Las infecciones respiratorias de origen viral son los procesos infecciosos más frecuentes en lactantes y en niño1. Presentan un espectro clínico muy diverso, desde cuadros leves como el resfriado común, a otros más graves, que con frecuencia requieren estudio y manejo hospitalario, como las infecciones por el virus respiratorio sincitial y el virus de la gripe. Este último, en población pediátrica supone una importante carga asistencial y un gran consumo de recursos para el sistema sanitario, tanto a nivel de atención primaria como en el ámbito hospitalario2-4. En el contexto internacional, se han referido tasas anuales de hospitalización muy diversas, dependiendo del país en que se haya efectuado el estudio, las edades de la población analizada y la metodología utilizada. La mayor parte de las hospitalizaciones corresponde habitualmente a niños sanos5, pero es bien conocida la existencia de factores de riesgo, como la edad temprana (menores de 6-12 meses), ciertos grupos étnicos y enfermedades crónicas subyacentes6.

Se han realizado pocos estudios que abarquen más de una estación epidémica gripal y con una base poblacional. Además, en España no se dispone de datos globales del impacto de la infección por el virus de la gripe en las hospitalizaciones de la población infantil, aunque existe evidencia parcial basada en series con tamaño muestral pequeño o locales1,5,7-10. El objetivo principal de este trabajo ha sido conocer las tasas de hospitalización de la infección por el virus de la gripe en menores de 15 años en España, a partir de datos generados en 10 hospitales de tercer nivel. Los objetivos secundarios fueron conocer, en los niños hospitalizados, la necesidad de apoyo por parte de las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), la frecuencia de comorbilidades y el antecedente de vacunación antigripal.

Estudio epidemiológico, multicéntrico, retrospectivo, observacional, por revisión de historias clínicas, de niños menores de 15 años, hospitalizados por infección por el virus de la gripe durante 2temporadas epidémicas consecutivas (15 de septiembre del 2014 a 15 de abril del 2015 y 15 de septiembre del 2015 a 15 de abril del 2016). El estudio se desarrolló en 4áreas distantes en la geografía española y se incluyeron 10 hospitales universitarios (HU): País Vasco (HU Basurto y HU Donostia), Madrid (HU 12 de Octubre, HU Clínico San Carlos, HGU Gregorio Marañón, HU La Paz), Cataluña (HU Germans Trias i Pujol, HU Sant Joan de Déu, HU Vall d’Hebron) y Andalucía (HRU de Málaga). Se registró la población de referencia de dichos hospitales, así como el número de ingresos hospitalarios efectuados (con exclusión de los ingresos quirúrgicos y neonatales), durante los 2períodos del estudio.

Se incluyó en el estudio a los menores de 15 años, hospitalizados durante más de 24 h, con diagnóstico clínico principal de infección por el virus de la gripe, confirmada microbiológicamente. Se excluyó a los niños en los que el cuadro clínico comenzó 48 h o más tras el ingreso, por ser considerada la infección de posible origen nosocomial.

Los listados de pacientes fueron obtenidos a partir de los servicios de Documentación Clínica, servicios de Medicina Preventiva y Epidemiología o de los servicios de Microbiología de los respectivos hospitales. Se revisaron las historias clínicas con códigos de diagnóstico al alta de la Clasificación Internacional de Enfermedades (9.a y 10.a revisión) ICD9 (487.0-487-8) o ICD10 (J09-J18) como diagnóstico principal (posición primera) en las bases de datos de los hospitales participantes, recogiéndose una serie de variables demográficas y clínicas. Las variables se introdujeron en una base de datos online, anonimizada y diseñada al efecto, y común a todos los hospitales participantes, que incluyó datos demográficos, epidemiológicos, clínicos y terapéuticos.

Las muestras de secreciones de vía aérea superior habían sido procesadas para la investigación de los virus de la gripe A y B mediante pruebas comerciales inmunocromatográficas para la detección rápida de antígenos de virus gripales, PCR multiplex en tiempo real (precedida de retrotranscripción de ARN) o cultivo viral en las líneas celulares MDCK, A-549 y LLC-MK2 empleando la técnica del Shell-vial.

El análisis estadístico fue efectuado por una empresa externa, sin intervención alguna por parte de los investigadores empleando el programa R11. Para calcular la incidencia de hospitalización se empleó como denominador la población de referencia de los 10hospitales participantes en el estudio, que sumaba 878.808 menores de 15 años (12,5% de la población española de esa edad). Como el desglose por grupo de edad de la población atendida no se conoció en todos los hospitales, para estimar la incidencia de hospitalización por grupo de edad (menores de 6 meses, 2 años, menores de 5 años), se empleó como denominador la población de referencia ajustada con base en la estructura de la población española en 201712.

El protocolo del estudio fue aprobado por los Comités Éticos de todos los hospitales participantes y comunicado a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. El estudio se llevó a cabo siguiendo las recomendaciones éticas internacionales para investigación y realización de estudios clínicos en humanos recogidas en la Declaración de Helsinki, normas de Buena Práctica Clínica y recomendaciones de la Agencia Española del Medicamento en materia de estudios clínicos. Todos los registros han sido confidenciales y tratados según la Orden SAS/3470/2009 y la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal.

Se incluyeron 984 casos con infección por el virus de la gripe, de los cuales 77 (8,5%) fueron excluidos por considerarse nosocomiales. Por lo tanto, 907 casos constituyeron la cohorte final del estudio, de los cuales 389 (42,9%) ocurrieron en la primera temporada y 518 (57,1%) en la segunda. Del total, 815 casos (89,9%) fueron ingresados en plantas de hospitalización pediátrica y otros 92 casos (10,1%) ingresaron en algún momento en las UCIP. La tasa media anual estimada de incidencia de hospitalización a causa de infección por el virus de la gripe para las 2temporadas del estudio por 1.000 niños de la población de referencia fue de 0,51 (IC del 95% 0,48-0,55), oscilando entre 0,31 (IC del 95% 0,25-0,40) en Andalucía (HRU de Málaga); 0,36 (IC del 95% 0,31-0,43) en los hospitales de Cataluña; 0,46 (IC del 95% 0,35-0,62) en los del País Vasco y 0,83 (IC del 95% 0,73-0,94) en los de Madrid (tabla 1). Globalmente, la infección por el virus de la gripe fue responsable del 1,60% (IC del 95% 1,51-1,71) de los ingresos pediátricos ocurridos durante el estudio (media de los 2períodos), excluidos los ingresos quirúrgicos y neonatales.

La distribución por sexo fue de 508 (56%) varones y 399 (44%) mujeres y la edad media de 3,2 años (mediana 2 años), siendo el 49,3% menores de 2 años y el 77,6% menores de 5 (tabla 2). La incidencia media anual de hospitalización disminuyó con la edad, estimándose una tasa de 3,48/1.000 (IC del 95% 2,82-4,26) para niños menores de 6 meses de edad y siendo de 2,14 (IC del 95% 1,88-2,44), 1,31 (IC del 95% 1,18-1,45) y 0,17 (IC del 95% 0,14-0,20) para menores de 24 meses, menores de 60 meses y niños de 5 a menores de 15 años, respectivamente. Las hospitalizaciones ocurrieron más frecuentemente en los meses de enero a marzo (90%) (fig. 1).

Figura 1.

Distribución mensual (n.° de casos) de las hospitalizaciones asociadas a infección por virus de la gripe adquirida en la comunidad (epidemias 2014-2015 y 2015-2016).

(0.08MB).

La mayor parte de los niños fueron hospitalizados por sintomatología respiratoria (episodio de sibilancias, bronquiolitis, neumonía/bronconeumonía) en 492 casos (54,2%) y por fiebre sin foco en 256 (28,2%). Se efectuó un diagnóstico de sospecha de sepsis en 27 casos (3,3%) y de encefalitis en 10 pacientes (1,1%) (tabla 3). Del total de casos, 409 (45,1%) presentaron alguna comorbilidad o condición patológica crónica, siendo única en 288 casos y múltiple en 121. El asma (moderada o grave) y las enfermedades relacionadas en 140 casos (15,4%) fueron las comorbilidades más frecuentes, seguidas de inmunosupresión en 88 casos (9,7%), prematuridad en 84 (9,3%) y cardiopatías congénitas en 81 (8,9%). Otras comorbilidades también frecuentes fueron la encefalopatía crónica, presente en 61 casos (6,7%), enfermedades neuromusculares en 29 (3,2%), cromosomopatía en 21 (2,3%), malformación digestiva superior en 21 (2,3%) y displasia broncopulmonar en 20 (2,2%), respectivamente. De 716 pacientes, 36 (5%) presentaban un sobrepeso con percentil <95. El peso medio de los hospitalizados fue 14,7±11,34kg (rango 2,5-98), siendo el percentil medio de 37 (± 30).

En 301 pacientes mayores de 6 meses de edad (41,3%) se pudo recoger el antecedente de vacunación frente a la gripe. De los 143 niños del grupo que tenían una o más enfermedades crónicas con indicación de vacunación (enfermedad respiratoria crónica 44,3%, inmunosupresión 24,5%, enfermedad neuromuscular 19,8%, prematuridad <37 semanas de edad gestacional 18,9%, enfermedad cardiovascular y cardiopatías congénitas 12,6%), solo 37 (25,9%) habían sido vacunados (en la tabla 4 se refieren las principales comorbilidades que presentaron los 106 niños que no habían sido vacunados). Por otra parte, 145 niños habían recibido antibioterapia previamente al ingreso y 18 tratamiento antiviral, 8de los cuales tenían antecedentes patológicos: inmunosupresión (n=5), prematuridad (n=3), displasia broncopulmonar (n=1), bronquiolitis obliterante (n=1) y asma grave (n=1).

En 626 pacientes la infección fue causada por el virus de la gripe A (68,0%), predominante en ambas temporadas, y en 278 por virus de la gripe B (30,7%), desconociéndose el tipo causal en 3casos (tabla 5). En 634 niños se realizaron cultivos para bacterias, a partir de muestra estéril (hemocultivo, líquido cefalorraquídeo, etc.), aislándose patógenos en 15 casos (2,4%): Streptococcus pneumoniae en 9casos, Streptococcus pyogenes en 4y Staphylococcus aureus en 2.

Noventa y dosniños (10,1%) requirieron hospitalización en UCIP, siendo las indicaciones principales: fallo respiratorio agudo o apneas en 73 (79,3%); convulsiones en 9 (9,8%); insuficiencia cardíaca en 6 casos (6,5%), y deterioro del nivel de consciencia en 4 (4,3%). De los pacientes hospitalizados en la UCIP, el 59% presentaba alguna enfermedad crónica y estos pacientes necesitaron más frecuentemente el apoyo de la UCIP (p=0,008, OR=1,84 [IC del 95% 1,19-2,85]). Entre los hospitalizados, la proporción de niños con enfermedades preexistentes aumentó con la edad, siendo del 26,4% en los menores de 6 meses de edad y del 73,5% en los mayores de 10 años (chi al cuadrado=45,7; p <0,001) (tabla 6). El porcentaje de niños con gripe que necesitó el apoyo de la UCIP en los distintos grupos de edad se situó entre el 9,7 y el 14,7%, con excepción de los niños de 5-<10 años (3,7%) (chi al cuadrado=7,26; p=0,007).

La estancia media de hospitalización fue de 6,76 días, generando un total de 7.010 días de estancia, distribuidos en 6.129 días en los servicios generales de Pediatría y 881 días en UCIP. Durante la hospitalización, 524 niños fueron tratados con oseltamivir (57,8%) y 488 con antibióticos (53,8%). Además, 311 recibieron broncodilatadores (34,3%), 225 corticoides (24,8%) y oxigenoterapia 412 (45,4%). No hubo ningún fallecimiento entre los niños incluidos en el estudio, ni se produjeron secuelas al alta relacionadas con la infección por el virus de la gripe.

El presente estudio se ha realizado en 10hospitales de nivel asistencial terciario, en 6ciudades de 4zonas geográficas diferentes y alejadas entre sí, que en conjunto prestan asistencia a una población de casi 900.000 menores de 15 años, representando algo más del 10% de la población española de esa edad. Por todo ello consideramos que los resultados son superponibles a los esperables en la población infantil española.

Globalmente, la incidencia media anual de hospitalización a causa de gripe adquirida en la comunidad en las temporadas 2014-2015 y 2015-2016 (0,51/1.000 menores de 15 años [IC del 95% 0,48-0,55]) resultó elevada, estando en línea con lo obtenido en estudios longitudinales efectuados en países desarrollados en niños de 0 a 15/17 años de edad de 0,70/1.000 en EE. UU. (Filadelfia, 2000-2004)13; 0,67/1.000 en Alemania (Kiel, 1996-2001)14; 0,36/1.000 en un estudio que se prolongó 16 años en Finlandia (Turku, 1988-2004)15; 0,22-0,24/1.000 en otro largo estudio efectuado en Suecia (Estocolmo, 1998-2014)16 o la estimada en un estudio de ámbito nacional en Canadá (2003-2014), de 0,15/1.00017. Casi la mitad de los pacientes hospitalizados en el presente estudio fueron menores de 2años. De hecho, la incidencia de hospitalización disminuyó drásticamente con la edad, siendo en los menores de 6meses 2veces mayor que en los de 6-24 meses de edad, y 4, 20 y 32 veces mayor que en los niños de 2-<5, 5-<10 y 10-<15 años de edad, respectivamente, lo que coincide con resultados previos publicados5,13,17-19. Es conocido que en lactantes y niños pequeños la fiebre sin foco y los cuadros similares a sepsis constituyen modos de presentación frecuentes de la gripe, lo que determina su hospitalización, principalmente para descartar infección bacteriana5,20-22. La incidencia en menores de 6meses (3,48/1.000 [IC del 95% 2,82-4,26]) estuvo próxima a la registrada en Finlandia (2,76/1.000 [IC del 95% 2,20-3,36]) (1988-2004)15, Suecia (1,44/1.000 [IC del 95% 0,69-3,31]) (1998-2014)16 o EE.UU. en el período prepandémico (2000-2009), con cifras anuales entre 1,6 y 9,1/1.000 (estudios efectuados en 3ciudades)19,23,24.

En los menores de 5años, los datos obtenidos en este estudio (1,31/1.000 [IC del 95% 1,18-1,45]) fueron ligeramente superiores a los referidos en otros efectuados en países europeos como España7, Alemania y Finlandia (0,9-1,23/1.000)14,15, o en EE. UU., 0,9/1.000 y 0,58/1.000 en 2000-2004 y 2004-2009, respectivamente19,23. A pesar de las diferencias observadas, los estudios consultados ponen de manifiesto una carga de gripe importante en el ámbito pediátrico para los distintos sistemas sanitarios.

Una constante en todas las series ha sido la identificación, entre los hospitalizados a causa de la gripe, de niños con enfermedades crónicas subyacentes consideradas factores de riesgo para gripe grave o complicada, representando una parte importante de los casos, entre el 25 y el 49%8,13,21,25,26, el 45% en el presente estudio. Las comorbilidades detectadas fueron las esperables8,13,27, destacando asma y enfermedades respiratorias crónicas, seguidas de inmunodepresión, enfermedades neurológicas o neuromusculares, enfermedades cardíacas congénitas y prematuridad.

También estimamos de interés señalar que 77 casos fueron excluidos por considerarse que la infección por el virus de la gripe se adquirió nosocomialmente, dato que refuerza la necesidad de vacunación anual de todo el personal sanitario, para reducir estos eventos.

Un aspecto poco estudiado es la necesidad de apoyo por parte de la UCIP entre los niños hospitalizados a causa de la gripe. En este estudio, el 10% de los hospitalizados precisaron este apoyo, principalmente por fallo respiratorio, una proporción intermedia comparada con las encontradas en estudios efectuados en otros países (5%-19%)8,13,15,16,21,23, lo que indica que el curso de la enfermedad puede ser grave. En España, durante la pandemia del 2009 y la primera epidemia posterior a la misma, Hernández-Bou et al.28 y Launes et al.26 encontraron porcentajes de hospitalización en UCIP del 17,5% (n=54) y del 14% (n=20) en pacientes menores de 14 años y niños de 6 meses a 18 años de edad, respectivamente. Como en nuestro estudio, también se ha documentado en la literatura que la necesidad de apoyo de la UCIP es mayor en niños con enfermedades crónicas subyacentes, consideradas como factores de riesgo para gripe grave o complicada8,13,21. De hecho, el 59% de los hospitalizados en UCIP en el presente trabajo presentaron enfermedades crónicas subyacentes, un porcentaje que fue del 77% en un reciente estudio realizado en 24 UCIP de Alemania (2010-2013)27.

A pesar del importante impacto de la gripe en la población infantil en términos de hospitalización, llama la atención que entre los 301 pacientes mayores de 6 meses de edad en los que se conoció el antecedente de vacunación (la vacuna puede ser administrada a partir esa edad) un porcentaje importante de casos (35,2%, n=106) correspondió a niños con condiciones de riesgo para padecer una gripe grave, que no estaban vacunados y en quienes la vacuna estaba indicada. Este resultado, que refuerza otros obtenidos anteriormente en España8,10,26, indica que una parte importante del impacto de la gripe en la población infantil española podría ser reducido si se cumplieran las indicaciones actuales de vacunación. Los niños menores de 6 meses de edad representaron otro porcentaje importante de los hospitalizados (20%), lo que refuerza la necesidad de indicar universalmente la vacunación en el embarazo, la cual puede evitar una parte de estas infecciones29 y ha sido específicamente recomendado por la Organización Mundial de la Salud desde el año 2012, como también recomendar a los padres la adopción de medidas adicionales para evitar la infección en el lactante, tales como vacunar a los convivientes y evitar la exposición del lactante a personas con infección respiratoria o febril21.

Este estudio presenta algunas limitaciones y, por tanto, sus resultados deben ser valorados con prudencia. En primer lugar, es retrospectivo, por lo que no contempla las diferencias existentes en la práctica clínica (p. ej., situaciones en las que se hospitaliza), ni diagnóstica (ej. uso de las pruebas virológicas) de los diferentes hospitales. En segundo lugar, la población de los hospitales del estudio podría no ser representativa de la población española, al proceder del ámbito predominantemente urbano y de 6ciudades determinadas. Por otra parte, las epidemias de gripe pueden variar considerablemente en intensidad en diferentes años, lugares y grupos etarios, etc.8,19. En este sentido, este trabajo se realizó durante 2temporadas gripales (2014-2015 y 2015-2016) de incidencia baja-moderada de gripe30 y solo durante los meses habituales de epidemia, por lo que podrían haberse perdido algunos casos ocurridos fuera de estos períodos, por lo que los resultados de incidencia deben ser valorados como mínimos.

En conclusión, en España, la gripe sigue siendo la causa de un importante número de hospitalizaciones en población infantil cada año, un porcentaje destacable de casos (más del 50%) se produce en menores de 6 meses y en niños con enfermedades subyacentes para los que están claramente definidas las indicaciones de administración de la vacuna antigripal (a través de las embarazadas en el caso de los menores de 6 meses)31,32, y en quienes es evidentemente necesario intensificar las acciones encaminadas a aumentar la cobertura de vacunación.

Estudio financiado por el Instituto de Investigación Sanitaria Biodonostia (San Sebastián, España), en calidad de promotor de dicho proyecto. Código de protocolo: HOSPIGRIP16.

Declaran no tener conflicto de intereses: EGPY, GCE, JAF, EGLL, THSP, MJMP, JTRA, JRC, MMH, JJGG, CRGL, DMP.