisar sus características. No puede descartarse, por lo tanto, el origen vírico de la infección y que el aislamiento de EGA se deba a un estado de portador. Una verdadera infección por EGA se documenta por un aumento de antiestreptolisinas O (ASLO), entre la fase aguda y convaleciente, conviniendo que estas determinaciones no se indican para diagnosticar la infección aguda. Cuando se realizaron las determinaciones de ASLO en menores de 2 años los casos de infección real por EGA eran menos significativos2,4.
La sensibilidad de la prueba de detección rápida (PDR) en este estudio1 como era de esperar fue más baja en los menores de 2 años (78 %). La prueba es menos sensible cuando el tamaño del inóculo no es apropiado, factible en niños no colaboradores como los menores de 2 o 3 años (si el hisopo contacta con la úvula, lengua, mucosa oral o saliva) y/o si el cuadro clínico es menos característico de infección estreptocócica, y contiene entonces pocas colonias de EGA5,6.
De acuerdo con los autores, la clínica de la faringitis estreptocócica en menores de 2 años es más inespecífica, pero porque la infección es menos focal que la faringoamigdalitis de niños mayores. No parece apropiado, entonces, que se etiqueten las infecciones esencialmente como faringitis. Los síntomas de infección estreptocócica del tracto respiratorio superior (TRS) en esta edad son más indolentes y se suelen caracterizar por rinitis seromucosa persistente, fiebre moderada, inapetencia, adenopatías, inflamación faringoamigdalar, asociando en ocasiones lesiones impetigiformes en narinas así como otitis media. Es más frecuente en niños con dos o más hermanos. No son faringoamigdalitis propiamente dichas, sino procesos que entre otras manifestaciones se afecta la faringe, descritos como fiebre estreptocócica, nasofaringitis estreptocócica o estreptococosis, difícil de distinguir clínicamente de la infección viral que frecuentemente presentan niños tan pequeños. Como refieren los autores la decisión de tratamiento debe ser individualizada según la clínica (compatible o no con estreptococosis) más el apoyo de las PDR (mejor mediante dos muestras simultáneas, una de garganta y otra de fosas nasales). El tratamiento antibiótico de elección será con similar planteamiento que en la faringoamigdalitis estreptocócica con penicilina o amoxicilina.
Los autores destacan aislamientos de estreptococos del grupo C (EGC) en este grupo de edad. La heterogenicidad genética del EGC (como la del grupo G) contribuye probablemente a una falta de consenso en su papel como causa de faringoamigdalitis. Las infecciones por subespecies formadoras de grandes colonias (la gran mayoría Streptococcus equisimilis), al contrario de las formadoras de pocas colonias, tienen más repercusión clínica con preferencia en adolescentes y adultos7. En los cultivos habituales de garganta, no se suele distinguir entre ambas subespecies, por lo que probablemente demos un protagonismo aparente a un resultado de EGC positivo con instauración de tratamientos innecesarios. La tasa de aislamientos de EGC formadoras de grandes colonias es tan baja que incluso si estos microorganismos se asocian con una faringitis aguda, esporádica en niños, representan un patógeno no habitual8.
Aunque ocurran, las faringoamigdalitis estreptocócicas son muy raras en niños menores de 2 años e insólitas en los menores de 18 meses y la mayoría son probablemente portadores de EGA que padecen una infección vírica del TRS. No parece obligada una pesquisa sistemática analítica de este microorganismo salvo en casos muy individualizados, ni el mismo tipo de alerta y atención que en los niños mayores en los que la infección es más prevalente y con otras repercusiones. La fiebre reumática es excepcional en países desarrollados en menores de 3 años, antes de que haya madurado completamente su sistema inmunitario. Aunque se comunicaron casos en subpoblaciones de aborígenes australianos (también por EGC), es preciso el antecedente de una faringoamigdalitis aguda estreptocócica por cepas reumatogénicas para que se desencadene el fenómeno autoinmune, sobre todo si la infección no se trata9,10.
La faringoamigdalitis por EGA es la única en la cual el tratamiento antibiótico está definitivamente indicado, por lo que en pacientes tan pequeños con infección del TRS la decisión clínica que debe establecerse es si se debe realmente a este microorganismo.
