Los defectos del ciclo de la urea, entre ellos la citrulinemia, son la causa más frecuente de hiperamoniemia grave en el recién nacido y suponen en la mayoría de los casos una urgencia vital. El diagnóstico y el tratamiento precoz son imprescindibles para asegurar la supervivencia y el mejor desarrollo neurológico posible en estos niños.
El tratamiento con quelantes de amonio debe instaurarse urgentemente ante niveles superiores a 180μmol/l o 150μmol/l si presenta sintomatología clínica. La canalización de vías para medidas de depuración extrarrenal se llevará a cabo de manera simultánea ante una hiperamoniemia neonatal grave (amonio >350μmol/l).
Se presenta el caso clínico de un recién nacido a término de 3.270g, nacido mediante cesárea por aguas meconiales con Apgar 9-10. La madre es una primípara de 27 años sana, los padres son primos en tercer grado. Después del nacimiento, el examen y los controles clínicos son normales. A las 48 horas de vida inicia clínica de vómitos y distensión abdominal e ingresa en su hospital de referencia, con sospecha inicial de pseudobstrucción intestinal. Pero presenta un rápido empeoramiento del estado general con hipotonía, deterioro neurológico y crisis convulsivas, y precisa intubación y ventilación mecánica. Al quinto día de vida comunican que en las pruebas endocrinometabólicas presenta elevación de citrulina en sangre (2.400μmol/l), de glutamina (2.811μmol/l) y del orótico en orina (1.435μmol/l). Simultáneamente, la determinación de amonio plasmático muestra una elevación de 500μmol/l, que se confirma en una segunda muestra con niveles de 680μmol/l y coincide con el inicio de tratamiento con benzoato sódico y fenilacetato sódico intravenoso (i.v.) (dosis de carga de 250mg/kg para pasar en 90min y se continúa con otra dosis igual en infusión continua en las 24h siguientes), arginina, carnitina y metronidazol. Se lo traslada a nuestro centro para la realización de diálisis. Se canaliza la vena femoral con catéter de doble luz de 7F para inicio de hemodiafiltración venovenosa continua, que no se lleva a cabo por el rápido descenso de los niveles de amonio con el tratamiento farmacológico empleado, hasta llegar a valores dentro de la normalidad (95μmol/l) a las 13h de iniciar la medicación (fig. 1).
Evolutivamente se mantiene con dieta restringida en proteínas naturales (el 40% de la dieta proteica en forma de aminoácidos esenciales) y fenilbutirato oral. No presenta nuevos episodios de descompensación, con niveles de amonio en rango normal. El cociente de desarrollo por Brunet-Lézine modificado a los 7 meses de edad es del 86% (límite normal ≥85%).
La citrulinemia neonatal, al igual que otros defectos del ciclo de la urea de presentación neonatal, se asocia con un alto índice de mortalidad debido fundamentalmente al edema cerebral, al aumento de la presión intracraneal y a la herniación cerebral1–3.
Para el diagnóstico se requiere sospecha clínica y estudios bioquímicos iniciales. Es importante destacar que se debe determinar el nivel plasmático de amonio a todo recién nacido con un cuadro de vómitos inexplicables, deterioro neurológico u otros signos de encefalopatía. La realización del cribado metabólico neonatal ampliado por espectrometría de masas en tándem puede ser útil para un diagnóstico más rápido y preciso; en nuestro caso, la sintomatología ya estaba plenamente instaurada por la gravedad del cuadro clínico.
En el daño neurológico influye la cifra de amonio y la duración del coma hiperamonémico4, por lo que el diagnóstico y el tratamiento precoz son imprescindibles5. Sólo así podremos asegurar la supervivencia y el mejor desarrollo neurológico posible en estos niños. Dadas las limitaciones técnicas y metodológicas para llevar a cabo medidas de diálisis eficaces en el neonato, lo que puede representar una demora en el inicio del tratamiento, consideramos que el fenilacetato i.v. es una medida que debe considerarse de primera opción, simultánea a la preparación para tratamientos más invasivos, y de la que debe disponerse en stock en los hospitales de tercer nivel.
Es la primera vez que se publica la utilización del fenilacetato i.v. en España para esta enfermedad. El resultado ha sido satisfactorio y puede ser posible, como en nuestro caso, que sea suficiente en algunos pacientes para disminuir los niveles de amonio a valores dentro de la normalidad sin que sea necesario adoptar medidas más intensivas en pacientes con citrulinemia u otros trastornos que cursan con hiperamoniemia neonatal.
