La hipocalcemia neonatal es un trastorno metabólico común potencialmente grave de etiología múltiple. El déficit de vitamina D (DVD) se describe como causa de hipocalcemia neonatal de inicio tardío (HNIT). Presentamos nuestra experiencia con 2casos de hipocalcemia neonatal de inicio precoz (HNIP) asociada a DVD neonatal y materna.
Caso 1: neonato mujer que presentó a las 40 h de vida tremulaciones patológicas. Madre de etnia europea con exposición solar <30 min al día. Fue parto eutócico en marzo, a las 38 semanas de edad gestacional (SEG) y pesó 3.590 g. Se objetivó calcio iónico 4,2mg/dl, calcio total 8,1mg/dl y vitamina D 14 ng/ml. Se trató con gluconato cálcico 10% por vía oral a 2ml/kg/día, con mejoría clínica. En estudio materno, se objetivaron niveles de vitamina D 13 ng/ml, parathormona (PTH) 82,8 pg/ml (15-65 pg/ml).
Caso 2: neonato varón que a las 48 h de vida presentó hipotonía y letargia. Madre de etnia árabe y nula exposición solar. Fue parto eutócico en febrero a las 40 SEG y pesó 3.180 g. Se objetivó calcio iónico 3,27mg/dl, calcio total 8,2mg/dl y vitamina D 7,1 ng/ml. Se trató con gluconato cálcico 10% por vía intravenosa a 2ml/kg/día, con mejoría clínica. En estudio materno se objetivó vitamina D 4,2 ng/ml, PTH 57,9 pg/ml, calcio total 8mg/dl, fósforo 2,5mg/dl.
Ambas madres vivían en Teruel con latitud 40.25° presentaron fototipo cutáneo 1-2 en escala de Fitzpatrick, escasa actividad física (algún paseo semanal), índice de masa corporal <30kg/m2 y ausencia de suplementación materna con vitamina D. Se trataron con calcifediol, con éxito.
Las tremulaciones y los temblores son los trastornos paroxísticos más frecuentes del periodo neonatal y la hipotonía o letargia son hallazgos inespecíficos en alteraciones metabólicas neonatales. Se deben valorar como signos tempranos de alteraciones como hipocalcemia y DVD1.
Los principales síntomas de hipocalcemia neonatal son: agitación, temblores, letargia, convulsiones, alteración del tono muscular, estridor o prolongación de intervalo QTc (> 0,4ms). Distinguimos HNIP (3-4 primeros días) e HNIT (5-10 días posteriores) (tabla 1). El DVD no se considera clásicamente como causa de HNIP. Existe una probable relación entre etnia, vitamina D materna y calcemia neonatal2, que sugiere que dependiendo del fototipo cutáneo o de factores culturales los niveles de vitamina D materna y la calcemia neonatal son diferentes, e indicios de que dosis más altas de suplementación pueden tener un efecto positivo en el neonato, incluyendo la calcemia (tabla 2)3.
Causas de hipocalcemia neonatala
| Hipocalcemia neonatal precoz | Hipocalcemia neonatal tardía |
|---|---|
| Prematuridad | Déficit de vitamina Db |
| Crecimiento intrauterino retardado | Hipoparatiroidismo |
| Hipomagnesemia | Hiperparatiroidismo materno |
| Hiperbilirrubinemia | Malabsorción intestinal de calcio |
| Toxemia | Uso de diuréticos |
| Asfixia perinatal | Alcalosis |
| Diabetes materna insulinodependiente | Hipomagnesemia |
| Hiperparatiroidismo materno | Hiperfosfatemia |
| Fármacos epilépticos | Citrato en transfusiones (quelante) |
| Fototerapia |
Hipocalcemia neonatal: calcio sérico total <8mg/dl (2 mmol/l) o calcio ionizado <4,4mg/dl (1,1 mmol/l), en recién nacidos términos y en pretérminos que pesen> 1.500g al nacer y calcio sérico total <7mg/dl (1,75 mmol/l) o calcio iónico <4mg/dl (1 mmol/l) para recién nacidos de muy bajo peso al nacer o lactantes que pesan <1.500g.
Beneficios de la suplementación con vitamina D aislada en revisiones sistemáticas
| Beneficios según Harvey et al. | ||
|---|---|---|
| Peso del recién nacido | Observacional | Coeficiente de regresión combinado 5,63 g/10% de vitamina D materna, IC del 95% 1,11-10,16ga |
| Masa ósea al nacimiento | Observacional | 5 de 8 EO mostraron asociación estadísticamente significativa |
| Calcemia neonatal | Metaanálisis | DM 0,05 mMol/l, IC del 95% 0,02-0,05 mMol/la |
| Beneficios según Palacios et al. | ||
| Preeclampsia | Metaanálisis | RR 0,48, IC del 95% 0,30-0,79; 4 ECAa |
| Diabetes gestacional | Metaanálisis | RR 0,51, IC del 95% 0,27-0,97; 4 ECAa |
| Bajo peso al nacer | Metaanálisis | RR 0,55, IC del 95% 0,35-0,87; 5 ECAa |
| Hemorragia severa posparto | Metaanálisis | RR 0,68, IC del 95% 0,51-0,91; 1 ECAa |
| Prematuridad (< 37 SEG) | Metaanálisis | RR 0,66, IC del 95% 0,34-1,30; 7 ECA |
ECA: ensayos clínicos aleatorizados; EO: estudio observacional; DM: diferencia de medias; IC: intervalo de confianza; RR: riesgo relativo; SEG: semanas de edad gestacional.
En España, en embarazadas, incluso con suplementación con complejos polivitamínicos que incluyen 200 UI/día de vitamina D, el 63% presenta niveles insuficientes y el 26% presenta niveles deficientes4. En otro estudio, se encontraron valores menores de 20 ng/ml en el 64,4% de madres y en el 41,3% de recién nacidos y se describieron embarazo múltiple y etnia no europea como factores de riesgo de hipovitaminosis D, y suplementación materna, actividad física y exposición solar como factores protectores5. Pese a que el DVD es muy prevalente e infradiagnosticado, revisiones sistemáticas con metaanálisis se muestran prudentes en la recomendación de la suplementación aislada de vitamina D durante la gestación, ya que se desconoce el sentido de asociación con prematuridad, aunque el riesgo relativo sea inferior a la unidad y no estadísticamente significativo (tabla 2)6.
Ante lo expuesto, y teniendo en cuenta el aumento de la población migrante, se propone: sospechar el DVD como causa de hipocalcemia neonatal, tanto precoz como tardía, realizar su cribado sistemático en embarazadas y suplementar, con vitamina D de forma aislada, según resultados ya que el beneficio potencial para embarazadas y neonatos parece superar los riesgos.
