Algunas personas, también las menores de edad, tienen una identidad de género que no se corresponde con el sexo asignado al nacer. Se les conoce como personas trans*, que es el término paraguas que engloba transgénero, transexual y otras identidades no conformes con el género asignado. Las unidades de asistencia sanitaria a menores trans* requieren un trabajo multidisciplinario, realizado por personal experto en identidad de género, que permita, cuando así lo soliciten, intervenciones para el menor y su entorno sociofamiliar, de forma individualizada y flexible durante el camino de afirmación de género. Este modelo de servicio también incluye tratamientos hormonales adaptados en la medida de lo posible a las necesidades del individuo, más allá de los objetivos dicotómicos de un modelo binario tradicional. Esta guía aborda los aspectos generales de la atención profesional de menores trans* y presenta el protocolo actual basado en evidencia de tratamientos hormonales para adolescentes trans* y no binarios. Además, detalla aspectos clave relacionados con los cambios corporales esperados y sus posibles efectos secundarios, así como el asesoramiento previo sobre preservación de la fertilidad.
Some people, including minors, have a gender identity that does not correspond to the sex assigned at birth. They are known as trans* people, which is an umbrella term that encompasses transgender, transsexual, and other identities not conforming to the assigned gender. Healthcare units for trans* minors require multidisciplinary working, undertaken by personnel expert in gender identity, enabling, when requested, interventions for the minor and their social–familial environment, in an individualized and flexible way during the gender affirmation path. This service model also includes hormonal treatments tailored as much as possible to the individual's needs, beyond the dichotomic goals of a traditional binary model. This guide addresses the general aspects of professional care of trans* minors and presents the current evidence-based protocol of hormonal treatments for trans* and non-binary adolescents. In addition, it details key aspects related to expected body changes and their possible side effects, as well as prior counselling about fertility preservation.
La expresión menores trans o personas trans se utiliza como término paraguas que refleja la realidad de personas que puedan autodefinirse, o no, como personas trans, transexuales, transgénero, no binarias, de género fluido, etc. A veces, el término trans se escribe con asterisco que advierte de la diversidad a la hora de concebir la identidad, el cuerpo y/o las vivencias, que van más allá de las normas sociales impuestas1.
La variabilidad de género puede estar presente en la infancia en forma de expresiones de género no normativas, sin ello significar que el menor tenga una identidad de género (sentirse hombre, mujer o persona no binaria) diferente a la asignada al nacer2. La formación de la identidad de género es un proceso multifactorial que pasa por una autoidentificación, que es variable para cada persona, y en la que se evidencia en qué medida se ajusta o no a la asignada al nacer, pudiendo ser consciente de la misma desde una temprana edad.
Aunque el género, en ocasiones, puede tener una naturaleza fluida, menores prepuberales que afirman una identidad trans conocen su género con tanta claridad y coherencia como sus compañeros etarios que se benefician del mismo nivel de aceptación social y que se identifican como cisgénero (cuya identidad de género corresponde con la asignada al nacer)2,3. Respecto a su evolución, en lugar de centrarse en quién se convertirá el menor, atender a quién es, incluso en una edad joven, favorece el vínculo seguro y la resiliencia2. No se ha de invalidar la identidad, expresión de género o las necesidades del menor, pero tampoco anticiparnos a ellas ni proyectar el camino que la persona debería realizar. Se necesita un cambio en la mirada social que permita la libre expresión de todas las diversidades y el libre desarrollo de la personalidad, fomentando espacios seguros que permitan explorar la identidad y expresiones diversas. En la etapa prepuberal, el asesoramiento familiar y/o apoyo psicológico, en caso de necesitarlo, constituirían la única medida a tomar.
Las directrices sobre las terapias médicas en la infancia y la adolescencia trans contemplan la necesidad de atender a estos menores por equipos multidisciplinares expertos en identidad, pudiéndose requerir profesionales de pediatría, psicología, endocrinología, servicios sociales, entre otros. Sería deseable el modelo de decisión compartida en donde las familias sean informadas por un profesional con formación especializada en identidad, así como en los tratamientos disponibles, sus efectos, consecuencias y limitaciones, para establecer expectativas realistas, elaborar un itinerario individual del proceso de confirmación de género y, en caso de ser requeridas, establecer las pautas de la terapia endocrina, inicialmente dirigida a suprimir la pubertad endógena (bloqueo puberal) para posteriormente, ante una clara afirmación de la identidad sentida, inducir las características sexuales deseadas (terapia hormonal de afirmación de género o cruzada)4.
A pesar de que la experiencia en el manejo de los tratamientos hormonales y en los quirúrgicos es cada vez más extensa, la evidencia científica es poco sólida y relativamente escasa debido a la falta de estudios metodológicamente adecuados que valoren resultados a largo plazo, sobre todo en tratamientos iniciados en la etapa peripuberal; sin embargo, hay evidencia que demuestra los beneficios tanto del bloqueo puberal como del tratamiento de afirmación de género sobre la salud de las personas trans5–8. De este modo, si tales terapias se retrasan en exceso o no existe una intervención social afirmativa de apoyo a estos menores, podría haber un incremento global de psicopatología y otras situaciones no deseables, entre ellas, estigmatización y bullying, distimias, depresión, ansiedad, fobias, baja autoestima, automedicación, bajo rendimiento escolar, conductas de riesgo (aumento de las enfermedades de transmisión sexual, abuso de drogas), autolesiones, ideación suicida y trastornos de conducta alimentaria9–13.
La presente guía se centra en el protocolo más actual de los tratamientos hormonales en menores trans, y detalla los puntos de interés relativos a los cambios corporales esperados y sus posibles efectos secundarios, así como aspectos generales a tener en cuenta para una atención adecuada.
Guía de asistencia sanitariaLa solicitud de cambios físicos puede variar desde no necesitar ningún tratamiento a efectuar todos los cambios físicos clásicos, tratamiento hormonal y cirugías. Aun así, de forma infrecuente5 se decide detransicionar al género asignado al nacer o identificarse como un género no binario no implicando, en la mayoría de los casos, un arrepentimiento del tránsito inicial e, incluso, la persona trans puede dejar la medicación por no necesitarla en un momento dado de su recorrido vital14. Para el abordaje clínico lo importante es centrarse en las necesidades expresadas, tras una adecuada información de los caminos posibles que puede realizar. Otras veces, la persona trans decide detransicionar por la pérdida de oportunidades laborales y por falta de apoyo social, decidiendo volver al género asignado al nacer por factores psicosociales.
Líneas generalesLas recomendaciones generales para la asistencia profesional al menor trans se exponen en la tabla 115. Otras consideraciones a tener en cuenta:
- •
Posibilidad de bloqueo de la pubertad con análogos de la hormona GnRH a partir de Tanner II estable y posterior terapia de afirmación de género con testosterona o estrógenos. No dar por supuesto que las personas trans tienen rechazo por sus genitales, por lo que se aconseja informar de las posibles cirugías futuras (material adicional online, tabla S1) solo si precisa. Por debajo de los 16 años, el consentimiento informado por representación lo han de firmar sus tutores legales, atendiendo así al marco legal.
- •
Informar sobre la posibilidad, en caso de ser factible, de la preservación de material genético (tejido ovárico, gametos), idealmente antes del inicio del tratamiento.
- •
Prestar atención a los problemas generales de salud del menor, incluidas las opciones de estilo de vida saludable, prevención de hábitos tóxicos, anticoncepción y la administración de las vacunas apropiadas, en especial la vacuna del papilomavirus recomendable para todas las personas trans menores de 26 años.
- •
Ante la sospecha de maltrato infantil por la no aceptación de la identidad de género y/o orientación sexual por parte de alguno o ambos progenitores o ante otros factores sociales que condicionan la salud, se ha de realizar la interconsulta con servicios sociales16.
Recomendaciones generales para la asistencia profesional de menores trans
| • Entrevistar en un entorno de privacidad y confidencialidad. |
| • Dirigirse al menor por el nombre sentido, que es el nombre elegido para él/ella, y con respeto a la identidad de género manifestada. Si es una identidad no binaria, preguntar con qué pronombre y nombre quiere ser nombrado. No se recomienda preguntar o difundir sin consentimiento el nombre por el que el menor trans fue inscrito en el registro civil. |
| • Atender las necesidades del menor trans, recomendar su respeto y el soporte familiar para facilitar su aceptación, así como el libre desarrollo de su personalidad, y de esta forma evitar que se desarrollen sentimientos de rechazo, ansiedad o aislamiento15. Actualmente el tránsito social, definido como momento en que la persona trans comienza a vivir socialmente de acuerdo a su identidad de género, lo realiza la persona a su ritmo. |
| • Los miembros de la familia atraviesan su propio proceso o tránsito secundario. El proceso se asemeja a las etapas del duelo: sorpresa, negación, rabia, negociación y aceptación. Este proceso de tránsito de los familiares o entorno cercano es diferente y personal por cada miembro de la familia, habiendo diferentes velocidades e incluso discrepancias, y a veces pueden solicitar asesoramiento y/o acompañamiento, tanto para el tránsito del menor como para el del entorno, con coordinación con el centro escolar en ocasiones. |
| • El acompañamiento psicológico debería ser ofertado como parte del proceso de tránsito o recorrido vital, salvo para menores trans que no lo necesiten, sobre todo los que han realizado el tránsito en la infancia y tienen un entorno protector. Este suele ser de gran ayuda tanto para el menor como para la familia y además es solicitado en la mayoría de las ocasiones. Se ha de realizar por personal experto que no invalide la identidad y que realice un acompañamiento respetuoso y despatologizante. No ha de implicar posponer una posible terapia, debe ser sin fines diagnósticos, es decir, en ningún caso se puede someter a evaluación o cualquier otra fórmula que suponga la determinación de la identidad por una tercera persona, y se ha de individualizar en cada situación. En caso de existencia de trastornos emocionales concomitantes derivados sobre todo de la dificultad en la autoaceptación (transfobia interiorizada) o del rechazo por parte del entorno (familiar, escolar o social), el papel de los profesionales de la psicología es primordial. |
| • Informar de la posibilidad de cambiar el nombre en la tarjeta sanitaria, según los mecanismos establecidos para ello en cada Comunidad Autónoma. |
| • Explicar los recursos existentes en la comunidad que puedan ser de utilidad para la persona trans y aconsejar la socialización del menor con iguales. |
| • Realizar los informes médicos pertinentes que la persona o tutores legales soliciten para poder realizar los trámites burocráticos que determinen las actuales leyes. |
| • Establecer los mecanismos necesarios para que los formularios médicos y la documentación administrativa se adecúen a las circunstancias de las personas LGBTIQ. Ejemplo, encuesta que incluya en la casilla del sexo a las personas no binarias. |
LGBTIQ: lesbiana, gay, bisexual, trans, intersexual y queer.
Se deberá realizar una entrevista (tabla 2)5–7,15,17,18 para concretar las demandas de la familia y el menor siguiendo las líneas generales expuestas anteriormente.
Anamnesis en la persona trans menor de edad
| Se recogerá la siguiente información clínica: |
| • La identidad de género y sexo asignado al nacer, nombre sentido y pronombre por el que quiere ser nombrado. |
| • Grado de apoyo familiar, en el entorno y grado de apoyo escolar. La existencia o no de problemas emocionales o sociales. |
| • El deseo de los cambios corporales, el conocimiento y expectativas que se tiene sobre las posibilidades terapéuticas, el deseo genésico. |
| • Estilo de vida. |
| • Antecedentes familiares y personales de interés. |
| Antecedentes familiares |
| A destacar los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz, neoplasia hormonodependiente y, en la mujer trans, fenómenos tromboembólicos e hipertrigliceridemia familiar. |
| Antecedentes personales |
| Aunque se ha asociado el autismo con la transexualidad, existe un nivel de baja evidencia para dicha asociación18. Se han de recoger antecedentes que puedan sugerir DSD y, con especial atención, preguntar sobre la existencia de enfermedades que sin un control adecuado contraindiquen la posible medicación futura (más frecuentes en adultos) o requieran de consideraciones especiales durante el tratamiento, aunque poco frecuentes, se destaca en menores: |
| • Existencia de factores de riesgo cardiovascular. |
| • El embarazo es una contraindicación absoluta para la terapia con testosterona, así como para los fármacos utilizados para suprimir el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. Las contraindicaciones relativas de la testosterona incluyen apnea del sueño y policitemia5,15. |
| • Para la terapia con estrógenos, antecedente personal de trombofilia conocida o antecedentes de trombosis. Otras enfermedades como hiperprolactinemia, hipertrigliceridemia y colelitiasis deben evaluarse antes de iniciar la terapia con estrógenos, ya que estas afecciones pueden agravarse con estos5. Puede estar contraindicado el uso del tratamiento hormonal en casos de la hepatopatía activa (transaminasas más de tres veces el límite superior de la normalidad). |
| Una enfermedad mental si está razonablemente controlada no es contraindicación del tratamiento17. El inicio del tratamiento hormonal mejora la ansiedad y la depresión, sobre todo si el adolescente desea dicho tratamiento para adecuar su aspecto físico5–7. |
DSD: desarrollo sexual diferente.
Se ha de efectuar la recogida de datos antropométricos: peso, talla, velocidad de crecimiento, índice de masa corporal y perímetro de cintura si procede, medida de la presión arterial y evaluación del estadio de Tanner. En la exploración física se ha de tener en cuenta signos que puedan sugerir desarrollo sexual diferente.
La exploración física de la persona trans puede ser un momento delicado porque algunas sienten que tienen que encajar en un modelo binario de corporalidades para ser tratadas con su identidad sentida, por lo que hay que establecer una relación de confianza y nunca obligar a su realización. A veces, se observan heridas en la zona pectoral y genital por el uso de esparadrapos y/o cinta para esconder algunos caracteres sexuales primarios y/o secundarios19.
En la tabla 34,15,20 se exponen las pruebas complementarias a solicitar.
Exploraciones complementarias iniciales en menores trans
| • Analítica inicial: hemograma, bioquímica completa con función renal, perfil hepático, ionograma, glucemia, perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos), 25(OH)D, FSH, LH, estradiol, testosterona, TSH y T4 libre. |
| • Edad ósea si procede. |
| • Según la exploración realizada y si se considera necesario: |
| - Prolactina en mujeres trans, valorar PTH y SHBG. |
| - Densitometría ósea por DEXA si previsión de bloqueo puberal superior a un año o por indicaciones previstas en la población general, como pudiera ser la anorexia nerviosaa. |
| - Ecografía abdominopélvica solo es requerida si se considera la comprobación de la integridad anatómica en el hombre trans, fundamentalmente dirigida a posibles cirugías futuras, o ante sospecha de litiasis biliar en mujeres trans en tratamiento con estrógenos. |
| - Cariotipo: si hay sospecha de DSD o si no ha completado la pubertad o en chicos trans que no hubiese habido menarquia antes del bloqueo puberal dado que se enmascaran síntomas posibles de sospecha de DSD. |
| - Perfil basal de andrógenos suprarrenales: DHEA-S, androstendiona y 17-OH-progesterona. |
| - En mujeres trans descartar hipercoagulabilidad si hay antecedentes personales o en familiares de primer grado de trombosis4. |
LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL: lipoproteínas de alta densidad; 25(OH)D: 25-hidroxivitamina D; FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; TSH: hormona estimulante de la tiroides; T4: tiroxina; PTH: hormona paratiroidea; SHBG: globulina fijadora de hormonas sexuales; DEXA: absorciometría de rayos X de energía dual; DSD: desarrollo sexual diferente; DHEA-S: dehidroepiandrosterona sulfato.
Si al inicio de la pubertad o en el transcurso de esta aparece o se incrementa el malestar por las características sexuales secundarias, se puede indicar bloqueo puberal; teniendo en cuenta que tampoco se ha de retrasar y que se produzcan los cambios irreversibles que el menor no desea. Así, el bloqueo puberal no debe ser una opción a tomar siempre, pero la persona y su familia deben estar debidamente informadas, de sus beneficios y posibles efectos, para en caso de que se necesite se demande.
Actualmente no se siguen los criterios de elegibilidad para el bloqueo de la World Professional Association for Transgender Health (WPATH)17, realizándose bloqueos puberales por debajo de la edad de lo que se consideraba un menor maduro que típicamente había sido la edad de 12 años. Se describen los fármacos utilizados en la tabla 44,15,20–23. De elección los análogos de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de administración mensual o trimestral. La supresión puberal se garantiza mejor en los primeros meses con la administración mensual de análogos de GnRH, aunque no se observaron diferencias respecto a la eficacia de la misma en los estudios que compararon preparaciones mensuales y dos dosis de las preparaciones trimestrales24.
Fármacos utilizados para la supresión puberal en menores trans
| a) Análogos de GnRH como primera elección en nuestro país: se recomienda acetato de triptorelina o de leuprolide en su forma de depot mensual de 3,75 mg (si peso < 20 kg: 70-100 μg/kg) IM cada 28 días o en forma de depot de 11,25 mg cada 84 d (12 semanas). En caso de falta de respuesta (avance de caracteres sexuales secundarios, persistencia de las menstruaciones y/o concentración plasmática de LH detectable) se puede acortar la dosis mensual a 21-25 días o incrementar la dosis hasta 160 μg/kg/28 d en el mensual, o reducir el intervalo en el trimestral. |
| b) Alternativas: |
| • Preparados semestrales de triptorelina (22,5 mg IM cada 6 meses) o leuprolide (30 y 45 mg IM cada 6 meses). Menos experiencia, no se suele utilizar. |
| • Histrelina, análogo sintético de la LHRH que consiste en un implante subcutáneo con secreción de 50 o 65 μg de histrelina diaria aprobado para su uso en EE. UU. a partir de dos años de edad. Actualmente no se comercializa en España. |
| c) Alternativas para suprimir la pubertad en fases tardías: |
| • Antiandrogénicos (solo en mujeres trans pospúberes): |
| - Espironolactona 25-50 mg/d con ascenso gradual hasta los 100-300 mg/d por vía oral en dosis única o divididas. En algunas guías15 se recomienda no exceder de 200 mg/d. Deben tomarse los comprimidos con las comidas. Si la dosis es superior a 100 mg/d, debe administrarse en 2-4 administraciones repartidas a lo largo del día. |
| - Acetato de ciproterona: hay que tener presente el riesgo de meningioma que, aunque es bajo, aumenta con la dosis acumulada (dosis altas y tiempo prolongado de tratamiento), por lo que se aconseja solo utilizarlo cuando otras alternativas no sean posibles o resulten ineficaces y por periodos cortos, así como se sugiere una dosis máxima de 25 mg/d en personas trans. El acetato de ciproterona es más efectivo que los análogos de GnRH respecto a la disminución de las erecciones, el acné y el hirsutismo20. |
| • Progestágenos (acetato de noretisterona 5-15 mg/d vía oral, dienogest 2 mg/d vía oral, progesterona micronizada 100-300 mg/d vía oral, entre otros) para inducir amenorrea de forma más rápida durante la inducción puberal con testosterona si fobia a las agujas. La medroxiprogesterona es un progestágeno más potente respecto a otros, pero con más efectos secundarios22. |
| • Finasterida (2,5-5 mg/d por vía oral)20. Es un inhibidor de la 5-alfa reductasa y no disminuye los niveles de testosterona. Tiene efectos adversos como depresión y riesgo de disfunción sexual. Se utiliza también para frenar la caída del cabello a dosis de 1 mg/d vía oral21,23. |
GnRH: hormona liberadora de gonadotrofina; IM: intramuscular; LH: hormona luteinizante; LHRH: hormona liberadora de hormona luteinizante.
Los efectos del tratamiento supresor de la pubertad y su manejo práctico en el seguimiento tras su inicio se exponen en el material adicional online4-6,15,20,24–28.
Tratamiento hormonal de afirmación de géneroPara iniciar el tratamiento hormonal se tendrá en cuenta el deseo del menor, el bienestar físico y emocional de este, la talla, la edad ósea, el sexo asignado al nacer y la edad de inicio del bloqueo puberal. El tratamiento hormonal de afirmación de género es parcialmente irreversible, cuestión que deberá constar en el consentimiento informado específico que se ha de firmar antes de su inicio.
Respecto a la edad de inicio del tratamiento hormonal de afirmación de género, en nuestra práctica clínica cada vez es más frecuente iniciar antes de los 16 años para favorecer que el desarrollo corporal se corresponda con el de las personas de la misma edad, a fin de propiciar el desarrollo de caracteres sexuales secundarios deseados. Actualmente se recomienda la individualización, considerando que no hay evidencia empírica que proporcione recomendaciones para la edad óptima de inicio del tratamiento con estrógenos o testosterona.
Existen riesgos potenciales en la salud ósea si se suprime la pubertad durante muchos años, sin iniciar el tratamiento hormonal de afirmación de género. Además, puede haber un detrimento en la salud mental por aislamiento emocional y social si el inicio de las características sexuales secundarias del género sentido se retrasa en adolescentes que por su condición sexual son de per se vulnerables, dado que su apariencia física puede ser causa de abusos y estigmatización. La falta de tratamiento hormonal de quienes quieren un cambio físico es un potente predictor de enfermedad de salud mental5.
Tratamiento de las adolescentes transSe recomienda el uso de valerato de estradiol oral o 17ß-estradiol oral o transdérmico, según dosis indicadas en la tabla 54,20,21. Se enumeran a continuación los aspectos a tener en cuenta:
Inducción puberal en adolescentes trans. A: mujer trans; B: hombre trans
| A) Mujer trans (según inicio del bloqueo puberal) | |
| 17ß-estradiol oralaen estadios de Tanner iniciales | Aumento de dosis |
| 5 μg/kg/d (habitualmente 0,5 mg) | Cada 6 meses |
| 10 μg/kg/d (habitualmente 1 mg) | |
| 15 μg/kg/d (habitualmente 1,5 mg) | |
| 20 μg/kg/d (habitualmente 2 mg) | |
| Dosis de mantenimiento: 2-4 mg/d | |
| 17ß-estradiol transdérmicoben estadios de Tanner iniciales | Aumento de dosis |
| 12,5 μg/24 h | Cada 6 meses |
| 25 μg/24 h | |
| 37,5 μg/24 h | |
| Dosis de mantenimiento: 50-200 μg/24 h | |
| 17ß-estradiol oralaen estadios de Tanner IV/V | Aumento de dosis |
| 1 mg/d durante 6 meses | Cada 6 meses |
| 2 mg/d | |
| Dosis de mantenimiento: 2-4 mg/d | |
| 17ß-estradiol transdérmicoben estadios de Tanner IV/V | Aumento de dosis |
| 25 μg/24 h | Cada 6 meses |
| 50 μg/24 h | |
| Dosis de mantenimiento: 50-200 μg/24 h | |
| B) Hombre trans | |
| Dosis de testosterona si bloqueo puberal previo en estadios de Tanner iniciales | Aumento de dosis |
| 25 mg/m2/2 semanas (habitualmente 50 mg IM cada 2-3 semanas) | Cada 6 meses |
| 50 mg/m2/2 semanas (habitualmente 100 mg IM cada 2-3 semanas) | |
| 75 mg/m2/2 semanas (habitualmente 150 mg IM cada 2-3 semanas) | |
| 100 mg/m2/2 semanas (dosis de mantenimiento, habitualmente 150-200 mg; máximo 250 mg IM cada 2-3 semanas) | |
| Testosterona en estadios de Tanner IV/V | Aumento de dosis |
| 75 mg IM cada 2-3 semanas | Cada 6 meses |
| 125 mg IM cada 2-3 semanas | |
| Dosis de mantenimiento: 100-200 mg/2 sem (habitualmente 150-250 mg IM cada 2-3 semanas) | |
IM: intramuscular.
Existe mucha variabilidad en cuanto a los efectos feminizantes del tratamiento con estrógenos. No necesariamente una mayor dosis de estrógenos se traduce en un mayor desarrollo mamario.
La vía transdérmica presenta menor toxicidad hepatobiliar, menor riesgo de trombosis que la vía oral y se consiguen unos niveles más similares a los fisiológicos. Es la recomendada si hay enfermedad hepática y/o factores de riesgo cardiovascular como diabetes mellitus, pacientes fumadoras entre otros, o por decisión de la usuaria4,15. En pacientes con trombofilia conocida, antecedentes de trombosis o antecedentes familiares de tromboembolismo, puede ser necesario considerar el tratamiento con estrógenos transdérmicos y/o el tratamiento concomitante con terapia anticoagulante, aunque existen datos limitados para recomendar una actuación terapéutica determinada5.
En caso de deterioro de la densidad mineral ósea o ausencia de su proceso de adquisición, o si se desea reducir la talla final, puede incrementarse más rápidamente la dosis administrada de estrógenos, emplearse dosis más elevadas o comenzar su uso antes de la edad prevista20.
Se irá ajustando la dosis en función de la respuesta clínica, y según los niveles de estradiol en sangre, aunque lo habitual, al principio del tratamiento, es que el ajuste de dosis de estrógenos solo se pueda efectuar en función de la respuesta clínica, dado que en la mayoría de los hospitales no suelen estar disponibles métodos ultrasensibles que detecten concentraciones plasmáticas de estradiol por debajo de 5 pg/mL.
Como alternativa en la fase del mantenimiento se exponen los fármacos utilizados en la tabla 64,15,17,20.
Alternativas de tratamiento de afirmación de género durante el mantenimiento. A) mujer trans; B) hombre trans
| A) Mujer trans |
| • Estradiol en espraya 1,53 mg/dosis: de uno a tres puffs en el antebrazo (un puff contiene 1,58 mg de estradiol hemihidrato, siendo la absorción variable). |
| • Estradiol en gela 0,6% que se administra una vez al día (contiene un aplicador que dosifica 2,5 g de gel que equivale a 1,5 mg de estradiol hemihidrato y cuya absorción también es variable). |
| El empleo de etinilestradiol por vía oral se asocia a un mayor riesgo de eventos tromboembólicos asociados a estrógenos, por lo que no es recomendable su uso para las personas trans4. |
| B) Hombre trans |
| • Undecanoato de testosterona (1.000 mg/4 mL): 1 g IM cada 10-14 semanas. Proporciona niveles más estables. En caso de ser necesario, ajustar el intervalo de dosificación4. |
| • Transdérmicob: |
| - Geles: 2% (20 mg/g), 1,6% (16 mg/g) y 1% (50 mg/5 g). Dosis de mantenimiento: 50-100 mg/d (habitualmente 50 mg/d) aplicado tópicamente por la mañana en ambos muslos o abdomen. Se transfieren a mujeres e infantes por contacto directo. |
| Testosterona gel al 2%: 1 puls = 0,5 g gel = 10 mg de testosterona. |
| Testosterona 16,2 mg/g: 1 puls = 1,25 g gel = 20,25 mg testosterona. |
| Testosterona al 1% en sobres: un sobre 5 g = 50 mg de testosterona. |
| - Parches: no se comercializan en España. Dosis de mantenimiento: 2,5-7,5 mg/24 h que se cambian cada 48 h. De efecto secundario se observa frecuente irritación de la piel. |
| Medición de los niveles plasmáticos de testosterona: |
| • Undecanoato de testosterona: se medirán antes de la siguiente dosis. |
| • Preparados transdérmicos: la medición puede ser en cualquier momento, a partir de la primera semana del inicio del tratamiento, y al menos 2 h después de la aplicación4,15. |
Al ser medicamentos con una absorción tan irregular y dependiente de la persona, se aconseja utilizar solo si no hay otros preparados disponibles, empezar con la dosis más baja (un puff) y hacer niveles de estradiol en sangre en 1-2 meses.
La testosterona por vía transdérmica e intramuscular logra resultados virilizantes similares, aunque el proceso puede ser algo más lento con preparaciones transdérmicas17.IM: intramuscular; puls: pulsación.
En las menores trans, las dosis de estrógenos se tendrían que aumentar al menos hasta el doble, con el consecuente aumento del riesgo de efectos secundarios, para asegurar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios deseados y la supresión de la producción de testosterona endógena si no se administraran de forma concomitante análogos de GnRH, acetato de ciproterona o espironolactona4. Por ese motivo, estos fármacos se deben mantener hasta la práctica de la gonadectomía, si la desean, una vez que cumplan la mayoría de edad.
Algunos clínicos29 abogan por la administración de progesterona oral micronizada basándose en los efectos beneficiosos de la misma en las mujeres cis (maduración óptima de los senos en las etapas de Tanner IV/V, entre otros), pero faltan estudios rigurosos que demuestren dichos beneficios en mujeres trans.
El manejo práctico en el seguimiento tras el inicio del tratamiento hormonal en la adolescente trans y las exploraciones complementarias a solicitar se exponen en el material adicional online, tabla S24,15,17,19–21,30–32.
Se expone en la tabla 74,5 el tiempo necesario para observar los primeros cambios físicos del tratamiento hormonal de afirmación de género en mujeres trans, así como el tiempo máximo en la que estos cambios físicos pueden seguir observándose.
Efectos del tratamiento hormonal de afirmación de género. A: mujer trans; B: hombre trans
| A) Efectos feminizantes en la mujer trans | Inicio | Máximo |
| Redistribución de la grasa corporal | 3-6 meses | 2-3 años |
| Disminución de la masa muscular y la fuerza | 3-6 meses | 1-2 años |
| Piel más suave/disminución de la grasa | 3-6 meses | Desconocido |
| Disminución del deseo sexual | 1-3 meses | 3-6 meses |
| Disminución de las erecciones espontáneas | 1-3 meses | 3-6 meses |
| Crecimiento mamario | 3-6 meses | 2-3 años |
| Volumen testicular disminuido | 3-6 meses | 2-3 años |
| Disminución de la producción de esperma | Desconocido | > 3 años |
| Disminución del crecimiento del velloa | 6-12 meses | > 3 años |
| Disminución de la caída del cabello b | Variable | ----- |
| Cambios en la vozc | Ningún cambio | ----- |
| B) Efectos masculinizantes en el hombre trans | Inicio | Máximo |
| Piel grasa/acné | 1-6 m | 1-2 años |
| Crecimiento del vello facial/corporal | 6-12 m | 4-5 años |
| Pérdida de cabello en el cuero cabelludod | 6-12 m | --- |
| Aumento de la masa/fuerza muscular | 6-12 m | 2-5 años |
| Redistribución de grasas | 1-6 m | 2-5 años |
| Supresión de la menstruacióne | 1-6 m | --- |
| Aumento del clítorisf | 1-6 m | 1-2 años |
| Atrofia vaginal | 1-6 m | 1-2 años |
| Profundización de la voz | 6-12 m | 1-2 años |
Adaptado de Hembree et al. (2017)4.
La eliminación completa del vello en regiones típicas masculinas requerirá de tratamiento cosméticos (láser).
Si el sangrado uterino continúa, se puede añadir un progestágeno o realizar una ablación endometrial.
La longitud media del clítoris puede alcanzar 3,83 ± 0,42 cm después de dos años de terapia con testosterona5.
Se ha de recomendar a las adolescentes trans a tener expectativas realistas respecto a los cambios corporales que tendrán lugar con la administración del tratamiento hormonal, sobre todo si se ha instaurado éste con estadios de Tanner avanzado. Respecto al desarrollo de las mamas, faltan estudios en menores que se les haya administrado tratamiento para bloquear la pubertad en estadios iniciales, pero en estudios en mujeres adultas trans se observa un desarrollo modesto del volumen mamario en la mayoría de las mujeres33,34.
En la adolescencia apenas han sido descritos efectos secundarios, en los que destacan cefaleas o empeoramiento de migrañas preexistentes y los cambios de humor, así como fatiga, efecto secundario este último ligado a la administración de acetato de ciproterona. Anecdóticos son los casos de hiperprolactinemia, disfunción hepática o tromboembolismo, efectos asociados a dosis más altas y observados en adultas5,6,20.
El objetivo es mantener niveles de estrógenos y testosterona en los límites fisiológicos de una mujer cis para evitar efectos secundarios como enfermedad tromboembólica y disfunción hepática4. Se describen los riesgos asociados a la terapia hormonal en la tabla 84,15,17,31,32,35,36.
Riesgos asociados a la terapia hormonal de afirmación. A: mujer trans; B: hombre trans
| A) | Riesgos de la terapia hormonal en la mujer trans |
|---|---|
| Cardiovascular32 | Trombosis venosaEnfermedad cerebro y cardiovascularaFactores de riesgo cardiovascularb: hipertrigliceridemia, ↑ IMC, ↓ masa magra, ↓ sensibilidad de la insulina, posible ↑ del riesgo de diabetes mellitus tipo 2 y posible hipertensión arterial |
| Gastrointestinal | Náuseas y vómitos. Colelitiasis. Hipertransaminasemia |
| Otros | HiperprolactinemiaProlactinomaDescenso de la libidoCefaleasInfertilidad |
| Antiandrógenos | Acetato de ciproterona: fatiga, hiperprolactinemia, prolactinoma,Meningioma e hipertransaminasemiacEspironolactona: ↑ K, lipotimias y síntomas gastrointestinales |
| B) | Riesgos de la terapia hormonal en el hombre trans |
| Cardiovascular32 | PolicitemiaFactores de riesgo cardiovascular:-Alteración de los lípidos: ↑ Triglicéridos, ↑ LDL, ↓ HDL-Aumento de peso (aumento de masa magra)-Hipertensión arteriald |
| Gastrointestinal | Hipertransaminasemiae |
| Genitourinario | Síndrome del ovario poliquísticod |
| Dermatológicos | Acné facial y alopecia androgenética |
| Otros | Cambios de humor, conductas agresivas y psicosisfIncremento de la libidoSíndrome de apnea obstructiva del sueñoCefaleaInfertilidadReacción localMicroembolias pulmonares de aceiteg |
LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IMC: índice de masa corporal; K: potasio.
La dosis de inducción de la pubertad masculina con ésteres de testosterona se expone en la tabla 54,20.
Habitualmente se utiliza la vía intramuscular con administraciones cada dos a tres semanas por disponer de mayor experiencia clínica, pero se puede utilizar también la vía subcutánea de forma semanal. En un estudio37 se puso de relieve que el empleo de cipionato de testosterona subcutáneo presentaba niveles más estables de testosterona, una mayor preferencia por esta vía respecto a la intramuscular o la transdérmica, menores reacciones locales y una eficacia más amplia para suprimir la menstruación. La administración vía subcutánea del preparado de undecanoato de testosterona es peor tolerada con más dolor38.
Otras alternativas cuando se alcance la dosis de mantenimiento se exponen en la tabla 64,15,17,20.
El manejo práctico en el seguimiento tras el inicio del tratamiento hormonal en el adolescente trans y las exploraciones complementarias a realizar se exponen en el material adicional online, tabla S24,6,9,15,17,20,32,35,39,40.
El sangrado uterino puede ser una fuente de angustia para los adolescentes trans. La experiencia clínica muestra que los síntomas depresivos y las conductas autolesivas pueden alcanzar su punto máximo durante el sangrado menstrual22. Para la inducción de amenorrea:
- •
En adolescentes, de elección los análogos de GnRH para un correcto bloqueo del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. Si es preciso, acortar el intervalo de administración.
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Si se rechaza los análogos de GnRH y tras tres a seis meses de tratamiento androgénico, a dosis que se consideran adecuadas, persiste la menstruación, en usuarios sin una anomalía ginecológica subyacente, añadir un gestágeno15,22: acetato de noretisterona 5-15 mg/d vía oral, entre otros.
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Anticonceptivos orales combinados si no hay rechazo a utilizar estrógenos. A veces se ha de recurrir a la ablación endometrial o a la cirugía ante malestar en edad adulta22.
Se expone en la tabla 74,5 el tiempo necesario para observar los primeros cambios físicos del tratamiento hormonal de afirmación de género en hombres trans, así como el tiempo máximo en la que estos cambios físicos pueden seguir observándose.
En la adolescencia han sido descritos hasta en un 30% de efectos secundarios, fundamentalmente acné y, mucho menos frecuentemente, dislipemia, alopecia androgénica, trastornos del humor, fatiga y reacciones locales en el punto de inyección, más anecdótico otros efectos secundarios más propios de adultos6,20.
El objetivo es mantener la testosterona en los límites fisiológicos de un hombre cis, evitando la aparición de los eventos adversos (tabla 8) asociados a la terapia crónica con andrógenos4,15,17, fundamentalmente la aparición de eritrocitosis, disfunción hepática, hipertensión arterial, ganancia ponderal excesiva, cambios lipídicos, aparición de acné grave y alteraciones psicológicas4.
Feminización/masculinización parcial. Personas no binariasLas personas no binarias suelen recurrir menos a la cirugía y aunque la feminización o masculinización parcial suele ser más frecuentemente solicitadas por ellas, puede solicitarlo cualquier persona trans.
Los profesionales deben garantizar intervenciones individualizadas y flexibles, incluyendo tratamientos hormonales que deben adaptarse lo más posible a las necesidades de la persona, más allá de los objetivos dicotómicos de un modelo binario tradicional. En particular, las personas no binarias o los hombres trans pueden solicitar una masculinización parcial o las personas no binarias o las mujeres trans pueden desear una feminización parcial, posiblemente sin afectar la función sexual. Al mismo tiempo, las personas no binarias asignadas mujer al nacer pueden requerir una mastectomía antes de un posible inicio de tratamiento hormonal23. Otras veces no requieren de ninguna asistencia sanitaria endocrinológica y/o quirúrgica, pero sí pueden solicitar atención psicológica dada la incomprensión y discriminación que sufren al igual que otras personas trans, pero que se añade al desconocimiento de las identidades no binarias en la población general. En el material adicional online23 se recogen diversas pautas endocrinológicas utilizadas.
Recomendaciones sobre la posible preservación de la fertilidadSe recomienda asesoramiento sobre preservación de la fertilidad antes de iniciar un análogo de GnRH o terapia hormonal de afirmación. Dicha preservación está sujeta a la ley estatal 14/2006 sobre técnicas de reproducción humana asistida (BOE-A-2006-9292); técnicas que son ofertadas en España por el Sistema Nacional de Salud para personas trans que conservan la capacidad de gestar (BOE-A-2021-18287). En las mujeres trans se realiza una criopreservación de esperma y en hombres trans una criopreservación de ovocitos. Opciones experimentales en prepúberes serían la criopreservación y la maduración in vitro de tejido ovárico o testicular28,41.
Aunque la criopreservación de esperma es ideal realizarla antes de iniciar el tratamiento hormonal de afirmación de género, hay estudios que muestran la opción de poder hacerlo más tarde, con éxito en algunas mujeres trans28,41.
De manera similar, la terapia con testosterona tiene efectos variables sobre la función ovárica, los órganos ginecológicos y el potencial de fertilidad futura. Hay hombres trans que se quedan embarazados tras dejar la medicación con testosterona, y algún caso aun tomándola, con el riesgo añadido de que la testosterona es teratogénica28.
Comentario finalEl abordaje de los menores trans es multidisciplinar, llevado a cabo por profesionales especializados en identidad que sepan adaptarse a las necesidades que vayan presentando, dando cabida a la diversidad que presentan las personas trans respecto a la manera de concebir su cuerpo, su identidad o su expresión de género, más allá de las normas sociales impuestas. Hace falta que los esfuerzos en investigación vayan dirigidos a optimizar los tratamientos y disminuir en lo posible los posibles efectos adversos de los mismos. La sociedad, por su parte, debe avanzar en reducir el estigma de las personas trans y con diversidad de género.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
