Hemos leído el artículo publicado por De la Rosa y Matesanz sobre el trasplante hepático pediátrico en España. Según datos del año 2014, las hepatopatías metabólicas son la segunda indicación de trasplante hepático en niños, y la tercera enfermedad más frecuente entre los niños que reciben el trasplante1. Dentro de estas enfermedades, aunque se trata de un trastorno hereditario muy poco frecuente (1/1.000.000 de nacimientos), se encuentra el síndrome de Crigler-Najjar (SCN).
Presentamos el caso de un varón que ingresó a los 11 días de vida por ictericia, con hiperbilirrubinemia indirecta de 22,73mg/dl, parámetros de función hepática normales y sin hemólisis. Se trataba de un primer hijo, de padres no consanguíneos, con sospecha de síndrome de Gilbert en el padre. El tratamiento con fototerapia disminuyó la bilirrubina, pero reingresó 3 veces durante el primer mes y medio de vida por nuevo ascenso. Tras descartar otras causas de hiperbilirrubinemia indirecta, y ante la sospecha clínica de SCN se solicitó estudio genético, y se inició tratamiento con fenobarbital observándose descenso de bilirrubina a partir de la tercera semana, hasta estabilizarse en 6mg/dl. El estudio genético confirmó el SCN, detectando la mutación p.R336W en homocigosis. Ambos padres son heterocigotos para esta mutación. Actualmente tiene 17 meses de vida, su desarrollo psicomotor es normal y solo ha presentado discreto repunte de bilirrubina con infecciones comunes.
El SCN es un trastorno hereditario autosómico recesivo del metabolismo de la bilirrubina por déficit de la isoforma 1A1 de la enzima uridinadifosfato glucuroniltransferasa (UGT1A1). Se han identificado al menos 85 mutaciones2. La importancia de la alteración genética radica en la actividad enzimática residual, pero hay pocos datos sobre la actividad que se relaciona con cada mutación. Clásicamente se distinguen 2 tipos de SCN: en el SCN tipo 1 se considera que existe una ausencia completa o casi completa (no inducible) de actividad enzimática, con niveles muy altos de bilirrubina no conjugada. Los pacientes reciben fototerapia diaria para disminuir los niveles de bilirrubina y evitar el kernicterus, y la mejor opción es el trasplante hepático. En el SCN tipo 2 las cifras de bilirrubina generalmente son menores de 20mg/dl, con menor riesgo de encefalopatía y existe actividad residual que puede ser inducida con fenobarbital.
La mutación p.R336W de nuestro paciente fue descrita por Ciotti et al. en 19983 en una paciente considerada SCN tipo 1, que no respondió a fenobarbital y fue trasplantada. Posteriormente, Lodoso et al.4 publicaron el caso de 2 gemelas con SCN tipo 1, que presentaban esta mutación en homocigosis, respondieron a fenobarbital y no precisaron trasplante hepático. En 2010, Sneitz et al.2 encontraron que la mutación p.R336W tenía una actividad enzimática in vitro menor del 0,4%. Publicaron el caso de 2 gemelos que la presentaban en heterocigosis junto con otra mutación, motivo por el que sugieren que respondían a fenobarbital.
Según estos datos, debe realizarse una prueba terapéutica con fenobarbital ante la sospecha de SCN, incluido el tipo 1, puesto que algunos pacientes presentan actividad enzimática residual inducible por fenobarbital con un pronóstico más benigno y no precisarían trasplante hepático.
