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Vol. 57. Núm. S1.
Páginas 24-30 (Septiembre 2002)
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Impacto de la inmunización frente a las enfermedades invasoras por neumococo: vacuna neumocócica conjugada
Impact of the immunization on invasive pneumococcal diseases: pneumococcal conjugate vaccine
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F de Juan Martína
a Secci??n de Infecciosos. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espa??a.
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Las infecciones neumocócicas son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, especialmente en países en desarrollo. La vacuna polisacárida 23-valente es poco inmunógena en niños menores de 2 años. La vacuna neumocócica conjugada heptavalente incluye 7 serotipos que son los más frecuentes productores de enfermedad en la edad pediátrica y es eficaz en niños menores de 2 años de edad. La vacuna es segura, inmunógena y eficaz. Previene enfermedades neumocócica invasoras y no invasoras causadas por los serotipos incluidos en la vacuna, después de la vacunación a los 2, 4, 6 y 12-15 meses de edad. Ha demostrado una eficacia del 97,4 % contra la enfermedad invasora y del 73,1 % en la neumonía con imagen de consolidación en la radiografía de tórax. Produce también una significativa reducción de portadores nasofaríngeos de neumococo en la infancia. Esto sugiere que induce una inmunidad de grupo al disminuir la transmisión del neumococo y el riesgo de infección. La vacuna se recomienda a todos los niños menores de 23 meses de edad. Los niños entre 24-35 meses pueden beneficiase también, especialmente los que tienen mayor riesgo de contraer enfermedades neumocócicas.
Palabras clave:
Streptococcus pneumoniae
Enfermedad neumocócica invasora
Vacuna neumocócica conjugada heptavalente
Niños
Pneumococcal disease is a major cause of morbidity and mortality in infants and young children worldwide, mainly in less developed countries. The 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine is poorly immunogenic in children under 2 years. The heptavalent pneumococcal conjugate vaccine include 7 serotypes wich are the most common cause of pediatric disease, and is efficacious in children aged less than 2 years. The new pneumococcal conjugate vaccine has been shown safe, immunogenic and efficacious. It is effective in preventing both invasive and non-invasive pneumococcal disease caused by vaccine serotypes after immunization at 2, 4, 6 and 12-15 months of age. The efficacy was 97.4 % against invasive pneumococcal disease. The vaccine shows that has the efficacy of 73.1 % against pneumonia with consolidation on X-ray. The pneumococcal conjugate vaccine have shown a significant reduction in nasopharyngeal carriage in children. This suggests that widespread vaccine use may produce herd immunity by reducing transmission of the pneumococcus and thus risk of infection. The vaccine is recommended for use universal in children 23 months and younger; children aged 24-35 months may also benefit from the vaccine if they are at high risk for pneumococcal infection.
Keywords:
Streptococcus pneumoniae
Invasive pneumococcal disease
Pneumococcal 7-valent conjugate vaccine
Children
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Introducción

Streptococcus pneumoniae es un patógeno bacteriano, capsulado grampositivo, que es responsable de enfermedades graves que afectan fundamentalmente a niños y ancianos en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 1,2 millones de niños menores de 5 años mueren anualmente como consecuencia de una enfermedad neumocócica. En Estados Unidos se calcula que, cada año, este germen ocasiona más de 3.000 casos de meningitis, 50.000 casos de bacteriemias y 500.000 casos de neumonías1. En el año 2000, el Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) de Estados Unidos encontró una incidencia de enfermedad invasora de 147,8/100.000 habitantes en niños menores de un año, de 161 casos/100.000 habitantes entre los 12 y 23 meses y de 30/100.000 habitantes entre los 2 y 4 años. En edades superior a 65 años vuelve a incrementarse la incidencia con 58,1 casos/100.000 habitantes2.

El organismo coloniza en la nasofaringe atraviesa la barrera mucosa e invade el torrente sanguíneo. Produce enfermedades denominadas invasoras como meningitis, sepsis, bacteriemia, neumonía bacteriémica, artritis, osteomielitis, celulitis, endocarditis, pericarditis o peritonitis. Si el neumococo desde la nasofaringe no pasa a la sangre y sólo invade las mucosas adyacentes produce enfermedades no invasoras como otitis media, sinusitis, mastoiditis o neumonía no bacteriémica.

La transmisión del germen está facilitada por el elevado porcentaje de portadores nasofaríngeos. La prevalencia de portadores de neumococo en la población infantil varía entre el 25 y el 55 %. A los 10 meses de vida se estima que es del 10 %, al final del primer año del 39 % y del segundo año del 60 %. El porcentaje se estabiliza a lo largo del tercer año para decrecer lentamente hasta los 15 años de vida. Los adultos con niños pequeños en el hogar son con mayor frecuencia portadores de neumococo3.

La incidencia anual de enfermedad invasora en Estados Unidos en niños menores de 6 años oscila entre 72 y 103 casos/100.000 habitantes. La forma clínica más frecuente es la bacteriemia oculta que representa el 70 % de la enfermedad invasora en niños menores de 2 años, seguida de la neumonía con el 12-16 % de los casos4. En Europa (Reino Unido, España, Finlandia y Dinamarca) la incidencia de enfermedad invasora es menor, oscila entre 10 y 24 casos/100.000 habitantes, probablemente debido al escaso número de hemocultivos que se realizan, sobre todo en casos de bacteriemia5. En Estados Unidos se practica sistemáticamente hemocultivo en medio extrahospitalario a todos los niños con síndrome febril y leucocitosis6.

En España sólo existen datos de algunas comunidades autónomas que van ayudando a conocer la tasa real de la enfermedad invasora en nuestro medio. En el País Vasco y Navarra la incidencia global anual entre junio de 1998 y mayo de 2001 fue en menores de 2 años de 93,49 casos/100.000 habitantes. Correspondían a 51,14 casos por 100.000 habitantes para la bacteriemia oculta; 14,38 casos/100.000 habitantes para neumonía bacteriémica; 13,58 casos/100.000 habitantes para meningitis y 15,98 casos/100.000 habitantes para otras localizaciones. La mayor incidencia se encontró en los primeros 11 meses de vida con una incidencia anual de 110,21 casos/100.000 habitantes7. En Cataluña, entre 1990-2001 la incidencia de enfermedad invasora fue de 79 casos/100.000 habitantes en niños menores de 2 años; 46 casos/100.000 habitantes entre 0-4 años y de 17 casos/100.000 habitantes entre 0-15 años de edad. En los niños menores de 2 años la forma clínica más frecuente fue la bacteriemia oculta con una incidencia de 51 casos/100.000 habitantes; seguida de la neumonía bacteriémica con 17 casos/100.000 habitantes y meningitis con 10,2 casos/100.000 habitantes8.

La meningitis neumocócica es probablemente la forma más grave de enfermedad neumocócica e incide especialmente en lactantes y niños pequeños. En el estudio retrospectivo realizado en España en cinco comunidades autónomas (Cataluña, Galicia, Madrid, Navarra y País Vasco) entre los años 1998-2000 encuentran una prevalencia anual en menores de 2 años de 8,26 casos/100.000 habitantes y de 11,01 casos/100.000 en los primeros 12 meses de vida, excluido el período neonatal. La tasa más alta correspondió al País Vasco con 15,52 casos/100.000 habitantes por debajo de los 2 años y del 22,76 casos/100.000 habitantes en menores de 12 meses9.

La meningitis neumocócica presenta una elevada mortalidad y morbilidad. En la serie de Mencía et al10 encuentran una mortalidad del 14 % y las secuelas más frecuentes fueron: sordera (28 %), hemiparesia (145 %), hidrocefalia (7 %) y retraso mental (3,5 %).

Problema importante a nivel mundial en la lucha contra la enfermedad neumocócica ha sido la aparición de cepas resistentes a diferentes antibióticos, en particular a penicilina, que dificultan y hacen costoso el tratamiento de estas enfermedades. Tiene especial trascendencia en el caso de las enfermedades invasoras especialmente meningitis por estar limitado el paso del antibiótico al líquido cefalorraquídeo (LCR) por la barrera que suponen las meninges. En España, las cepas resistentes a penicilina llegaron a alcanzar una frecuencia del 44 % en 1989 para estabilizarse más tarde. Los serotipos 6A, 9V, 14, 19F y 23F son los que presentan con más frecuencia resistencias en nuestro medio. La aparición de serotipos resistentes a macrólidos es también un serio problema. En 1990, el 14,5 % de los neumococos presentaban resistencia a eritromicina y en 1999 habían aumentado hasta el 34,8 %, y todavía no se ha estabilizado11.

Prevención de la enfermedad neumocócica

La elevada morbilidad y mortalidad de las enfermedades producidas por el neumococo, favorecida por la alta prevalencia de portadores nasofaríngeos y al importante incremento de cepas multirresistentes, creó la necesidad de una vacuna que fuera efectiva contra estas enfermedades. Actualmente, se disponen de 2 tipos de vacuna: la polisacárida (no conjugada) 23-valente (VNP-23v) y la vacuna conjugada 7-valente (VNC-7v).

La VNP-23v contiene los serotipos de S. pneumoniae 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17E, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F. La cobertura de esta vacuna es bastante amplia. Cubre el 88,2 % de los serotipos aislados en España en la década de 1990 y en el adulto el 94,1 % de la enfermedad invasora y el 83,2 % del resto de las enfermedades neumocócicas. Esta vacuna tiene ciertas desventajas en la infancia por su condición de T-independiente. Induce una pobre respuesta inmunitaria en niños menores de 2 años, sobre todo contra los serotipos 6A, 14, 18C, 19F y 23F, precisamente en la edad de mayor incidencia de enfermedad neumocócica. Además, produce una síntesis escasa de anticuerpos, de duración limitada y no genera memoria inmunológica. Reduce la infección neumocócica invasora entre el 50 y el 70 % en los niños mayores de 2 años de edad12.

Vacunas conjugadas

La poca inmunogenicidad en la infancia de la VNP-23v puso en marcha la tecnología adecuada para elaborar vacunas conjugadas, con las que ya se tenía experiencia muy favorable con la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Neisseria meningitidis serogrupo C. La unión del polisacárido capsular a una proteína transportadora o carrier modificó la respuesta inmunitaria convirtiéndola en T-dependiente. La nueva vacuna se caracteriza por ser eficaz en niños menores de 2 años, producir una respuesta de anticuerpos de alta especificidad y generar memoria inmunológica, produciendo una respuesta booster cuando el niño se expone posteriormente al antígeno.

La única vacuna conjugada neumocócica existente en el mercado es la constituida por 7 serotipos. Esta vacuna por cada dosis de 0,5 ml contiene 2 mg de los polisacáridos de los serotipos 4, 9V, 14, 19F y 23F; 2 mg del oligosacárido del serotipo 18C; y 4 mg del serotipo 6B. Todos los serotipos están conjugados con la proteína transportadora CRM197 (componente no tóxico del toxoide diftérico) y adsorbida a fosfato de aluminio (0,5 mg). Lleva como excipientes cloruro sódico y agua para inyección y no contiene timerosal. Se ha comercializado en Estados Unidos en febrero de 2000 y en España en junio de 2001.

Existen otras vacunas conjugadas neumocócicas todavía no comercializadas que están en fase muy avanzada de estudio. La vacuna de 9 serotipos (adiciona el 1 y 5), de 11 serotipos (adiciona el 3 y 7F) y la de 13 serotipos (adiciona el 6A y 19A). En un futuro se espera que se amplíe el número de serotipos.

Cobertura de la VNC-7v en España

La VNC-7v está fabricada en Estados Unidos y su composición se basa en los serotipos más frecuentes en ese país. La variabilidad geográfica de los serotipos podría plantear la validez de la vacuna en España. Fenoll et al13 estudian la prevalencia de serotipos en España en niños menores de 5 años durante el período de 1998-2001. Valoran la cobertura de esta vacuna sobre la enfermedad invasora en las comunidades de Cataluña y Madrid, por ser las que aportan mayor número de aislamientos. En Cataluña, en los niños entre 0-23 meses de edad la cobertura alcanzada sería del 86,8 % y entre 24-59 meses del 67,5 %. En la Comunidad de Madrid también para la enfermedad invasora, supondría para la edad entre 0-23 meses una cobertura del 87,7 % y entre 24-59 meses del 95 %. En ambas comunidades puede considerarse como muy buenas coberturas. En la serie de Pineda et al8 encuentran por encima de los 6 años una cobertura del 42 % debido a la presencia frecuente del serotipo 1, como responsable de la enfermedad invasora en este grupo de edad, que no está incluido en la VNC-7v.

Seguridad de la VNC-7v

En el ensayo clínico realizado por Northern California Kaiser Permanente14 vacunan 37.868 niños; 18.927 recibieron una o más dosis de VNC-7v y 18.941 una o más dosis de vacuna conjugada antimeningocócica C que sirvieron de grupo control. La pauta de vacunación estuvo integrada por una serie primaria de 3 dosis, administrada a los 2, 4 y 6 meses de edad, y una dosis de recuerdo o booster entre los 12-15 meses.

Se recogieron las reacciones locales y generales ocurridas entre las 48-72 h y 14 días después de cada dosis. Se encontraron tumefacción y eritema mayores de 3 cm más frecuentemente después de la tercera dosis en el 0,6 % de los vacunados. Dolor a la palpación se apreció especialmente después de la cuarta dosis en el 23,3 %. Fiebre superior a 39 °C se observó sobre todo después de la segunda dosis con una frecuencia del 2,5 %. Las reacciones locales fueron más fácilmente vistas en los vacunados con VNC-7v conjuntamente con la triple bacteriana acelular (DTPa) que en los del grupo control inmunizados con antimeningocócica C y DTPa. La fiebre igual o superior a 38 °C fue más frecuente durante la serie primaria en los vacunados con VNC-7v que en los vacunados con la antimeningocócica C y fiebre igual o superior a 39 °C fue también más frecuente pero a partir de la segunda dosis.

Inmunogenicidad de la VNC-7v

La valoración de la capacidad de la vacuna para despertar una respuesta inmunitaria se realiza midiendo el nivel de anticuerpos específicos dirigidos contra cada uno de los serotipos incluidos en la vacuna. No se conoce con exactitud cuáles son los niveles de anticuerpos que confieren protección. Se supone que concentraciones iguales o superiores a 0,15 mg/ml se correlacionan con protección a corto plazo y valores iguales o superiores a 1 mg/ml con protección a largo plazo, pero no se está seguro de estos valores, ya que se han extrapolado de estudios de protección realizados con la vacuna contra el Hib. Una actitud más conservadora calcula el índice de protección entre 0,15 y 0,5 mg/ml, pero establecer un nivel más preciso exigiría valoración de otros aspectos como la avidez del anticuerpo por el antígeno.

En los diferentes estudios realizados de inmunogenicidad se observa que después de la tercera dosis (serie primaria), administrada a los 2, 4 y 6 meses de edad, existe una buena respuesta serológica a todos y cada uno de los serotipos incluidos en la vacuna. El nivel de anticuerpos decae antes de la dosis de recuerdo para asistir a una respuesta anamnésica después de la cuarta dosis o recuerdo administrada entre los 12 y 15 meses.

En el estudio Kaiser Permanente14,15 se cuantificó la media geométrica de los títulos de anticuerpos contra cada uno de los serotipos incluidos en la vacuna neumocócica. Más del 95 % de los niños que recibieron la serie

primaria (3 dosis) tenían concentraciones iguales o superiores a 0,15 mg/ml para cada uno de los serotipos vacunales. Antes de la dosis de refuerzo, la media geométrica de los títulos de anticuerpos descendió por debajo de 1 mg/ml para todos los serotipos, excepto para el 6B y 14. Después de la dosis de recuerdo todos los serotipos habían inducido valores de anticuerpos específicos por encima de 1 mg/ml.

Inmunogenicidad en las mucosas

La vacuna VNC-7v induce también inmunidad en las mucosas. Los anticuerpos locales desempeñan un papel muy importante en la disminución de portadores nasofaríngeos al erradicar el neumococo de las superficies mucosas del tracto respiratorio superior y evitar que su paso a la sangre pueda ocasionar una enfermedad invasora. Choo et al16 estudian los anticuerpos IgA e IgG salivales en la respuesta primaria con la VNC-7v a los 2, 4 y 6 meses de edad y la inducción de memoria inmunológica en estos niños utilizando la VNP-23v a los 13 meses como dosis de recuerdo. La respuesta a la inmunización primaria fue más bien pobre. Después de la dosis de recuerdo se observa un importante incremento en las concentraciones de IgA para los serotipos 4, 9V, 14 y 19F y de IgG para los serotipos 4, 18C, 19F y 23F.

Eficacia de la VNC-7v

Diferentes trabajos han valorado la eficacia de la VNC-7v sobre diferentes aspectos de la infección neumocócica y han demostrado su utilidad en prevenir la enfermedad invasora, así como en la disminución de portadores nasofaríngeos, sobre todo de los serotipos resistentes a penicilina.

Eficacia sobre la enfermedad invasora

El primer estudio de eficacia ha sido el realizado por el Northern California Kaiser Permanente13 que valoran la efectividad de la VNC-7v sobre la enfermedad invasora y la otitis media. En el análisis final de eficacia estos autores encuentran 40 casos de infección invasora causados por los serotipos incluidos en la vacuna, 39 de los cuales correspondían al grupo control. Se estimó una eficacia del 97,4 %. En el análisis de intención de tratar (aquellos que recibieron por lo menos una dosis de vacuna) se observaron 52 casos de enfermedad invasora, de los cuales sólo 3 correspondían al grupo vacunado con VNC-7v. La efectividad fue del 93,9 %.

Se estudió la posible repercusión de la vacunación sobre la infección neumocócica global, con independencia de que el serotipo estuviera o no incluido en la vacuna, valorando todos los casos que habían recibido por lo menos alguna dosis de vacuna. Se observó una eficacia del 89,1 % sobre la enfermedad invasora; varió, según el serotipo, entre el 84,6 % (serotipo 19F) y el 100 % (9V, 14, 18C y 23F).

Valoran la eficacia del vacuna en los niños de peso al nacimiento por debajo de 2.500 g y de edad inferior a las 38 semanas y los comparan con niños de peso normal al parto y a término. Encontraron una eficacia del 100 % en los de bajo peso e igualmente del 100 % en los pretérmino menores de 38 y 37 semanas de gestación. Los autores consideran que estos datos son suficiente para poder utilizar la vacuna en estos niños17.

Eficacia sobre la neumonía

En el estudio Kaiser Permanente18 encuentran una reducción en el número de neumonías en el grupo vacunado con VNC-7v. Observan una eficacia del 11,4 % en la neumonía clínica, del 33,0 % en la neumonía confirmada por radiografía y del 73,1 % cuando la imagen radiológica es de consolidación. En el estudio adicional realizado, cuando el grupo de niños vacunados de más edad tenía ya 3,5 años, valoran la efectividad de la vacuna en el riesgo de padecer un primer episodio de neumonía19. La eficacia fue más marcada en niños pequeños y con radiografía de tórax alterada (infiltrados parenquimatosos, consolidación y/o efusión pero no sólo infiltrados perihiliares). En niños por debajo de 24 meses de vida la eficacia fue del 20,5 % y en los de edad igual o superior a 24 meses fue del 9,4 %. A todas las edades la eficacia fue del 23,4 %.

Eficacia sobre portadores nasofaríngeos

Diferentes trabajos han demostrado en niños inmunizados con vacunas conjugadas neumocócicas una reducción significativa del número de portadores nasofaríngeos de los serotipos incluidos en la vacuna20,21. Los estudios recientes de Dagan et al22, en un amplio grupo de niños asistentes a guardería y vacunados con una VNC-9v, a los que controlan durante un período de 2 años después de la vacunación, son muy ilustrativos. Encuentran un índice más bajo de portadores de serotipos vacunales entre los niños que recibieron la vacuna que en el grupo control y especialmente en menores de 36 meses de edad. La eficacia fue del 68 % para el grupo de 15-23 meses de edad, del 60 % entre el de 24-35 meses, del 43 % en el de 36-47 meses y del 29 % en el grupo mayor de 36 meses de edad. Los mayor efectividad se encuentra contra los serotipos 6B y 9V y la menor contra el 19F.

Reemplazamiento de serotipos vacunales por no vacunales

La disminución en los portadores nasofaríngeos de serotipos incluidos en la vacuna ha conllevado en la mayoría de los estudios, aunque no en todos, a su sustitución por neumococos no vacunales. Mbelle et al23 encuentran una disminución de portadores nasofaríngeos después de la VNC-9v cuando se compara con el grupo control (36 % frente a 18 %) y un aumento de serotipos no vacunales (25 % frente a 36 %). La sustitución de serotipos vacunales por no vacunales ocurre cuando el niño se pone posteriormente en contacto con portadores de serotipos no vacunales o se debe a un fenómeno de "desenmascaramiento", cuando son múltiples los serotipos se reducen los vacunales por acción de la vacuna. Esto implica que en los niños que acuden a guarderías, que tienen un alto índice de colonización, habría un rápido reemplazamiento por serotipos no vacunales. Dagan et al22, después de un mes de la vacunación con VNC-9v, encuentran el 43,7 % portadores de serotipos no vacunales frente al 34,1 % en el grupo control.

El significado clínico del reemplazamiento de serotipos no está claro, aunque se plantea la duda si esta situación puede incrementar las infecciones invasoras y no invasoras debidas a serotipos no vacunales. En el trabajo de Skola et al24, se asiste a un aumento del 33 % de otitis media producida por estos serotipos. Sin embargo, en el estudio Kaiser Permanente25 realizan una valoración al año de haber sido comercializada la vacuna y no encuentran evidencia de incremento en el riesgo de enfermedad invasora por serotipos no vacunales. Consideran que, aunque el reemplazamiento ocurre en la otitis media donde el oído medio es una cavidad cerrada próxima a la nasofaringe colonizada, los mecanismos patogénicos y defensivos son diferentes en la enfermedad invasora y, por el momento, no está demostrado que estos hallazgos puedan conducir a estas formas clínicas. La conclusión es que se trata de un fenómeno no aclarado totalmente y que es necesaria una vigilancia muy cuidadosa para cuando la vacunación sea masiva.

Inmunidad de grupo

La evaluación poscomercialización de la VNC-7v por el grupo Kaiser Permanente25, muestra una importante disminución de la incidencia de la enfermedad neumocócica invasora debida a los serotipos vacunales, sobre todo en niños menores de un año de edad. Llama la atención que esta reducción es superior al porcentaje de niños que habían recibido una o más dosis de vacuna o que habían sido totalmente vacunados. La disminución de la enfermedad invasora en niños menores de un año de edad fue del 87,3 %, cuando a esa edad el porcentaje de niños vacunados con una o más dosis era del 67,3 % y totalmente vacunados del 29,8 %. En niños menores de 2 años la eficacia fue del 58,1 %, cuando el porcentaje de vacunados con una o más dosis o totalmente vacunados era del 52,6 y del 14,1 %, respectivamente. Por lo que se refiere a niños por debajo de los 5 años de edad, la eficacia fue del 62,4 % para una vacunación del 34,3 % para una o más dosis y del 13,6 % para vacunados totalmente.

Estos resultados sugieren que la vacunación puede asociarse a una inmunidad de grupo que confiere protección a los niños no vacunados. La reducción del estado de portador disminuye la trasmisión del neumococo y por consiguiente el riesgo de infección. Aumenta de esta manera la eficacia de la vacuna.

Eficacia sobre neumococos resistentes

En los trabajos realizados en España sobre enfermedad invasora neumocócica, la mayor parte de los serotipos encontrados son resistentes a penicilina8,9. Los serotipos de neumococos asociados con cepas resistentes están incluidos en la VNC-7v. Se ha observado que un año después de la vacunación, el número de portadores de serotipos resistentes a los antibióticos era más bajo en niños que habían sido inmunizados con vacuna conjugada que los que habían recibido la vacuna no conjugada (4 % frente a 14 %)20. Diferentes estudios han constatado la disminución de estos serotipos en individuos inmunizados con vacunas conjugadas. Mbelle et al23 observaron en Sudáfrica un descenso de la tasa de neumococos resistentes a la penicilina (41 % frente a 21 %) y al cotrimoxazol (35 % frente a 23 %) 9 meses después de la vacunación con VNC-9v al compararlos con el grupo control. En España. con la vacunación masiva con VNC-7v se pasaría teóricamente de un porcentaje del 62,4 al 7,5 % de cepas resistentes a penicilina y del 35,8 al 4,3 % con respecto a eritromicina26. La disminución por la vacuna de los serotipos de neumococos resistentes, sobre todo a penicilina, haría descender la incidencia de enfermedades invasoras y a conseguir una mejor respuesta al tratamiento convencional, sobre todo de la meningitis.

Eficacia sobre la bacteriemia oculta

El tratamiento del niño con fiebre alta de edad entre 3 a 36 meses de vida sin foco aparente y con buen estado general es controvertido. La mayoría de estos niños tienen una infección viral o infecciones bacterianas menores, pero pueden tener una bacteriemia oculta. Se han elaborado diferentes guías para el tratamiento de estos niños que no todo el mundo está de acuerdo en seguir. La aparición de la vacuna conjugada anti-Hib obligó a modificar la pauta terapéutica antibacteriana en niños en los que se sospechaba bacteriemia oculta. La reciente comercialización de la VNC-7v puede reducir de manera sustancial la frecuencia de bacteriemias ocultas y aconsejar de nuevo la modificación del tratamiento empírico. Habitualmente, para diagnosticar una bacteriemia oculta en un niño con fiebre elevada se realiza un hemocultivo cuando el hemograma muestra un recuento de leucocitos igual o superior a 15.000/ml. Si con el uso de la VNC-7v se lograra conseguir un índice de bacteriemia oculta por debajo del 0,5 %, las estrategias que se utilizan para llegar al diagnóstico y tratamiento de esta entidad deberían eliminarse desde el punto de vista de coste-efectividad27.

Vacunación de la embarazada

En los países menos desarrollados la mayor incidencia de las enfermedades neumocócicas invasoras se produce durante los primeros 6 meses de vida. Los esquemas de vacunación para la VNC-7v son a partir de los 2 meses de edad, por lo que se necesitan otras medidas complementarias para cubrir a los niños más pequeños. Las vacunas conjugadas son caras, y no están disponibles en regiones del mundo de alta prevalencia de neumococo. La inmunización de la embarazada durante el tercer trimestre del embarazo con VNP-23v ha demostrado la presencia de anticuerpos en los sueros de la madre y del niño y en la leche materna. Probablemente protegería al niño durante los primeros 6 meses de vida y permitiría retrasar su inmunización y reducir las dosis de vacuna conjugada28. Todavía son necesarios más estudios que valoren el impacto de la inmunización materna en la respuesta del niño a la vacunación.

Futuro de las vacunas conjugadas

El futuro más inmediato es la elaboración de vacunas que incluyan mayor número de serotipos. En fase de experimentación están las vacunas combinadas que asocian la vacuna neumocócica con las vacunas conjugadas anti-Hib y meningococo C con buenos resultados de inmunogenicidad. Por otra parte, se están buscando otros antígenos protectores que serían proteínas que no exhibirían variación serotípica y podrían dar protección a un mayor espectro de serotipos como neumolisinas (PsPA), adhesinas A (PsaA), neuraminidas y autolisinas.

Conclusiones

La incidencia en España de enfermedades invasoras debidas a S. pneumoniae es muy parecida a la existente en el resto de Europa y muy próxima a la de Estados Unidos, país que tiene la VNC-7v incluida en el calendario vacunal. Esta vacuna es inmunógena y altamente eficaz (97,4 %) frente a los serotipos causantes de la enfermedad invasora. La cobertura alcanzada en nuestro medio supera el 85 % para la enfermedad invasora. Presenta un alta eficacia sobre los portadores nasofaríngeos, disminuye la posibilidad de contagio y crea una inmunidad de grupo que refuerza el impacto de la vacunación. La VNC-7v es segura y no produce efectos adversos destacables por su frecuencia o intensidad. Los estudios realizados poscomercialización muestran que no hay aumento de las enfermedades invasoras producidas por serotipos no vacunales.

Indicaciones de la VNC-7v

La Asociación Española de Pediatría29,30 la recomienda en los siguientes casos:

 

1. Todos los niños menores de 24 meses.

2. Niños entre 24 a 59 meses en las siguientes situaciones: hemoglobinopatías, asplenia anatómica o funcional, infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), inmunodeficiencias congénitas humorales o celulares, déficit del complemento, trastornos de la fagocitosis, insuficiencia renal y síndrome nefrótico, tratamiento inmunosupresor en leucemias, linfomas, neoplasias malignas y trasplantes de órgano, enfermedades crónicas (cardiopatías congénitas, en especial cianógenas, enfermedad pulmonar crónica excluyendo el asma y fístulas del LCR).

3. Indicaciones opcionales: niños entre 24 a 36 meses que acuden a guardería, los que están en condiciones sociales desfavorables, los que presentan otitis media recurrente y los que presenten especial riesgo de padecer enfermedad neumocócica.

Vacunación secuencial12

La vacunación secuencial es la administración de las vacunas VNC-7v y VNP-23v de forma complementaria. Está indicada en niños con riesgo elevado de padecer una enfermedad neumocócica invasora.

Si el niño está vacunado con la VNP-23v se le administrara 2 dosis de VNC-7v con un intervalo mínimo de 2 meses. Entre la VNP-23v y la primera dosis de VNC-7v deberán transcurrir más de 2 meses.

Si el niño está vacunado con la VNC-7v de forma correcta antes de los 2 años de edad, debe recibir una dosis de VNP-23v a los 2 años de edad, guardando un intervalo mínimo de 2 meses con la VNC-7v. De esta manera se aumenta la cobertura vacunal.

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