La incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en España es de 30-39 nuevos episodios/1.000 niños/año1–3. El diagnóstico, el tratamiento y el control de estos pacientes pueden llevarse a cabo eficazmente en las consultas de pediatría de atención primaria1,3. Su manejo requiere de una serie de pruebas diagnósticas y de tratamientos antibióticos (ATB), revisados en la actualidad en diversas guías de práctica clínica (GPC) basadas en pruebas científicas, lo que ha llevado a replantear dichas estrategias diagnóstico-terapéuticas4–6 (tabla 1).

Algunas recomendaciones de las GPC pueden tener una traducción económica en términos de costes ahorrados. En un trabajo previo, mediante una simulación de los costes observados frente a los esperados, si se hubieran seguido las recomendaciones de la GPC de Jadavi et al7, se comprobó que el coste del proceso diagnóstico-terapéutico de la NAC podría haberse reducido casi a la mitad8. Faltaba por comprobar qué es lo que sucedía en condiciones reales, antes y después de la implementación de las recomendaciones actualizadas de las GPC. Algunos estudios realizados en pacientes hospitalizados –adultos9 y niños10- sugieren su efectividad en este medio para reducir tanto el coste como el uso inadecuado de antibióticos. Hasta la fecha no se ha publicado ningún estudio que evalúe esta hipótesis en NAC controlada en atención primaria, medio en el cual se diagnostica y se trata a la mayoría de estos pacientes.

El objetivo del presente estudio fue comparar el coste económico del proceso diagnóstico-terapéutico de la NAC en dos períodos de tiempo (1999 y 2004-2005) después de adoptar, durante el segundo período, las recomendaciones de tres GPC4–6.

El estudio se llevó a cabo en un centro de salud rural-urbano que ofrece cobertura a 2.350 niños menores de 15 años. Dispone de dos pediatras que ofrecen cobertura sanitaria desde las 8.00h hasta las 20.00h.

Se contabilizaron 57 episodios de NAC diagnosticados, tratados y controlados en nuestro centro en 1999 (entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 1999)3,8 y 95 en 2004-2005 (entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2005). Se estimó, para cada episodio, el número de consultas y radiografías de tórax (RxT) realizadas y el antibiótico prescrito. En 19993,8, la pauta ATB que se aplicaba consistía en: combinación de amoxicilina-ácido clavulánico (40mg/kg/día del componente amoxicilina) o bien cefalosporinas de segunda generación (cefaclor: 40mg/kg/día, o cefuroxima: 30mg/kg/día) en menores de 5 años y macrólidos (claritromicina: 15mg/kg/día, o eritromicina: 40mg/kg/día) en mayores de esa edad.

En 1999, el cálculo se hizo en pesetas8; para el presente estudio se ha realizado la conversión a euros. Se calculó, para ambos períodos, el coste económico según los precios estimados en 1999 para facilitar su comparabilidad: 2,61 euros/consulta en el centro de atención primaria, 12,98 euros/RxT y el coste del tratamiento ATB según los precios del Vademécum de 19978. Otros costes, de menor magnitud pero que se contabilizaron para realizar la suma total, han sido publicados anteriormente8: el coste del tratamiento no ATB se refiere al empleo de fármacos para el tratamiento sintomático de sintomatología respiratoria (mucolíticos y antitusígenos); por coste de “bienes y servicios” se entiende todos aquellos gastos que permiten que el centro de salud funcione (electricidad, calefacción, material fungible: 167,1 pesetas/consulta; datos suministrados directamente para nuestro centro por parte del Institut Catala de la Salut, correspondientes a 1999); coste de inversiones realizadas en el centro de salud durante el período de estudio (datos suministrados por el Institut Catala de la Salut para nuestro centro, correspondientes a 1999): 7,9 pesetas/consulta. Finalmente, se sumaron todos los costes/episodio en ambos períodos para poder compararlos.

Tras una búsqueda bibliográfica (TRIP Database http://www.tripdatabase.com, descriptores empleados: “community acquired pneumonia AND child”) se identificaron tres GPC: British Thoracic Society (BTS), Cincinnati Children's Hospital y Alberta Medical Association4–6 (tabla 1). Se adaptaron sus recomendaciones a nuestro medio, y en todos los casos se decidió realizar el tratamiento ATB empírico (tabla 2) y la RxT al inicio del proceso; no se llevó a cabo la RxT de control al mes del diagnóstico (práctica anterior) si la evolución clínica fue favorable. No se efectuó ninguna prueba de laboratorio. Análisis estadístico: prueba t de Student-Fisher para la comparación de medias, y prueba exacta de Fisher para la comparación de variables cualitativas dicotómicas.

Los resultados principales de la comparación entre ambos períodos, antes y después de la implementación de las recomendaciones de las GPC, se ofrecen en la tabla 3. Algunos de los costes que figuran en la misma se han definido anteriormente8.

Seis de los 57 niños fueron derivados por el pediatra del centro de salud para su valoración en el servicio de urgencias del hospital de referencia en 1999, frente a 13 de los 95 niños del período 2004-2005; no existieron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05). En 1999, 4 de los 6 niños derivados requirieron ingreso hospitalario en comparación con 7 de 13 en 2004-2005 (p > 0,05). La evolución fue favorable en todos los casos.

Las GPC son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, con el objeto de ayudar a los médicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una entidad clínica específica11. El cumplimiento de sus recomendaciones produjo en este estudio una disminución del coste del proceso diagnóstico-terapéutico de la NAC sin que ello implicara un empeoramiento del porcentaje de resolución de la enfermedad. Aún sigue existiendo margen de mejora en cuanto al uso de ATB y a la realización de RxT; teniendo en cuenta que la mayor parte de NAC en lactantes y niños pequeños son de etiología vírica, podría considerarse, si el estado general del niño lo permite, un período de observación sin tratamiento ATB, con nuevo control a las 48-72h para reevaluar la situación clínica4, como se aconseja en la otitis media aguda12,13. En este estudio se decidió prescribir ATB a todos los niños debido a la detección de ciertas discrepancias en este aspecto entre las GPC revisadas (v. tabla 1). En 1999 existió una gran heterogeneidad respecto al tipo de ATB utilizado, prescribiéndose un elevado porcentaje de cefalosporinas de segunda generación y de combinaciones de amoxicilina-ácido clavulánico3. Los resultados del presente estudio muestran que, efectivamente, existió una modificación de los hábitos de prescripción, que se tradujo en una disminución del coste del tratamiento por episodio, aunque sin significación estadística.

La mayor parte de los niños evolucionaron adecuadamente, y no se practicaron RxT de control. Esto simplificó el proceso de atención de la enfermedad, disminuyendo a la mitad el coste de las RxT por episodio, ahorrando una visita al pediatra para informar del resultado a los padres y evitando exponer al niño a radiación innecesaria. Esta actitud, propuesta por algunas de las GPC revisadas4,6, se justifica por el hecho de que los niños clínicamente asintomáticos al mes de realizado el diagnóstico, en 1999 presentaron, en su mayoría, una RxT normal, y en aquéllos en los que se constató alguna anomalía, ésta desapareció espontáneamente sin tratamiento alguno, hecho que se comprobó al realizar una tercera RxT3.

El presente estudio se realizó en un solo centro, lo que limita su validez externa. Sin embargo, esta situación pudo constituir también una ventaja, al poder determinar la efectividad de las recomendaciones de las GPC, de alguna manera, en condiciones “ideales”, en un centro de atención primaria en el que sus pediatras presentan un alto grado de cumplimiento de las mismas. Uno de los objetivos de las GPC es “disminuir la variabilidad no justificada en la práctica clínica, facilitando las mejores decisiones diagnósticas y terapéuticas en condiciones clínicas específicas”14.

Otra limitación puede ser el haber utilizado, para el cálculo de los costes en 2004-2005, los mismos precios de 1999. Esto se hizo así con el objeto de facilitar la comparabilidad de ambos períodos. Los cálculos de 2004-2005, utilizando los precios de 1999, constituyen, en cualquier caso, una “estimación a la baja” de los mismos. De haberse empleado los precios de 2004-2005, superiores a los de 1999, el impacto de la implementación de las recomendaciones de las GPC sobre los costes hubiera sido aún mayor. Por último, al haberse comparado dos series históricas de pacientes, no puede descartarse la presencia de sesgos debido a la diferente manera de recoger la información en ambos períodos (en 2004-2005, todas las historias clínicas estaban informatizadas, lo cual no ocurrió en 1999), aunque en 1999 se hicieron todos los esfuerzos posibles para minimizar posibles pérdidas de información3,8, y la posible presencia de un “efecto Hawthorne” (tendencia de las personas a modificar sus hábitos de actuación al saberse observados) que pudo influir en una mejora de los resultados en el período 2004-2005 respecto a 1999.

Según las GPC revisadas, es posible simplificar más el proceso mediante la no prescripción de ATB de inicio en niños pequeños que presenten buen estado general, con NAC de probable etiología vírica, el acortamiento de la duración del tratamiento de 10 a 7 días y la no realización de RxT diagnóstica en niños con buen estado general4,15. Un uso más racional de ATB puede contribuir a disminuir el porcentaje de resistencias bacterianas, elevado en nuestro medio16, y una utilización individualizada –no sistemática– de la RxT puede simplificar el seguimiento de estos pacientes, ahorrando molestias innecesarias en tiempo laboral a los padres y reduciendo el absentismo escolar (costes indirectos que no se han valorado en este estudio), así como una exposición a radiación innecesaria.

Aunque los resultados de este estudio son alentadores, es preciso determinar si se confirman mediante la realización de un estudio multicéntrico, emplazado en atención primaria y que incluya a un mayor número de pacientes. Un estudio de estas características permitiría, además, extraer conclusiones más precisas sobre la existencia o no de diferencias clínicamente relevantes en el porcentaje de pacientes que requieren derivación o ingreso hospitalario.