La hiperbilirrubinemia es un importante problema de salud y es la primera causa de reingreso en el hospital en el período neonatal1. En los últimos años, la práctica de alta precoz en los embarazos de bajo riesgo, hace necesaria una evaluación rápida y segura de la condición clínica del neonato2. Mediante el uso de los bilirrubinómetros transcutáneos se obvia la subjetividad de la estimación visual de la ictericia, que a pesar de su limitada eficacia tras el uso de fototerapia, sus variaciones respecto a la raza, edad gestacional, peso o edad posnatal, según los datos disponibles1,3,4, muestra una buena correlación con los valores de la bilirrubina sérica (TSB).

El objetivo principal de este estudio es determinar si las medidas de un bilirrubinómetro transcutáneo se correlacionan con las concentraciones de la TSB.

Secundariamente se quiere analizar si la edad gestacional, peso al nacimiento, raza u horas de vida interfieren en las medidas del bilirrubinómetro.

Se pretende también calcular el factor de corrección de la medida de la bilirrubina transcutánea (TCB) y delimitar la concentración de la TCB a partir de la que debe realizarse la medición sérica. Finalmente, se plantea establecer su validez y utilidad clínica en nuestro medio.

Se realiza un estudio observacional, transversal y descriptivo sobre una muestra de 65 determinaciones simultáneas de TCB y de TSB en 63 neonatos ictéricos ingresados en la Sección de Neonatología del Hospital General Universitario de Elche (entre octubre de 2005 y marzo de 2006). Las medidas de la TCB y la TSB se realizaron simultáneamente, con 30min como máximo de diferencia. Se excluyeron pacientes con enfermedad cardiovascular o respiratoria, hemoglobinopatía o inicio de fototerapia previa a la determinación.

La TCB se determinó con un único aparato de medida, Jaundice Meter® 103 Minolta Air Shields (Konica Minolta Sensing, Inc.) tomándose la medida primero en la parte central de la frente y posteriormente en el esternón.

Para la determinación de la TSB se empleó el analizador Radiometer ABL 700 (Radiometer medical ApS, Dinamarca), a partir de una muestra capilar obtenida por punción de la zona del talón.

Los datos se recogieron y se analizaron mediante el programa SPSS de Windows 12.0. Se calculó el coeficiente de correlación mediante técnicas de regresión lineal entre el valor de la TCB y de la TSB. Para determinar si las características del paciente de raza, edad gestacional, edad posnatal y peso al nacimiento interferían con las concentraciones de medida transcutánea, se categorizaron los valores demográficos y se diseñó un análisis de covariancia con el uso de la TSB como covariable.

Se obtuvieron 65 determinaciones simultáneas de la TCB y de TSB, de las que el 49,2% correspondía a varones y el 50,8% a mujeres, siendo la mayoría de etnia blanca (84,6%). El 26,2% eran recién nacidos de bajo peso y el 35,4% eran recién nacidos prematuros. La media de peso al nacimiento fue de 2.913g (rango de 1.540 a 4.770g; desviación estándar [DE] de 677,9) y la edad posnatal fue de 73,35h de vida (rango de 17 a 336; DE de 47,9).

Se determinó la línea de regresión a través de la ecuación y=a+bx, y se calculó el coeficiente de correlación de Pearson. Los resultados (figura 1) mostraron un coeficiente de correlación de 0,923 (p<0,0001), con línea de regresión y=1,199x+1,527, lo que reveló una excelente correlación entre los valores de la TSB total y de la TCB.

Figura 1. Correlación entre las medidas de la bilirrubina transcutánea y de la bilirrubina sérica. Excelente correlación entre ambos métodos de medida (0,923).

El coeficiente de correlación para pacientes pretérmino fue de 0,959 (p<0,0001), y en los recién nacidos a término (RNAT) fue de 0,894.

Si se asume que los valores de la bilirrubina de ambos métodos en este estudio siguen una correlación lineal, se puede obtener el factor de corrección de la TCB para calcular el valor de la TSB estimada con la aplicación de la siguiente fórmula: TSB = 1,342×TCB.

Una vez demostrado que ambas medidas están significativamente correlacionadas, se cuantifica el margen de error que tiene cada predicción mediante el gráfico de Bland y Altman (figura 2), para evaluar la concordancia entre los 2 sistemas de medida. Se observa cómo la mayoría de las veces el bilirrubinómetro transcutáneo ha proporcionado valores inferiores que la TSB y cómo la discordancia se incrementa a medida que se obtienen valores más elevados de la TSB.

Figura 2. Diagrama de Bland Altman que muestra la concordancia entre la bilirrubinemia sérica total y la bilirrubina transcutánea. El método transcutáneo tiende a infraestimar la medida sérica. TSB: bilirrubina sérica, TCB: bilirrubina transcutánea.

El efecto del peso al nacimiento sobre la eficacia de las medias transcutáneas se evaluó agrupando a los recién nacidos en 4 categorías: inferior o igual a 2.000g, de 2.001 a 2.500g, de 2.501 a 3.499g y superior o igual a 3.500g. El efecto de la edad gestacional sobre las medidas del transcutáneo se evaluó comparando recién nacidos con la edad gestacional inferior o igual a 34 semanas de gestación (SG), de 34+1 a 36+6 SG, de 37 a 39+6 SG y superior o igual a 40SG.

Mediante un análisis de covariancia (tabla 1) se muestra cómo ninguna de las variables categóricas (etnia, edad gestacional y peso) de esta muestra son contribuidores significativos en el error de los valores de la TCB cuando la TSB se incluye en el modelo.

Tabla 1. Análisis de covarianza

df: grados de libertad; F: estadístico de contraste de hipótesis.

Para evaluar la utilidad clínica del bilirrubinómetro transcutáneo comparado con un método de laboratorio se examinan los índices predictivos de varios valores de la TCB. Se seleccionan 2 puntos de la TSB determinados (10 y 15mg/dl, por su relevancia clínica) y se calculan los índices de sensibilidad y especificidad de las concentraciones de TCB (tabla 2).

Tabla 2. Índices predictivos de diferentes valores de bilirrubina transcutánea para 2 valores de bilirrubina sérica (10 y 15mg/dl)

TCB: bilirrubina transcutánea; TSB: bilirrubina sérica.

Los altos índices de ocupación de las salas de neonatología hacen necesarias decisiones rápidas para disminuir la estancia hospitalaria. Hay varios factores a favor del uso del bilirrubinómetro transcutáneo para el seguimiento y monitorización de ictericia neonatal y la necesidad de identificar aquellos recién nacidos con riesgo de hiperbilirrubinemia significativa después del alta. Tal como se refleja en diversas publicaciones5,6,7, mediante esta técnica se reduce el número de determinaciones de la TSB asociado a la reducción de riesgos, molestias y dolor relacionado con la obtención de muestras de sangre.

Los resultados indican que el bilirrubinómetro transcutáneo muestra una excelente correlación con las concentraciones de la TSB, datos equiparables a los obtenidos en estudios8,9 previos. La existencia de mayor o menor grado de correlación en los distintos estudios parece relacionada más con las características de la muestra evaluada que con diferencias reales en el instrumento de medición.

El coeficiente de correlación según la edad gestacional, en pacientes pretérmino fue de 0,959; mayor que el de los RNAT (r=0,894). Datos tal vez influidos porque en los RNAT las concentraciones de bilirrubina son más elevados. Los factores como la edad gestacional o el peso parecen no interferir en la predicción de la TSB. La variable etnia evidencia que tampoco es contribuidor significativo en el análisis de covariancia, tal como han demostrado otros estudios10, aunque es importante mencionar que la mayoría de los pacientes incluidos eran de raza blanca. Por otro lado, el aumento progresivo de la TSB en la primera semana de vida podría explicar la significancia del factor edad posnatal, hecho que probablemente influye porque la TSB está significativamente correlacionada con la edad posnatal expresada en horas.

Se observa que el aparato transcutáneo tiende a infraestimar las concentraciones altas de la TSB, pero en la práctica clínica, la utilidad de la TCB no radica en que proporcione estimaciones precisas de la TSB, sino en que permita identificar neonatos con concentraciones de bilirrubina elevadas. De este modo, al calcular los índices de validez, se deduce que, cuando se obtienen las concentraciones de la TCB menores de 7 o menores de 10, la posibilidad de la TSB mayor de 10 o mayor de 15mg/dl, respectivamente, es poco probable.

Se debe tener en cuenta en la interpretación de los resultados que la validez del bilirrubinómetro transcutáneo puede verse limitada por la menor precisión que muestra el patrón de referencia con el que se contrasta, que presenta cierto margen de error11, especialmente para valores séricos altos, así como por la técnica de recogida de la muestra sérica. A pesar de todo esto, es el método y la técnica que se emplea en esta Unidad y son los datos que orientan la medida terapéutica a seguir.

Según los resultados obtenidos, se puede concluir que este método de medida es una técnica útil para la medición orientativa de la concentración de la bilirrubina en recién nacidos y que ha tomado gran importancia en los últimos años, en las unidades de maternidad y neonatología, debido a su sencillez, eficacia, rapidez, buena relación entre coste y efectividad, y ausencia de riesgos.