Retrospectivo observacional de una cohorte constituida por todos los pacientes con EHI en los que se realizó hipotermia terapéutica desde enero del año 2009 hasta el 30 de junio de 2010.

Dos hospitales terciarios y universitarios de Cataluña que comparten el mismo programa de atención al RN con EHI.

En ambos centros, la implantación del programa fue un proceso en etapas que incluyó, entre otras acciones, la creación de un grupo multidisciplinario, la elaboración de un protocolo escrito consensuado entre ambos centros con esquemas de evaluación clínica y un cronograma específico de estudios complementarios, la dotación del equipamiento técnico y el establecimiento de un programa de formación continuada para médicos y enfermeras.

El método para realizar hipotermia inducida difirió entre los dos centros. En el Hospital Clínic (sede Maternitat) inicialmente se realizó hipotermia corporal total mediante enfriamiento pasivo (fuentes de calor apagadas; bolsa de hielo próxima al neonato, en caso necesario). Posteriormente se introdujo el sistema Techotherm TS med 200N Olympic®. En el Hospital Sant Joan de Déu se empleó inicialmente el sistema de enfriamiento corporal total de control manual Techotherm TS med 200N Olympic® y posteriormente el sistema con servo-control CritiCool y CureWrap MTRE®. La temperatura rectal se redujo a 33,5±0,5°C, en las primeras 6 horas de vida, y se mantuvo esta temperatura diana durante 72 h, con posterior recalentamiento lento, a razón de ≤0,5°C a la hora.

Los criterios de aplicación de hipotermia terapéutica fueron:

• A)

  RN≥35 semanas de gestación con al menos uno de los siguientes antecedentes:

  • •

    Apgar ≤5 a los 5 min.

  • •

    Reanimación mantenida a los 10 min de vida (incluyendo ventilación con presión positiva intermitente asociada o no a masaje cardiaco).

  • •

    pH≤7,00 en sangre de cordón umbilical o en cualquier muestra (arterial, venosa o capilar) dentro de los primeros 60 min de vida, o déficit de bases ≥16mmol/l en sangre de cordón umbilical o de cualquier muestra (arterial, venosa o capilar) dentro de los primeros 60 minutos de vida.

• B)

  Presencia de encefalopatía significativa (moderada-grave) en las primeras 6 h de vida.

Los criterios de exclusión fueron: peso <1.800 g, malformaciones congénitas graves, ecografías prenatales con lesiones estructurales intraútero, estado moribundo al ingreso, y ausencia de hipotermia moderada (temperatura<34,1°C) antes de las 6 h de vida.

En ambos centros, la presencia y la gravedad de la EHI significativa antes de la inclusión en los programas de hipotermia fue establecida según una escala semicuantitativa14,15 (tabla 1) y desde el ingreso y durante el periodo de hipotermia se monitorizó la actividad electrocortical de forma continua mediante el electroencefalograma integrado por amplitud (EEGa) (MFC 6000 Olympic®). A todos los pacientes incluidos en el programa de hipotermia terapéutica se les realizaron pruebas de neuroimagen: ecografía cerebral transfontanelar en las primeras 24 h de vida con controles periódicos posteriores, y resonancia magnética (RM) cerebral con un equipo de 1.5 tesla (General Electrics Medical Systems, Milwaukee, EE: UU.) con secuencias potenciadas en T1, T2, difusión y espectroscopia en al menos una ocasión a partir de la semana de vida.

Para este estudio, se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes, incluyendo la información antenatal, perinatal y neonatal disponible, así como los informes del hospital emisor y hojas de traslado para los RN extramuros. Las gráficas de temperatura para cada paciente fueron analizadas conjuntamente y según el método de enfriamiento. Además, se evaluaron el registro de aEEG de cada uno de los pacientes, así como los resultados de neuroimagen y otras pruebas complementarias realizadas durante el ingreso. El patrón de trazado de fondo del aEEG fue clasificado de acuerdo al esquema de gravedad creciente propuesto por Hellström-Westas16: continuo de voltaje normal (CVN) cuando el margen superior está por encima de 10μV y el inferior por encima de 5μV; discontinuo con voltaje normal (DVN) cuando el margen superior está por encima de 10μV pero el inferior por debajo de 5μV; brote supresión (BS) si el margen inferior están por debajo de 5μV y existen brotes con amplitud superior 25μV; continuo de bajo voltaje (BV) si ambos los márgenes superior e inferior están por debajo de 10μV y 5μV, respectivamente; y trazado plano (P) o isoeléctrico cuando ambos márgenes están por debajo de 5mV. Se consideraron como gravemente alterados los trazados BS, BV y P. Se recogió también la presencia de crisis eléctricas y la presencia o ausencia de ciclos sueño-vigilia. Todos los registros fueron revisados, registrándose el peor trazado mantenido durante al menos una hora y el momento de inicio de los ciclos de sueño-vigilia.

La ecografía transfontanelar fue considerada patológica cuando se encontraron los siguientes hallazgos: signos de edema cerebral (ventrículos colapsados, pérdida de la diferenciación córtico-subcortical) hiperecogenicidad difusa o parcheada de la sustancia blanca; ecogenicidad de ganglios basales o tálamo; alteración ecogenicidad cortical, o índice de resistencia<0,55 en la ecografía Doppler. Las lesiones de RM fueron clasificadas en tres grandes grupos: a) lesiones de predominio en ganglios de la base/tálamo; b) lesiones de predominio en territorios de perfusión limítrofe de sustancia blanca; y c) patrón de afectación global con lesiones de los dos grupos anteriores.

Se consideraron complicaciones atribuibles a la hipotermia: la aparición durante la misma de trastornos del ritmo cardiaco (arritmias) que no fuesen una bradicardia sinusal, o el desarrollo de una trombocitopenia (plaquetas <100×103/mm3) no asociada a coagulación intravascular diseminada (CID). Se consideraron factores de comorbilidad asociados a la hipotermia: hipocapnia (pCO2<35mmHg), hipoglucemia (glucosa<40mg/dl) e hipomagnesemia (magnesio<1,6mmol/l).

Se realizó un análisis estadístico descriptivo en el que las variables numéricas se expresan en forma de mediana y rango y las categóricas en forma de número y porcentaje, a no ser que se especifique de otro modo. La comparación entre la eficacia para mantener la temperatura baja entre los métodos de control manual o servocontrol de la misma se llevó a cabo con el test exacto de Fisher. Los resultados se procesaron con el programa estadístico SPSS 18.0 para Windows.

Entre el 1 de enero del año 2009 y el 30 de junio de 2010 nacieron en la agrupación sanitaria un total de 12.382 RN vivos, de los cuales 11.504 tuvieron una edad gestacional ≥35 semanas. De estos, 637 ingresaron en las unidades neonatales de los dos hospitales miembros, a los que se sumaron 353 ingresos externos. Hubo 50 casos de EHI perinatal, 26 de ellos moderados o graves. Seis de estos pacientes no se trataron con hipotermia por los siguientes motivos: dos por ingresar en el Hospital Sant Joan de Déu antes de la implantación del programa de hipotermia terapéutica (mayo de 2009), tres por ingresar pasadas 6 h de vida con temperatura corporal superior a 34°C, y uno por fallecer en las primeras horas de vida. Un total de 20 pacientes recibieron hipotermia durante este periodo, de los cuales 4 nacieron intramuros (2 con EHI moderada y 2 con EHI grave) y 16 (80%) fueron trasladados desde otros centros (5 con EHI moderada y 11 con EHI grave).

Las características generales de los pacientes y sus datos perinatales son expresados en la tabla 2. La mediana de edad gestacional de los pacientes fue 39 semanas (rango 35-42 semanas) y la mediana de peso 2.965g (rango 2.200-4.280g). Entre los antecedentes perinatales de riesgo, 7 (35%) presentaron un evento centinela, y el resto un estado fetal no tranquilizador (11) o distocia (2). El parto fue por cesárea urgente en 17 pacientes (85%) y la mitad presentó un test de Apgar <5 a los 5 min. Un pH <7,00 en sangre de cordón se observó en un 57,8% y un déficit de bases ≥16mmol/l en un 87,5% de aquellos pacientes en los que dichos parámetros fueron recogidos (N=19 y 16, respectivamente). Dieciocho pacientes (90%) precisaron reanimación durante al menos 10 min.

Diez de los 16 pacientes nacidos extramuros recibieron hipotermia pasiva durante el transporte, dos de los cuales presentaron hipotermia profunda (<32°C) al ingreso. La mediana de edad a la llegada fue de 3,25h (rango: 2-7h). Un paciente llegó a las 7 horas de vida, pero se había mantenido hipotérmico en las horas previas evitando medidas activas de calentamiento y presentó una temperatura central de 33,9°C a su ingreso. La temperatura mediana en el momento de la decisión definitiva de inclusión en el programa de hipotermia terapéutica fue de 34,5°C (rango 31-37,3°C). Solo un paciente nacido intramuros presentó hipertermia (>37°C) antes del inicio de la hipotermia terapéutica.

Antes del inicio de la hipotermia, el estado neurológico caracterizó la gravedad de la EHI en 19 pacientes (alteración en la capacidad para despertar junto con alteración en el tono muscular, las respuestas motoras o los reflejos osteotendinosos). La alteración de la capacidad para despertar fue caracterizada como letargia o estupor moderado en 8 y como estupor grave o coma en 11, 6 de los cuales tenían signos de disfunción del tronco del encéfalo. Solo en un paciente con hipertensión pulmonar persistente (HTPP) grave, que fue sedado y paralizado tempranamente en el hospital emisor, el examen neurológico no fue valorable, siendo el trazado del EEGa el criterio para iniciar la hipotermia.

Los datos del control de la temperatura antes y durante la hipotermia quedan reflejados en la tabla 3. La variación horaria de la temperatura durante la fase de mantenimiento según el método utilizado se muestra en la figura 1. La temperatura central diana de 34°C se alcanzó a una edad mediana de 4,5 horas (rango 1-8h). En 2 pacientes externos dicha temperatura se alcanzó a las 7 y 8 h, respectivamente. Ambos casos habían estado en hipotermia leve (34,7 y 35,3°C, respectivamente), desde las 5 h de vida. En un paciente manejado con control manual se produjo sobreenfriamiento puntual a 31,8°C durante la fase de inducción de la hipotermia. Ocho pacientes enfriados sin servocontrol recibieron hipotermia corporal total mediante hipotermia pasiva.

Figura 1.

Temperatura central de 20 pacientes con EHI tratados con hipotermia cerebral. A) Catorce pacientes manejados con control manual de la temperatura. B) Seis pacientes tratados con servocontrol.

(0,2MB).

Durante la fase de mantenimiento (72 h de duración), la temperatura rectal se mantuvo dentro del rango deseado (33,5±0,5°C) en el 93,6% de las determinaciones para los neonatos con servocontrol y en el 76,5% de las mediciones para aquellos manejados con control manual (p<0,0001), sin observarse diferencias significativas entre los pacientes de hipotermia pasiva y los de equipo de hipotermia sin servocontrol. Como se puede ver en la figura 1, la temperatura mostró una menor variación con este último método. Sin embargo, no se registraron dificultades en mantener la temperatura en el rango establecido con ninguno de los dos métodos.

La duración mediana del recalentamiento fue de 10,5h (rango 6-15h). Durante dicha fase un paciente con encefalopatía grave y actividad epiléptica repetida presentó convulsiones, lo que obligó a parar el proceso hasta tener controladas las crisis.

Las características del EEGa en los 16 registros del EEGa practicados durante el ingreso se representan en la tabla 4, comparando los casos que fueron fallecimientos hospitalarios con los que sobrevivieron al alta. A las 24h de vida, 6 pacientes persistían con un trazado intensamente suprimido. Todos presentaban clínica de EHI grave. En un caso se observó un cambio a trazado DVN antes de las 48h. Esta paciente sobrevivió y mostró una lesión moderada en núcleos grises centrales en la RM cerebral. Cuatro de los 5 pacientes en los que persistió un trazado muy alterado a las 48h de edad, fallecieron por EHI grave. El paciente restante sobrevivió con una grave lesión de núcleos grises centrales en la RM. A las 36 horas, 5/16 pacientes presentaban ciclos vigilia-sueño y, aunque 2 de ellos presentaron inicialmente clínica de EHI grave, a las 24h de vida el trazado de EEGa ya mostraba un patrón de base CVN o DVN. Ninguno de ellos falleció ni presentó lesiones graves en la neuroimagen. En 14 neonatos se observaron convulsiones clínicas y en 15 en el aEEG. Un paciente presentó una crisis eléctrica aislada y no recibió tratamiento anticomicial. El resto precisaron medicación: 5 pacientes recibieron solo fenobarbital, 3 necesitaron un segundo fármaco y 6 precisaron tres o más fármacos para controlar las crisis.

Todos los pacientes presentaron signos de disfunción multiorgánica17: se observó disfunción hepática en 11 casos, insuficiencia renal aguda en 7 casos y coagulopatía en 6. Cinco pacientes presentaron síndrome de aspiración meconial, 2 pacientes sepsis precoz y 7 pacientes HTPP. En el manejo clínico de los pacientes, un 60% recibió sedoanalgesia con mórficos durante la fase de mantenimiento de la hipotermia, siendo esto más frecuente en la EHI moderada (71%) que en la grave (46,1%). Todos los pacientes excepto uno precisaron soporte ventilatorio. Este fue un paciente con EHI moderada que presentó una crisis eléctrica aislada, sin traducción clínica, y que no recibió tratamiento anticomicial. En 4 casos se requirió el uso de ventilación de alta frecuencia y en tres casos óxido nítrico inhalado, debido a HTPP. Un 80% de los casos requirió soporte inotrópico por hipotensión arterial. En cuanto a los factores de comorbilidad antes y durante la hipotermia, un 65% de los pacientes presentaron hipocapnia durante las primeras horas de vida, un 25% hipoglucemia y un 27% hipomagnesemia.

No se registró ninguna complicación relevante atribuible a la hipotermia terapéutica: ningún paciente presentó una arritmia grave durante la hipotermia, aunque la bradicardia sinusal, <120 latidos por minuto, se observó en un 80% de los pacientes. Ocho pacientes (40%) presentaron trombocitopenia, 5 en el contexto de CID atribuible a la hipoxia-isquemia perinatal per se. Los 3 casos con trombocitopenia sin CID no presentaron sangrados ni requirieron transfusiones. El enfriamiento hubo de suspenderse en 2 pacientes por problemas presentes desde antes del inicio de la hipotermia; uno a las 30h de vida por coagulopatía refractaria (falleció a las 76h de vida por EHI grave y afectación multiorgánica), y otro a las 44h por HTPP grave. En este último paciente fue necesario iniciar soporte con ECMO, siendo su evolución posterior favorable, tanto desde el punto de vista respiratorio como neurológico, con mejoría clínica y electroencefalográfica y estudio por RM cerebral normal.

La ecografía cerebral transfontanelar se realizó en todos los pacientes en al menos una ocasión. Esta fue considerada patológica en estudios sucesivos en 11 casos. Se realizó RM cerebral en 18 pacientes, ya que 2 fallecieron antes de poderla practicar. En 4 pacientes con EHI grave que finalmente murieron se realizó RM precoz, entre el tercer y el cuarto día de vida. En los restantes 14 pacientes (incluidos dos en los que se realizó también estudio precoz, a los 4 y 6 días, respectivamente) la RM se practicó a una edad mediana de 14 días (rango 6-38 días). Los hallazgos de las imágenes de RM de nuestros pacientes, en función de si fallecieron o no, se resumen en la tabla 5.

Siete (35%) pacientes fallecieron, todos ellos mediante adecuación del esfuerzo terapéutico. Todos presentaban EHI grave. La muerte ocurrió a una edad mediana de 111h (rango 134h). La supervivencia acumulada se refleja en la figura 2.

Figura 2.

Gráfica de supervivencia en los 7 pacientes fallecidos por encefalopatía hipóxico-isquémica.

(0,06MB).