Sr. Editor:
La asociación de dolor abdominal agudo e hidronefrosis en un niño en edad escolar obliga a descartar patología obstructiva de la vía urinaria. Con menos frecuencia, la hidronefrosis es secundaria a otras anomalías, aun en ausencia de antecedentes clínicos significativos. Presentamos un caso clínico que ilustra la necesidad de estudios de imagen de la vía urinaria superior e inferior para lograr un diagnóstico correcto.
Varón de 5 años que ingresa por dolor abdominal aislado en fosa ilíaca derecha, de carácter intermitente, de 6–8 h de evolución que se exacerba con la micción y sin otra clínica asociada.
Sus antecedentes personales son orquidopexia izquierda hace 1 semana y derecha hace 1 año. No presentó infecciones urinarias. De sus antecedentes familiares destaca que el padre y el abuelo paterno padecieron litiasis renal de ácido úrico.
Exploración física: peso 24 kg (> P97) y talla 1,25 m (> P97), temperatura de 36,4 °C y presión arterial 112/69 mmHg. Dolor a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha, sin datos de peritonismo; la puñopercusión renal bilateral es no dolorosa y la exploración genital, normal, con cicatrices quirúrgicas. No aparecen otros hallazgos patológicos.
Pruebas complementarias: hematimetría, recuento y fórmula leucocitaria en rango de normalidad. Bioquímica plasmática: creatinina 0,6 mg/dl, urea 47 mg/dl, iones y proteína C reactiva en el rango de referencia. El filtrado glomerular estimado por talla es de 114 ml/min/1,73m2.
Tira reactiva en orina: densidad 1005, pH 6,5, proteinuria + +, hematuria (microscópica) + + +; el resto es negativo. Urocultivo: negativo. Radiografía y ecografía abdominal: hidronefrosis renal derecha aguda con pelvis de 5,2 cm de diámetro y ausencia de parénquima renal. El riñón izquierdo es hipertrófico, es de 9,3 cm de longitud y estructura normal.
Renograma diurético (furosemida) Tc99mMAG-3: riñón izquierdo de características morfológicas normales, bien perfundido y presenta unas fases parenquimatosa y excretora normales. Ausencia de visualización de parenquima renal derecho. El trazado renográfico muestra una curva normal para el riñón izquierdo y una curva totalmente aplanada y nula para el riñón derecho. Tras replección vesical completa con el radiotrazador, se observan picos de ascensión del mismo, que se corresponden con episodios de reflujo vesicoureteral masivo (figs. 1 y 2).
Renograma diurético Tc99mMAG-3, imágenes cada 7 min con administración de furosemida a los 21 min (proyección posterior): captación y excreción normal del riñón izquierdo con ausencia de captación del riñón derecho. Llenado retrógrado de uréter y pelvis renal derecha por reflujo del contraste acumulado en vejiga.
Renograma diurético Tc99mMAG-3: riñón izquierdo (línea azul discontinua): captación y excreción del contraste de características normales. Riñón derecho (línea rosa continua): ausencia de captación durante 33 min con picos tardíos de actividad errática, simultánea al vaciado del riñón izquierdo.
Respecto a la evolución, el cuadro de dolor se resolvió con tratamiento sintomático, la proteinuria y la microhematuria desaparecieron en las siguientes 24 h. Se realizó estudio de enfermedad litiásica de origen metabólico (excreción urinaria de ácido úrico, calcio, fosfato, citrato, magnesio, oxalato y cistina) en orina: en valores normales para la edad. Como tratamiento se realiza nefroureterectomía derecha, que transcurre sin incidencias. Anatomía patológica: el riñón derecho es de 4 × 1,5 cm de coloración violácea con acusada atrofia con parénquima de 0,2 cm de espesor y acusada dilatación del sistema pielocalicial. Alcanza un diámetro de 2,5 cm y el uréter derecho no presenta hallazgos histológicos significativos (riñón atrófico hidronefrótico). Posteriormente, el paciente ha permanecido asintomático.
Éste es un caso clínico de reflujo vesicoureteral cuya forma de presentación no es la habitual. La causa más frecuente de hidronefrosis grave en niños es la estenosis pieloureteral congénita1, que en nuestro país se suele detectar por ecografía prenatal en la mayoría de los casos2. Sin embargo, en un niño escolar es más frecuente la obstrucción extrínseca secundaria a un vaso polar3 (arteria accesoria para el polo inferior del riñón que cruza anteriormente la unión pieloureteral o por encima del uréter provocando obstrucción intermitente), con una incidencia del 18,5% del total de obstrucción de la unión pieloureteral4, y del 30-50% en los niños mayores sintomáticos5. Con menor frecuencia en la edad pediátrica, las neoplasias, bridas posquirúrgicas, enfermedades inflamatorias y traumatismos pueden producir hidronefrosis obstructiva, que hay que descartar6.
La hipertrofia compensadora del riñón sano contralateral en nuestro caso sugiere patología crónica7, probablemente congénita o de la primera infancia, a pesar de la ausencia de antecedentes clínicos.
Ante los antecedentes familiares de litiasis renal, era obligado descartar litiasis de origen metabólico8, y aún más en el caso de cálculos de ácido úrico, en los que las pruebas de imagen pueden no detectarlos al ser radiotransparentes.
Lo característico de nuestro paciente fue la detección de un reflujo vesicoureteral masivo, asociado a una atrofia renal, responsable de la hidronefrosis a pesar de no observarse dilatación ureteral en la ecografía. La ausencia de antecedentes de infecciones urinarias9, es sugestiva de hipoplasia-displasia renal aguda asociada a reflujo vesicoureteral congénito. El carácter intermitente del reflujo vesicoureteral justifica la ausencia de dilatación ureteral en la ecografía.
El renograma diurético10 en sus imágenes tardías permitió el diagnóstico definitivo del reflujo vesicoureteral.
Debido a la escasa frecuencia de situaciones como ésta, es obligado subrayar la importancia de realizar las pruebas de imagen de un modo técnicamente correcto, completo y con imágenes tardías, aun cuando el diagnóstico de presunción inicial de estenosis pieloureteral haya sido descartado.
