Información de la revista
Vol. 69. Núm. 2.
Páginas 154-158 (Agosto 2008)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
...
Vol. 69. Núm. 2.
Páginas 154-158 (Agosto 2008)
ORIGINALES BREVES
DOI: 10.1157/13124895
Acceso a texto completo
Impacto de las guías de práctica clínica sobre el coste del control de la neumonía extrahospitalaria
Impact of clinical practice guides on the cost of caring for community acquired pneumonia
Visitas
...
F. Boada Sencialesa, E. Moreno Arrebolaa, J.C. Buñuel Álvarezb,
Autor para correspondencia
JCBUNUEL@telefonica.net

Dr. J.C. Buñuel Álvarez. ABS Girona-4. Modeguera Gran, s/n. 17007 Girona. España.
, C. Vila Pablosb
a Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria. Girona
b Área Básica de Salud Girona-4 (Institut Català de la Salut). Girona. España
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (3)
Tabla 1. Recomendaciones de diversas guías de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en atención primaria
Tabla 2. Antibióticos prescritos en el centro de salud durante el período 2004-2005*
Tabla 3. Comparación de los costes del proceso diagnóstico-terapéutico de la NAC en atención primaria en dos períodos de tiempo (antes y después de la implementación de las recomendaciones de tres GPC)
Mostrar másMostrar menos
Introducción

Se comparó el coste económico del proceso diagnóstico- terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en atención primaria en dos períodos (1999 y 2004-2005). Durante el segundo período se adaptaron las recomendaciones de tres guías de práctica clínica (GPC) sobre el diagnóstico y el tratamiento de la NAC.

Pacientes y métodos

Se contabilizaron 57 episodios de NAC en 1999 y 95 en 2004-2005. Se estimó el coste por episodio en cada período.

Resultados

Se redujo el coste total del proceso diagnóstico-terapéutico en 2004-2005 respecto a 1999: 46,59 euros frente a 71,66 euros (p<0,05). Seis niños fueron derivados al hospital en 1999 frente a 13 en 2004-2005, sin que existiesen diferencias significativas.

Conclusiones

El cumplimiento de las recomendaciones de las GPC produjo una disminución del coste del proceso diagnóstico-terapéutico de la NAC sin que ello implicara un empeoramiento del porcentaje de resolución de la enfermedad.

Palabras clave:
Neumonía
Atención primaria de salud
Costes y análisis de costes
Introduction

Purpose: to compare the economic cost of the diagnostic and therapeutic process of the community-acquired pneumonia (CAP) in primary care in two periods (1999 and 2004-05). During the second period they were adapted to the recommendations of three clinical practice guidelines (CPG) on diagnosis and treatment of the pneumonia.

Patients and methods

There were 57 episodes of CAP in 1999 and 95 in 2004-05. The cost per episode in each period is estimated.

Results

The total cost of the diagnostic and therapeutic process in dropped in 2004-05 compared to 1999: 46.59 euros compared to 71.66 euros (p<0.05). Six children were referred to the hospital in 1999 compared to 13 in 2004-05, there were no significant differences.

Conclusions

Adherence to the recommendations of the GPC produced a decrease in the cost of the diagnostic and therapeutic process of CAP without involving a decrease in rate of resolution of the disease.

Key words:
Pneumonia
Primary Health Care
Costs and Costs analysis
Texto completo
INTRODUCCIÓN

La incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en España es de 30-39 nuevos episodios/1.000 niños/año1–3. El diagnóstico, el tratamiento y el control de estos pacientes pueden llevarse a cabo eficazmente en las consultas de pediatría de atención primaria1,3. Su manejo requiere de una serie de pruebas diagnósticas y de tratamientos antibióticos (ATB), revisados en la actualidad en diversas guías de práctica clínica (GPC) basadas en pruebas científicas, lo que ha llevado a replantear dichas estrategias diagnóstico-terapéuticas4–6 (tabla 1).

Tabla 1.

Recomendaciones de diversas guías de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en atención primaria

  British Thoracic Society Guidelines4 (2002)  Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center5 (última revisión: 2005)  Alberta Medical Association. Guideline for The Diagnosis and Management of Community Acquired Pneumonia: Pediatrics6 (última revisión: 2006) 
Diagnóstico
RxT inicial  La RxT no debería realizarse de forma rutinaria en niños con ITRI leve no complicada  Realizar en caso de hallazgos clínicos ambiguos, sospecha de presencia de alguna complicación (derrame), falta de respuesta al tratamiento ATB, edad < 5 años con recuento leucocitario > 15.000  Realizar en niños con signos de dificultad respiratoria: taquipnea, tos, crepitantes ± hipoventilación 
RxT de control  Sólo se deberían realizar en caso de atelectasia lobar, neumonía redonda o persistencia de los síntomas  No se realiza recomendación alguna ni a favor ni en contra  No realizar en pacientes con neumonía no complicada. Efectuarla sólo en pacientes con RxT inicial que mostrara derrame pleural, neumatocele o absceso pulmonar 
Tratamiento ATB
  En niños pequeños con síntomas leves de ITRI no es preciso el tratamiento ATB  Se recomienda tratamiento ATB de inicio en todos los casos  Se recomienda tratamiento ATB de inicio 
  Si se decide tratar:
  • < 5 años: amoxicilina: 24mg/kg/dosis (cada 8h), 7-10 días

  • ≥ 5 años: macrólidos claritromicina, 15mg/kg/día (cada 12h), 7-10 días

 
2 meses-5 años:
  • Amoxicilina: 80-90mg/kg/día (cada 8-12h, dosis máxima 2g/día), 7-10 días

  • ≥ 5 años: macrólidos: Azitromicina: 10mg/kg/día (dosis máxima 500mg/día) durante un día seguido de 5mg/kg/día (dosis máxima: 250mg/día) durante 4 días

 
3 meses-5 años:
  • Si el niño no acude a la guardería y/o no ha recibido ATB en los 3 meses previos: amoxicilina: 40mg/kg/día (cada 8h), 7-10 días

  • Si acude a la guardería y/o ha recibido ATB en los 3 meses previos: amoxicilina: 90mg/kg/día (cada 8h), 7-10 días

  • > 5 años: azitromicina: 10mg/kg/día (dosis máxima 500mg/día) durante un día seguido de 5mg/kg y día (dosis máxima: 250mg/día) durante 4 días, o claritromicina: 15mg/kg/día (cada 12h, dosis máxima 1.000mg/día) durante 7-10 días, o eritromicina: 40mg/kg/día (cada 6h, dosis máxima 2.000mg/día) durante 7-10 días

 

ATB: antibiótico; ITRI: infección del tracto respiratorio inferior; RxT: radiografía de tórax.

Algunas recomendaciones de las GPC pueden tener una traducción económica en términos de costes ahorrados. En un trabajo previo, mediante una simulación de los costes observados frente a los esperados, si se hubieran seguido las recomendaciones de la GPC de Jadavi et al7, se comprobó que el coste del proceso diagnóstico-terapéutico de la NAC podría haberse reducido casi a la mitad8. Faltaba por comprobar qué es lo que sucedía en condiciones reales, antes y después de la implementación de las recomendaciones actualizadas de las GPC. Algunos estudios realizados en pacientes hospitalizados –adultos9 y niños10- sugieren su efectividad en este medio para reducir tanto el coste como el uso inadecuado de antibióticos. Hasta la fecha no se ha publicado ningún estudio que evalúe esta hipótesis en NAC controlada en atención primaria, medio en el cual se diagnostica y se trata a la mayoría de estos pacientes.

El objetivo del presente estudio fue comparar el coste económico del proceso diagnóstico-terapéutico de la NAC en dos períodos de tiempo (1999 y 2004-2005) después de adoptar, durante el segundo período, las recomendaciones de tres GPC4–6.

PACIENTES Y MÉTODOS

El estudio se llevó a cabo en un centro de salud rural-urbano que ofrece cobertura a 2.350 niños menores de 15 años. Dispone de dos pediatras que ofrecen cobertura sanitaria desde las 8.00h hasta las 20.00h.

Se contabilizaron 57 episodios de NAC diagnosticados, tratados y controlados en nuestro centro en 1999 (entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 1999)3,8 y 95 en 2004-2005 (entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2005). Se estimó, para cada episodio, el número de consultas y radiografías de tórax (RxT) realizadas y el antibiótico prescrito. En 19993,8, la pauta ATB que se aplicaba consistía en: combinación de amoxicilina-ácido clavulánico (40mg/kg/día del componente amoxicilina) o bien cefalosporinas de segunda generación (cefaclor: 40mg/kg/día, o cefuroxima: 30mg/kg/día) en menores de 5 años y macrólidos (claritromicina: 15mg/kg/día, o eritromicina: 40mg/kg/día) en mayores de esa edad.

En 1999, el cálculo se hizo en pesetas8; para el presente estudio se ha realizado la conversión a euros. Se calculó, para ambos períodos, el coste económico según los precios estimados en 1999 para facilitar su comparabilidad: 2,61 euros/consulta en el centro de atención primaria, 12,98 euros/RxT y el coste del tratamiento ATB según los precios del Vademécum de 19978. Otros costes, de menor magnitud pero que se contabilizaron para realizar la suma total, han sido publicados anteriormente8: el coste del tratamiento no ATB se refiere al empleo de fármacos para el tratamiento sintomático de sintomatología respiratoria (mucolíticos y antitusígenos); por coste de “bienes y servicios” se entiende todos aquellos gastos que permiten que el centro de salud funcione (electricidad, calefacción, material fungible: 167,1 pesetas/consulta; datos suministrados directamente para nuestro centro por parte del Institut Catala de la Salut, correspondientes a 1999); coste de inversiones realizadas en el centro de salud durante el período de estudio (datos suministrados por el Institut Catala de la Salut para nuestro centro, correspondientes a 1999): 7,9 pesetas/consulta. Finalmente, se sumaron todos los costes/episodio en ambos períodos para poder compararlos.

Tras una búsqueda bibliográfica (TRIP Database http://www.tripdatabase.com, descriptores empleados: “community acquired pneumonia AND child”) se identificaron tres GPC: British Thoracic Society (BTS), Cincinnati Children's Hospital y Alberta Medical Association4–6 (tabla 1). Se adaptaron sus recomendaciones a nuestro medio, y en todos los casos se decidió realizar el tratamiento ATB empírico (tabla 2) y la RxT al inicio del proceso; no se llevó a cabo la RxT de control al mes del diagnóstico (práctica anterior) si la evolución clínica fue favorable. No se efectuó ninguna prueba de laboratorio. Análisis estadístico: prueba t de Student-Fisher para la comparación de medias, y prueba exacta de Fisher para la comparación de variables cualitativas dicotómicas.

Tabla 2.

Antibióticos prescritos en el centro de salud durante el período 2004-2005*

Niños < 5 años  Amoxicilina: 80-90mg/kg/día en tres dosis divididas cada 8h durante 10 días 
Niños ≥ 5 años  Claritromicina: 15mg/kg/día en dos dosis divididas cada 12h durante 10 días 
  Si el cuadro clínico era sugestivo de neumonía de etiología bacteriana: amoxicilina: 80-90mg/kg/día en tres dosis divididas cada 8h durante 10 días 
*

Esta pauta de tratamiento se consensuó entre los profesionales del centro una vez revisadas las guías de práctica clínica expuestas en la tabla 14–6.

RESULTADOS

Los resultados principales de la comparación entre ambos períodos, antes y después de la implementación de las recomendaciones de las GPC, se ofrecen en la tabla 3. Algunos de los costes que figuran en la misma se han definido anteriormente8.

Tabla 3.

Comparación de los costes del proceso diagnóstico-terapéutico de la NAC en atención primaria en dos períodos de tiempo (antes y después de la implementación de las recomendaciones de tres GPC)

  1999  2004-2005  Significación estadística 
N.° de consultas  4,82 (DE: 1,56)  3,8 (DE: 1,63)  < 0,05 
Coste de las consultas  12,29 (DE: 4,1)  9,94 (DE: 4,2)  < 0,05 
Coste ATB  17,85 (DE: 12,13)  16,61 (DE: 6,95)  NS 
Coste del tratamiento no ATB  1,49 (DE: 3,2)   
Coste de la RxT  34,97 (DE: 7,65)  14,48 (DE: 4,56)  < 0,05 
Coste de bienes y servicios  4,84 (DE: 1,52)  4,84 (DE: 1,52)   
Coste de inversiones  0,23 (DE: 0,07)  0,23 (DE: 0,07)   
Suma total de costes/episodio  71,66 (DE: 30,9)  46,10 (DE: 10,52)  < 0,05 

ATB: antibiótico; DE: desviación estándar; GPC: guías de práctica clínica; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; NS: no significativo; RxT: radiografía de tórax.

Seis de los 57 niños fueron derivados por el pediatra del centro de salud para su valoración en el servicio de urgencias del hospital de referencia en 1999, frente a 13 de los 95 niños del período 2004-2005; no existieron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05). En 1999, 4 de los 6 niños derivados requirieron ingreso hospitalario en comparación con 7 de 13 en 2004-2005 (p > 0,05). La evolución fue favorable en todos los casos.

DISCUSIÓN

Las GPC son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, con el objeto de ayudar a los médicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una entidad clínica específica11. El cumplimiento de sus recomendaciones produjo en este estudio una disminución del coste del proceso diagnóstico-terapéutico de la NAC sin que ello implicara un empeoramiento del porcentaje de resolución de la enfermedad. Aún sigue existiendo margen de mejora en cuanto al uso de ATB y a la realización de RxT; teniendo en cuenta que la mayor parte de NAC en lactantes y niños pequeños son de etiología vírica, podría considerarse, si el estado general del niño lo permite, un período de observación sin tratamiento ATB, con nuevo control a las 48-72h para reevaluar la situación clínica4, como se aconseja en la otitis media aguda12,13. En este estudio se decidió prescribir ATB a todos los niños debido a la detección de ciertas discrepancias en este aspecto entre las GPC revisadas (v. tabla 1). En 1999 existió una gran heterogeneidad respecto al tipo de ATB utilizado, prescribiéndose un elevado porcentaje de cefalosporinas de segunda generación y de combinaciones de amoxicilina-ácido clavulánico3. Los resultados del presente estudio muestran que, efectivamente, existió una modificación de los hábitos de prescripción, que se tradujo en una disminución del coste del tratamiento por episodio, aunque sin significación estadística.

La mayor parte de los niños evolucionaron adecuadamente, y no se practicaron RxT de control. Esto simplificó el proceso de atención de la enfermedad, disminuyendo a la mitad el coste de las RxT por episodio, ahorrando una visita al pediatra para informar del resultado a los padres y evitando exponer al niño a radiación innecesaria. Esta actitud, propuesta por algunas de las GPC revisadas4,6, se justifica por el hecho de que los niños clínicamente asintomáticos al mes de realizado el diagnóstico, en 1999 presentaron, en su mayoría, una RxT normal, y en aquéllos en los que se constató alguna anomalía, ésta desapareció espontáneamente sin tratamiento alguno, hecho que se comprobó al realizar una tercera RxT3.

El presente estudio se realizó en un solo centro, lo que limita su validez externa. Sin embargo, esta situación pudo constituir también una ventaja, al poder determinar la efectividad de las recomendaciones de las GPC, de alguna manera, en condiciones “ideales”, en un centro de atención primaria en el que sus pediatras presentan un alto grado de cumplimiento de las mismas. Uno de los objetivos de las GPC es “disminuir la variabilidad no justificada en la práctica clínica, facilitando las mejores decisiones diagnósticas y terapéuticas en condiciones clínicas específicas”14.

Otra limitación puede ser el haber utilizado, para el cálculo de los costes en 2004-2005, los mismos precios de 1999. Esto se hizo así con el objeto de facilitar la comparabilidad de ambos períodos. Los cálculos de 2004-2005, utilizando los precios de 1999, constituyen, en cualquier caso, una “estimación a la baja” de los mismos. De haberse empleado los precios de 2004-2005, superiores a los de 1999, el impacto de la implementación de las recomendaciones de las GPC sobre los costes hubiera sido aún mayor. Por último, al haberse comparado dos series históricas de pacientes, no puede descartarse la presencia de sesgos debido a la diferente manera de recoger la información en ambos períodos (en 2004-2005, todas las historias clínicas estaban informatizadas, lo cual no ocurrió en 1999), aunque en 1999 se hicieron todos los esfuerzos posibles para minimizar posibles pérdidas de información3,8, y la posible presencia de un “efecto Hawthorne” (tendencia de las personas a modificar sus hábitos de actuación al saberse observados) que pudo influir en una mejora de los resultados en el período 2004-2005 respecto a 1999.

Según las GPC revisadas, es posible simplificar más el proceso mediante la no prescripción de ATB de inicio en niños pequeños que presenten buen estado general, con NAC de probable etiología vírica, el acortamiento de la duración del tratamiento de 10 a 7 días y la no realización de RxT diagnóstica en niños con buen estado general4,15. Un uso más racional de ATB puede contribuir a disminuir el porcentaje de resistencias bacterianas, elevado en nuestro medio16, y una utilización individualizada –no sistemática– de la RxT puede simplificar el seguimiento de estos pacientes, ahorrando molestias innecesarias en tiempo laboral a los padres y reduciendo el absentismo escolar (costes indirectos que no se han valorado en este estudio), así como una exposición a radiación innecesaria.

Aunque los resultados de este estudio son alentadores, es preciso determinar si se confirman mediante la realización de un estudio multicéntrico, emplazado en atención primaria y que incluya a un mayor número de pacientes. Un estudio de estas características permitiría, además, extraer conclusiones más precisas sobre la existencia o no de diferencias clínicamente relevantes en el porcentaje de pacientes que requieren derivación o ingreso hospitalario.

BIBLIOGRAFÍA
[1.]
F. Giménez Sánchez, A. Sánchez Marenco, J.M. Battles Garrido, J.A. López Soler, M. Sánchez-Solís Querol.
Características clínico-epidemiológicas de la neumonía adquirida en la comuni dad en niños menores de 6 años.
An Pediatr (Barc), 66 (2007), pp. 578-584
[2.]
M.D. Garcés Sánchez, J. Díez Domingo, A. Ballester Sanz, C. Peidró Boronat, M. García López, V. Antón Crespo, et al.
Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad en menores de 5 años en la Comunidad Valenciana.
An Pediatr (Barc), 63 (2005), pp. 125-130
[3.]
J.C. Buñuel Álvarez, C. Vila Pablos, E. Tresserras González, A. Viñas Céspedes, M.J. Gelado Ferrero, M.L. Rubio Montañés, et al.
Estudio descriptivo de la neumonía adquirida en la comunidad en la edad pediátrica. Una perspectiva desde atención primaria.
Aten Primaria, 23 (1999), pp. 397-402
[4.]
British Thoracic Society of Standards of Care Committee.
Acquired Pneumonia in Childhood. BTS Guidelines for the Management of Community.
Thorax, 57 (2002), pp. 1-24
[5.]
Community Acquired Pneumonia Guideline Team.
Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for medical management of Community Acquired Pneumonia in children 60 days to 17 years of age, Guideline 14, pages 1-16.
[6.]
Alberta Clinical Practice Guidelines.
Guideline for the diagnosis and management of community acquired pneumonia: pediatrics.
[7.]
T. Jadavi, B. Law, M.H. Lebel, W.A. Kennedy, R. Gold, E.E.L. Wang.
A practical guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumonia.
CMAJ, 156 (1997), pp. S703-S711
[8.]
J.C. Buñuel, C. Vila, E. Tresserras, A. Viñas, M.J. Gelado, C. Besalú, et al.
Estudio de costes del proceso diagnóstico-terapéutico de la neumonía infantil adquirida en la comunidad en Atención Primaria.
Rev Pediatr Aten Primaria, 1 (1999), pp. 391-404
[9.]
G. Barlow, D. Nathwani, F. Williams, S. Ogston, J. Winter, M. Jones, et al.
Reducing door-to-antibiotic time in community-acquired pneumonia: Controlled before-and-after evaluation and cost-effectiveness analysis.
Thorax, 62 (2007), pp. 67-74
[10.]
M. South, J. Royle, M. Starr.
A simple intervention to improve hospital antibiotic prescribing.
Med J Aust, 178 (2003), pp. 207-209
[11.]
Clinical practice guidelines: directions for a new program.
Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine,
[12.]
Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibióticos para la otitis media aguda en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
[13.]
D.M. Spiro, K.Y. Tay, D.H. Arnold, J.D. Dziura, M.D. Baker, E.D. Shapiro.
Wait-and-see prescription for the treatment of acute otitis media: a randomized controlled trial.
JAMA, 296 (2006), pp. 1235-1241
[14.]
Guiasalud.
Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico.
[15.]
G.H. Swingler, G.D. Hussey, M. Zwarenstein.
Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children.
[16.]
C. Latorre, A. Gené, T. Juncosa, C. Muñoz-Almagro, A. González- Cuevas.
Characterisation of invasive pneumococcal isolates in Catalan children up to 5 years of age, 1989-2000.
Clin Microbiol Infect, 10 (2004), pp. 177-181

Este trabajo no ha recibido financiación alguna por parte de instituciones públicas o privadas. Presentado como comunicación póster en la III Reunión Anual de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (Vitoria, 17-19 de mayo de 2007).

Copyright © 2008. Asociación Española de Pediatría
Idiomas
Anales de Pediatría

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.